GAZİ ÜNİVERSİTESİ
SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI
HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI
KURUMSAL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINDAN HASTANELERE YAPILAN ÖDEME YÖNTEMLERİNE İLİŞKİN
SORUNLARIN ALGILANMA BİÇİMLERİ:
“ANKARA İLİ UYGULAMASI”
YÜKSEK LİSANS TEZİ
Hazırlayan Güler YILDIZ
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU Ankara - 2008
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER……….. i
KISALTMALAR……….. iv
TABLOLAR………. v
GİRİŞ………. 1
BİRİNCİ BÖLÜM I. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE ÖDEME YÖNTEMLERİ………... 3
1.1. KURUMSAL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA ÖDEME YÖNTEMLERİ……… 5
1.1.1. Harcama Kalemli (Line-Item) Bütçeler Ve Genel (Global) Bütçeler ……….. ….. 6
1.1.1.1. Tanımı ve Uygulaması………... 1.1.1.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri………. 6 8 1.1.2. Hizmet Başına Ödeme Yöntemi (HBÖY)………….. 10
1.1.2.1. Tanımı ve Uygulaması……….. 1.1.2.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri………. 10 14 1.1.3. Kişi Başına Ödeme (KBÖ) (Capitation)…………. 15
1.1.3.1. Tanımı ve Uygulaması……….. 1.1.3.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri………. 15 17 1.1.4. Vaka Başına Ödeme Yöntemi (VKÖ)……… 20
1.1.4.1. Tanımı ve Uygulaması……….. 1.1.4.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri………. 20 21 1.1.5. Bonus (Prim) Ödeme Yöntemi……….. 23
1.1.5.1. Tanımı ve Uygulaması………..
1.1.5.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri……….
23
24 1.1.6. Taban-Fiyat (Flat – Rate) Ödemesi Yöntemi……….. 24 1.1.6.1. Tanımı ve Uygulaması………..
1.1.6.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri……….
24
26 1.1.7. Günlük Ödeme Yöntemi (Daily Charge) ………. 26 1.1.7.1. Tanımı ve Uygulaması………..
1.1.7.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri……….
26
28
1.2. ÖDEME YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI………… 31
İKİNCİ BÖLÜM
II. TÜRKİYE’DE KURUMSAL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA YAPILAN ÖDEME YÖNTEMLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ……… 36
2.1. TÜRKİYE’DE KURUMSAL SAĞLIK HİZMETİ
SUNUCULARINA YAPILAN ÖDEME YÖNTEMLERİNİN GELİŞİMİ 36 2.2. TÜRKİYE’DEKİ HASTANE ÖDEMELERİNDE YENİ
UYGULAMALAR……… 39 2.2.1. Vaka Başına (Başvuru Başı) Ödeme Yöntemi……… 40 2.2.2. Faturalarda Örneklem ve Medula Sistemi……… 42 2.2.3. Ulusal Bilgi Bankası………. 47 2.2.4. Paket İşlem Fiyatları Üzerinden Ödeme ve Tanı
İlişkili Gruplara Dayalı Ödeme (DRG)………... 50
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
III. TÜRKİYE’DEKİ SAĞLIK KURUMLARINA (HASTANELERE)
YAPILAN ÖDEME YÖNTEMLERİ : ANKARA İLİ UYGULAMASI… 53
3.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU………. 53
3.2. ARAŞTIRMANIN AMACI……….. 53
3.3. ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ……….... 53
3.3.1. Araştırmanın Kısıtları………... 54
3.3.2. Evren ve Örneklem……… 54
3.3.3. Araştırmanın Varsayım Ve Hipotezleri ……….. 56
3.3.4. Anket Sorularının Hazırlanması……….. 57
3.3.5. Verilerin Analizi………. 59
3.4. BULGULAR………... 60
SONUÇ VE ÖNERİLER……… 105
KAYNAKÇA……… 109
EK1……… 114
EK2……… 121
ÖZET………. 122
ABSTRACT………. 124
KISALTMALAR BUT : Bütçe Uygulama Talimatnamesi
DRG : Diagnosis Related Group (Tanı İlişkili Grup) EAN : European Article Numbering
GS1 : Global Synchroniazation1 GLN : Global Location Number
GMDN : Global Medical Device Nomenclature GTIN : Global Trade Item Number
HBÖ : Hizmet Başına Ödeme KBÖ : Kişi Başına Ödeme SB : Sağlık Bakanlığı
SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu SUT : Sağlık Uygulama Tebliği
UNSPSC : United Nations Services and Products Standard Codes VBÖ : Vaka Başına Ödeme
vb. : ve benzeri
TABLOLAR
TABLOLAR SAYFA
Tablo 1: HBÖ Yönteminin Uygulanması……….
