Pediatrik Yanik Hastalarinin Yogun Bakim Yönetimi

(1)

Pediatrik Yan›k Hastalar›n›n Yo¤un Bak›m Yönetimi

Intensive Care Management in Pediatric Burn Patients

Ayﬂe Ebru Sakall›o¤lu Abal›

Baﬂkent Üniversitesi Yan›k, Yang›n ve Do¤al Afet Bilimleri Enstitüsü, Ankara, Türkiye

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.

ISNN: 1300-5804

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayfle Ebru Sakall›o¤lu Abal›, Baflkent Üniversitesi Yan›k, Yang›n ve Do¤al Afet Bilimleri Enstitüsü, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 212 68 68/182 E-posta: [email protected]

Yan›k travmas› çocuklarda önde gelen mortalite ve morbidite nedenleri aras›ndaki yerini korumaktad›r. Bu derleme yaz›s›yla yan›k travmas›na maruz kalan çocuk hastalar›n ilk karfl›laflma, erken dönem ve devam eden yo¤un bak›m tedavilerindeki güncel ve özgün yaklafl›mlar›n irdelenmesi amaçlanm›flt›r. (Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9 Özel Say›: 62-9)

Anahtar Kelimeler: Yan›k, yo¤un bak›m, çocuk

ÖZET SUMMARY

Burn injury is still a leading cause of morbidity and mortality in children. This article aimed to review the current principles of management from initial assessment to early management and intensive care for pediatric burn patients. (Journal of the Turkish Society Intensive Care 2011; 9 Suppl: 62-9)

Key Words: Burns, intensive care, children

(2)

Giriﬂ

Yan›klar, çocuklarda ölümle sonuçlanan travma nedenleri aras›nda üçüncü s›rada yer almakta (1) ve dünya- n›n çeﬂitli ülkelerinde sosyal ve kültürel farkl›l›klara ra¤- men benzer nedenlerle ortaya ç›kmaktad›r (2-5). Çocuk yan›klar›n›n yüksek oranlarda haﬂlanmalara ba¤l› olmas›

dikkat çekicidir. Haﬂlanma yan›klar›n› alev yan›klar› izle- mekte, s›cak temas yan›klar›na da s›k rastlanmaktad›r.

Düflük veya yüksek voltajl› elektrik yan›klar› daha çok dar gelirli veya geliflmekte olan ülkelerde yaflayan çocuklar›n s›k maruz kald›¤› bir travmad›r (6). Çocukluk ça¤›nda gö- rülen yan›k olgular›n›n önemli bir k›sm›n› 0-4 yafl aras› ço- cuklar oluflturur (2,3,4,5,7). Alev yan›klar› ve elektrik yara- lanmalar› 5 yafl, özellikle 13 yafl üzerinde öne ç›kmakta ve hafllanma yan›klar›ndan daha a¤›r seyretmektedir. Erkek çocuklar›n›n k›zlara göre biraz daha s›k yand›¤› söylenebi- lir. Çocuklarda yan›k olay› ço¤unlukla evde meydana gel- mekte, sosyoekonomik durum kötülefltikçe yan›k s›kl›¤›

artmaktad›r. ‹stismara ba¤l› çocuk yan›klar› çeﬂitli toplum- larda %1-25 aras›nda bildirilmekte, asl›nda gerçek oranlar tam olarak bilinmemektedir (1-7).

Türkiye’deki Çocuk Yan›k Olgular›

Ülkemizde çeﬂitli merkezlerin de¤iﬂik zaman dilimle- rinde bildirdi¤i pediatrik yan›k oranlar› birbirinden önemli farkl›l›klar göstermektedir:

Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Yan›k Ünitesi’ne 1979-1993 y›llar› aras›nda baﬂvuran hastalar›n %58’i 15 yaﬂ alt›nda iken, Çukurova Üniversitesi Hastanesi Yan›k Ünitesi’nde bu oran %51 (1988-1997), Gülhane Askeri T›p Akademisi Hastanesi Yan›k Ünitesi’nde ise sadece

%16’d›r (1985-1995) (8-10). Baflkent Üniversitesi’nin 1997- 2005 y›l›nda Adana, Ankara ve Konya’da hizmet veren yan›k ünitelerindeki çocuklar göz önüne al›narak yap›- lan çal›flmada, tedavi gören hastalar›n %35,5’i 18 yafl al- t›nda olarak bildirilmektedir (8-10,5). 2010 y›l›nda, Bafl- kent Üniversitesi Yan›k, Yang›n ve Do¤al Afet Bilimleri Enstitüsü Ankara Yan›k Ünitesi’nin tedavi etti¤i hastalar›n

%42’si 18 yaﬂ alt›ndaki olgulard›r.

Epidemiyolojik verilerde görünen bu farkl›l›klara ek olarak ülkemiz koflullar›nda çocukluk ça¤›nda yan›k olgular›n›n ilk yard›m ve yo¤un bak›m tedavi yaklafl›mlar› da henüz bir standarda kavuflmam›flt›r. Yine de bu olgulara yönelik özelleflmifl bak›m› sunan merkez say›s›n›n son y›l- larda artt›¤›, standardizasyon çal›flmalar›n›n devam etti¤i söylenebilir.

Çocuk Yan›k Olgular›na Özgü Sorunlar

‘Büyü¤ün küçülmüflü’ olarak de¤erlendirilmesi müm- kün olmayan çocuk büyüyen, geliflen, özgün anatomik ve fizyolojik koflullara sahip bir organizmad›r. Bu nedenle ço-

cukluk ça¤›na özgü yan›k yo¤un bak›m yönetiminin gerek akut dönemde gerekse devam eden tedavi s›ras›nda öz- gün olarak düzenlenmesi yaﬂamsal önem taﬂ›maktad›r.

1. Çocuk Hastalar›n Yan›k Merkezlerine Sevk Kriterleri:

Yan›kta olay yeri ve acil servislerdeki gerekli giriflim- lerden sonra hangi çocuklar›n yan›k tedavi merkezlerine sevk edilece¤i karar›n›n verilmesi gereklidir. Ülkemizde yan›k merkezlerinde tedavi görecek çocuklar için yayg›n olarak Amerikan Yan›k Birli¤i’nin (American Burn Associ- ation-ABA) kriterleri göz önünde tutulmaktad›r. ABA yan›k için özelleflmifl merkezlere hasta sevk koflullar›n› belirler- ken majör yan›klar, orta derecede yan›klar ve minör yan›k- lar›n tan›m›n› yapmakta, majör yan›k olarak de¤erlendiri- len olgular›n mutlaka özelleflmifl yan›k merkezlerine sevk edilmesi gerekti¤ini vurgulamaktad›r (11). Genel kriterler çocuklar için de geçerlidir (Tablo 1). Ek olarak çocukluk yafl grubu için üç önemli maddeyi öne ç›kmaktad›r, bu kri- terlere göre:

1. On yaﬂ›ndan küçük çocuklarda %10 ve daha geniﬂ ikinci derece yan›klar,

2. Tüm üçüncü derece yan›klar

3. Pediatrik hastalar konusunda uzmanlaﬂm›ﬂ perso- nel ve ekipman›n bulunmad›¤› hastaneler,

4. Çocuk istismar›ndan flüphelenilen olgular›n özellefl- mifl yan›k merkezlerine sevk edilmesi önerilir (12).

