Ni.iks Glioblastoma Multiforme: Bir Olgu Sunumu

Ni.iks Glioblastoma Multiforme: Bir Olgu Sunumu

Recurrent Glioblastoma Multiforme: A Case Report

Celalettin Eroglu,

MD.,

Department of Radiation Oncology, Erciyes University Medical Faculty ceroglu@erclyes.edu.tr

Oguz Galip Y•ldlz,

MD.,

Department of Radiation Oncology, Erclyes University Medical Faculty yl!dizog@erciyes.edu.tr

Serdar Soyuer,

MD.,

Department of Radiation Oncology, Erciyes University Medical Faculty soyuers@erciyes.edu.tr

Okan Orhan,

MD.,

Department of Radiation Oncology, Erciyes University Medical Faculty orhano@erciyes.edu.tr

Mete Gundog,

MD.,

Department of Radiation Oncology, Erciyes University Medical Faculty mgundog@erciyes.edu.tr

Biinyamin Kaplan,

MD.,

Department of Radiation Oncology, Erciyes University Medical Faculty bkaplan@erciyes. edu. tr

Ali Kurtsoy,

MD.,

Department of Neurosurgery, Erciyes University Medical Faculty ku rtsoya@erciyes. edu. tr

Ahmet Candan Durak,

MD.,

Department of radiology, Erciyes University Medical Faculty adurak@erciyes.edu.tr

This manuscript can be downloaded from the webpage:

http: //tipd e rglsi .erciyes .e d u. tr/ p roject6/2007; 2 9( S )4 2 8·4 32. pdf Submitted

Revised Accepted

: December 05, 2006 : May 03, 2007 : June OS, 2007

Corresponding Author:

Celalettin Ero~lu,

Department of Radiation Oncology, Erciyes University Medical Faculty Kayseri, Turkey

Telephone E-mail

428

: +90 . 352 • 4374911 27086 : ceroglu@erciyes.edu.tr

Ozet

Glioblastoma mult1forme en0kinde en s1k gorulen malign pnmer beyin tumcirudur. Standart tedav1 yakla01m1 mumkun oldugu kadar cerrah1 rezeks1yon sonras1 RT uygulamas1d1r. Glioblastoma multiformen1n tedavi sonras1 izlemde en s1k kar>•la01ian problem lokal kontrolun saglanamamas1d1r.

Bu makalede opere grade li astros1toma 1ken 3 ayda nuks ederek grade IV astros1tomaya (Glioblastoma mult1forme) malign transformasyon gosteren, postoperatif temozolomidle kemoradyoterapl uyguland1ktan k1sa sure sonra nuks eden, temozolom1de tedav1s1ne devam ed1len, 31 ya>mda erkek olgunun uzun sagkailm1 1ie nuks ve radyasyon nekrozu aras1ndak1 goruntuleme y6ntemlen benzerilklen ve aylriCI tamdaki gu~IUkler ilteratur eoliglnde tartl>lidl.

Anahtar Keilmeler: Nuks glioblastoma multiforme; Radyasyon nekrozu; Temozolomide.

Abstract

Glioblastoma mult1forme is the most frequent pnmary malignant bra1n tumor m adults. Standard therapy consists of surg1cal resection to the extent that IS safely feasible, followed by radiotherapy.

Major problem after therapy is local failure.

In th1s case report, we present a pat1ent with grade II astrocytoma that recurred as grade IV astrocytoma (Glioblastoma mult1forme) 3 months after f~rst resect1on. Postoperative chemoradiotherapy with temozolom1de was admm1stered to the patient. After progression of disease, temozolomide was given to the patient. Imagmg stud1es for differant1on of recurrence and brain necrosis was d1scussed m this article.

Key Word: Recurrent glioblastoma multiforme; Radiation necrosis; Temozolomide.

Erciyes T1p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):428-432

~liks Glioblastoma Multiforme: Bir Olgu Sunumu

Giri~

Glioblastoma multi forme (GBM) tamh hastalann otialama sagkal!m suresi 6-12 ay arasmda degi~mektedir (1 ).

Hastalann standart tedavisi cerrahi ve postoperatif radyoterapi (RT)'dir (2). Sagkalim siiresini uzatmak ir;in farkh multimodalite tedaviler geli$tirilmi$tir. Yuksek doz RT, adjuvant kemoterapi (KT), alternatif fraksiyon rejimleri, agtr partikiil tedavi, RT ile radyoduyarla$tlflCl kullrumm, intertisyel brakiterapi, radyocerrahi, sterotaktik fraksiyone RT ve yogunl.uk ayarh RT tedavi $el<illeridir(l).

