Comparison of Gittes and Marshall-Marshetti-Krantz urethropexy in the treatment of stress incontinence

(1)

ARA$TIRMALAR

STRES ENKONTiNANS TEDAViSiNDE GiTTES MESANE BOYNU SUSP ANSiYONU iLE MARSHALL-MARSHETTi-KRANTZ

OPERASYONUNUN KARSILASTIRILMASI*

Comparison of Gittes and Marshall-Marshetti-Krantz urethropexy in the treatment of stress incontinence

Atila Tath~en¹, Deniz Demird, Oguz Ekrnek<;ioglu³^,ibrahim Giilmez\ Mustafa Karacagil¹

Ozet: 1987-1997 yzllan arasmda Erciyes Vniversitesi Tip Fakiiltesi Vroloji Anabilim Dahna idrar kar;zrma o$ikayeti ile ba~·vuran ve stres enkontinans tanzsz konan 26 hastamn 14 'iine Gittes, 12 'sine Marshall-Marshetti-Krantz operasyonu uyguland1. Gittes grubunda izlem siiresi 32(3-69) ay ve hastanede kah!j siiresi dart (3-10) giin idi. Bu olgularzn izlemlerinde birinci yzl %95, ikinci yzl

%86 oranznda ba!jart sagland1. Operasyon sonrasz yalmzca bir olguda makroskobik hematilri ve dart olguda ge9ici i!jeme gii9liigii gariildii. 0 Marshall- Marshetti-Krantz grubunda ise takip siiresi 42(17- 95) ay ve hastanede kalz!j siiresi sekiz (7-12)giin idi.

Bu grupta birinci yd %98, ikinci yli %90 bao$an oram sagland1. Bir olguda retropubik hematom ve

· i19 o!guda opera~yon sonrast ge9ici i!jeme gu9liigii ile kar:jda:jzldt. (:all!jmamtzda Gittes teknigi ile onanmzn kolay ve 9abuk olu!ju, hastanede kalz:j silresinin ktsahgt ve dil!jilk morbidite gibi azellikle re sahip oldugu, dolaylSlyla ancelikli olarak tercih edilebilecegi sonucuna vanldz.

Anahtar Kelimeler: Stres enkontinans, Stres, Tedavi

Stres enkontinans kann ivi basmv arti~Ina bagh olarak idrar kay1rmad1r ve ge9 reproduktif donemdeki kadmlann hastahgidir. Bu durum

*XV. Gevher Nesibe Tip Giinleri, 27-30 Mayzs 1997, Kayseri Erciyes Oniversitesi Tzp Fakiiltesi 38039 KAYSER/

Oroloji. ProfDr-', Uzm. Dr.²^,Ogr.Gor.Dr.³^. Geli• tarihi: 28 Mayzs 1997

Erciyes Tzp Dergisi 19 (3) 148-151, 1997

Summary: Twenty six cases of stress incontinence were diagnosed at the Urology Clinic of Erciyes University Faculty of Medicine between 1987-1997 and operated. Gittes technique was used for 14 of them and Marshall-Marshetti-Krantz for 12.In · Gittes group length of the follow-up of the follow- up was 32(3-69) months and the hospitalisation time was 4(3-10) days; the success rates were 95%

after one year and 86% after two years.

Postoperative gross hematuria was observed only in one case. In Marshall- Marshetti Krantz group length ofthefol/ow up was 42(17-95) months and hospitalization time was eight(7-12) days; the success rates were 98% after one year and 90%

after two years. Retropubic hematoma was observed in one case and temporary voiding difficulty in three cases postoperatively. In conclusion, due to easy manipulation, short hospitalization time and low morbidity, the Gittes bladder neck suspansion can be preferred to Marshall Marshetti Krantz operation for stress incontinence.

Key Words: Stress urinary incontinence, Therapy

mesane boynunun yukan kaldmlarak simfizis pubis arkasmda normal pozisyonuna getirilmesiyle dtizeltilebilir. Retropubik tiretropeksi ameliyat1 ilk olarak Marshall-Marshetti-Krantz (MMK) tarafmdan tammlanmi~hr( 1 ). Takip eden y!llarda Pereyra(2) mesane boynunun igne ile stispansiyonunu tammlam1~ ve bu teknik Stamey (3) tarafmdan geli~tirilerek daha poptiler hale gelmi~tir.

Gittes (4) yapm1~ oldugu pubovajinal askllarda monofilament stittir materyali kullanarak yara

148

(2)

Tath~en, Demirci, Ekmekr;ioglu, Gulmez, Karacagil

yerinde enflamasyon ve lokal sepsisin olmadigmi

gozlemlemi~tir.