2. Yan›k Yaras›n›n De¤erlendirilmesi:

Yan›klar derinlikleri ve vücut yüzeyinde kaplad›klar›

alan›n geniflli¤i ile de¤erlendirilmektedirler. Ayr›ca de¤er- lendirme s›ras›nda hastaya özgü koflullar›n da göz önüne al›nmas› önem tafl›maktad›r.

Derinlik

Güncel olarak derinlik tan›mlamas›nda yüzeyel yan›k, k›smi kal›nl›kta yan›k veya tam kat yan›k tan›mlar› kullan›l- maktad›r. Yüzeyel yan›klar epidermisle s›n›rl›d›r. K›smi ka- l›nl›ktaki yan›klar ise kendi içinde yüzeyel ve derin olarak ayr›l›rlar. Yüzeyel k›smi kal›nl›ktaki yan›klarda dermisin ya-

Tablo 1. Amerikan Yan›k Birli¤i’nin yan›k hastalar›n› yan›kta özelleﬂmiﬂ merkezlere sevk kriterleri (12)

• Vücut yüzey alan›n›n %10’undan büyük k›smi kal›nl›kta yan›klar

• Yüz, el, ayak, genital bölge, perine veya majör eklem yan›klar›

• Tam kat yan›k (hangi yaﬂta olursa olsun)

• Elektrik ve y›ld›r›m çarpmalar›

• Kimyasal yan›klar

• ‹nhalasyon hasar›

• Yan›k tedavisini karmafl›klaflt›ran, iyileflmesini uzatan veya mor taliteyi etkileyen efllik eden hastal›klar

• Yan›k travmas› öncelikli risk taﬂ›yan çoklu travma hastalar›

(di¤er travmalar öncelikli ise travma merkezine yat›r›lmas› önerilir)

• Pediatrik hasta bak›m›nda uzman ekip ve ekipman› bulunmayan hastaneler

• Özel sosyal, duygusal veya rehabilitasyon koﬂullar› gerektiren hastalar (istismar ma¤durlar› vb)

(3)

r›s›ndan az›n› içeren yan›k mevcuttur. Derin k›smi kal›nl›k- taki yan›klarda retiküler dermis de etkilenmifltir, dermisin yar›s›ndan ço¤u olaya kat›lm›flt›r. Tam kat yan›kta dermisin tamam› yanm›flt›r. Daha derin yan›klar›n fasya ve alt›- na dek uzanmas› da mümkündür.

Yan›k derinli¤i, s›cak ajan›n ›s›s›, kontakt süresi, anatomik konum, uygun ilk yard›m ve örtme gibi faktörlerin ya- n›nda, yafltan da etkilenir. Örne¤in; 60 °C derece s›cakl›k- taki suya 1 saniye maruz kalan süt çocu¤unda tam kat ya- n›k oluflurken, daha büyük bir çocukta tam kat yan›k olufl- mas› için 5 saniye gereklidir. Yetiflkinde 60 °C derecelik suya maruz kal›nd›¤›nda tam kat yan›k 20 saniyelik bir temas süresi ile oluflur (13). Yani, derisi yetiflkinden daha ince ve hassas olan çocukluk yafl grubunda yan›k ayn› du- rumdaki yetiflkinden daha derin olabilir. Ayr›ca, çocuklar- daki hipovolemi ve hipotermi e¤ilimi nedeniyle yan›k sonras› hidrasyonun amaçlar›ndan biri olan ‘yan›k yaras›nda staz bölgesinin kurtar›labilmesi’ çocuklarda yetiflkindekin- den daha zordur. Yani yan›k yaras›n›n olay an›ndan sonra derinleflme riski çocuklarda yüksektir.

Geniﬂlik

Yan›k geniflli¤i, yan›k alan›n›n toplam vücut alan›na yüzdesel oran› olarak tan›mlan›r. Yetiflkinlerde kullan›lan 9’lar kural› sadece adolesan dönemdeki çocuklarda uygundur. Bu kurala göre omuzlardan parmak uçlar›na üst ektremitenin her biri %9, anterior ve posterior gövde ile her bir alt ekstremite ayak parmak uçlar›na kadar %18 olarak de¤erlendirilir. Boyun ve kas›k %1’dir. Büyüme ge- liflme s›ras›nda de¤iflkenlik gösteren özellikle kafa ve ekstremite oranlar› nedeniyle her yafl grubunu ayr› ayr› ele alan Lund-Browder Skalas› çocuklar için daha uygun bir seçim- dir (14). Di¤er yöntem, çocu¤un avuç içi %0,5-1 olarak kabul edilerek yap›lan ölçüm olabilir (15). Bu ölçümlere yüze- yel yan›k alanlar› dahil edilmemelidir (fiekil 1).

3. Havayolu ve Solunum

Çocuk trakeas› yetiflkinden daha k›sa ve dard›r. Glot- tis daha anterior yerleflimlidir. Bu nedenle, havayolu aç- ma ve güvenle koruma koflullar› yetiflkine göre zor olabilir. Hava yolu çap›n›n dar olmas› nedeniyle çocuklarda in- trabronfliyal debris ve sekresyonlarla solunum yolu t›kan- ma riski yüksektir. Yang›nda iç ortamdaki çocuklar›n d›fla- r› kaçma flans› yetiflkinden az oldu¤undan, duman inha- lasyonu, inhalasyon hasar› ihtimali ve bronkospazm e¤ilimi yüksektir. Dolay›s›yla çocukluk ça¤›nda toplam yan›k alan›, yafl ve erken dönemdeki tedavilerin yan›nda morbidite ve mortaliteyi artt›ran nedenler aras›nda inhalasyon hasar› da yer almaktad›r (16). Akut dönemde entübasyon gerekirse tüp geniflli¤ine karar verirken hastan›n trakesi- nin yaklafl›k olarak serçe parma¤› geniflli¤inde oldu¤u bil- gisi ya da (yafl+16)/ 4 formülü veya Broslow band› kulla- n›lmas› önerilmektedir (17). Geleneksel olarak küçük ço- cuklarda kafs›z tüplerle entübasyon önerilse de özellikle yüz ve boyun yan›¤› olan olgularda yan›k ödemi henüz oturmadan, düflük bas›nçl› bir kafla sabitlenen entübas-

yon tüpü ile hava yolu emniyetinin sa¤lanmas› uygun olabilir (18). Küçük çocuklarda inhalasyon hasar› nedeniyle kararlaﬂt›r›lan entübasyonun zamanlamas› gibi trakeosto- minin zamanlamas› da tart›ﬂmal›ysa da erken dönemde aç›lmas› fikri yayg›n olarak desteklenmektedir (19).

