Tek Taraflı Renal Arter Darlığının Sebep Olduğu

(1)

Türk Kordiyat Dem Arş 1999:27:510-514

Tek Taraflı Renal Arter Darlığının Sebep Olduğu

Polimorfik Ventriküler Taşİkardi: Olgu Bildirimi

Uz. Dr. Ahmet Duran DEMİR, Doç. Dr. Uğur Kemal TEZCAN, l!.z. pr. Hakan TIKIZ, Dr. Mustafa SOYLU, Uz. Dr. Yücel BALBA Y, Doç. Dr. Emine KUTUK

Türkiye Yüksek ihtisas Hastanesi Kardiyoloji

Kliniği,

Ankara

ÖZET

Aterosklerotik renal arter

darlığı,

50

yaşm

üzerindeki, ilaç tedavisine dirençli hipertansiyonu olan hastalarda

sık rastlanılan

bir sebeptir. Renal arter

darlı,~ı

özellikle çift

taraflı

olursa böbrek

yetmezliğine

yol açabilir. Tek

taraflı

renal arter

darlığma bağlı

vakalar ise genelde ciddi hi- pertansiyonla seyretmesine

rağmen,

hipopotasemi çok nadir bir bulgudur. itaç tedavisine dirençli hipertansiyo- nu olan 55

yaşındaki

ka dm hasta, tekrarlayan .. kardiyak

"arrest" nedeniyle koroner bak1m ünitesine (KBU) yatml- dl. Kan biyokimyasm1n incelenmesinde hliJopotasemi sap- tandi. Yüzey elektrokardiyografisinde QT mesafesi ve .. QT dispersiyonunun

artmiŞ olduğu

görüldü . Hasta KBU'de yararken ventriküler jibrilasyona

dönüşen

polimOifik ve111riküler

taşikardi

("Torsades de Pointes")

atağı

geçir- di.

Başari/ı.

defibrile edildi. Renal anjiografide saptanan

sağ

renal arterin proksimalindeki

dar/ık,

perkütan trans- renal anjiyoplasti ile giderildi. Hastamn

işlem sonrası

hi- pertansiyonu ilaçs1z düzeldi, 3 ayl1k takip süresince se- rum potasyum düzeyi normal düzeye yükseldi ve polimor- fik ventriküler

taşikardi atakları

ortadan

kalktı.

A11ahtar kelime/er: Hipopotasemi, polimO!fik ventriküler

taşikardi,

renal arter

darliğ1

Tek

taraflı

renal arter

darlığı

ikincil hipertans iyon sebepler i

arasında

en

sık

görülenidir

(1).

Hipertans it

erişkinleri

n %1 'i renovasküle r hipertansiyona sahip

olmasına rağmen;

ani

başlayan,

medikal tedaviye di- rençli, ciddi hipertansiyonlu hastalarda oran çok da- ha yüksektir

(2).

Bu durumda hipopotasemi n adir bir bulg udur

(3).

Gerek hipertansiyonun yol

açtığı

sol ventrikül hipertrofisi, gerekse hipopotaseminin yol

açtığı

yüzey elektrokardiyografisinde (EKG) QT mesafesinin

uzaması

ve ventrikül repolarizasyon dis- p ersiyonunun

artması çeşitli

malig n ventriküler arit- milere sebep olabilir

(4,5).

OLGU BiLDİRİSİ

Başka

bir merkezde kardiyak "arrest" nedeniyle

başarılı

kardiyopulmoner ressüsitasyon

yapılan

55

yaşındaki kadın

hasta, ileri

ıeıkik

ve tedavi

amacıyla

hastanemiz koroner

Alındığı ıarih: 23 Mart ı999, revizyon 25 Mayıs ı999 .

Yazışma adresi: Dr. Ahmet Duran Demır, Ilkadım malı. Sman Sok. 79/9 Dikmen-Ankara

Tıf:

(Ev)

(0 3 12) 479 7839 (İş) (0 3 ı 2) 3 ı

O

3080-lı 33

bakım

ünütesine (KBÜ)

yatırıldı.

Öyküde son bir

aydır

medikal tedav iye d irençli hipertansiyon (a-bloker,

(~blo

ker, kalsiyum kanal bloker, anjiyotensin

dönüştürücü

en- zim inhibitörü)

saptandı.

Fizik muayenede; arteryel kan

basıncı

220\120 mmHg,

nabız

95- 1 00\dakika

hızında

ve düzenliydi. Kardiyak oskültasyon normal olarak

değerlen

dirildi.

