DOĞUM EYLEMİNDE UYGULANAN IKINMA TEKNİKLERİ VE HEMŞİRELİK
YAKLAŞIMLARI
Gülay YILDIRIM*
ÖZDoğum eyleminde bağımsız ikinci evre kavramı son yüzyılda obstetrik literatürüne girmiş nispeten yeni bir kavramdır. İkinci evrenin süresinin kısa olması, uygulanan pozisyonlar ve ıkınma teknikleri gibi birçok faktör nedeniyle bu evreye yönelik verilen hemşirelik bakımı karmaşık bir yapıya sahiptir. Doğum yapan kadına bakım veren sağlık çalışanlarının bu alanlarda kullanılması gereken rehber uygulamalar hakkında bilgi eksikliklerinin giderilmiş olması çok önemlidir. Doğum eylemi, bilinçli yapılan girişimlerle fetüsün doğurtulması ile sonuçlanır. Farklı ıkınma tekniklerinin kullanılmasının, bu süreci kolaylaştırdığına inanılır. Kadının nasıl ıkınması gerektiği ikinci evrede verilecek bakımın önemli konularından birini oluşturmaktadır. Doğum eyleminde spontan (açık glotis) ve Valsalva manevrası (kapalı glotis) olmak üzere iki farklı ıkınma tekniği kullanılmaktadır. Spontan ıkınma valsalva manevrasına göre; ikinci evrenin daha kısa sürede, müdahale olmadan ve olumlu deneyimlerle tamamlanmasında ve yenidoğanın iyilik düzeyinin daha yüksek olmasında daha etkili olmaktadır. Bu derleme, doğum eyleminde uygulanan ıkınma tekniklerinin anne ve fetüs üzerindeki etkisini değerlendirmek için yazılmıştır
Anahtar Sözcükler: Doğumun ikinci evresi, ıkınma
teknikleri, doğum deneyimi, hemşirelik bakımı
ABSTRACT
Pushing Techniques in Second Stage of Labor and Nursing Approach
Independent second stage of labor is relatively new concept that has taken place recently in the obstetric literature. Nursing care in this stage is complex since there are a lot of factors affecting that stage such as; duration of second stage , positions and pushing techniques during the second stage of labor. Meeting the knowledge needs of health care professionals responsible of delivering women is very important. Labor mechanism concludes with conscious behaviours for taking out of the fetüs. It is believed that there are different pushing techniques used to facilitate the process. The way women push the fetus is the one of the most important subject in the care of second stage of labor. There are different techniques that are used during second stage of labor such as; spontaneous (open glottis) pushing and Valsalva manoeuvre (close glottis) pushing. Comparing to valsalva manoeuvre spontaneous pushing is effective for having a shorter second stage without interventions and for higher wellbeing of newborn. This article reviews the pushing techniques in birth and their effects on mother and fetus.
Key Words: Second stage of labor, pushing
techniques, labor experience, nursing care.
GİRİŞ
Doğum eyleminde bağımsız ikinci evre kavramı son yüzyılda obstetrik literatürüne girmiş nispeten yeni bir kavramdır. İkinci evre kavramının günümüzde tıp ve hemşirelik literatüründe yer alan tanımları ve bu evrenin yönetimindeki öncelikler de farklılık göstermektedir (Roberts ve Woolley, 1996). Hemşirelik literatüründe çoğunlukla ikinci evreye geçiş, dilatasyon kanamasında artış, defekasyon yapma isteği, ıkınma isteğinde artış, ıkınırken ses çıkarma, perineal bölgede
kabarma gibi belirtilerle tanımlanır. Doğum eyleminin ikinci evresine yönelik yapılan geleneksel tanımda ise ikinci evre, servikal dilatasyonun tamamlanmasıyla başlar ve bebeğin doğumu ile sonlanır. Doğum eyleminin bu evresi, güçlü (şiddetli) kontraksiyonların görüldüğü anda başlar. Annenin ıkınmasıyla fetüsün prezente olan kısmı rotasyona uğrar, pelvis içine doğru ilerler ve servikal dilatasyon gerçekleşir (Roberts ve Woolley 1996).
Roberts ve arkadaşları (1987), çalışmalarında ıkınmaya eşlik eden doğum eylemiyle ilgili durumları (örn. servikal dilatasyon, fetüsün pozisyonu ve fetal başın pelvis içindeki konumu) tanımlamıştır. Ayrıca, McKay ve Roberts (1990), ortalama dilatasyon 9 ± 1.25cm (5’den 10 cm’ye kadar olan sınıflandırmada) olduğunda ilk ıkınma hissinin ortaya çıktığını bulmuşlardır. Burada ıkınma dürtüsünü tam olarak hissedebilen ve kontraksiyonlardan ayırt edebilen kadınların oranının %68 olduğu ve ıkınma dürtüsünün hissedildiği zamanın farklılık gösterdiği bulunmuştur. Örneğin, bazı kadınlar dilatasyon tamamlanmadan önce ıkınma dürtüsünü deneyimlerken, bazıları ise dilatasyon tamamlandığı zaman ve ikinci evre ilerlediğinde ıkınma dürtüsünü hissetmişlerdir. Bu bulgulara uygun olarak Cosner ve DeJong (1993), doğumun ikinci evresinin tanımlanmasına ihtiyaç duyulduğunu belirlemiştir.