<;ah~mamizda MMK ve Gittes teknigi ile toplam 26 hasta tizerinde uygulanan retropubik tiretropeksi tedavisinin sonuylan degerlendirildi.

MATERYALVE METOT

1987-1997 y1llan arasmda stres enkontinans nedeniyle 12 olguda MMK ve 14 olguda da Gittes teknigi kullamlarak cerrahi tedavi yapildi. MMK grubundaki olgulann ya~lan 48.5(42-58), Gittes grubundaki olgulann ya~lanysa 50.5(38-62) idi. Her iki gruptaki olgulann ameliyat oncesi degerlendirilmesinde hikaye, norotirolojik muayene, idrar mikroskobisi, Marshall stres testi ve gerekli olgularda sistoskopik muayene yapiid1. Ameliyatma , karar verilen olgular Stamey olyUtlerine gore degerlendirildi. Buna gore, derece 1 ~iddetli stres ile enkontinans, derece 2 minimal stres halinde enkontinans ve derece 3 pozisyondan bagimsiz devamh enkontinans olarak simflandmldL Onceden norojenik hikayesi veya urge enkontinans1 olan olgular yah~ma d1~1 birakildL Normal yUcut agtrhgmdan %20 daha fazla ag1rhga sahip olan olgular obez olarak kabul edildi. Ameliyat yap1lacak olgulara bir gUn oncesinden povidon iyot ile vajen temizligi yapildi. 01gulara ameliyattan bir saat once profilaksi amac1yla parenteral antibiyotik yapiid1.

Ameliyatlar spinal veya gene! anestezi altmda

geryekle~tirildi. Olgular ameliyat sonras1 birinci y1l lilY ayda bir, ikinci yJ! alt1 ayda bir ve sonraki yiilarda yJ!da bir kontrollere yagnldi. Bu kontrollerde ameliyat oncesine gore yakmmalan sorguland1.

Fizik muayene ve rutin idrar tetkiki yenilendi. idrar kaytrma yakmmast devam eden olgulara Marshall testi yaplld1. Gittes teknigi (5) ile 12 olgu, MMK teknigi (6) ile de 14 olgu opere edildi. <;ah~mada

elde edilen rakamsal veriler ortanca (min-max) olarak gosterildi. Sonuylann degerlendirilmesinde Fisher'in kesin Ki-kare testi ve Mann Whitney-U testleri kullamldJ.

149

BULGULAR

<;ah~maya ahnan olgulann bulgulan Tablo l'de

gosterilmi~tir. Stres enkontinans tamst konan toplam 26 olgunun 14'Une Gittes, 12'sine ise MMK teknigi ile cerrahi onanm yapildi.

Her iki grubu olu~turan olgulann ya~lan arasmda istatistiki olarak anlamh bir fark yoktu (P>0.05).

Gittes grubundaki sekiz (%56) olgu ve MMK grubundaki dort (%32) olgu obez idi. Postmenapozal donemdeki olgu sayJsJ Gittes grubunda altJ (%42), MMK grubunda 5 (%41) idi.

Gittes grubundaki bir (% 7) ve MMK grubundaki iki (%16) olgu onceden jinekolojik operasyon

geyirmi~ti.

MMK grubunda foley Uretral kateterin yekilme stiresi 5 ( 4-6) gUndU. Bir olguda ameliyat sonras1 retropubik hematom geli~ti.

O'Y

olguda kateter yekilmesinden sonra geyici i~eme gliy!Ugti ile

kar~Ila~JidJ ve yeniden kateterizasyona ihtiyay duyuldu. Bu olgular izlemlerinin 9(7-11) gUnUnde spontan miksiyon yaptllar. Olgulann hastanede kah~

stiresi 8 (7-12) gUn ve izlem stiresi 42(17-95) ay idi.

Bu grupta birinci yii %98 ,ikinci y1l %90 ve 42 ayhk izlem stiresi iyinde %84 ba~an oram sagland1. Ntiks gorUlen olgulardan biri onceden vajinal histerektomi ameliyat1 geyirmi~ti. Diger olgu ise obez idi.

Gittes grubunda, cerrahi teknigin uygulanmasma bagh herhangi bir komplikasyon gortilmedi. Foley tiretral kateter yekilme stiresi 3.4 (3-5) gUn idi. Dort o1guda geyici i~eme gUyltigU nedeniyle tekrar kateterizasyon uyguland1. Bu olgular izlemlerjnin 7.2 ( 6-1 0) gUnUnde spontan miksiyon yaptliar.