S›ra d›ﬂ› olgularda nitrik oksit, albuterol, yüksek fre- kansl› ventilasyon veya ekstrakorporeal membran oksije- nasyonu yöntemlerinin kullan›lmas› gerekebilir (20-22).

4. Damar Yolu, S›v› Replasman› ile ‹lgili Yaklaﬂ›mlar:

Çocuk hastalar›n a¤›rl›klar›na göre vücut yüzey alanla- r› yetiflkinden daha genifltir, genifl olmayan yan›klarda bile hipotermi ve hipovolemi geliflimi olas›d›r ve h›zl› seyre- der. Genifl yan›klarda bu durum daha da önem kazanmak- tad›r. %80’in üzerinde yan›k alan› olan 103 çocu¤u ince- leyen bir çal›flmada hayatta kalma ile ilgili iki gösterge dik- kati çekmektedir. Bu göstergeler çocuklara yan›k sonras›

ilk 1 saat içinde damar yolu bulunmas› ve s›v› resüsitas- yona bafllanm›fl olmas›d›r (23). Ayr›ca genifl yan›k alan›

olan bir yaﬂ alt›ndaki çocuklarda, düﬂük do¤um a¤›rl›kl›

ﬁekil 1. Yan›k alan› hesab›nda yaﬂ gruplar›n› ayr› ayr› ele alan Lund-Browder skalas› (14)

Yan›k Diyagram›

Yan›k Nedeni:

Yan›k Gün ve Saat:

Yaﬂ:

Cins:

Not: K›rm›z› 3° Mavi 2°

Bölge 0-1 Yafl 1-4 Yafl 5-9 Yafl 10-14 Yafl 15 Yafl Yetiflkin 1° 2° 3° Toplam

Baﬂ 19 17 13 11 9 7

Boyun 2 2 2 2 2 2

Ön Gö¤üs 13 13 13 13 13 13

Arka Gö¤üs 13 13 13 13 13 13

Sa¤ Kalça 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Sol Kalça 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Genital 1 1 1 1 1 1

Sa¤ Üst Kol 4 4 4 4 4 4

Sol Üst Kol 4 4 4 4 4 4

Sa¤ Alt Kol 3 3 3 3 3 3

Sol Alt Kol 3 3 3 3 3 3

Sa¤ El 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Sol El 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Sa¤ Bald›r 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5

Sol Bald›r 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5

Sa¤ Bacak 5 5 5,5 6 6,5 7

Sol Bacak 5 5 5,5 6 6,5 7

Sa¤ Ayak 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Sol Ayak 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

TOPLAM 100 100 100 100 100 100

(4)

bebekler ve pretermlerde, konjenital kalp anomalisi olan- larda ve inhalasyon hasar›n›n efllik etti¤i olgularda kardiyak fonksiyonlar›n h›zl› bir flekilde bozuldu¤u ak›lda tutulmal›d›r (24). Böbre¤in konsantrasyon mekanizmas›n›n özellikle ilk iki yafl içinde immatür olmas› da s›v› elektrolit replasman›nda göz önüne al›nmas› gereken bir kofluldur.

Sodyum tutulumunun yeterince sa¤lanam›yor olmas› hiponatremi e¤ilimi ile kendini gösterir. Özellikle alt› yafl al- t›ndaki çocuklarda kardiyovasküler sistem, s›v› replasma- n›, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor ve magnezyum düzeyleri ani de¤ifliklikler aç›s›ndan titiz bir izlem ve stra- tejiyi gerekli k›lar. Çocuklarda taflikardiyle seyreden sistemik inflamatuvar yan›t, hipovolemi ve flok tablosu ilerle- mesine ra¤men, arteriyel tansiyon, santral venöz bas›nç, idrar ç›k›fl› gibi göstergelerde yan›lt›c› bir iyilik haline neden olmaktad›r (16). Yan›k flokunda s›v› kayb› devam eder ve yerine uygun olarak konmazsa, aniden derinleflir ve hasta tedavisi zor bir flekilde dekompanse bir hal alabilir.

Çocuklara özgü bu özellik baﬂka bir aç›dan de¤erlendirildi-

¤inde; daha ilk karﬂ›laﬂmada göze çarpan a¤›r hipovolemi belirti ve bulgular›n›n varl›¤›nda da uyan›k olmak ve özel- likle iki olas›l›k üzerinde durmak uygundur:

1. Çocuk yan›k olay›ndan sonra uzun süre ›s› ve s›v›

kaybetmifl, hidrate edilmemifl ve sa¤l›k merkezine ulaflt›- r›lmas› gecikmifl olabilir.

2. Yan›k olay›ndan hemen sonra göze çarpan a¤›r hi- povoleminin nedeni yan›k d›ﬂ›nda gizli bir travmaya ba¤l›

intrakorporeal kanamalar da olabilir. (Çocuklarda çoklu vü- cut travmas› riski yüksek oldu¤undan yan›k olay›na eﬂlik eden kafa travmas› ya da künt torakal veya abdominal travma mevcut olabilir).

Yan›k olay›nda akut dönemde ›l›k serum fizyolojik gibi so¤utma malzemelerinin kullan›m› a¤r›y› azaltmas›, yan›k alan›ndaki ›s› miktar›n› düflürmesi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Ancak çocuklarda özellikle yan›k alan› ge- niflse hipotermi ihtimaline karfl› dikkat edilerek so¤utma uygulanmal›d›r. Is› ve s›v› kayb›n› önlemek için so¤utma uygulamas›n›n 5-10 dakikay› geçmemesi önerilir. Buz kullan›m› kesinlikle tavsiye edilmemektedir (25). Uygulama sonras› hastan›n üstü temiz ve kuru bir örtü ile örtülmeli- dir. ‹lk aflamada örtünün steril olmas› flart de¤ildir.