Ikınmaya başlama, ıkınma dürtüsünün hissedilmesiyle kendiliğinden oluşan bir süreçtir. Ikınmayla birlikte önden gelen fetüs kısmının servikse baskısı fergüson refleksini uyararak oksitosin salınımını ve dolayısıyla kontraksiyonların şiddetini artırır. Fetal baş iskial spinaları geçip aşağıya indikçe pelvik tabandaki sinir pleksuslarını uyarır ve böylece fergüson refleksi oluşur. Kadının, ıkınma hissi oluşsun ya da oluşmasın serviks tam dilate olduğu zaman ıkınması konusunda eğitilmesi doğumun ikinci evresinin kısaltılmasında etkili olmaktadır. Ancak dilatasyon tamamlandığında ıkınılıp ıkınılmaması, ıkınmanın doğum süresini kısaltıp kısaltmadığı, bebeğin inişini artırıp artırmadığı yönünde bir çalışma yapılmamıştır. Gerçekte, uzun süreli ıkınmanın negatif sonuçları da olabilmektedir. Gereksiz yere uzun süreli ıkınmaya bağlı annenin yorgunluğu, bitkinliği ve bunlara bağlı olarak sezaryenle doğum riski artabilir ve postpartum iyileşme süreci daha da uzayabilir (Mayberry ve ark. 2000, Maybery ve ark. 1999).
İkinci evrede fazla ıkınmaya bağlı olarak ortaya çıkan doğum sürecinin uzaması, serebral oksijenlenme ve kan volümünde azalmaya, sonuç olarak da fetal kalp hızında düşmeye neden olabilir (Aldrich ve ark. 1995, Holland ve Smith 1989, Schneider ve ark. 1990). Sağlık ekibi ıkınmanın başlangıç göstergesi olarak kabul edilen servikal dilatasyonun tamamlanmış olmasını dikkate almaksızın, ıkınma dürtüsü hissedilinceye kadar ıkınma işlemini ertelemesi konusunda kadınları cesaretlendirmelidirler (Roberts ve Woolley 1996, Mayberry ve ark. 2000). Bu uygulama, doğal, fizyolojik bir refleks olan Ferguson’un uyarılmasına dayanan bir
yaklaşımdır. Roberts ve Wolley (1996)’ye göre, Ferguson refleks genellikle fetüsün prezante olan kısmı en az + 1 düzeyine (iniş iskiya spinaları geçince) geldiğinde aktive olur. Bu noktada istemsiz ıkınma basıncı oluşur ve anne nefes verme ya da açık glotis tekniklerini kullanıp ıkınarak ilave basınç oluşturur. Bu verilere ek olarak, ikinci evrenin erken dönemlerinde isteğe bağlı olarak kuvvetlice ıkınmayıp, istemsiz ıkınma dürtüsü geldiğinde ıkınan kadınlarda, fetüsün tamamen incelmiş ve esnemiş perine üzerinden hafifçe çıktığı gözlenmiştir (Roberts ve Woolley 1996). Ayrıca istemsiz (spontan) ıkınan kadınlarda epizyotomi ve ikinci ya da üçüncü derece perine yırtıklarının daha az görüldüğü rapor edilmiştir (Samselle ve Hines 1999).
SPONTAN ( AÇIK GLOTİS ) IKINMA
Kadının nasıl ıkınması gerektiği, ikinci evrede verilecek bakımın önemli konularından birini oluşturmaktadır (Roberts ve Woolley 1996). Literatürde, nefes vererek ya da açık glotis tipi ıkınmanın en iyi ıkınma tekniği olduğu belirtilmektedir (Herman ve ark. 1989). Fergüson refleksinin uyarılması, kadının kendiliğinden doğal olarak ıkınmasına neden olur. Spontan ıkınmada, ıkınma hissiyle birlikte kadının aşağıda belirtilen şekilde ıkınması desteklenir (Herman ve ark. 1989);
• Kontraksiyonlar başladığında ıkınma hissi oluşuncaya kadar normal solunum yapma,
• Nefes alma ve uterus çevresindeki karın kaslarını içeri çekme,
• Dereceli olarak ıkınmaya başlama,
• Ikınma sırasında dudakları büzerek nefesi yumuşak bir şekilde verme,
• Nefes verme sırasında yaklaşık 5-6 sn ıkınma, • Tekrar nefes alma, 5-6 sn yumuşak ve düzgün bir
şekilde nefes vererek aşağıya doğru ıkınma.
• Kontraksiyonlar yavaşlamaya başlayınca normal solunum yapma (Herman ve ark. 1989)
Spontan ıkınmada kadınlar, kontraksiyon süresince ortalama 3-5 kez ve 5 sn. süreyle nefes vererek ıkınır. Kadın nefes verirken ya da ıkınırken ses çıkarabilir. Kadınlar bu yöntemle ıkınma konusunda eğitime ve desteğe gereksinim duyarlar. Bu nedenle kadınlar nefes vererek ıkınmaları konusunda cesaretlendirilmeli, ıkınırken beraberinde çıkan seslerin normal olduğu açıklanmalı ve bu konuda kadın
rahatlatılmalıdır (Herman ve ark. 1989, Mayberry ve ark. 2000 Parnell ve ark 1993).
Bazı araştırmalarda kadınların, istemsiz ıkınma dürtüsü geldiği zaman yani spontan olarak ıkınmaları savunulmuştur (Cosner ve deJogn 1993, Roberts ve ark. 1987). İstemsiz / spontan olarak ıkınmada, fetal başın inişinin pelvis kaslarında gerilmeye neden olması kadında defekasyon yapma hissini uyandırır ve karşı konulmaz ıkınma isteği gelişir (Mahan ve McKay 1984). Doğuma yardımcı olan kişinin “derin bir nefes al, tut ve ıkın” yönündeki yönlendirmesi sonucunda oluşan istemli ıkınmanın aksine, spontan yani istemsiz ıkınma kontraksiyonların şiddetlenmesiyle ortaya çıkar. Valsalva manevrasında (istemli ıkınma, kapalı glotis ıkınma) genel olarak kadının sessiz ıkınmasına karşın spontan istemsiz / ıkınmada, kadının ağrı ve korku nedeniyle ortaya çıkabilecek seslerden farklı sesler çıkartarak nefes verdiği görülür (Fuller ve ark 1993, Roberts ve Woolley 1996).