Ameliyat sonras1 iki olguda urge enkontinans gorUidU. Bunlar uygulanan antikolinerjik tedavi ile dtizeldiler. Bu grupta izlem stiresi 32 (3-69) ay ve hastanede kah~ stiresi ise 4 (3-1 0) gUn idi. Gruplar

kar~Jla~tmldigmda Gittes grubunda hastanede kah~

sliresi istatistiksel olarak anlamh derecede k1sa bulundu (P< 0.05). Gittes grubundaki olgularm

Erciyes T1p Dergisi 19 (3) 148-151, 1997

(3)

Stres enkontinans tedavisinde Gittes mesane boynu suspansiyonu ile Marshall-Marshetti-Krantz operasyonunun

kar~lla~tmlmast

izlemlerinde birinci ytl %95, ikinci ytl %86 ve toplam 32 ayhk izlem siiresinde %76 oranmda ba~an

sagland1. Operasyon sonrast dort olguda ger;:ici i~eme giir;:liigii ve bir olguda iir;:lincil giinde ba~layan makroskobik hematiiri gorilldii. Bunun ameliyat oncesi profilaksi amactyla uygulanan antibiyotige bagh olarak geli~en,eozinofilik sistite bagh oldugu belirlendi ve uygun tedavisi yaptldi.

Tablo I. Her iki grubu olu~turan olgulann arneliyat oncesi ve sonrast bulgulan

96'hk ba~an oramna gore yeterli gozilkmektedir (13,14).

Gittes grubunda iir;: olguda ve MMK grubunda ise iki olguda mevcut izlem siiresi ir;:erisinde niiks goriildii.

Gittes grubundaki olgular obez iken, MMK grubundaki olgunun biri obez olup, diger olgu onceden vajinal histerektomi ger;:irmi~ti. "Su sonur;:lar literatiirde de belirtildigi gibi ( 15) ~i~manhgm ve daha onceden ger;:irilen vajinal ameliyatlann, ba~an

oramm azaltan faktorler oldugunu desteklemektedir.

- - - -- -- -- - - igne ile mesane boynu stispansiyonu tekniklerinde MKK (sayt=12) Gittes (sayt=14) p

Do gum 3.5 (3-7) 5 (3-8) >0.05

Geyirilmi~ stress

inkontinans 0(0.0) 0(0.0)

tarniri (sayt %)

Nliks 2(16.7) 3(21.4) >0.05

TARTI~MA

Bir r;:ok cerrahi yontem iiretrovezikal bile~kenin

simfizis pubisin i.ist smmna yiikseltilmesi amacrna yoneliktir ve halen stres enkontinans tedavisinde kullamlmaktadtr. Bu yontemler ba~hca mesane boynunun vajinal plikasyonu, igne ile siispansiyonu ve retropubik iiretropeksi olmak lizere lir;: ana grupta toplanabilir (7). Vajinal plikasyonla elde edilen

ba~an oram diger iki yakla~tma gore daha dti~liktlir

(8,9). Son zamanlarda igne ile si.ispansiyon teknikleri morbiditesinin az olmast ve elde edilen

ba~an oranlan ile daha popi.iler hale gelmi~tir

(10,11).

Gittes 1987 ythnda insiyonsuz, emilmeyen monoflaman siitiir kullanarak pubovajinal slispansiyonu gerr;:ekle~tirmi~ ve olgulannda %87 oranmda ba~an elde etmi~tir ( 4). Takip eden yillarda bu teknikle yaptlan r;:ah~malarda %70-92 oranmda

ba~an elde edilmi~tir. <;ah~mamtzda elde edilen

%76'hk ba~an oram kantmtzca tatminkard1r. MMK grubunda saglanan %84'li.ik ba~an oram, literatiirdeki uzun si.ireli takiplerde elde edilen %57-

Erciyes Ttp Dergisi 19 (3) 148-151, 1997

ameliyat morbiditesi azdtr ve buna baglt olarak hastanede kah~ siiresi de ktsalmaktadtr (2).

<;ah~mam1zda da Gittes grubunda elde edilen ortalama hastanede kah~ siiresi, MMK grubunda saglanan · siireden, anlamh derecede daha ktsa

bulunmu~tur (P<0.05).

Gittes teknigi ile ameliyat edilen olgularda gori.ilen komplikasyon oram, igne ile mesane boynu siispansiyonu yap!lan diger tekniklerle benzerlik gosterir. Ancak Gittes ( 4) gerek teknigin uygulanmast ve gerekse izlemde ger;:ici bir komplikasyonla kar~Iia~mamt~ ve ameliyat edilen olgulann bir k1smmda bir kar;: gtinde ger;:en mesane spazmt gozlemlemi~tir. Morales ve ark.(5) ise buna ek olarak ortalama be~ giinde ger;:en urmer retansiyon, urge enkontinans ve yara yerinde hematom gibi komplikasyonlarla kar~IIa~mt~lardtr.