12 Tablo 2: KBÖ Yönteminin Uygulanması……….
16 Tablo 3: VBÖ Yönteminin Uygulanması ………
21 Tablo 4: Bonus (Prim) Ödemenin Uygulanması ……….
24 Tablo 5: Taban Fiyat (Flat- Rate) Uygulaması ………… ……..
25 Tablo 6: Günlük Ödeme Yönteminin Uygulanması ………….
27 Tablo 7: Avrupa’da Yataklı Hastane Hizmetlerinde Ödeme ve
Finansman Kaynağı……… 30
Tablo 8: Hastane Ödeme Yöntemlerinin Avantaj, Dezavantaj, Özendiricileri Ve Verimlilik, Kalite, Eşitlik, Hastane
Yönetimine Etkileri……….. 34 Tablo 9: Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarında
Başvuru Başına Ödeme”de Uzmanlık Dallarına Göre
Fiyat Listesi (YTL) EK-10/B………. 41 Tablo 10: Araştırma Kapsamında Anket Uygulamak İçin
Ulaşılan Hastaneler……… 55
Tablo 11: Araştırmada Kullanılan Anketin Boyutlarının ve Tüm
Anketin Güvenirliği………. 58
Tablo 12: Araştırma Kapsamında Anket Uygulanan Kişilerin
Bazı Demografik Özelliklerinin Dağılımı……… 60 Tablo 13: Hastane Ödemeleri ve Faturalama Konusunda
Ankete Katılanların Bazı Uygulamalara İlişkin
Değerlendirmeleri 61
Tablo 14: Sağlık Hizmeti Sunucularından Kaynaklanan Olası
Sorunların Önem Sırasına Göre Dağılımı……… 62
Tablo 15: Geri Ödeme Kurumlarından Kaynaklanan Olası
Sorunların Önem Sırasına Göre Dağılımı……… 64 Tablo 16: Mevzuattan Kaynaklanan Olası Sorunların Önem
Sırasına Göre Dağılımı……….. 65
Tablo 17: Olası Çözüm Önerilerinin Önem Sırasına Göre
Dağılımı……….. 66
Tablo 18: Yöneticilerin, Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Sağlık Hizmeti Sunucularından Kaynaklanan Sorunlara
Katılım Dereceleri ve Dağılımı ………...………... 68 Tablo 19: Yöneticilerin, Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Hasta
Faturasını Ödeyen Kuruluşlardan Kaynaklanan
Sorunlara Katılım Dereceleri ve Dağılımı...……….. 69 Tablo 20: Yöneticilerin, Tedavi Faturalarının Ödenmesinde
Mevzuattan Kaynaklanan Sorunlara Katılım Dereceleri
ve Dağılımı ……… 70
Tablo 21: Yöneticilerin, Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Yaşanan Sorunlara Yönelik Olası Çözüm Önerilerine
Katılım Dereceleri………. 72 Tablo 22: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Sağlık Hizmeti
Sunucularından Kaynaklanan Sorunların Hastane
Türüne Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması ……….. 74 Tablo 23: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Ödeme Yapan
Kurumlardan Kaynaklanan Sorunların Hastane Türüne
Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması ………...………. 76 Tablo 24: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Mevzuattan
Kaynaklanan Sorunların Hastane Türüne Göre
Dağılımı ve Karşılaştırılması ………....………. 78 Tablo 25: Olası Çözüm Önerilerine Katılıp Katılmama
Derecelerinin Hastane Türüne Göre Dağılımı ve
Karşılaştırması ………..……….……. 80
Tablo 26: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Sağlık Hizmeti Sunucularından Kaynaklanan Sorunların Görev
Ünvanına Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması ………... 82 Tablo 27: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Ödeme Yapan
Kurumlardan Kaynaklanan Sorunların Görev Ünvanına
Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması ………... 84 Tablo 28: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Mevzuattan
Kaynaklanan Sorunların Görev Ünvanına Göre
Dağılımı ve Karşılaştırılması ………..……….. 86 Tablo 29: Olası Çözüm Önerilerine Katılıp Katılmama
Derecelerinin Hastane Türüne Göre Dağılımı Ve
Karşılaştırması ………..………. 88 Tablo 30: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde Sağlık Hizmeti
Sunucularından Kaynaklanan Sorunların Eğitim
Durumuna Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması………... 90 Tablo 31: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Ödeme Yapan
Kurumlardan Kaynaklanan Sorunların Eğitim
Durumuna Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması ……….. 92 Tablo 32: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Mevzuattan
Kaynaklanan Sorunların Eğitim Durumuna Göre
Dağılımı ve Karşılaştırılması ………..……….. 94 Tablo 33: Olası Çözüm Önerilerine Katılıp Katılmama
Derecelerinin Eğitim Durumuna Göre Dağılımı ve
Karşılaştırması ………..………. 96 Tablo 34: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Sağlık Hizmeti
Sunucularından Kaynaklanan Sorunların Bulunulan Görevde Çalışma Süresine Göre Dağılımı ve
Karşılaştırılması ………..………... 98
Tablo 35: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Ödeme Yapan Kurumlardan Kaynaklanan Sorunların Bulunulan Görevde Çalışma Süresine Göre Dağılımı ve
Karşılaştırılması ………..………... 100 Tablo 36: Tedavi Faturalarının Ödenmesinde, Mevzuattan
Kaynaklanan Sorunların Bulunulan Görevde Çalışma
Süresine Göre Dağılımı ve Karşılaştırılması ………... 101 Tablo 37: Olası Çözüm Önerilerine Katılıp Katılmama
Derecelerinin Bulunulan Görevde Çalıma Süresine
Göre Dağılımı ve Karşılaştırması ………….…………... 103
Ödeme yöntemleri hem sağlık hizmetlerinin verimliliğini yükseltmek ve kalitesini artırmak için hem de hükümet, ödeme yapan kurumlar ve sağlık hizmetlerini sunanlar için oldukça önemlidir (Wouters, 1999: 1).