Spontan Ikınmada, solunum tekniğiyle istemsiz ıkınma aynı zamanda oluşur. Uterus kontraksiyonlarıyla beraber aynı anda spontan ıkınmaya (nefes vererek) başlama, valsalva tipi ıkınmaya göre (nefes tutarak ıkınma) abdominal kas aktivitesini daha etkin kılar. Böylece, etkili ıkınmayı oluşturmak için gerekli intratorasik ve intraabdominal kas kuvvetleri birlikte çalışmış olur. Bu nedenle, “kontraksiyon başında büyük bir nefes al ve kontraksiyon süresince nefesini tutarak ıkın” (valsalva tekniği) yönündeki yaklaşım etkili bir yöntem olmayabilir. Spontan ıkınma, dinlenme anındaki solunum düzeyiyle başlaması, kontraksiyon süresince üç ya da beş ıkınmanın olması ve çoğunlukla kasları kasmaktan ziyade gevşemenin amaçlanmasından dolayı doğumun kısa sürede gerçekleşmesinde çok etkili olmayabilir, ancak spontan ıkınma daha fazla güç gerektiren valsalva tipi ıkınmaya göre kadınlar için daha az enerji gerektirmekte ve daha az yorucu olmaktadır (Roberts ve Woolley 1996).
VALSALVA TİPİ ( KAPALI GLOTİS) IKINMA
Geleneksel ıkınma tekniğinde kadınlar, kontraksiyonla birlikte güçlü ve dayanabildiği kadar uzun ıkınmaları yönünde teşvik edilirler. Hemşireler ya da hekimler çoğunlukla kadınlardan olabildiğince uzun nefeslerini tutmalarını ve olabildiğince şiddetli ıkınmalarını isterler (Mayberry, Wood, Strange ve ark., 2000). “Büyük, derin bir nefes alıp tutma ve 10’a kadar sayarak yapabildiğince kuvvetli ıkınma” şeklindeki
yaklaşım ıkınma konusunda bilimsel bir temel oluşturmamaktadır. Ancak nefesi uzun süre tutarak aynı anda çok kuvvetlice ıkınmanın bebeğin inişini kolaylaştırdığı düşünülmüştür (Petersen ve Besuner 1997). Valsalva tipi ıkınmada, ıkınma hissi dikkate alınmaksızın kadının aşağıda belirtilen şekilde ıkınması desteklenir (Herman ve ark. 1989);
• Kontraksiyonlar başladığında iki tane normal solunum yapma,
• Derin bir nefes alma ve nefesi tutma,
• Diyafram ve abdominal kaslarla birlikte havayı sıkıştırma,
• Olabildiğince kuvvetli ve uzun ( yaklaşık 10-15sn ) ıkınma.
• Nefes verme, tekrar derin bir nefes alma, nefesi tutma ve tekrar 10-15sn kadar kuvvetlice ıkınma, • Kontraksiyonlar hafiflediğinde ıkınmayı bırakma. • İki ya da üç kez normal solunum yapma
• Bir sonraki kontraksiyona kadar gevşeme ve dinlenme (Herman ve ark. 1989).
Bazı araştırmacılar, ıkınma işleminde anne üzerinde olumsuz hemodinamik etkileri olan valsalva manevrasının kullanılmasına karşıdır. Özellikle uzun süreli nefesin tutulması; intratorasik ve abdominal basıncı yükselterek vazokonstrüksiyona ve maternal kardiak out - putun azalmasına neden olmaktadır. Dolayısıyla, maternal kan akımı azalmakta ve utero - plasental perfüzyon olumsuz etkilenmektedir. Ayrıca bu durum, fetüs’ün solunum ve dolaşım sisteminde ve asit baz dengesinde de değişikliklere neden olabilmektedir. (Caldeyro 1979, Holland ve Smith 1989, Roberts ve Woolley 1996, Sleep ve ark 1989).
Valsalva manevrasıyla ıkınılması, annede yoğun katekolaminlerin salınımında artışa neden olmaktadır. Bunun sonucunda uterusda vasküler dirençte artış ve kontraksiyonların şiddetinde azalma yaşanabilmektedir (Simkin 1986). Ayrıca, kadının supin pozisyonda ıkınması abdominal aortada basınca neden olmakta ve bu da utero-plasental dolaşımı azaltmaktadır (Bassell, Humayun ve Marx 1980). Nefes alınıp tutulması ve uzun süreli ıkınma olayının tekrarlanması ile fetüste hipoksi, arkasından da asidoz gelişimi görülür. Sonuçta fetal kalp hızında azalma, bradikardinin daha uzun sürmesi ve umblikal arter kan pH’sında düşme ( asidoz ) gözlenir (Holland ve Smith 1989, Mayberry ve ark. 2000, Roberts ve Woolley 1996, Sleep ve ark 1989).