‹lk 24 saat içinde %10’un alt›nda yan›k alan› olan uygun olgularda hidrasyon oral yolla da yap›labilir. Damar yolu gereken çocuklarda ilk damar yolu aç›l›rken, müm- künse yan›k olmayan bir yüzey tercih edilmelidir. Zorda kal›n›rsa, yan›k alan da kullan›labilir. Gerekli hastalarda santral venöz yol açmaktan kaç›nmamal›d›r. Uygun venöz yol bulunamayan 6 yaﬂ›ndan küçük çocuklarda intraosse- öz yol kullan›labilir. Bu yoldan saatte 100 mL kadar s›v› in- füzyonu rahatl›kla yap›labilir.

Yan›k sonras› ilk 24-48 saat içinde yan›k alan› %15’in alt›ndaki çocuklarda hesaplanan idame s›v›s›n›n 1-1,5 kat›

yeterli olabilmektedir (11). Ancak %15-20 ve üzerindeki yan›klarda s›v› resüsitasyonu yan›k alan› göz önüne al›na-

rak yap›lmazsa yan›k flokuyla karfl›lafl›lacakt›r. Amerikan Yan›k Birli¤i çocuklar için yan›k alan›na ba¤l› s›v› ihtiyac›- n›n hesab› için idame s›v› ihtiyac›n›n da eklenmesi gerekti¤ini vurgulamaktad›r (26). Bir çok merkezde tercihen kristaloidler, en s›k olarak da Ringer laktat solüsyonu kullan›lmaktad›r. S›v› miktar›n›n belirlenmesinde çocuk ya- n›klar›n›n tedavi edildi¤i deneyimli merkezlerce ilk 24-48 içinde pediatrik hastalarda kullan›lmak üzere modifiye edilmifl yan›k s›v› replasman formülleri tercih edilmektedir. Ancak bu formüller de yetiflkinler için oluflturulanlar gibi rehber niteli¤i tafl›maktad›r. Hastan›n s›k› hemodina- mik izlemiyle al›nan dinamik kararlarla s›v› replasman›n›n yönetimi önerilmektedir (27).

Formüllerden en s›k kullan›lanlar› çocuk hastalara hizmet veren Shriner’s Enstitüsü Cincinati ve Galveston Ya- n›k Merkezleri’nde oluﬂturulmuﬂ olanlard›r (28).

Shriner’s Cincinnati Formülü

‹lk 24 saat:

a) Büyük çocuklar için; Ringer laktat

4 mL/kg/% yan›k +1500 mL/m²(idame)=total (1/2’si ilk 8 saatte, geri kalan› sonraki 16 saatte)

b) Küçük çocuklar için;

4 mL/kg/%yan›k +1500 mL/m² (idame)= total, ilk 8 saatte (Ringer laktat + 50mEq NaHCO3)

Ringer laktat, ikinci 8 saatte

Ringer laktat içinde %5 albumin, üçüncü 8 saatte Shriner’s Galveston Formülü:

‹lk 24 saat: Ringer Laktat, 5000 mL/m²yan›k + 2000 mL/m²(idame)

(1/2’si ilk 8 saatte, geri kalan› sonraki 16 saatte) S›v› miktar›n›n belirlenmesi için gereken vücut yüzey alanlar› ya a¤›rl›k-boy-vücut yüzey alan› tablolar›ndan ya da bu amaçla geliﬂtirilmiﬂ formüllerden heasplanabilir.

Vücut yüzey alan›= Jacobson formülü bunlardan biridir (17):

[boy (cm)+a¤›rl›k (kg)-60]/100

S›v› replasman› s›ras›nda idrar ç›k›ﬂ›n›n süt çocuklar›n- da (1-24 ay) 2 mL/saat, daha büyük çocuklarda 1 mL/kg/saat olmas› yeterlidir (26). S›v›lar›n en az›ndan oda s›cakl›¤›nda, mümkünse vücut s›cakl›¤›na uygun olacak ﬂekilde verilmesine dikkat edilmelidir.

‹lk 24 saatte verilen s›v›n›n sadece %20-30 kadar› damar içinde kalabildi¤inden büyük miktarlarda s›v› ihtiyac›

mevcuttur. Bu durum yetiflkinde oldu¤u gibi volüm genifl- letici s›v›lar›n özellikle albuminin kullan›m›yla ilgili tart›flmalar›n sürmesine neden olmaktad›r. Kabul gören kan›ya göre, yan›k flokunda damar duvar›nda geliflen afl›r› geçir- genlik sonucu albuminin interstisyel alana kaç›fl› resüsi- tasyon sonras› dönemde afl›r› yüklenmede önemli rol oy- nad›¤›ndan ilk 24 saat içinde 2 g/dL’nin alt›na düflmeden albumin replasman› yap›lmamas› yönündedir. Bunun için en az›ndan ilk 8 saatin beklenmesi tavsiye edilmektedir (29). Buna karfl›l›k 12-14 saat sonunda eklenecek kolloid ile yap›lan replasmanlarda hastan›n s›v› ihtiyac›n›n ve ‘s›v›

geçiﬂleri’ne ba¤l› komplikasyonlar›n azald›¤›n› bildiren ça-

(5)

l›ﬂmalar da göze çarpmaktad›r (30,31). Benzer bulgular yüksek doz vitamin-C için de dile getirilmektedir (32).

Baflka önemli bir koflul da 20 kg alt›ndaki hastalar›n hi- poglisemi riski nedeniyle kan flekeri monitörizasyonuyla gerekirse %5 dekstroz içeren s›v›larlar ile resüsite edilmesi gereklili¤idir (11).

5. Hipermetabolizma ve Beslenme

Yaflam›n› idame ettirmek d›fl›nda büyümeye ve gelifl- meye devam eden çocuk organizmas› normal koflullarda zaten yetiflkinden daha h›zl› bir metabolik h›za sahiptir.

Metabolizma h›z›n› artt›ran her durum çocuk organizmas›- n›n kalori, protein, mineral ve eser elemanlara ihtiyac›n›

fazlas›yla artt›r›r. Yan›k travmas› geçiren çocukta di¤er hastal›klarla karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda metabolik h›z›n çok artt›¤›

ve yan›k geniflli¤iyle do¤ru orant›l› stresle tetiklenen katabolizma art›fl› bildirilmifltir (33). Travmaya sistemik yan›tla birlikte katabolik ajanlar›n (kortizol, katekolamin ve gluka- gon) yükselmesi glikojen depolar› yeterince dolmam›fl olan 2 yafl alt›ndaki çocuklarda hiperglisemik yan›t›n k›sa sürmesi ve/veya hipoglisemik olarak seyretmesiyle so- nuçlanabilir. Bu çok bilinen metabolik sorun yan›nda son y›llarda travma sonras› hiperglisemik yan›t ve relatif insü- lin eksikli¤inin kritik hastal›¤› olan çocuklarda a¤›r enfeksiyon, çoklu organ yetmezli¤i gibi durumlarda etkili oldu¤u da dile getirilmektedir. Yan›kl› hastalarda hiperglisemi morbidite ve mortaliteyi artt›rmaktad›r (34). Düflük doz in- sülin kullan›m›n›n kritik hastal›¤› olan hastalardaki anabolik etkisi yan›nda, yan›kl› çocuklarda bozulmufl immün yan›t›

güçlendirmesi ve yara iyileflmesine direkt katk›s› da göste- rilmifltir, ancak bu etkinin düflürülen kan flekerinden mi yok- sa insülinden mi kaynakland›¤› tart›flmal›d›r (33). Yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmada Mecott ve arkadafllar› a¤›r ya- n›kl› çocuklarda eksenatid kullan›m›n›n eksojen insülin ihtiyac›n› önemli oranda düflürdü¤ü saptam›flt›r (35).