Gelişmiş ya da gelişmekte, yüksek gelirli ya da düşük gelirli hangi ülke olursa olsun, sağlık hizmeti sunucuları tarafından üretilen sağlık hizmetlerinin nasıl geri ödeneceği konusu sunulan sağlık hizmetinin kalitesi, maliyeti ve yönetimini çok yakından ilgilendirmektedir (Çelik, 2007: 200).
Ödeme yöntemleri, finansal kaynakların hükümet, kullanıcı veya sigorta kurumu gibi kuruluşlardan veya finans mekanizmalarından alınıp, hekim, hemşire veya hastane gibi bireysel sağlık hizmeti sunucuları veya kurumları arasında paylaştırılması olarak tanımlanabilmektedir (Çelik, 2007:
174).
Ödeme yöntemleri, sağlık hizmeti talep eden veya sunan kuruma göre farklı değerlendirmelere konu olabildiği gibi, sağlık hizmeti sunucularının kişi veya kurum/ şirket olması durumunda da farklılıklar göstermektedir (Çelik, 2006:27).
Ödeme yöntemleri, ileriye ya da geriye dönük olarak uygulanmaktadır.
İleriye dönük ödeme yöntemlerinde sağlık hizmeti sunum bedeli, hizmet sunulmadan önce tahsil edilmektedir. Geriye dönük ödeme yöntemlerinde ise sağlık hizmetlerinin sunum bedeli, hizmet sunumu gerçekleştirildikten sonra tahsil edilmektedir. İleriye dönük yöntemler, finansal riski düşük ve sağlık hizmeti sunumunda verimliliği artırıcı yöntemler olarak kabul edilirken, geriye dönük ödeme yöntemleri ise finansal riski yüksek ve verimliliği kısıtlayıcı yöntemler olarak kabul edilmektedir. Sağlık sektöründe ödemeyi gerçekleştiren birimler genellikle tüzel kişilik niteliğindeki kuruluşlardır. Bu kuruluşlar hükümetler, sosyal güvenlik kuruluşları ve sigorta kuruluşları vb.
olarak tanımlanabilir. Bireysel bazda ise sosyal güvenlik veya sağlık sigortası
kapsamında olmayanlar doğrudan kendileri ödeme yapmaktadır (Akar, 2002- 2003: 7).
Sağlık sektöründe ödeme yöntemleri bireysel sağlık hizmeti sunucularına (hekim, diş hekimi, hemşire, eczacı, fizyoterapist vb.) ve kurumsal sağlık hizmeti sunucularına (hastaneler) olmak üzere ikiye ayrılır.
Bu çalışmada kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri esas alınmıştır.
Araştırma dört bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde; sağlık sektöründe kurumsal sağlık hizmeti sunucularına ödeme yöntemi kavramları irdelenmiş, ödeme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları, sağlık hizmeti sunucuları ve ödeme yapanlara sağladığı özendiriciler ve finansal riskler, ödeme yöntemlerinin yönetsel maliyetleri esas alınarak açıklanmaya çalışılmıştır. İkinci bölümde; kurumsal sağlık hizmeti sunucularından hastanelere yapılan ödeme yöntemlerinin Türkiye’deki gelişimi, yasal düzenlemeler ve yen uygulamalar incelenmiştir. Üçüncü bölümde ise Ankara ilindeki hastanelerde tedavi faturalarının ödenmesinde yaşanan sorun ve çözüm önerilerine yönelik alan araştırmasına yer verilmiştir. Sonuç kısmında ise araştırmadan elde edilen bulgular dikkate alınarak mevcut durum analiz edildikten sonra bu bulgulardan hareketle çeşitli önerilere yer verilmiştir.