Beynon (1957), ikinci evrenin erken döneminde kadınların kuvvetlice ıkınmaları konusunda yönlendirilmesi sonucunda epizyotomi ve tamir gerektiren perine yırtıkları oranında bir artış olduğunu rapor etmiştir. Ayrıca, bu durumda forseps kullanımına da daha fazla ihtiyaç duyulduğunu bildirmiştir. Aynı çalışmada, doğum eyleminin bu istenmeyen sonuçlarının, başın kademeli olarak inişinin engellenmesiyle vaginal doku ve perine kaslarındaki çok hızlı gelişen gerilmeye bağlı olduğu belirtilmiştir. Aynı zamanda, vaginal duvar ve destek yapılar üzerindeki gerilme ve zorlanmanın ileride stres inkontinans ve perineal taravmaların oluşumunda etkili olabileceğini açıklamıştır (Beynon 1957). Kuvvetli ıkınmaya, pelvis taban kaslarında sıkışma, gerilme ve sonuçta fetal inişte engellenme de eşlik edebilir. Bu nedenle, kadınlar çok korktuğu ve yorgun oldukları için uygun ve yeterli çabayı göstermekte yetersiz kalabilirler. Bunun sonucunda doğumda vakum ya da forseps kullanımına ya da sezaryen ile doğuma ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca epidural blok sonrası kadınların lateral pozisyon yerine supine pozisyonda kuvvetlice ıkınmaları sonucunda fetal metabolik asidozun daha hızlı geliştiği de görülmüştür (Roberts ve Woolley 1996).
Thomson (1993), 32 gebe kadında valsalva tipi (direktif / emir vererek) ve spontan ıkınma tekniklerini kullanarak karşılaştırmıştır. İki grup arasında doğum şekilleri, perineal travma oranı, kan kaybı, doğumda neonatal resusitasyona gerek duyulması, umblikal ven kan gazları ve asit-baz durumları bakımından fark bulunmamıştır. Ancak aynı çalışmada, ikinci evre uzunluğu açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Spontan ıkınan kadınlarda ikinci evre uzunluğu 121.4 dak. iken valsalva tipi ıkınan kadınlarda ikinci evre uzunluğunun 58 dak. olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada, ıkınma tekniklerinden valsalva tipi ıkınmanın kullanılmasının ikinci evrenin süresini kısalttığı sonucuna varılmıştır. Bu bulgular, valsalva tipi ıkınmanın olumsuz etkilerini geçici olarak azaltmıştır (Thomson 1993). Caldeyro ve Barcia’nın bulgularında ise valsalva tipi ıkınmanın plasental perfüzyonda azalmaya ve fetal hipoksiye neden olduğu metarnal sistolik ve diastolik kan basıncını düşürdüğü belirlenmiştir (Paine ve Tinker 1992).
AWHONN (The Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nursing) Doğum Eyleminin İkinci Evresine Yönelik Ulusal Hemşirelik Bakımı Araştırma Kullanımı Projeleri (National AWHONN Second Stage Labor Nursing Management Research Utilization)
Amerika Birleşik Devletleri’nde ve Kanada’da birçok merkezde yürülmüştür. Bu projede, doğum eyleminin ikinci evresinin yönetimi ve bu evreyle ilgili standart bakım protokollerinin geliştirilmesi amaçlanmıştır (Petersen ve Besuner 1997; Shermer ve Raines 1997). AWHONN RU projelerinde yer alan birçok hemşire (%76.3), doğumun ikinci evresinde valsalva tipi ıkınma tekniğinin kullanıldığını rapor etmiştir. Hemşirelerin sadece %20.1’in annenin 6-8 saniyeden daha uzun süre nefesini tutmalarını engellediklerini belirtmişlerdir. Birçok hekim ya da hemşire kadınların “morarana kadar ıkınmaları” konusunda ısrar etmektedir. Hekimler kadınlara, uzun süreli valsalva tipi ıkınmaları konusunda bilgi verirken, birçok hemşire, uzun süre nefes tutarak valsalva tipi ıkınmanın uygulanması halinde ıkınma ve bebeğin doğumu için daha fazla zamana gerek duyulacağını da rapor etmiştir Bazı hemşireler, hangi tekniğin gerçekte gerekli olduğundan emin olamadıklarını ve kadınlara açık glotis tekniğini anlatmanın güç olduğunu ifade etmişlerdir (Petersen ve Besuner 1997).
IKINMADA ETKİLİ OLAN FAKTÖRLER
Doğum eyleminin ikinci evresine yönelik bakım verilirken ıkınma girişiminde etkili olan aşağıdaki faktörlerin dikkatlice gözden geçirilmesi gerekir (Roberts ve Woolley 1996).
Servikal Dilatasyon Tamamlanmadan Ikınma İsteğinin Ortaya Çıkması
Servikal dilatasyon tamamlanmadan ıkınma isteği gelen kadınlara, servikal dilatasyon tamamlanıncaya kadar ıkınmamaları aksi taktirde servikste yırtılmaların ve doğumda gecikmelerin olabileceği konusunda bilgiler verilir. Bu dönemde kadınlara ıkınma dürtüsünü gidermek için “ağızdan sık sık nefes almaları ve üfler şekilde nefes vermeleri” şeklinde yapılacak açıklamalar yardımcı olabilir. Ancak bu yaklaşımın da zararları olabilir. Sık sık nefes alıp vermek yalnızca yorucu değil, aynı zamanda özellikle de multigravidalarda etkin ıkınmada güçlüklerin oluşmasına neden olan bir durumdur. Ikınma zamanı geldiğinde, doğuma yardımcı olan sağlık personelinin kararı ile ıkınmaya izin verilir. Buna karşın kadınlar, ıkınma dürtüsü geldiğinde bunu kontrol etmekte ve ıkınmayı engellemekte çok güçlük yaşarlar (Roberts ve Woolley, 1996). Dilatasyon tamamlanmadan önce ıkınma isteği gelişen kadınlara verilecek öneriler, fetal inişle ilişkili faktörlerin tanılanmasına dayandırılmalıdır. Kadın için, servikal
dilatasyon 8-9 cm olduğunda ve silinme gerçekleştiğinde, fetal baş en az (+1) düzeyinde olup rotasyonunu tamamladığında ve kontraksiyonlar pik yaptığı anda ıkınmak rahatlatıcı olacak ve sıkıntı yaşanmayacaktır (Roberts ve Woolley 1996). Bunun aksine erken ıkınmaya başlamak, bebeğin doğum kanalında ilerlemesini sağlayacak kadar güçlü olmayacaktır. Bu durumda kadına, erken ıkınma yerine ıkınma dürtüsü geldiği zaman ıkınmasının bebeğin doğumu açışından daha etkili olduğu açıklanmalıdır (Roberts ve Woolley 1996).