Sağ

böbrek lojuna uyan bölgede oskültasyon ile sistolo-diastolik üfürüm

saptandı.

Yüzey EKG'sinde Baz- zet formülü

kullanılarak

hesaplanan kalp

hızına

göre dü-

zeltilmiş

QT mesafesinin (QTc) önemli oranda uzun (666 msn), QTc d ispersiyonunun ise

artmış

( 178 m sn) ve ST-T

değişikliklerinin olduğu

izlendi

(Şekil

1 a). Teleraclyografi ise normal olarak

değerlendirildi.

Kan

biyokimyasının

in- celenmesinde serum potasyum düzey inin 2.76

ıneq/lt

(N:3.5-4.5 meq\lt)

olduğu saptandı.

Plazma reni n düzeyi 9 .8

ng\nıl

(N: 1.5-5.7 ng\ml), aldosteron düzeyi ise 480 pg\ml (N:30-210 pg\ml) bulundu. Ha sta gerek yatmadan önce ve gerekse

yattıktan

sonra diüretik tedavi

almamıştır.

Transtorasik ekokardiyografi normal olarak

değerlendiril

eli. Hasta KBÜ'de yatarken polimorfik ventriküler

!aşikar

di ("Torsades de Pointes") ve

ardından

ventriküler fibrilas- yon

gelişti (Şekil

2). Hasta

defibril~syon

sonucu sinüs rit- mine döndü. Daha sonra hastaya IV olarak 80 mEq/gün potasyum

replasmanı yapıldı.

Bu na

rağmen

serum potas- yum düzeyi 3-3.5 mEq/L düzeylerinde seyretti.

Hastanın

koroner anjiyografisi

norınaldi.

Renal anjiyografide ise

sağ

renal arterin aortadan

çıkışında

lümeni önemli oranda da- raltan ekzantrik

darlık saptandı (Şekil

3a). Sol renal arter- de

darlık saptanmadı.

Her iki renal venden

alınan

kan ör- neklerinde

sağ

renal ven-sol renal ven renin

oranı

1.8 ola- rak

hesaplandı. Aynı

seans içinde lezyona perkütan trans- renal anjiyoplast i (PTA)

yapıldı

ve

darlık

dilare edildi

(Şe

kil 3b). PTA

işleminden

sonra

hastanın

kan

basıncı

24 saat içinde normal

değerlere

indi.

İşlem sonrası

ilk 24 saat için- deki EKG'sinde QTc mesafes inin

kısaldığı

(473 ms n), QTc dispersiyonunun

azaldığı(60

msn) izlendi. Kan potas- yum düzeyi ise potasyum

replas~anı yapılmamasına rağ

men normal olarak

seyreııi.

KBU'deki 15 günlük

takıpte

hastada polimorfik ventriküler

taşikardi atağı tekrarlamadı.

Kan

basıncı

ve serum potasyumu norm al düzeylerde sey- retti. Yüzey EKG'sinde ise QTc mesafesin in ve QTc dis- persiyonunun

normalleştiği

( 460 m sn, 55 m sn)

v~

ST-T

değişikliklerinin kaybolduğu

gözlend i

(Şı;;kil

1 b). U çüncü aydaki kontrolünde,

hastanın

semptomsuz

olduğu,

kan ba-

sıncının ilaçsız

normal düzeylerde

seyrettiği

ve serum po- tasyum düzeyinin no rmal

olduğu

(4.2 meq\lt)

saptandı.

TARTIŞMA

Renal arter

darlığı,

ikincil h ipertansiyon sebeplerin-

den en

yaygın olanıdır.

Hipertans if

erişkinlerin

% I ' i

(2)

A. D. Demir ve ark.: Tek Taraflt Renal Arter Darltğmut Sebep Olduğu Polinıorjik V emrikıller Taşikardi

D I D ll D III

~-ı=~-T~ı--:J~~ --+-H-

~ t:· I;J- · --· · ·' -·· ---- -- -ı--c -

-tlq---ı-.1__- -- ... - + - · f

--r.-- ~L - - -- ----~ı-- -1;\-p~!= ı- _:Id ^· ^mHL

___ 1 -

l:_t--t-· --·---

' -. - -- ,

-t-~1-t-· -~

; r ..

^ı

-T-·r . - r·T r ·T .

ı

1_1,-LL-ı- -- r-'-r-:~ ~tf _ .. -

ıH-+-11- i --- .