BİRİNCİ BÖLÜM
I. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE ÖDEME YÖNTEMLERİ
Sağlık sektöründe ödeme mekanizmaları bilgi asimetrisi, arzın talep yaratması ve asil-vekil ilişkisi teorisi gibi sektörün temel özelliklerinden dolayı büyük önem arz etmektedir (Phelps, 1992: 6). Hekim ile hasta arasındaki, ilişki asil-vekil ilişkisidir ve bilgi asimetrisi problemini içermektedir. Vekalet teorisi iki taraf arasındaki (hekim vekili, hasta ise asili nitelendirmektedir) ilişkiyi esas almaktadır. Asil yani hasta kendisini tedavi etme yetki ve sorumluluğunu hekime vermektedir. Asil-vekil teorisi hekim ile hasta arasında mükemmel bir ilişkinin kurulamayacağını savunmaktadır. Hasta hekiminin hastalığını ve tedavisinin ne olduğunu bildiğini kabul etmektedir. Buna karşılık hasta alması gereken sağlık hizmetinin ne olduğunu, miktarını ve kalitesini bilmemektedir. Sadece hastalığındaki büyük iyileşmelere göre çok genel bir değerlendirme yapabilmektedir. Ayrıca eğer almış olduğu sağlık hizmetinin bedelini kendisi ödemeyip, sağlık sigortası veya herhangi bir sosyal güvenlik kurumu ödemekteyse, bu durumda hastalar tedavinin maliyeti ile pek ilgilenmemekte, hekimden mümkün olduğunca fazla yararlanmak istemektedirler. Sağlık sektöründe bilgi asimetrisi problemi hasta ile hekim arasında olduğu gibi hekim ve sağlık hizmeti sunucuları ile ödeme yapan kurumlar (sağlık sigorta şirketleri, sosyal güvenlik kurumları vb.) arasında da vardır. İşte sağlık sektöründeki asil-vekil ilişkisi ve bilgi asimetrisi problemleri sağlık hizmeti sunucularının hastalara gerekli tedaviyi sağlayıp sağlamadıkları ve tedavi maliyetlerini sorgulamak açısından ödeme yapan tarafa büyük sorunlar yaratmaktadır. Benzer şekilde sağlık sigortası şirketleri ile hasta doğru tedavinin alınıp alınmadığı konusunda bazen ikilemlere düşebilmektedirler. Artık özel sağlık sigortalarının sağlık hizmeti sunucularından hastaya yapılan ameliyatların video çekimlerini istemelerine dahi tanık olunmaktadır (Maceira, 1998: 3; Phelps, 1992: 214-215).
Sağlık sektöründeki bilgi asimetrisi ve asil-vekil ilişkisi beraberinde arzın talep yaratmasını gündeme getirmektedir. Sağlık hizmetlerinde hasta sadece ilk başvuru noktasında hekime kendi talebi ile başvurmaktadır. Ancak bazı durumlarda bu da söz konusu olmayabilir. Örneğin, bir trafik kazası veya başka nedenlerden kaynaklanan acil vakalarda hastanın kendi talebi yoktur.
Benzer şekilde çocukların tedavi sürecinde de çocuklar adına ebeveynleri talepte bulunmaktadır. İlk başvurudan sonra hekim veya sağlık profesyoneli hastanın alması gereken sağlık hizmetlerini ve bakımını hastaya söylemekte ve hastanın sağlık hizmeti talebini yönlendirmektedir. Sağlık sektöründeki bu olgu arzın talep yaratması olarak nitelendirilmektedir (Maceira, 1998: 3).
Sunucuya ödeme mekanizmaları, sağlık sektöründeki bilgi asimetrisi, arzın talep yaratması, asil-vekil ilişkisi gibi temel problemleri çözmenin araçlarından birisidir. Bir ödeme mekanizması iki veya daha fazla taraf arasındaki bir sözleşme tipi olarak tanımlanmaktadır. Sağlık sektöründe uygulanan ödeme modelleri hastalar, hastaneler, diğer sağlık sunucuları ile üçüncü taraf dediğimiz sağlık sigortası ve güvenliği kurumlarının fırsatçı davranışlarını minimize eden ve taraflara bazı özendiriciler sunan yapıda olmalıdır. Böyle bir yapıya sahip ödeme mekanizması ile daha önce bahsedilen bilgi asimetrisi, asil-vekil ilişkisi ve arzın talep yaratması gibi olumsuzluklar azaltılabilir ve hasta veya hasta gruplarının tedavi fiyatları, hastaların maliyetlere katılımları ve sağlık sunucularının hasta sevk ve kabul etme kriterleri belirlenerek ödeme sistemlerinin etkinliği artırılabilir (Maceira, 1998: 3).