Radyasyon nekt·ozu RT'nin santral sinir sistemi iizerine olan etkileri i1e ortaya r;tkan ve nadir gori.ilen bir prob1emdir (3,4). Radyasyon nekrozunun klinik ozellikleri ve do gal hikayesi rumor niiksiine r;ok benzer, bu baklmdan bu iki durumun aymmt olduks:a onemlidir ve genellik1e de zordur. Bu iki durumu ayui etmek i<;:in geli$en teknoloji i1e birlikte, <;:e$itli goruntiileme yontcmleri kullamlmasma ragmen giiniimuzde aymc1 tan I ha1en histoloj ik degerlendirmeye dayanmaktadtr (5).

Temozolomide, rekiirren gliomalarda aktivitesi kamtlanmi$

ycni bir alkilleyici ajand1r (2). Temozolomide, oral ahmm1 sonras1 hizla emilir ve bioyararlamm1 %100 di.ir (6). Kan- beyin bariyerini ge<;:erek plazma ve serebrospinal sJvtda

%30-40 oranlanna r;tklp santral sinir sisteminde etkili konsantrasyonlara ula$n· (7). Bir faz l1 r;ah$mada rekfuren GBM'li hastalarda objektif cevap sadece %8 olmakla beraber temozolomide tedavisi ile hastalarm %45'inde hastahk stabilize edilmi$ vc %53 'iinde klinik olarak yarar elde edilmi$tir. Temozolomide ile tedavi edilenlerde 6 ayhk progresyonsuz sagkahm %18 ve 6 ayhk sagkahm

%46 bulunmu$tur. Temozolomide her 28 glinde bir 5 giin sureyle 150-200 mg/m²'ye gi.inliik olarak uygulamhp genellikle iyi tolerc edilmi$, grade 3-4 trombositopeni ve notropeni hastalann %10'undan daha azmda meydana gelmi$tir (8).

Erciyes T1p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):428-432

Olgu Sunumu

Otuzbir ya~mda erkek basta, ba$agnsJ, ba$ donmesi ve denge bozuklugu $ikayetleriyle Erciyes Dniversitesi Ttp Fakiiltesi Noro~iriirji poliklinigine ba$VUfffiU$ ve yaptlan kranial magnetik rezonans goriintiilemesinde (MRG) sol oksipitalde kitle lezyonu tesbit edilerck 20.08.2004 tarihinde gross kitle eksizyonu yaptlml$. Patolojik inceleme sonucunda kitle grade li astrositom olarak rapor edilmi$

ve bastaya adjuvant tedavi dli$iini.ilmemi$. Hastanm takibinde 02.11.2004 tarihli kranial MRG'sinde sol oksipitotemporal lobda nuks kitle lezyonu ile uyumlu goriiniim ve bulant1-kusma $ikayeti olmas1 nedeni ile 9.11.2004'de gross total kitle eksizyonu yaptlml$. Patolojik inceleme sonucu GBM olarak rapor edilmesi i.izerine boliimiimiize refere edilmi$tir.

Hastaya 30.11.2004-10.01.2005 tarihleri arasmda 2 em marjla gros rumor voli.imu lineer akselatordc 6 MV foton l$1lllan kullanJ!arak 30 fi·aksiyonda 6000 cGy radyoterapi ile C$zamanh olarak 75 mg/m²/giin temozolomide (Temodal) kemoterapisi uyguland1. Hastamn kemoradyoterapiden 2 ay sonra yaptlan karanial MRG'sinde sol oksipitotemporal lob lokalizasyonunda 4,5 em <;:aph post-operatif tumor kavitesi ve kavitenin anteriomedial kesiminde kontrast tutan yer kaplayJct lezyon, niiks veya radyoterapiye bagh degi$iklik olarak yorumlandt. Kitlenin aymct tamsmm yap1labilmesi i<;:in hastaya kranial MR spektroskopsi yapJidt. MR spektroskopsi, kolin di.izcyinin yiiksek olmas1 ve kolin!N- asetil aspartat (NNA) orammn belirgin artmast ile rczidu veya nuks ti.imori.i dii$lindunnektedir olarak rapor edildi (Resim 1). Hasta ni.iks GBM olarak degerlendiri1ip operasyon dii$iini.ilmedi ve 28 gi.inde bir 200 mglm2Jgunl5 gun temozolomide ba$1amldt.