Dilatasyon tamamlanmadan ortaya çıkan ıkınma isteğinin kontrol altında tutulması servikal dilatasyona yardımcı olur. Ayrıca daha aktif ıkınmaya yardımcı olacağından doğum eyleminin ikinci evresinin ilerlemesini sağlar. Gebe kadınlar, ıkınma duygusunu hissettiklerinde ve beraberinde şiddetli, ağrılı kontraksiyonlar oluştuğunda ıkınmaları konusunda desteklenmeli ve cesaretlendirilmelidir (Roberts ve Woolley 1996).
Servikal Dilatasyon Tamamlandığı Halde Ikınma İsteğinin Olmaması
Servikal dilatasyon tamamlandığı halde ıkınma isteğinin olmaması durumunda sağlık personeli “şimdi ıkınmanız gerekiyor” “ıkınmazsanız bebeğiniz doğmayacak” şeklinde ifadeler kullanır. Dilatasyonun tamamlanması tek başına ıkınma zamanını belirlemek için bir gösterge olmamalıdır. İstemsiz ıkınma dürtüsü (spontan ıkınma) gelmeden ıkınmaya başlamak ve kadını ıkınması için cesaretlendirmek, maternal yorgunluk, bitkinlik ve sürekli devam eden yorucu ıkınmalara bağlı olumsuz sonuçlara neden olacaktır (Roberts ve Woolley 1996). Ikınmak için kadını yönlendirmek ya da cesaretlendirmek yerine ıkınma girişimi en küçük bir ıkınma isteği oluşana kadar ertelenmelidir (Beynon 1957, Crawford 1983). Bu durumda fetüs kontraksiyonlarla birlikte pelvis içinde daha kolay ilerleyecek ve doğum kısa sürede gerçekleşecektir (Roberts ve Woolley 1996).
Serviks tamamen dilate olduğu halde doğum yapacak kadında ıkınma isteğinin olmaması ve pelvis içinde fetal başın aynı düzeyde kalması fetal inişin yeterli olmadığını gösterir. Bu durum baş-pelvis uyuşmazlığı ya da fetal başın malpozisyonu nedeniyle görülebilir. Bu nedenle erken dönemde pelvisin ve fetal pozisyonun dikkatli tanılanması gereklidir. Epidural analjezi kullanımı ve pelvik kaslarda gevşemenin oluşması, fetal başın uygun pozisyonu almasını
engelleyebilir. Bu durum pelvis ölçülerinde uyumsuzluk gibi durumlardan ayırt edilebilir, ayrıca rotasyon ve inişte gecikmeye neden olur (Buxton ve Redman 1990, Thorp ve ark. 1993). Epidural analjeziyle birlikte gelişen problemler, sezaryenle doğum insidansında yükselmeye neden olabilir (Morton, Williams, Keeler ve ark. 1994). Servikal dilatasyonunun tamamlandığı düşünülmüş olsa bile, ıkınma isteği olmayan kadınlarda, fetal başın pelvis içinde ilerlemesine ve anterior pozisyonu almasına kadar beklenilmesi uygun görülmektedir. Bu anda kadına epidural analjezi uygulansa bile, ıkınma duygusunu hissedebilir. Kontraksiyonlarla beraber ıkınması için kadına destek olunur. Fetal başın pozisyonu ve pelvis içindeki konumu iniş için uygun olduğunda kadının istemli ıkınması daha etkili olabilmektedir (Roberts ve Woolley 1996).
Oksiput Posterior Pozisyonda Ikınma
Fetüsün oksiput posterior pozisyonda olduğu durumlarda kadının, fetal sırtın aksi tarafına yan yatması istenir ya da anterior pozisyonu alması için fetal başın rotasyonun kolaylaştıracak diz el pozisyonunu alması istenir (Biancuzz 1993). Diz el pozisyonu süresince sallanma ya da pelvisi eğme de fetal başın anterior pozisyonu almasını kolaylaştırabilir (Andrews ve Chrzanowski 1990). Bu manevralar özellikle bel ve rektuma olan basınç nedeniyle erkenden ıkınma isteği gelen kadınlar için faydalı olabilir. Doğum çok yakın olduğunda kadın, yan yatmayı ya da diz ve ellerin üstünde kalmayı tercih edebilir ya da daha geleneksel olan yarı oturma pozisyonunu seçebilir (Roberts ve Woolley 1996).