!-.:: · ' l

.i!

b:Ç

ı -~ .

^{!--t -} ^{-- ..}

r-H -l-1--1·-1-~-+-1-·-

- -t--

' . ' L . .... "" - " " -- " L

:ıVR :ıYL :ı

VF

V1 V2 V3

.

ı

'

¹ ı 1 ı 1 ı ı ı

ı ı ı· --- ^t ^{... -} -·-· ı---+-·-ı ·"· -

: " : ^ı -" ^ı ^_ ^ı ^-i-

: "

~

^"

ı ! :

ⁱ ^..ⁱ

"~

^- ^:

~ "

ı -1 . : : " ' - -- \" ' " ı ı·

__,: ı

i : .

^...._,~

1-~--~, . ı ı;' -ı '·

'1

ı ı . ⁱ ^' ^ı

ⁱ ^.

^ı "

; -! ! . '

¹ ^•^{• •} ^-^.^- ^• ı

i . . - i

! ı --ı · i·-!-+- ... , .. i :--- _- ij

i " : :

1

i" i

ⁱ

j"' i 1' ^ı ^; ⁱ ^; ^; ^; ^:

ⁱ

ⁱ ^" ^ı ^ı ^' ^-,--ı-- ^'

- 1

---r-: --r .. ^-~-, ^- : · · r -r .. ^-ı---ı ^ı ^-- ^.. ^, ^. ^.. ^: ^-: ^-- ^ı ^- ^.. ^; ^-- ^ı ^--r··--ı ^r--f-ıı

- ! : : ...

ı-- ı ^{. ;} ^-- ^.. ^. ı'

¹ ^{: .}

ı

^.^' ^; ^{: -}^;

ı -: " ["- --- --,ı

- , · ·1 .. -' ^·!- ^f---i ^- ^ı· ^ı ^- ^1- --; ı 1 · · ·~ · · t '- ! · '---. -T·· - -1-1-

1 1

i

~· -~ -~~F+ '' i : ,--

1 ; ' ·--· ,. : ...

[- -: --~-- ---

'

.1. !j. i , _ _ L .; . .c[ , •.. , .. :. ~~ -~·of-·i- .fi1J

l

ll i

ı ı i ı ı ı . [

^{i i} ¹ ^:

ı . : i

ⁱ

i ; 1

^o

ı ! - --•ı ı- ı -~ - '-- f·-· .... ~- ·ı

1. '

ı--

1 .. , "'i";·-,. : ": -

-ı

ı ı

.

1' ı ı 1 "' ı 1 ı

¹

1· t . ı

¹ ^•

ı · ı '

-

_-

^-- ^ı-ı--f-

₁ _ı ₁

^- ^-,·- ^r ^-·r

_- _{1 1}

^·-ı-- ... ^T r .. , . ^,-i ^.i

_-

^.. ^ı-ı ^·:--·

_-

^; ^ı

_{" ___}_.ı

^ı _. ^-~

Şekil la. PTA öncesi yüzey elektrokardiyogramı: Artmış QT mesafesi ve QT dispersiyonu ve ST-T dalga değişikliği görülmektedir.

renovasküler hiperta nsiyona sahip

olmasına rağmen

ani

başlayan,

medikal tedaviye d irençli c iddi hiper- tans iyonlu hastalarda oran çok daha yüksektir

(1).

Erişkinlerde

renovasküle r

hastalığın

iki tipi

vardır.

Vakaların yaklaşık 2\3ıünü oluşturan

aterosklerotik tip genelde 50

yaşın

üzerindeki erkek has talarda gö- rülür. Aterosk ler otik

hastalık

tek renal arteri e tkile-

yebileceği

gibi, her iki r enal arteri de e tkileyip prog-

resif böbrek yetmezliğine yol açabilir. Vaka ların

l\3ıünü oluşturan

fibrodis plastik tipte ise renal arter- Ierin d ista l 2\3'ü veya

dalcıkları

e tkilenir. B u hasta grubunun

çoğunluğunu

genç

kadınlar oluşturur.

Mann ve Pickerin g; hipertansiyonlu

hastaları

re nal arter

darlığı açısından düşük,

orta ve yüksek r isk grubuna

ayırmıştır (2), Hastamızın

55

yaşında,

an i

başlayan,

m edikal tedav iye direnç li hipertans iyonu

(3)

Türk Kardiyol Dern Arş /999:27:510-514

J D 1

aVR

V1

i

i i i

¹

ı · ı ı · 1'

^·! ı··ı_

.. , .. , ..