Çocuklarda majör yan›k travmas›nda karaci¤erde akut faz proteinlerinin artt›¤›, konstitüsyonel proteinlerin azald›-

¤› bilinen bir gerçektir. Akut faz yan›t›na kat›lan interlökin (IL)-1β, IL-6, tümör nekroz faktörü (TNF)-α, IL-8, IL-10 gibi sitokinler sistemik yan›t kaskatlar›nda medyatör rolü üst- lenmektedir (36). Jeschke ve arkadafllar› uygun beslenme deste¤i ile tedavi edilmifl olsa bile majör yan›k travmas›n- dan kurtulan çocuklarda konstitüsyonel protein düflüklü¤ü- nün 80 gün, proinflamatuvar sitokin düzeylerindeki de¤i- flikliklerin 40 gün kadar devam etti¤ini, yani hipermetabo-

lizma ve katabolizman›n uzam›fl dönemde de devam etti¤i- ni göstermifltir (37). Bu süre kimilerine göre 9 ay ile 2 y›la kadar uzamaktad›r (17). Yan›kl› çocu¤un kalori ihtiyac› ‘Shri- ner’s Hospitals for Children-Galveston’ ve Modifiye Curre- ri formülü ile hesaplanabilir (17) (Tablo 2). Çocuklara 2,5 g/kg/gün ve üzerinde protein deste¤i ile yara iyileflmesi için gerekli kalori ihtiyac› azald›¤› saptanm›flt›r (38).

Gotthschlich ve arkadaﬂlar› prospektif randomize çal›ﬂ- malar›nda erken enteral beslenmenin çocuklarda yan›k sonras› hipermetabolizma ve morbiditeyi azaltmad›¤›n›

göstermifllerse de (39), 12-14 saatlik açl›k sonunda glikojen depolar›n›n tükendi¤i bilinen küçük çocuklar baflta olmak üzere yan›kl› çocuklarda erken enteral beslenmenin intestinal mukoza bütünlü¤ünün korunmas›n›, kan ak›m›- n›n artt›r›lmas›n› ve motilitenin h›zlanmas›n› sa¤lad›¤› savu- nulmaktad›r. Dolay›s›yla erken enteral beslenme önerilen bir besleme seçene¤idir. Çocuklarda aspirasyon riski yetiflkin daha yüksek oldu¤undan transpilorik yol ile enteral beslenme tercih etmek daha emniyetlidir. Yan›kl› çocukta transpilorik bir beslenme tüpüyle olaydan hemen sonra veya 1-2 saat sonra bile enteral beslenmenin tolere edildi¤i bildirilmekteyse de erken enteral beslenmeden kastedilen zamanlama ilk 24 saattir (17). Gerekirse gastrostomi yoluy- la beslenme de tercih edilebilir (40). Uygun olmayan hastalarda enteral beslenme splanknik hipoperfüzyon, yayg›n intestinal nekroza kadar giden komplikasyonlara neden olabilir (41,42). Yan›kl› hastada enerji deste¤i çok önemli oldu¤undan, enteral beslenmenin mümkün olmad›¤› koflullarda, en erken zamanda total parenteral beslenme yo- luyla enerji ihtiyac›n›n karfl›lanmas› önerilir. Onun da kendi- ne özgü komplikasyonlar› göz önüne al›nmal›d›r.

Katabolizma ve kas kütlesi kayb›n›n yo¤un oldu¤u ya- n›k travmas›nda çocuklarda büyüme hormonu, oksandro- lon ve insülin benzeri büyüme faktörü kullan›m›n›n kay›p- lar› azaltt›¤› gösterilmiflse de kullan›mlar› halen tart›flmal›- d›r (43-45). Propranolol protein sentezini artt›r›p, periferal lipolizi azaltarak oluflturdu¤u anti-katabolik etki nedeniyle çocuk yan›klar›nda kullan›lmaya devam etmektedir (17).

6. Enfeksiyon

Yan›k travmas›na ba¤l› olarak hücresel immün fonksi- yonlarda yayg›n bir azalma, nötropeni, T-hücre transkrip- siyonunda de¤iﬂiklikler oldu¤u bilinmektedir (46-48). ‹m- mün matürasyonu henüz tamamlanmam›ﬂ olan çocuk organizmas› yan›ktaki immün bask›lanma ve bozuk yan›tla

Tablo 2. Çocuk yan›klar›nda yaﬂ gruplar›na göre beslenme ihtiyaçlar› (17)

Galveston Modifiye Curreri

Süt çocu¤u 2100 kcal/m²+1000 kcal/ m²yan›k alan› BMH* +15 kcal/%yan›k

Oyun çocu¤u BMH+ 25 kcal/%yan›k

Çocuk 1800 kcal/m²+1300 kcal/m²yan›k alan› BMH +40kcal/%yan›k

Adolesan 1500 kcal/m²+1500 kcal/m²yan›k alan›

*BMH=basal metabolizma h›z›

(6)

bafla ç›kmakta zorlan›r. Dolay›s›yla pediatrik yan›k olgula- r›nda enfeksiyon e¤ilimi yüksektir. Termal yaralanma et- kisine ek olarak intestinal geçirgenlikteki art›fl ve aç›k ya- ralardaki manipülasyonlarla tetiklenen okült bakteriyemi ataklar›n›n ve yo¤un kan transfüzyonlar›n›n da immün bask›lanma ve enfeksiyon e¤iliminin art›fl›nda rolü büyük- tür (49-52). Çocukluk ça¤› yan›k olgular›nda enfeksiyon s›- n›rl› kalmamakta, s›kl›kta sepsis tablosuyla karfl›m›za ç›k- maktad›r. Tüm yo¤un bak›mlardaki enfeksiyon kaynaklar›

çocuk yan›klar› için de geçerlidir (santral venöz kateter, idrar kateteri vb.). Ancak, sepsis çocukluk ça¤› yan›klar›ndaki en s›k morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Sepsisin göstergeleri aras›nda C reaktif protein (CRP) ve beyaz küre say›s› öne ç›kmaktaysa da yan›k sonras› ilk iki gün bu göstergeler enfeksiyon olmadan da yük- selebilmektedir. Son zamanlarda prokalsitonin düzeyleri- nin yetiﬂkinler gibi çocuklarda da a¤›r enfeksiyon, sepsis ve çoklu organ yetmezli¤inde CRP ve beyaz küre say›s›n- dan daha h›zl› ve fazla artt›¤› gösterilmiﬂtir (53,54).