Hareket Kısıtlığının Ikınmaya Etkisi
Doğum eyleminin ikinci evresi çoğunlukla rahatsızlık vericidir ve bu evrede hiçbir pozisyonun kadını rahatlatmayacağı düşünülmektedir. Ancak, kısa aralıklarla hareket etmek rahatlatıcı olabilmektedir (Mckay ve Roberts 1985). Ayrıca hareket etme (pozisyon değişikliği, pelvik sallama vb) ikinci evrede daha etkili uterus kontraksiyonlarının oluşmasında yardımcı olabilir. Yürüyüş yapmak ya da duş almak için yataktan çıkmak bile, fetal başın rotasyonunu, inişini kolaylaştırabilir ve ıkınma dürtüsünü uyarabilir (Fenwick ve Simkin 1987). Yapılan tanımlayıcı çalışmalarda, doğum eyleminin ikinci evresinde farklı pozisyonların kullanıldığı görülmüş ve bu kadınların bir çoğunun tek bir pozisyonda kalmayı tercih ettiği açıklanmıştır (Carlson ve ark. 1986, Rossi ve Lindell 1986).
Ikınma Konusunda İsteksiz Ya da Gönülsüz Olma
Kadınlar servikal dilatasyon tamamlandığı halde ıkınma anında korktukları, utandıkları ya da gönülsüz oldukları için kendilerini iyi hissetmeyebilirler. Çoğu zaman kadınlar başkalarının önünde ya da yatakta ıkınmayı istemezler ve ıkınma duygusunu engellemeye çalışırlar. Bu duygunun normal olduğu ve ıkınma anında defekasyon gerçekleşebileceğinin açıklanması, utanan ya da korkan kadınları rahatlatabilir. Zaman zaman, kadının tuvalette ıkınmasına izin verilmesi kadının bu durumu daha fazla kabullenmesini sağlayacaktır. Bazı kadınlar bebek sahibi olmaya henüz hazır olmadıklarından ağrıdan ya da doğumda perinelerinin yırtılacaklarından korktukları için ıkınmaktan kaçınırlar (Roberts ve Woolley 1996).
Mc Kay ve arkadaşları (1990) çalışmalarında, kadınların ıkınmak için isteksiz ve gönülsüz olmasının yanı sıra, ıkınma hissi geldiğinde rektumu içeri doğru çekip sıkıştırarak ve perineyi kasıp gerginleştirerek de ilerlemeyi engelleyen davranışlarda bulunduklarını saptamışlardır (Mckay ve ark 1990). Bu durumda, kadına gizlilikle ilgili endişeleri, kaygıları ve ıkınma konusundaki isteksizliği hakkında konuşmak için daha fazla fırsat verilmelidir. Ancak, kontraksiyonların şiddeti ya da ikinci evrede yaşanan ağrı, yorgunluk ve bitkinlik kadının yapması gerekenleri anlamasına izin vermeyebilir. İdeal olan bu konuların prenatal eğitim sınıflarında ele alınmasıdır (Roberts ve Woolley 1996, Simkin 1982). Yapılan çalışmalarda anneler ikinci evreyle ilgili daha fazla bilgi almayı arzulamalarının yanı sıra doğumun bu evresine eşlik eden ve kabul gören davranışlar ve sesler hakkında da bilgilendirilmeyi istediklerini ifade etmişlerdir (Bergstrom ve ark 1992, McKay ve Barrows 1990)
Vaginal Muayenenin Ikınmaya Etkisi
Vaginal ve perineal basınç, kadınların ıkınma çabalarını artırmak için kullanılan başka bir stratejidir. Ancak doğum yapan kadınlar vaginal muayeneden hoşlanmazlar (Rossi ve Lindell 1986). Bu işlem ağrı vericidir ve aynı zamanda kadınlara çok az ya da hiç bilgi verilmeden yapılmaktadır. Çoğunlukla da kadının gözünü korkutmak için bir yolmuş gibi kullanılabilmektedir (Bergstrom ve ark 1992). Kadınlar, bu süreçte deneyimleyebilecekleri rahatsızlıklara rağmen genellikle yapılan uygulamayı kabul ederler. Muayenede, kadına muayene bulgularının bile söylenmediği görülmektedir. Bazı sağlık personeli,
muayene sırasında ıkınma hissini uyarmaya yardımcı olmak için posterior vagina duvarı üzerine şiddetli olarak parmaklarla basınç uygulamaktadır. Bu tür uygulama vaginal laserasyonların şiddetinde ve insidansında artışa neden olabilir. Bu nedenle kadınlar yaşadıkları ağrı ve rahatsızlıktan dolayı doğum sürecine aktif olarak katılmada gönülsüz olabilirler. Vaginal muayene ( tuşe ) basınç uygulamadan gerçekleştirilirse, kadının etkin ıkınma çabalarına yardımcı olabilir (Roberts ve Woolley 1996).
Doğum Eyleminin İkinci Evresinde
Uygulanan Ikınma Tekniğiyle İlgili
Hemşirelik Girişimleri
Doğum mekanizması birçok kadın için bilinçli yapılan girişimlerle fetüsün doğurtulmasıdır. Farklı ıkınma tekniklerinin kullanılmasının, bu süreci kolaylaştırdığına inanılır. Temel Doğum Hemşireliği kitaplarında daha çok güç/ enerji gerektiren (valsalva manevrası ) ıkınma tekniklerinin kullanımı belirtilmiştir (Petersen ve Besuner 1997)
AWHONN RU projesi standart bakım protokolünde,
a) Kadının spontan ıkınma girişimlerinin cesaretlendirilmesi, teşvik edilmesi,
b) Kadının cesaretini kıracak şekilde uzun süreli nefesini tutarak ıkınmasının engellenmesi, c) Kadının gönüllü olarak ıkınması tanımlanırken
(zamanı belirlenirken), fetüsün durumu ve pozisyonunun göz önünde tutulması,
d) Kadının istemsiz ıkınma çabalarını yönetmek ya da engellenmekten ziyade desteklenmesi gerektiği belirtilmektedir (Petersen ve Besuner 1997).