Giriş bölümünde de ifade edildiği üzere sağlık sektöründe ödeme yöntemleri iki ana grupta incelenmektedir. Bunlardan birincisi kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri ikincisi ise, bireysel sağlık hizmeti sunan kişilere yapılan ödeme yöntemleridir. Bu bölümde kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri incelenecektir.
1.1. KURUMSAL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA ÖDEME YÖNTEMLERİ
Kurumsal sağlık hizmeti sunucularına ödemeler; sosyal sigorta kurumları, sağlık sigorta şirketleri veya diğer hükümet kurumları ile özel ve tüzel kişilikler tarafından kurumsal sağlık hizmeti sunucularına (hastaneler başta olmak üzere sağlık merkezleri, sağlık ocakları, tıbbi görüntüleme merkezleri, poliklinik ve dispanser gibi) yapılan ödemeler veya kaynak aktarımı olarak tanımlanmaktadır (Maceira, 1998: 1).
Sağlık hizmeti sunucularına ödeme yöntemleri, finansman akış sisteminin yanında, ödemenin şekli yapısı, ödeme birimi, ödeme araçları, fatura içerikleri, ödeme süresi, maddi hatalar, finansal riskler gibi birçok konuya açıklık getirmektedir. Bu düzenlemeler sağlık hizmeti satın alan kurumlarla sağlık hizmeti sunan bireysel ve kurumsal mekanizmalar arasındaki hizmet sözleşmelerinde yer almaktadır (WHO, 1993: 37).
Harcama kalemli bütçeler (line-item budgets), genel bütçeler (global budgets), kişi başına ödeme (KBÖ) , vaka başına ödeme (VBÖ), hizmet başına ödeme (HBÖ), günlük ödeme hastane ödeme yöntemlerinin başlıcalarıdır. Çalışmanın bu bölümünde yukarıdaki ödeme yöntemleri ele alınacaktır.
1.1.1. Harcama Kalemli (Line-Item) Bütçeler Ve Genel (Global) Bütçeler 1.1.1.1. Tanımı ve Uygulaması
Genel bütçe bir yıllık süre içinde hastane işletim maliyetlerinin toplam miktarının tahmin edilip hastanelere aktarılmasını içermektedir. Bu yöntemde hastane gelirlerinin hepsini veya nerdeyse tamamını hükümetin genel bütçeden aktardığı kaynak oluşturmaktadır (Glaser, 19987: 43-44).
Line-item bütçelerde hastane bütçesi spesifik harcama kalemlerine göre (maaş, ilaç, ekipman, bakım-onarım, yakıt, ısınma vb.) yapmaktadır.
Sağlık kurumlarındaki yöneticiler merkezi yönetimin izni olmaksızın harcama kalemleri veya bütçe kalemleri arasında transfer yapamazlar (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 152 ).
Sağlık kurumlarında çalışan personel ve yöneticiler bütçe döneminde (genellikle 1 yıl) bütçe kalemlerindeki kaynakların hepsini harcama yoluna gitmektedirler. Çünkü bütçede kalan fazla kaynak hangi amaç için ayrılmışsa sadece o amaç için kullanılması gerekmektedir. Bundan dolayı bütçe döneminin sonunda bütçe kalemlerindeki fazlalık gerçek ihtiyaca yönelik bir şekilde kullanılmayabilir. Bu tür uygulamalardan dolayı kamu yöneticilerinin performans değerlendirmeleri yapması da zorlaşmaktadır. Harcama kalemli bütçeleme doğrudan merkezi otorite veya hükümet tarafından yönetilen sağlık sistemlerinde daha çok kullanılmaktadır (Barnum vd., 1995: 3;
Langenbrunner ve Wiley, 2002: 152 ).
Uygulamada bazı ülkeler harcama kalemleri bütçesi ve genel bütçeden oluşan karma sistemi kullanmaktadır. Örneğin bir kamu hastanesi küçük ve belli harcama kalemleri için genel bütçeyi kullanırken, personel harcamaları gibi daha büyük harcama kalemleri için de harcama kalemli bütçelemeden yararlanabilir (Barnum vd., 1995: 3). Bu bütçelerle özellikle personel harcamalarının kontrol altına alınması amaçlanmaktadır. Harcama kalemli bütçeler kamu yöneticilerine sağlık kurumlarında minimum maliyetle
üretim yapılmasını sağlayacak çok az sayıda özendirici sunmaktadır (Barnum vd., 1995: 3-4).
Genel bütçeler kaynakların verimli kullanımına imkan vermektedir.