ı ' ' .

¹

i ı

. :

^ı

ı ı

!

! ' '

: ı ! :

~·~;-· ı . :ı:ı,

: ' ı ! , ~-,..v-

i ·: '

! . : i ı ı i

¹ ^:

: ... , .. ; . ; i : , .. .

i .. '

. - : . i : ;

ı ~ ı ı ¹ ^:

V

lı

on

aVL

V2

l l -·ı , ' ^... ^j. :-ı -! -i--l ---! . ! . f

i

·.ı- ı : .. i.T · ı ;

Tv'~Hitlr::~

i . ; : : . . . ı.~: _· ⁱ ^.. ^.

ⁱ^.

_(, ~~~-·,_ :

^'

, •. , '''=···· -. '

v s

TJ·

_ı

_. :. : _. .: .. _: 1.3 .~-L~=t>

_ı

_.

_ı

_{. '} ~ i : _.

··~--: ~~u~ .. ^_.r: ^·

ı

^: ^•

.! .•. L._ L . __ _ J __ :-~

1 ! . 1 ' • 1 1

. .

ı·.. j .. ; - ! --~ ---1·----~- -~ . ..

; 1 . . . . , . !

ı · .

ı . ⁱ i '

. .. ^... ^. ^. ^---·

Dili

.-1 .... , : .. : ~r--f' ( :~·-Lt=m·-ı : _ı

j _ ' . . ' l f

- . r~+--·---:--·,-- --

~ ı : :

!

ı i ı i

--i-.. :--T :i'-r-ı-r-·-i

1

--t--r-

-r-ı--;--L-.-_;_ı.

.

,

=a:~

^---~--¹^ı ¹^{• • • ,}^·-·-~·-.Lⁱ ^. ^ı : ^, ı ^ı

;ı ^r

ı

rn

^ı

:

___ ı.) .. ! • _.'_~ _~-'... :.. .

!_L aVF

: . . ı : ı

~~·: r. : .. ^;=~:~·- -;-~i:~_r:~~·tt' ı--r t -

...

t ~ı .' '

.. i. ..

!

.

'

..

i ... i : ...

!

;

---+-

!

...

... : . o lo ...: A' .... . -• • - • • !

V3

V 6

Şekillb. PTA'daıı 15 gilıı sonra yüzey elektrogramı: QT mesafesi, QT dispersiyonu normalleşmiş ve ST-T dalga değişimleri kaybolımıştur.

PTA: Perkutan transrenal anjiyoplasti

olması

ve

sağ

böbrek lojuna uyan bölgede s istolo-di- astolik üfürüm

duyulması

aterosklerotik renal arter

darlığını düşündürdü.

Bu nedenle de

teşhise

yöne lik ö nceli kli test ola:rak renal a rte r anjiyografisi uygu-

lanmıştır.

Tek

taraflı

re nal a rte r

darlığına bağlı

hipopotasemi nadir görülen bir bulgudur

(3),

Bu durum renin-anji-

otensin-aldosteron

aksının

aktivasyonuna

bağlı

ola- rak meydana gelmektedir. Hipopotasemi kard iyak dokuda repolarizasyonu

uzatır

ve bu da yüzey EKG' s inde QT mesafesinin

uzaması

ile kendini belli eder.

QT s üresinin

uzaması

ise polimorfik ventriküle r

taşİ

kardi ("Torsades de Poin tes")

oluşumuna

sebe p ola-

bilir veya zemin

hazırlayabilir (6).

Yüzey EKG'sinde

(4)

A. D. Demir ve ark.: Tek Tarafli RenalArler Darlığiiiiii Sebep Olduğu Polinıorjik Venlriküler Taşikardi

IL.

_ı

.. :

_'

i 1··

Şeki12. Hastada KBÜ'de yatarken ortaya çıkan ve ventriküler fibrilasyona dönüşen polinıorfik ventriküler taşikardi atağı.

a

b

Şekil 3a. Renal anjiyografide, sağ renal arterin proksimalinde lünıeni önemli oranda daraltan ekzantrik darlık (siyah ok). b. PT A işleminden

sonra darlığın belirgin olarak ortadan kalkması (siyah ok). PTA: Perkütan transrenal anjiyoplasti

en uzun ve e n

kısa

QT interva li

arasındaki

fark ola- ra k

tanımlanan

QT dispers iyonundaki artma ise son

yıllarda yayınlanan

maka le lerde birçok malign vent- riküler a ritmilerin ortaya

çıkışında

belirleyici olarak görülmektedir

^(7,8).