<;ah~mamizda benzer komplikasyonlarla (iki olguda urge enkontinans ve dort olguda izlemde diizelen ger;:ir;:i idrar retansiyonu) kar~tla~mamtza ragmen, bulgulanmiz teknigin morbiditesinin dii~iik

oldugunu desteklemektedir. MMK teknigi ile yapilan ameliyatlardan sonra en stk goriilen komplikasyonlar ger;:ir;:i i~eme gtir;:liigi.i ve idrar retansiyonu olup, literattirde bu oranlar % 15-40 arasmda bildirilmi~tir( I 6). <;ah~mamizda da %25 oranmda ger;:ir;:i i~eme giir;:ltigti ve buna ek olarak bir olguda (%8) retropubik hematom gori.ildii. Her iki teknikle yaptlan ameliyatlardan sonra ortaya 91kan i~eme gtir;:ltigiinlin proksimal iiretranm a~ag1 dogru yer degi~tirmesine bagh oldugu bildirilmi~tir. Bu bulgu si.iti.irlerin Gittes tekniginde fazla stkiimasma,

!50

(4)

Tatlt~en, Demirci, Ekmekr;ioglu, Giilmez, Karacagil

MMK tekniginde ise fazla mediate veya fazla distale konmasma baglanmt~ttr ( 17).

Sonu.y olarak iki gruba uyguladtgtmtz ameliyat teknikleri, elde edilen ba~an oram, uygulamadaki teknik kolayhk, morbidite ve hastanede kalt~ siiresi ac;:ISlndan kar~tla~tmldtgmda Gittes teknigi, stres enkontinans tedavisinde oncelikli olarak tercih edilebilecek yontem olarak goziikmektedir. MMK tekniginin ise uygun olgularda degerini koruyan standart cerrahi bir yontem oldugu kamstl}a

vanlmt~ttr.

KAYNAKLAR

!. Marshall VF, Marshetti AA, krantz KE. The correction of stress incontinence by simple · vesicourethra/ suspension. Surg Gync Obst 1949; 88 : 509-518.

2. Pereyra AJ A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women.

West J Surg 1959; 67: 223-226.

3. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynec Obst 1973; 136: 547-554.

4. Gittes RF, Loughlin KR. No-incision pubovajinal suspension for stress incontinence.

J Urol /987; 138: 568-570.

5. Morales A, Glenn FVC. The Gittes procedure as an imporoved simplification of current techniques for vesical neck suspension Surg Gynec Obst /988; 167: 243-245.

6. Raz S, Little NA, Juma S. Female Urology. 1n:

Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED (eds), Campbell's Urology. WB Saunders, Philadelphia 1993, pp 2782-2828.

7. Bergman A, Giovanni E. Three surgical procedures for genuine stress incontinence; five

151

year follow-up of a prospective randomized study. AmJObstGynec 1995; 173:66-71.

8. Mundy AR. A trial comparing the Stamey bladder neck suspension procedure with colposuspension for the treatment of stress incontinence. BrJ Urol 1983; 55:687-691.

9. Stanton Sf, Cardozo LD. A comparison of vajinal and suprapubic surgery in the correction of incontinence due to urethral sphincter incompetence. Br J Urol 1 979; 51: 465-471.

10. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females.

Ann Surg 1980;192: 465-471.

11. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urology 1981; 17:

82-84

12. FosterMC, O'ReillyPh. Earlyexperienceofthe Gilles "No-incision" pubovajinal suspension for urinary incontinence. Br J Urol 1992; 64:

590-593.

13. Spencer JR, O'Conor VJ, Schaeffer AJ. A comparison of endoscopic suspension of the vesical neck with suprapubic vesicourethropexy for treatment of stress urinary incontinence. J

Urol 1 987; 13 7: 411-415.

14. Longmade CF, Oliver JA. Simplifiying the management of stress incontinence. Am JObst Gynec 1984; 149:24-28.

15. Ahsken MH, Abrams PH, Lawrence WT Stamey endoscopic bladder neck suspension for stress incontinece. Br J Urol 1984; 56: 629-634.

16. Lewis RW. Abdominal repair of female incontinence.Jn: Glenn JF(ed), Urologic Surgery. JB Lippincott, Philadelphia, 1991, pp 778-789.

17. Webster GD, Kreder KJ. Voiding disfunction fol/owung cystourethropexy; Its evaluation and

menagement. J Urol1993; 144: 670-673.

Erciyes Tip Dergisi 19 (3) 148-151, 1997