Verimlilik artışı bütçelerin nasıl oluşturulduğuna ve kamu yöneticilerinin performans değerlendirmelerine bağlıdır. Ancak genel bütçelerin uzun süreli veya kısa süreli olmasına göre sağlık hizmetlerinin maliyetleri üzerine etkileri değişmektedir. Kısa dönemde maliyetleri kontrol altına almak için sabit bütçe sınırlandırmalarına gidilebilir. Ayrıca yöneticilere karar alma esnekliği ve hizmetlerin üretimi için gerekli girdileri planlama yetkisi verilebilir (Barnum vd., 1995: 4).
Harcama kalemli bütçeler ve genel bütçelerin hazırlanmasında geçmiş yılların bütçeleri esas alınmaktadır. Yani geçmişteki kaynak kullanım düzeylerine göre bütçelerin oluşturulmasına çalışılmaktadır. Harcama kalemlerine göre ayrı ayrı bütçe hazırlarken sonuçlardan çok hasta yatağı başına, personel başına veya birim maliyet başına gibi normlar ile geçmiş yılın gerçekleşen değerlerine dikkat edilmektedir (Barnum vd., 1995: 4).
Avustralya, Norveç, Portekiz’de genel bütçeler beklenen vaka karması (hastalık yapısı) ve kullanım modellerine göre maliyet projeksiyonları yapıldıktan sonra oluşturulmaktadır (Wiley, 1992: 120).
İrlanda’da kamu hastanelerinin bütçeleri bir önceki yılın hastane harcamalarına göre beklenen enflasyon, kullanım ve toplam kamu harcamaları doğrultusunda belirlenir. Bütçeleme sabit girdi başına birim maliyetle (örneğin hasta yatağı başına) yapılırsa hastanelere ek sermaye girdileri sağlamak için özendiriciler sağlayabilmektedir. Hastaneler gelirlerini artırmak için maliyetlerini yükseltme veya uzun dönemde kapasitelerini artırmaya çalışmaktadırlar (Barnum vd., 1995: 4).
Bütçeler performansa dayalı olduğunda seçilen amaç doğrultusunda performans göstergelerine göre özendiriciler oluşmaktadır. Macaristan’da VBÖ yöntemine geçilmeden önce hastane bütçeleri yatak işgal oranlarına göre belirlenmekteydi. Bu uygulama hastanelerde ortalama kalış sürelerinin
uzun tutulmasında bir etken olmuştur. Hastane bütçeleri kişi başına hesaplanarak yapıldığında ise, çocuk ve yaşlı hastası çok olan hastaneler için yaş düzeltmesi yapılarak kaynak dağıtılması gerekmektedir. İsrail’de sosyal sigorta kurumu, KBÖ yöntemine geçmesi, hastane yöneticilerini hastanede yatış sürelerini azaltma, ayakta cerrahi girişimleri artırma ve evde diyaliz bakımı gibi daha düşük maliyetli yaklaşımlara yöneltmiştir. Bu reform hastanelerde yatış oranlarını azaltmış ve yataklı sağlık hizmetleri harcamalarında azalmalara neden olmuştur (Barnum vd., 1995: 4).
1.1.1.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
Harcama kalemli bütçelerde kaynak ayrılacak kalem sayısı azaldıkça veya detaylandırılmadıkça, kaynak sahibi ödeme yapan mekanizmaların yönetsel maliyetleri de azalmaktadır (Barnum vd., 1995: 5).
Özellikle hastane sektöründe bütçe yönteminin bulunduğu ülkelerde (örneğin Fransa, Kanada), maliyet içeriği ile ilgili deneyimler yer almaktadır.
Bütçe yöntemi maliyetlerde düşmeye yol açmakta veya en azından maliyet artış hızı düşük olmaktadır. Bütçe yöntemi altında, hizmet sunucu maliyetleri sınırlamaya teşvik edilmektedir. Bir kısım olguda bu, gerekli olsa bile pahalı ilaç ve ameliyatlardan kaçınılarak veya pahalı tedaviler yerine daha ucuz ama muhtemelen daha az etkin tedaviler uygulanarak, para tasarrufu yapılmasına yol açmaktadır. Bu problemleri çözmek için bazı önlemlerin uygulanması mümkün bulunmaktadır (Çelik, 2006: 62).:
− Belirli ölçüde güncel hastalık oranlarına dayanan esnek bütçe uygulamak,
− Kalite kontrol önlemleri geliştirmek,
− Hastaneler ve diğer hizmet sunucular arasında hastalar için rekabet içerisinde çalışılmasını sağlamak
Harcama kalemli bütçeleme verimlilik açısından olumsuz özendiriciler yaratabilmesine rağmen, hala gelişmekte olan ülkelerde en çok kullanılan ödeme yöntemidir. Bunun bazı haklı nedenleri vardır. Gelişmekte olan
ülkelerde Sağlık Bakanlıklarının merkez teşkilatı, taşra teşkilatında ve sağlık hizmeti sunucularında yeterli bilgi ve beceriye sahip yöneticilerin bulunmadığını savunmaktadırlar. Bundan dolayı özellikle Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatı ve diğer sosyal güvenlik mekanizmaları taşra teşkilatı ve sağlık hizmeti sunucularının yöneticilerini kalem bütçeler ile kontrol altına almaya çalışmaktadır. Kalem bütçeler sadece uygulama açısından pratik görünse de bazen verimliliği olumlu yönde etkileyebilir. Kalem bütçeler gerçeğe uygun hazırlanırsa kaynakların israfı önlenebilir. Kalem bütçeleme dahilinde personelin verimliliğini geliştirmek için performansa dayalı ücretlendirme ve ödüllendirmeye gidilebilir (Barnum vd., 1995: 5-6).