İkinci evredeki hemşirelik bakımının önemli noktalarından biri de, eğer serviks tam dilate olmamış ise spontan ıkınmayı engelleyici girişimlerde bulunmaktır. Bu girişimlerin uzamış doğum eyleminde servikal yırtılmaları ya da ödemi önlediği düşünülür. Roberts ve arkadaşları (1987), doğumun ikinci evresindeki ıkınma uygulamalarını inceleyen çalışmalarında ıkınma dürtüsünün hissedildiği andaki servikal dilatasyon ve fetüsün pelvis içindeki konumu arasında önemli bir ilişki olduğunu bulmuştur. Roberts ve Wolley’ye göre kadınlara verilecek eğitimde bu ilişki açıklanmalıdır (Roberts ve Woolley 1996).
Doğum eyleminin ikinci evresinde uygulanacak ıkınma tekniğiyle ilgili hemşirelik girişimleri;
• Doğum eyleminin başlarında kadının ikinci evre ile ilgili gerçek beklentileri ve duyguları belirlenmelidir. İkinci evrede yaşanan duygular ve yapılması gereken uygulamalar hakkında bilgilenme gebe kadının ikinci safhada yapılacak uygulamalara hazırlanmasında ve yaşayacağı duyguların anlaşılmasında yardımcı olur (Mckay ve Roberts 1990, Maybery ve Strange 1997).
• Ikınma isteği gelmeden önce anne
ıkındırılmamalıdır. Kadının spontan olarak ıkınması cesaretlendirilmelidir. Eğer fetal baş Ferguson refleksini uyarmak için pelvis içinde yeterince aşağıya inmemişse annenin ıkınma dürtüsünü hissedinceye kadar dinlenmesine izin verilmelidir. (Beynon 1957, Maybery ve Strange 1997, Roberts ve ark. 1987, Turner ve ark 1986)
• Kadının ıkınmak için hazır olduğuna karar vermeden önce dilatasyonla birlikte fetal başın pelvis içindeki konumu ve düzeyi dikkate alınmalıdır. İstemsiz ıkınmaya, fetal başın pelvis içindeki düzeyi (0’dan +1’e) ve fetal pozisyon (oksiput transfer’den oksiput anteriyora rotasyon) uygun olduğunda, serviksin dilatasyonu 10cm’den daha az ( 8-9cm, yumuşak ve gerilmiş / çekilmiş ) olduğu durumlarda izin verilmelidir (Maybery ve Strange 1997, Roberts ve ark. 1987).
• Valsalva manevrası nefes tutarak ıkınmayı içerir. Kapalı glotisten dolayı, intratorasik basınç artışı kardiak output’un ve kan basıncının düşmesine neden olur. Basınçta düşme uteroplasental perfüzyonda azalmaya bu da fetal hipoksiye neden olur. Fetal hipoksiyi önlemek için ıkınma sırasında annenin uzun süreli nefesini tutması (6-8 saniyeden daha fazla) engellenmeli, her kontraksiyonda 4 ya da daha fazla ıkınmanın yapılması desteklenmelidir (Caldeyro ve Barcia 1979, Maybery ve Strange 1997).
• Açık glotis (spontan) ıkınma kontraksiyonun şiddetiyle uyumludur. Açık glotiste ses çıkartarak ve nefes vererek ıkınma görülür. Açık glotisin hem anne hem de bebek açısından fizyolojik faydaları vardır. Bu nedenle valsalva manevrasından (kapalı glotis) kaçınılmalıdır. Kadının kendiliğinden oluşan spontan ıkınma girişimleri desteklenmelidir. Spontan ıkınmada nefes vererek 5-6 sn ıkınma görülür. Ikınma sırasında inleme tarzında bazı sesler duyulabilir (Roberts, Goldstein, Gruener ve
ark. 1987, Mckay ve Roberts 1990; Maybery ve Strange 1997).
• Sağlık ekibi, kadınların ikinci evrede ağrı ile başa çıkmalarına yardımcı olan inleme, iç çekme gibi gerginliği giderici sesler çıkartabileceklerini bilmelidir. Kadınların, ıkınma anında hissettiği duyguların ve çıkardığı bu seslerin (gürültü) normal olduğu kabul edilmeli ve bu konuda kadınlar desteklenmelidir (Mckay ve Roberts 1990, Maybery ve Strange 1997).
Sonuç olarak doğum eyleminin ikinci evresinde kadınların spontan ıkınmaları ve bu konuda kadınlara verilen hemşirelik desteği; ikinci evrenin daha kısa sürede, müdahale olmadan ve olumlu deneyimlerle tamamlanmasında ve yenidoğanın iyilik düzeyinin daha yüksek olmasında etkili olmaktadır.
KAYNAKLAR
Andrews CM, Chrzanowski M (1990) Maternal position,
labor, and comfort. Appl. Nurs. Res., 381, 7-13.
Aldrich CJ. D’Antona D, Spencer JA, Wynatt JS, Peebles DM, Delpy DT, Reynolds EO (1995) The effect of maternal
pushing on fetal cerebral oxygenation and blood volume during the second stage of labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 102: 448-453.
Bassell GM, Humayun SG, Marx GF (1980) Maternal
bearing down efforts - another fetal risk. Obstetrics and Gynecology, 56(1); 39-41.
Bergstrom L, Roberts J, Skillman L, Seidel J (1992) “You
will feel me touching you sweetie”. Vaginal examinations during second stage labor . Birth, 19: 10-20.