Yan›kl› çocukta enfektif komplikasyonlar› önlemenin en etkin yolu yan›k yaras›n›n etkin ve çabuk kapat›lmas›- d›r. Lokal antimikrobiyal ajanlar›n kullan›m› ve enfeksiyon kontrol kurallar›na uyulmas› di¤er etkin yöntemlerdir. Ço- cukluk ça¤›nda yan›klarda profilaktik anti-streptokokal antibiyotik kullan›m› yara selülitinin önlenmesi amac›yla önerilebilmekteyse de son y›llarda yaran›n erken kapat›l- mas› nedeniyle streptokok kaynakl› selülit riski çok azal- m›ﬂt›r. Oral ve enteral antifungal ve antibiyotiklerin konta- minasyona yönelik kullan›m›n›n pratikte fayda sa¤lad›¤›

saptanmam›flt›r. Profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n di- rençli bakteriyel enfeksiyonlara yol açaca¤› endiflesi yay- g›nd›r. Peroperatif profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n yara manipülasyonlar›n›n oluflturdu¤u bakteriyemi ataklar›n- dan ve intravasküler kateter enfeksiyonlar›ndan korunma sa¤layabilece¤i düflünülmektedir. Proflaktik antibiyotik kullan›m›n›n en uygun oldu¤u koflul henüz kültür antibi- yogram sonucu ç›kmam›fl, hipotansiyon, mental bulan›k- l›k, nötropeni, trombositopeni gibi septik bulgular› olan ço- cuklard›r. Kültür sonuçlar›nda enfeksiyon oda¤› saptan- mazsa tedavi 24-48 saat içinde sonland›r›labilir. Genel olarak çocuklarda da yetiflkinlerdeki gibi, dirençli bakteri geliflimi endiflesiyle proflaktik antibiyotik kullan›m› tercih edil- mez. Kültür sonuçlar›na göre karar verme e¤ilimi mevcuttur (55).

Toksik ﬁok Sendromu

Toksik ﬂok sendromu, yan›k alan› geniﬂ olmayan ço- cuklarda en s›k ‘beklenmedik ölüm’ nedeni olarak bilinir.

Gümüfl içeren yara örtüleri kullan›ma girdi¤inden beri gö- rülme s›kl›¤› azalm›fl olsa da hastalar›n %2,5’inde klinik bulgular›n görüldü¤ü söylenmektedir. Genellikle %10’un alt›nda yan›¤› olan 2 yafl alt›ndaki çocuklarda yan›k olay›n- dan sonraki ilk 2 gün içinde 38,9 °C’yi geçen atefl, dökün- tü, birkaç gün içinde kötüleflen bir klinik tablo ile karfl›m›za ç›kar. Hiponatremi, lenfopeni veya ani klinik bozulma duru-

munda h›zla intravenöz anti-stafilokok ve anti-streptokok antibiyoterapiye bafllamak gereklidir. Ayr›ca yara bak›m›na özen gösterilmesi, taze donmufl plazma veya immünoglo- bulin deste¤ine baflvurulmas› da önerilmektedir (56).

7. A¤r›

Yan›kl› hastada zemin a¤r›s›n›n yan›nda giriﬂimlerin de a¤r›y› artt›rd›¤› bir gerçektir. Ayr›ca iyileﬂen yan›k yaras›n- da nöropatik a¤r›ya benzeyen ve analjeziklere dirençli bir a¤r› duygusu da söz konusudur. Yan›k yaralanmas›n›n do-

¤al bir sonucu olarak geliflen kardiyak debi de¤ifliklikleri, organ kanlanmalar›ndaki sorunlar, renal ve hepatik fonksi- yonlardaki de¤ifliklikler a¤r› yönetiminde kullan›lan ilaçla- r›n farmakokinetiklerinde de¤iflkenli¤e neden olmakta ve tedaviyi güçlefltirmektedir. Bu nedenle di¤erlerinden daha üstün oldu¤unu kan›tlam›fl bir anestezik ve analjezik ajan henüz saptanmam›flt›r ve uygun ilaç dozlar› kestirile- bilir de¤ildir. Beushausen ve Mucke yan›kl› çocuklar›n a¤- r›lar›n› dile getirmekte güçlük çektiklerini ve bunun bir sonucu olarak yetiflkinlerden 4 kat daha s›k olarak yanl›fl a¤- r› tedavisi gördüklerini veya hiç tedavi görmediklerini bil- dirmifltir (57). Çocuklarda a¤r› tedavisi için fentanil infüz- yonu yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (17). Solunum dep- resyonu riski göz önüne al›narak verilen uygun dozlarda morfin kullan›m› da mümkündür (13). Ancak kardiovaskü- ler yan etkileri daha az izlenen fentanil morfine göre daha s›k tercih edimektedir. Analjezi amaçl› opioid kullan›m›n›n ilk 24 saatte ve yan›k flokunda s›v› ihtiyac›n› ve kaça¤›n›

artt›rd›¤›n› bildiren çal›ﬂmalar mevcuttur (58).