Hastanelerin yönetsel açıdan yeterli bilgi ve beceride olmaması ve kalite güvencesi uygulamalarında yaşadığı sıkıntılar genel bütçelerin başarı ile uygulanmasındaki önemli engeller arasında yer almaktadır. Çünkü genel bütçeler sağlık hizmeti sunucularına hizmet kalitelerini yükseltme noktasında zayıf özendiriciler sunmaktadır. Meslek birlikleri veya akreditasyon kurumları hastaneler başta olmak üzere sağlık kurumlarının kalite açısından uyması gereken standartları belirlemek durumundadır. Kalite için performans göstergeleri oluşturmanın zor olduğu da unutulmamalıdır. Genel bütçeden daha fazla pay almak için hastaneler sağlık hizmetleri kalitesini yükseltmek isteyebilir. Ancak genel bütçeler kalite açısından zayıf özendiriciler sunmaktadır (Barnum vd., 1995: 6).
Bu modelde hastane yöneticileri kendilerine tahsis edilen bütçeyi en verimli şekilde harcamak zorundadır. Elindeki kaynakları en etkili ve verimli şekilde kullanmanın yollarını araştırmalıdır. Aksi takdirde henüz yıl bitmeden bütçesinin üzerine çıkar.
Genel bütçelerin çoğunlukla geleneksel harcama kalemli bütçeleme, KBÖ ve VBÖ yöntemleri ile birlikte uyumlaştırılarak kullanıldığı görülmektedir.
1.1.2. Hizmet Başına Ödeme Yöntemi (HBÖ) 1.1.2.1. Tanımı ve Uygulaması
Hizmet başına ödeme, hastaya sunulan her bir hizmet kaleminin (teşhis, terapi, tedavi, ilaç vb.) bedelinin ödenmesi esasına dayanmaktadır (WHO, 1993: 38). Örneğin bir hekime her konsültasyon ve muayene için yapılırken; eczacıya bir kutu veya belirli bir miktar ilaç için ödeme yapılmaktadır. Aynı şekilde bir hastaneye, hekimlerince sunulan tedavi, kullanılan her bir malzeme ve yapılan her tetkik ve tahlil için bedel ödenmektedir (Normand ve Weber,1994: 60).
Bu yöntemin temel esasları aşağıda maddeler halinde verilmiştir (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 154):
− Bu yaklaşım hizmet sunanlara ve hizmeti satın alanlara için yönetsel açıdan avantajlar sağlamaktadır.
− Belli sağlık hizmeti veya prosedürüne olan talepler göz önüne alınmaktadır.
− Daha fazla sağlık hizmeti veya işlemi eğilimi, sağlık hizmetlerinin kalitesi ve toplam harcamalar üzerine ters etki yaratabilmektedir.
Sunulacak sağlık hizmetinin kalitesi ve fiyatı, üzerinde durulan temel faktörlerden biridir. Serbest piyasada tam rekabet koşullarında sağlık hizmetinin fiyatını piyasa belirlemektedir. Ancak kalitenin sağlanması ve ölçülmesi fiyattaki kadar kolay ve kontrol edilebilir bir faktör olarak görülmemektedir (Çelik, 2006: 28).
Birçok mal ve hizmette talebi belirleyen büyük ölçüde tüketici iken, sağlık hizmetlerinde tüketicinin bilgisizliğinden ve hizmetin özelliklerinden kaynaklanan nedenlerle talebi, sağlık hizmetini arz eden sağlık hizmet sunucuları belirlemektedir. Bu ise hizmet sunuculara yapılacak ödemelere esas fiyatların kontrol edilmesine engel olabilmektedir. Bunun sonucunda ise her bir hizmet sunucunun, piyasanın ödeyebileceği kadar fiyat talep
etmesiyle karşı karşıya kalınabilmektedir. Bu nedenle hizmet başına ödeme yöntemi uygulamasında hemen her ülkede değişik yöntem ve taraflarca belirlenen fiyat tarifeleri oluşturulmaya ve uygulanmaya çalışılmaktadır (Çelik, 2006: 29).