Beynon CL (1957) The normal second stage of labour: A plea
for reform in its conduct. Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 64: 815-820.
Biancuzz M (1993) How to recognize and rotate an occiput
postetrior fetus. American Journal of Nursing, 93: 38-91.
Buxton J, Redman C (1990) Effect of epidural analgesia and
delay pushing in the second stage on fetal condition. Contemporary Reviews in Obstetrics and Gynaecology, 2: 80-86.
Caldeyro-Barcia R (1979) The influence of maternal bearing
down efforts during second stage on fetal well-being. Birth and the Family Journal, 6(1): 17-21.
Carlson JM, Diehl JA, Sachtleben-Murray M, McRae M, Fenwick L, Friedman EA (1986) Maternal position during
parturition in normal labor. Obstetrics and Gynecology, 68: 443-447.
Cosner KR, DeJogn E (1993) Physiology second stage labor.
Maternal Child Nursing Journal, 18: 38-43.
Crawford JS (1983) The stages and phases of labour: An out
worn nomenclature that invites hazard. Lancet, 2: 271-272.
Fenwick L, Simkin P (1987) Maternal position to prevent or
alleviate dystocia in labor. Clinical Obstetrics and Gynecology, 30: 83-89.
Fuller BF, Roberts JE, Mckay S (1993) Acoustical analysis of
maternal sounds during the second stage of labor . Applied Nursing Research, 6: 7-13.
Herman AJ ve ark. (1989) Preparation for Childbirth A Family
Approach Ed. M. Harwey 2.ed. Baptist Memorial Hospital, İndianapolis, 32-56.
Holland R, Smith D (1989) Management of the second stage
of labor: A review. Part II. South Dakota Journal of Medicine, 42(6): 5-8.
Mahan CS, McKay S (1984) Are we overmanging
second-stage labor ? Contemporary OB/GYN, 24: 37-63.
Mayberry LJ, Wood SH, Strange LB, et al.(1999-2000)
Second - stage labor. Awhonn Lifelines, 3(6): 28-33.
Maybery LJ, Gennaro S, Strange L, Williams M, De A
(1999). Maternal fatigue: Implications of second stage labor nursing care. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nurses, 28: 175-181.
Maybery LM, Strange LB (1997) Strategies for designing a
research utilization Project with labor and delivery nurses. JOGNN, 26(6): 701-708.
McKay S, Barrows T, Roberts J (1990) Women’s views o
second stage as assessed by interviews videotapes. Birth, 17(4): 192-198.
McKay S, Barrows T (1991) Holding Back: Maternal readness
to give birth. Maternal - Child Nursing Journal, 6: 250-254.
Mckay S, Roberts JE (1985) Second stage of labor: What is
normal? JOGNN, 14: 101-106.
Mckay S, Roberts J (1990) Obstetrics by ear: Maternal and
caregiver perceptions of of the meaning of maternal sound during the second stage of labor. Journal of Nurse Midwifery, 35(5): 266-273.
Morton SC, Williams MS, Keeler EB, Gambone JC, Kahn KL (1994) Effect of epidural analgesia for labor on the
caesarean delivery rate. Obstetrics and Gynecology, (83): 1045-1051.
Paine lL, Tinker DD (1992) The effect of maternal
bearing-down efforts on arterial umbilicaş cord pH and length of the second stage of labo. Journal of Nurse-Midwifery, 37: 61-63.
Parnell C, Roos JL, Iversen R, Damgaard P (1993)
Pushing method in the expulsive phase of labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 72(1): 31-35.
Petersen L, Besuner P (1997) Pushing techniques during
labor: Issues and controversies. JOGNN, 26(6): 719-725.
Roberts J, Goldstein SA, Gruener J, Maggion M, Mendez-Bauer C (1987 ) A descriptive analysis of involuntary
bearing down efforts during the expulsive phases of labor. JOGNN, 16: 48-55.
Roberts J, Woolley D (1996) A second look at the second
stage of labor. JOGNN, 25 (5): 415-421.
Rossi MA, Lindell SG (1986) Maternal position and pushing
technigues in a nonprescriptive environment. JOGNN, 15; 203-208.
Samselle CM, Hines S (1999) Spontaneous pushing during
birth. Journal of Nurse-Midwifery, 44(1): 36-39.
Schneider H, Progler M, Ziegler WH, Huch R (1990)
Biochemical changes in the mother and the fetus during labor and ist significance for the management of the second stage. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 31: 117-126.
Sleep J, Roberts J, Chalmers I (1989) Care During the
Second Stage of Labor In I.Chalmers, M. Enkin &M.J.N C. Keirse (Eds). Effective Care in Pregnency and Childbirth, New Yorg, 1129-1144 .
Shermer RH, Raines DA (1997) Positioning During the
Second Stage of labor: Moving back to basics. JOGNN, 26(6): 727-734.
Simkin P (1982) Preparing parents for second stage. Birth,
9(4): 229.
Simkin P (1986) Stress, pain, and catecholamines in labor:
Part 1. A review. Birth, 13: 227-233.
Thorp JA, Hu DH, Albin RM, McNitt J, Meyer BA, Cohen GR, Yeast JD (1993) The effect of intrapartum epidural
analgesia on nulliparous labor: A randomized, controlled, prospective trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 169: 851-858.
Thomson AM (1993). Pushing tecgniques in second stage of
labour. Journal of Advenced Nursing, 18(2): 171-177.
Turner M, Rommey M, Webb J (1986) The birthing chair:
An obstetric hazard? Journal of Obstetrics and Gynaecology, 6: 232.