8. Çocuk ‹stismar› ve Yan›k

Çocukluk ça¤› yan›k olgular›n›n %1-25 kadar›n›n istismar sonucu olufltu¤u söylenmektedir. ‹stismar olgular›n- da mortalite istenmeden geliflen olaylara göre 5 kat yük- sektir, istismara maruz kal›p ayn› çevreye dönen çocukla- r›n %44-88 kadar› benzer klinik tablo ile yeniden karfl›lafl- maktad›r. En s›k rastlanan istismara ba¤l› yan›k flekli hafl- lanmad›r. Temas yan›klar›na da s›k rastlan›r. Bu tür olgular konusunda, yan›kla ilk karfl›laflan medikal ekip her zaman uyan›k olmal›d›r. ‹stismara ba¤l› yan›klarla ilgili baz›

ipuçlar› her zaman ak›lda tutulmal›d›r. Oyun ça¤›nda erkek çocuklar› en çok maruz kalan hasta grubudur, çocuk yal- n›zken geçirilmifl oldu¤u söylenen travma, kardefl taraf›n- dan yap›ld›¤› söylenen kazalar, farkl› tan›klardan al›nan farkl› öyküler, tekrarlayan yaralanma öyküleri, medikal yard›m almada gecikme, hastan›n kazaya tan›k olan kifli taraf›ndan getirilmemifl olmas› bunlardan en dikkat çekici olanlard›r. Bunun d›fl›nda karn›n alt bölgesi, gluteal bölge, perine, alt ekstremite ve ayaklardaki düzgün kenarl› ya- n›klar, sigara ucu veya ütünün üçgen fleklinin net olarak tan›mlanabildi¤i yan›k alanlar› gibi bulgularda uyar›c› olma- l›d›r (59). Ülkemizde güncel olarak yan›k olgular›n›n tama- m›n›n adli tutanaklar› tutulmaktaysa da, böyle bir flüphe halinde özenli davran›lmal›, adli olgu muamelesinin yan›n- da sosyal hizmet kurumlar› ile iletiflim içine girmekten ka- ç›nmamal›d›r.

(7)

9. Yo¤un Bak›m Ortam›

Yan›k olgular›n›n büyük bir k›sm›n› çocukluk yafl grubu oluflturdu¤undan yan›k ünitesi veya merkezi düzenlenir- ken bu yafl grubuna özgü düzenlemelerin göz önüne al›n- mas› flartt›r (oyun, oyuncak, s›cak görünümlü mobilya vb).

Çocuklar›n yatt›klar› odada ac› veren ifllemlerin yap›lmamas› için gerekli düzenleme çocu¤un yatt›¤› yerde kendini güvende hissetmesi için esast›r (60). Uygun durumlar olufltu¤unda çocu¤un yatt›¤› odada anne-babadan birinin refakatçi kalabilece¤i bir ortam›n sa¤lanmas› da çocu¤un yan›k ile oluflan post-travmatik stres olgusunu daha kolay atlatabilmesi, destek tedavilerinde (beslenme, fizyotera- pi) baflar›l› olunmas› gibi konular için gerekli bir kofluldur.

Sonuç olarak, yan›k yo¤un bak›m yönetimine yönelik sürdürülen bilimsel çal›flmalar pediatrik yan›k hastalar›nda görülen sistemik inflamatuvar yan›t›n olumsuz sonuçlar›y- la bafl etme yolunda ileri gidilmesini sa¤lam›flt›r. Güncel olarak, erken yan›k eksizyonu ve yaralar›n kapat›lmas›, erken beslenme deste¤i ve farmakolojik ve hormonal ajan- larla yap›lan modülasyonlar bu yolda kullan›lan önemli yaklafl›mlard›r. Bu aç›lardan pediatrik yan›k hastalar›n›n bak›m›nda pek çok konuda prensipler yetiflkinle ortak bir temelde otursa da, çocuk hastan›n ‘yetiflkinin küçülmüflü’

olmad›¤› gerçe¤i her zaman ak›lda tutulmal›, çocukluk ça-

¤›n›n gerekleri göz önünde bulundurulmal›d›r.

Kaynaklar

1. Foglia RP, Moushey R, Meadows L, Seigel J, Smith M. Evolving treatment in a decade of pediatric burn care. J Pediatr Surg 2004;39:957-60.

2. Cronin KJ, Butler PEM, McHugh M, Edwards GA. A 1-year prospective study of burns in an Irish paediatric burn unit. Burns 1996;22:221-4.

3. Kumar P, Chirayil PT, Chittoria R. Ten years epidemiological study of paediatric burns in Manipal India. Burns 2000;26:261-4.

4. Fukunishi K, Takahashi H, Kitagishi H, Matsushima T, Kanai T, Ohsawa H, et al. Epidemiology of childhood burns in the critical care medical center Kinki University Hospital in Osaka Japan.

Burns 2000;26:465-9.

5. Sakall›o¤lu AE, Baﬂaran Ö, Tar›m A, Türk E, Kut A, Haberal M.

Burns in Turkish children and adolescents: Nine years of expe- rience. Burns 2007;33:46-51.

6. Çelik A, Ergün O, Özok G. Pediatric electrical injuries: A review of 38 consecutive patients. J Pediatr Surg 2004;1233-7.

7. Serour F, Gorenstein A, Boaz M. Characteristics of thermal burns in children admitted to an Israeli Pediatric surgical ward.

IMAJ 2008;10:282-6.

8. Haberal M, Uçar N, Bilgin N. Epidemiological survey of burns treated in Ankara, Turkey and desirable burn-prevention strate- gies. Burns 1995;21:601-6.

9. Anlat›c› R, Özerdem OR, Dalay C, Kesiktaﬂ E, Acartürk S, Seydao¤lu G. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns 2002;28:231-7.

10. Türegün M, Sengezer M, Selmanpakoglu N, Celiköz B, Niﬂanci M. The last 10 years in a burn center in Ankara Turkey: an analysis of 5264 cases. Burns 1997;23:584-90.

11. Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care 2005;21:118-29.

12. American Burn Association/American College of Surgeons.

Guidelines for the operation of burn centers. J Burn Care Res 2007;28:134-41.

13. Yarrow J, Moimen N, Gulhane S. Early management of burns in children. Symposium: Accidents and poisoning. Paediatrics and Child Health 2009;19:509-16.

14. Lund C, Browder N. Surg Gynecol Obstet. 1944;79:352-8.

15. Metren DM, Jenkins ME, Warden GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North Am 1997;32:343-64.

16. Young AE. The management of severe burns in children.

Current Paediatrics 2004;14:202-7.

17. Lee JO, Herndon DN. The pediatric burned patient In: Herndon DE editor. Total burn care 3rd ed. Philedelphia: WB Saunders;

2007 p. 485-95.

18. Sheridan RL. Uncuffed endotracheal tubes should not be used in seriously burned children. Pediatr Crit Care Med 2006;7:258-9.

19. Pamlieri TL, Jackson W, Greenhalgh DG. Benefits of early tra- cheostomi in severely burned children. Crit Care Med 2002;30:922-4.

20. Sheridon RL, Zapol WM, Ritz RH, Tompkins RG. Low-dose inhaled nitric oxide in acutely burned children with profound respiratory failure. Surgery 1999;126:856-62.

21. Cartotto R. Use of high frequancy oscillatory ventilation in inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:178-81.

22. Kane TD, Greenhalgh DG, Warden GD, Goretsky MJ, Ryckman FC, Warner BW. Pediatrc burn patients with respiratory failure:

predictors of outcome with the use of extracorporeal life support. J Burn Care and Rehabil 1999;20:145-50.

23. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, Barrow RE, Herndon DN. Mortality determinants in massive pediatric burns: an analysis of 103 children with greater than 80% TBSA burns.

Ann Surg 1997;225:554-65.

24. Sheridan R. Burns at extremes of age. J Burn Care Res 2007;28:580-5.

25. Purdue GF, Layton TR, Copeland CA. Cold injury complicating burn therapy. J trauma 1985;25:167-8.

26. Pham T, Cancio LC, Gibran NS; American Burn Association.

American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257-66.

27. Haberal M, Abal› Sakall›o¤lu AE, Karakayal› H. Fluid management in major burn injuries. Indian J Plast Surg 2010;43:29-36.

28. Chung DH, Herndon DN. In: Holcomb III GW, Murphy JP (Edds). Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition. Philadelphia, Saunders, 2009;154-66.

29. Sakall›o¤lu EA, Baﬂaran Ö, Tar›m A, Türk E, Haberal M.

Çocukluk ça¤›nda yan›k travmas›. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2008;1:37-43.

30. Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin.

Burns 2007;33:25-30.

31. Duo GB, Slater H, Goldfarb IW. Influences of different resuscitation regimens on acute early weight in extensively burned patients. Burns 1991;17:147-50.

32. Schulman CI, King DR. Pediatric fluid resuscitation after thermal injury. J Craniofacial Surg 2008;19:910-2.

33. Schulman CI, Ivasku FA. Nutritional and metabolic conse- quences in the pediatric burn patient. J Craniofacial Surg 2008;19:891-4.

34. Gore DC, Chinkens DL, Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, Sanford AP. Hyperglisemia exacerbates muscle protein catabo- lism in burn-injured patients. Crit Care Med 2002;30:2438-42.

35. Mecott GA, Herndon DN, Kulp GA, Brooks NC, Al- Mousawi MA, Kraft R, et al. The use of exenatide in severely burned pediatric patients. Crit Care 2010;14:R153.

36. Smith JW, Gamelli RL, Shankar R. Hematologic, hematopoet- ic, and acute phase responses. In: Herndon DE editor. Total burn care 3rd ed. Philedelphia: WB Saunders; 2007 p. 325-37.

37. Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN. Extended hypermeta- bolic response of the liver in severely burned pediatric patients.

Arch Surg 2004;139:641-7.

38. Cunningham JJ, Lyndon MK, Russel WE. Calorie and protein provision for recovery from severe burns in infants and young children1,2. Am J Clin Nutr 1990;51:553-7.

(8)

39. Gottschlich MM, Jenkins ME, Mayes T, Khoury J, Kagan RJ, Warden GD. An evaluation of the safety of early vs delayed enteral support and effects on clinical, nutritional, and endocrine outcomes after severe burns. J Burn care Rehabil 2002;23:401-15.

40. Sakall›o¤lu AE, Haberal M. Current approach to burn critical care. Minerva Med 2007;98:569-73.

41. Scaife CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction second- ary to enteral feding in burn patients. J Trauma 1999;47:859-63.

42. Munshi IA, Steingrub JS, Wolpert L. Small bowel necrosis associated with early postoperative jejunal tube feding in a trauma patient. J Trauma 2000;179:7-12.

43. Ramirez RJ, Wolf SE, Barroe RE, Herndon DN. Growth hormon therapy in pediatric burns a safe therapeutic approach. Ann Surg 1998;228:439-48.

44. Murphy KD, Thomas S, Micak RP, Chinkes DL, Klein GL, Herndon DN. Effects of longterm oxandrolone administration in severely burned children. Surgery 2004;36:219-24.

45. Debroy MA, Wolf SE, Zhang XJ, Chinkes DL, Ferrando AA, Wolfe RR, et al. Anabolic effects of insulin-like growth factor in combination with insulin-like growth factor binding protein-3 in severely burned adults. J Trauma 1999;47:904-10.

46. Yurt RW, Pruitt BA Jr. Decreased wound neutrophils and indis- crete margination in the pathogenesis of wound infection.

Surgery 1985;98:191-8.

47. O’Mahony JB, Palder SB, Wood JJ, McIrvine A, Rodrick ML, Demling RH, et al. Depression of cellular immunity after multi- ple trauma in the absence of sepsis. J Trauma 1984;24:869-75.

48. Solomkin JS. Neutrophil disorders in burn injury: Complement, cytokines, and organ injury. J Trauma 1990;30:S80-5.

49. Ziegler TR, Smith RJ, O’Dwyer ST, Demling RH, Wilmore DW.

Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch Surg 1988;123:1313-19.

50. Ryan CM, Bailey SH, Carter EA, Schoenfeld DA, Tompkins RG.

Additive effects of thermal injury and infection on gut permeability. Arch Surg 1994;129:325-8.

51. Mozingo DW, McManus AT, Kim SH, Pruit BA Jr. Incidence of bacteremia after burn wound manipulation in the early postburn period. J Trauma 1997;42:1006-10.

52. Vindenes H, Bjerknes R. The frequency of bacteremia and fungemia following wound cleaning and excision in patients with large burns. J Trauma 1993;35:742-9.

53. Neely AN, Smith WL, Warden GD. Efficacy of a rise in CRP serum levels as an early indicator of sepsis in burned children.

J Burn Care Rehabil 1998;19:102-5.

54. Casado-Fores J, Blanco-Quiros A, Asensio J, Arranz E, Garrote JA, Nieto M. Serum procalcitonin in children with suspected sepsis: a comparison with CRP and neutrophil count. Pediatr Crit Care Med 2003;4:190-5.

55. Sheridon RL. Sepsis in pediatric burn patients. Pediatr Crit Care Med 2005;6S:112-9.

56. Frame JD, Eve MD, Hackett MEJ, Dowset EG, Brain AN, Gault DT, et al. The toxic shock syndrome in burned children. Burns Incl Therm Inj 1985;11:234-41.

57. Beushausen T, Mucke K. Anestesia and pain management in pediatric burns. Ped Surg Int 1997;12:3327-33.

58. Sullivan SR, Friedrich JB, Engrav LH, Round KA, Heimbach DM, Heckbert SR et al. “Opioid creep” is real and may be the cause of “fluid creep”. Burns 2004;30:583-90.

59. Peck MD, Priolo Kapel D. Child abuse burning: a review of liter- ature and an algorithm for medical investigations. J Trauma 2002;53:1013-22.

60. ‘Specialized critical care’ burn unit in New directions in hospital care facility design. Miller RL, Swennson ES Eds. Mc Grow Hill Inc: 1995;172-3.