Hipopotasemi genel olarak altta yatan bir sebe p varsa, ventriküler

taşiaritmileri

ve özellikle de polimorfik ventriküler

taşikardi oluşu

munu

kolaylaştıncı

faktör olarak rol oynar

(sınıf

la ve le antiaritmik ilaç

kullanımı,

iskemik ka lp

hastalı

ğı,

sol ventrikül hipertrofis i gibi).

Hastaınııda

renal a rter

darlığının

sebep

olduğu hipopotaseıni

polimor- fik ventriküler

taşikardi gelişmesinde

en önemli fak- tör olarak gözükmektedir. Nitekim renal anjiyoplas- tiden sonra

hipopotaseıninin

d üzelmesi ile yüzey EKG'sinde QT mesafesinin ve QT dispers iyonunun

normalleşmesi,

ST-T

değişikliklerinin

düzelmesi ve

ventriküler

taşiaritmilerin

ortadan

kalkınası

hipopo- taseminin mevcut tablodaki önemli rolün ü o rtaya

koymaktadır.

Tek

taraflı

re nal arte r

darlığında darlığın bulunduğu

tarafta ki renal vende renin seviyeleri yükselir.

Karşı

etk ilenmeye n böbrekte ise renin seviyeleri

aynı kalır

veya

düşer.

Böylece etkile nen

böbrek'etkilenıneyen

böbrek renal ven re nin

oranı

1 .5'u

aşar.

B u bulgu fonksiyonel olarak önemli te k

taraflı

renal arter dar-

lığının

göstergesidir. Nitekim

yapılan

bir

çalışmada

bu oran 1 S un üzerindeyse

hastaların %90'ında başa

rılı

anjiyoplastiyi ya da cerra hiyi takiben hipertansi- yonun

düzeldiği gösterilmiştir (9). Hastaınııda

bu oran 1.8 idi. PT A

sonrası

hipertansiyonun

ilaçsız

dü-

zeldiği

gözlendi.

(5)

Türk Kardiyo/ Dem

Arş

/999; 27:510-514

Sonuç olarak; tek

taraflı

renal arter

darlığının

yol aç-

tığı

hipertansiyon ve hipopotasemi polimorfik vent- riküler taşikardiye sebep olabilir ve böbreğin uygun revaskülarizas yonu ile hipertansiyon ve hipopotase- mi düzeltilip

polimorfık

ventriküler

taşikardi

önlene- bilir.

KAYNAKLAR

l. Gifford R: Evaluation of the hypertensive patient with emphasis on detecting curable causes. Millbank Mem fund Q 1969; 47: 1 70-86

2. Mann Samuel J , Pickering Thomas G: Detection of Renovascular

Hyperıension.

Ann of Intern Med 1 992;

117: 845-853

3. Maxwell MH, Bleifer KH, Franklin SS, et al: Coope- rative study of renovascular hypertension. Demographic analysis of the study. JAMA 1972; 220: 1195- 1 204 4. McLenachan JM, Henderson E, Morris KI, et a l:

Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive

lefı

ventricular hypertrophy. N Engl J Med 1 987; 3

ı7:

787-92 S. Curry P, Fitchett D, Stubbs W, et al: Ventricular arrhythmias and hypokalemia. Laneel 1 976; II : 23 1 -3 6. Locati EH, Maison-Bianche P, Dejonde P, et al:

Sponıaneous

sequences of onset of Torsades de po i n tes in

patienıs

with acquired prolonged repolarization:

quantiıaıi

ve analysis of Ho lter recordings. J Am Co ll Cardiol 1 995;

25:

ı564-75

7. Hii JTY, Wyse DG, Gillis AM, et al:

Precordiaı

QT time

inıerval

dispersion as a marker of Torsades de poin-

ıes:

disperate

effecıs

of class 1-A antiarrhythmiac drugs and amiodarone.

Circulaıion ı

992; 86:

ı

376-82

8. Pye M, Quinn AC, Cobbe SM: QT interval dispersi- on: a non-invasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained

venıricular

arrhythmias? Br He- art J

ı994;

71:

5ı ı-4

9. Marks LS, Maxwell MH, Varady PH, et al: Renovas-

cuıar

hypertension : Does the renal vein renin ratio

predicı

operative results? J Urol 1976;

ı