Hastamn takiplerinde yaptlan kontrol kranial MRG'sinde nuks kitle lezyonun alan boyutunda ve kontrastlanma miktannda gerileme izlenmesi ve bunun kemoterapiye bagh iyile~me lehine yommlanmas1 iizerine temozolomide tedavisine progresyona kadar dcvam edilmesinc karar verildi. Hastamn 15.11.2006 tarihli son kranial MRG'sinde oksipitoparietal lobda ger;irilmi$ operasyona sekonder ensefalomalazik alan ve gliotik degi$iklikler gozlendi, yer kap1ay1c1 kit1e lezyon tesbit edilmedi (Resim 2). Hasta GBM tamsmm 24. aymda (nuks sonrast 20. aymda) hala hastahks1z sag olup idame temozolomide kemoterapisi almaktad1r.

429

Celalettin E.roglu. Oguz Galip Y1ldLL. &rdar Soyuer. Okan Orhan. Mc:ce Giindog. BUnyamin K.aplan,/\li Kurt"'y. :\hmel Candan Ourak

Resim 1. Olgunun postoperatif kemoradyoterapiden 2 ay sonra sol oksipitotemporal lobda nuks kitle lezyonu gosteren MR spektroskopi

Resim 2. Olgunun temozolomide kullan1m1 sonras1 oksipitoparietal lobda gec_;irilmi~ operasyona sekonder ensefalomalazik alan ve gliotik degi~iklikleri gosteren son MRG goruni.imi.i

430 _{Erciyes Ttp Dergisi (Erciyes Med}ical Journal) 2007;29(5):428-432

.\!i.iks Glioblastoma Muhifom1e: Bir Olg~1 Sunumu

Tarti~ma

GBM eri~kinde en s1k goriilen malign primer beyin tiimorii olup ortalama sagkahm yakla~1k I yrldtr. Geneltikle <;ogu basta 2 yii i<;erisinde kaybedilmektedir. Standart tedavi

yakla~um cenahi rezeksiyoo sonras1 RT uygulamastdlr (2). GBM'in tedavi sonrast izlemde en s1k kar~lla$Ilan

problem lokal kontroliin saglanamamasJdir ve c;ogu rekiirrens yiiksek doz RT alan bolge i<;inde geli~mektedir

(9). Kemoterapotik ajanlar niiks tiimorlerin tedavisinde kullamlmaktadir. Nuks rumor ic;in yapllan reoperasyon ile t:Umoriin yapttgt KiBAS ge<;ici olarak diizeltilmekte, yeniden KiBAS olu~uncaya kadar hasta ya~amma devam etmektedir. Baz1 serilerde nuks tiimorler yeniden opere edilerek ya~am suresi ortalama 5-9 ay kadar daha uzatllmaktadJr ( l 0).

Dii$iik grade'li (grade I ve fl) astrositomalarda ortalama sagkahm yakla$tk 5 y!ld1r. Dii$iik grade'li astrositomalar nuks ettikleri Zaman (grade I astrositomalann %80'i. grade II astrositomalann %60'1) daha yiiksek grade'li (grade Ill ve IV) astrositomalara transforme olurlar ( 11 ).

Olgumuz 3 ay gibi kJsa bir siirede nuks ederek grade II astrositomadan transfonnasyon gostererck grade IV (GBM) olmas1 agresif gidi$li olarak degerlendirildi. Aynca postoperatif uygulanan qzamanh kemoradyoterapiye ragmen 2 ay gibi klsa bir siire sonra kontrast tutan yer kaplayict lezyonun geli~mesi de olgunun agresifligini desteklemektedir.

Radyasyon nekrozu tipik olarak bilgisayarh tomografi (BT)'de yaygm, du~Uk dansiteli, kootrast tutan, etrafmda yogun odem alam ile birlikte kitle etkisi gosteren veya gostermeyen bir Lezyon olarak izlenir. Ni.iks eden t:Umorlerin hepsi de, orijinal tiimor tutmasa dahi kontrast madde tutulumu gosterdigi i<;in BT'nin aymcr tamda yeri yoktur (3). MRG, BT'ye tistiin olmakla birlikte kesin tam i<;in yeterli olamamaktadir (12). MR spektroskopi spesifik biyokimyasal ve patofizyolojik farkhhklan gostennekte yararh olmakta fakat bolgcsel lokalizasyonda yeterli olamamaktadtr (5,13). MR spektroskopide primer ve tekrarlayan tiimorler genellikle artan kolin ve azalml$

NAA oranlan ve artan laktat ve Lipid pikleri gosterir (14).

Radyasyon nekrozunda, kolin oranlan azalmi$ olarak beklenirken, demiyelinizasyon fazwda bu oran artacagmdan aymc1 tam ic;in kullammda engel gibi

dii~i.iniilur (13). [ 18 F] 2-fluoron-2-deoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FOG-PET) ve T !-single foton emisyon komputerize tomografi (SPECT). BT ve MRG'ye eklenerek aymc1 tamda ozellikle son yillarda mtan oranda

Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):428-432

kullamm alanma girmeye ba~lamt~tlr (15). SPECT ve PET ile beyin rumorlerinin metabolik aktivitesi ara~tmlarak

bu yolla hipermetabolik tekrarlaytct beyin tiimorleri hipometabolik radyasyon nekrozundan aymlabilir (16).

Olgumuzda SPECT ve PET yapJlamadtgmdan MR spektroskopisindc kolin diizeyinin yuksek, kolin/NAA oranmda belirgin art1~ ve RT'den sonra gec;en siircnin

<;ok kisa olmasmdan dolayr RT'ye bagh erken donemde

geli~en degi~ikler kabul edilmeyip niiks olarak degerlendirildi.

Malign beyin t:Umorlerinde cerrahi sonrast uygulanan RT'ye eklenen adjuvan kemoterapi, teda\ i etkinligini atttrrmakta ancak aym zamanda radyasyon nekrozu riskini de c;ogaltmaktadrr (5). RT sonrasr erken nekroz, e~zamanh

temozolomide kullanumm takiben tek ba~ma RT'ye gore daha erken donemde ve daha yiiksek oranda ortaya c;1kmaktadtr (Slfastyla; 6 aya kar~m 12-14 ay ve% 13,7'e

kar~m % l ). E~zamanh RT +temozolomide sonrasr erken nekroz (psodoprogresyon), progresyonu taklit edebilir ( 17). Chamberlain 'in <;ah~masmda (17) durumlan klinik ve radyolojik kot:Uye giden ve progresyon ~uphesi ile 2.

cetTahiye gondetilen hastalann yakla~Jk yansmda aslmda progresyon degil, tedaviyc verilen gi.ic;IU yamt:J gosteren erken nekroz varhgr saptanm1~, bunun temozolomide tedavisinden maksimum yarar goren bu hasta gmbunun tedaviden yoksun kalmasma neden olabilecegi

bildirilmi~tir. Erken nekroz geli~en hastalar, e~zamanb

temozolomide+RT tcdavisi alanlarda anlamh bir kemo-

radyoduyarla~tmct etkisi oldugunu di.i~iindi.irmektcdir, bu etkinin, GBM tedavisinde uzun siireli yamtlara neden olabilecegi ve yeni tam almt~ GBM hastalarmda temozolomide+RT tedavisi ile gozlenen yarara bi.iylik katkrst oldugu bildirilmi~tir ( 18).

Olgumuzda e~zamanh temozolamid kullamldJgmdan dolay1 radyoterapiye baglr erken nekroz daha erken donemde mtaya <;Ikmt~ olabilir. <;:ah~malar bu durumda temozolomide kesilmeden devam cdilmesi onerildigindcn tcmozolomide uygulamasma devam edilmesi bu veri ile de uyumludur. Olgumuzun diizcnli yaptlan izlemlerinde kontrast tutan kitlenin boyutunda ve kontrast tutma miktannda gerileme oldu. izlemin 20. aymda yaptlan goriint:Ulemelerde ise kontrast tutan kitle tespit edilmedi.

Olgumuzda tedaviye bagh grade III vc IV toksisitc goriilmedi. Olgumuz hastahksiz sag olarak ya$arnmt siirdurmektedir. Nuks beyin tiimorlerinde ortalama sagkahmm yakla~tk 6 ay oldugundan 20 ay uzun bir sagkahm siiresi olarak degerlendirildi ve bu temozolomidin etkili kemoterapotik olmasma baglamldi.

431

(\:lah:uin l.roglu, Ogu~ Galip YJIJv, Scrdar Soyucr. Okan Orhan. Mclc Glmdog. Blinyamin Kaplan, .\li Kur-Goy • .\hmct Candan Durak

GBM ncdeniyle postopratif kemoradyoterapi sonras1 izlemde niiks vcya radyasyon nekrozu ~iiphesi olan ve histopatolojik tamya gidilemedigi durumlarda ileri goriinti.ileme yontemleriyle tedaviye karar vermek uygun olacaktir.

Kaynaklar

1. Abacwglu U, 9etin

i.

2. Stupp R, Mason WP, vw1 den Bent MJ, et a!.

Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Eng! J Med. 2005;10:987-996.

3. Bdr.ma::: K, iplik<;ioglu A C, Gokduman C, ve ark. Serebral radyasyon nekrozu. Tiirk Noro.~irwji Dergisi 2004; 14:77-

~3.

4. Hu JQ, Guan YH, Zhao LZ, et al. Delayed radiation encephalopathy after radiorherapy.for nasopharyngeal cancer; A CT study of 45 cases. J Comput Assist Tomogr 1991;15:181-187.

5. Doyle

WK.

6. Newlanc/.1· ES, Blackledge OR, Slack JA, eta!: Phase I trial oftemozolomide (CCJ(G 8/045: M&B 39831: NSC 362856). Br J Cancer 1992;65: 287-291.

7. Stupp R, Ostermann S, Leyvraz S, et al: Cerebrospinal .fluid le~·els of temo:::olomide as a surrogate marker for brain penetration. Proc Am Soc Clin Oneal 2001;20:59a.

8. Brada M, Hoang-Xuan K, Rampling R, et al: Multicenter phase 11 trial ()f'temo:::olomide in patients with glioblastoma multiforme at first relapse. Ann Onco/2001;12:259-266.

9. Tun<; E, Unwl, 6ztii.rk AS, \'e ark. Yiiksek grade 'li heyin tiinzorii tamszyla radyoterapi u;gulanan hastalarda tedavi somz\farz: retrospektif'degerlendirme. Tiirk Hematoloji- Onkoloji Dergisi 2005; 15:18-28.

432

I 0. Sale man M. Glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma. 1n: Kave AH, Laws ER, editors. Brain Tumors:

An eJ;cyclopedic

~pproch.

ll. Topuz E, Aydmer A, Karadeni::: AN. Klinik Onkoloji.

Karadeni:: AN: Santra/ Sinir Sistemi ve Hipojiz Tiimorleri.

istanlml Oniversitesi Onkoloji Enstitiisii. Yaymlan:06, istanbul; 2000;201-226.

12. Lee A WM, Cheng LOC Magnetic Resonance Imaging in the clinical diagnosis of!ate temporal lobe necrosis following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.

Clinical Radiology 1990;42:24-31.

13. Chang VFH, Rumpel H, A W YS, et a!. Temporal lobe necrosis following radiation therapy for nasophWJ'ngeal carcinoma; H MR Spectroscopic Findings. Int. J Radiation Oncology Bioi. Phys I999;45:699-705.

14. Ott D, Hennig J, Enst T Human Brain Tumors;

assesment with in vivo proton MR spectroscopy. Radiology 1993; 186:745-752.

15. Lorberbo.vm M, Mandell LR, Mosesson RE. The role ofthallium-20 /-uptake and retention in intracranial tumors after radioterapy. J Nucl Med 1997;38:223-226.

16. Tashima T, Morioka T, Nishio S, et al: Dela_1 ·ed cerehral radionecrosis with a high uptake of CMethionine on positron emission tomography and 201 T1 -choride on single -photon emission computed tomography.

Neurorudiologv 1998;40:435-438.

17. Chamberlain MC, Glantz MJ, Chalmers L, et al. Early necrosis following concurrent Temodar and radiotherapy in patients with glioblastoma. J Neurooncol. 2006 Aug 31.

/8. RO Mirimanoj; T Gorlia, W Mawn, et al. Radiotherapy and temozolomide for newly diagnosed glioblastoma:

recursive partitioning anazvsis of the EORTC 26981/22981- NCIC CE3 phase llf randomi:::ed trial. J Clin Oneal.

2006;24:2563-2569.

Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):428-432