Sağlık hizmeti sunucuları tarafından sunulan her bir mal ve / veya hizmet için bir fiyat belirlenerek, sonuçta alınabilecek hizmetleri ve bunların bedellerini gösteren fiyat tarifeleri elde edilmektedir. Hizmet başına ödemede fiyat tarifeleri ABD’de hizmet sunucuları tarafından; Hollanda’da ödeme yapanlarca, Almanya ve Japonya’da ise merkezi hükümetin değişik seviyelerinde hizmet sunucular ile ödeme yapanlar arasında gerçekleştirilen görüşmeler sonucunda belirlenmektedir. Fransa ve Belçika’da ise fiyat tarifeleri, önerilen bir dizi fiyat içermekte, hekimlerin tarifeye ek olarak bedel talep etme haklarına yer vermektedir (Çelik, 2006: 29).
Ancak hekimler ve diş hekimleri için ilgili meslek odaları tarafından belirlenen asgari fiyat tarifeleri yayınlanmaktadır. İlaçlarla ilgili olarak ise yasa gereğince Sağlık Bakanlığı tarafından fiyat tarifelerine dönüştürülmektedir (Çelik, 2006: 29).
Fiyat tarifesini iki farklı yöntemle hazırlamak mümkündür. Birincisi güncel olarak sunulan mal ve hizmetlerin bedellerinin yer aldığı fiyat listeleridir. İkincisi ise her bir mal ve hizmet için sabit puanlar belirlenerek, bu puanların değişken katsayılarla çarpılarak güncel fiyatlara dönüştürülmesi yöntemidir (Normand ve Weber, 1994: 62).
HBÖ uygulamasında mal ve hizmetlerin karşılığında fiyat tarifesine göre ödeme yapılması durumunda, hizmet sunucular fiyat tarifesinin etkisini azaltarak gelirlerini azami hale getirmek için değişik yöntemler kullanabilirler (Çelik, 2006: 33):
− Gerçekleştirilen hizmet sayısını artırma,
− Hizmet kalitesini düşürme (Örneğin; muayene süresini kısaltarak),
− Düşük maaşlı personele (hemşireler, teknisyenler) daha fazla iş havale etme.
Tablo 1: HBÖ Yönteminin Uygulanması
Sunucu Ödeme Esasları Hizmet Birimi
Aile hekimleri, diş hekimleri Fiyat tarifesi Hizmet
Uzman hekimler Fiyat tarifesi Hizmet
Hastaneler Fiyat tarifesi Hizmet, Hasta yatış günü
(sadece konaklama) Eczacılar / Eczaneler Fiyat listesi İlaç ismi ( ilaç kalemi) Yardımcı sağlık hizmetleri Fiyat tarifesi Hizmet
Protezciler Fiyat listesi Parça Başı
Kaynak: Normand ve Weber, 1994: 62
Tablo 1’de de görüldüğü gibi, hekimlere, hastanelere ve yardımcı sağlık hizmeti sunanlara fiyat tarifesine göre ve hizmet başına ödeme yapılırken, eczanelere ve protez malzemesi satan sunuculara fiyat tarifesine göre ve parça başına ödeme yapılmaktadır.
HBÖ yöntemi ile hizmet sunucular sağlık bakımının kalitesini ve üretimini artırmak için güçlü özendiricilere sahiptir. Böylelikle birçok müşterinin tatmin olacağı şekilde daha çok hastayı tedavi ederek daha çok hizmet sunması olasıdır. (Chawla vd., 1997: 17; Pan American Health Organization, 1999: 16)
Hastanelere hizmet başına ödeme yapmanın olumsuz özendiricileri aşağıda verilmiştir (Chawla vd., 1997: 17):
− Hastaneler hizmetlerin hacmini gereken düzeyden daha fazla artırmak için çok güçlü finansal özendiricilere sahiptir.
− Hastaneler kendilerine talep yaratma konusunda güçlü özendiricilere sahiptir. Bu durum ise hizmetlerin gereksiz kullanımına ve aşırı hizmet sunumuna neden olmaktadır.
− Sağlık hizmetlerinin gelir seviyesi yüksek yerleşim yerlerine kaymasını sağladığından, coğrafik ve sosyal adaletsizliklere neden olabilir.
− Sağlık hizmetlerinde yolsuzluğu artırabilir.
HBÖ yönteminin hastalar üzerine olumlu etkileri şunlardır (Chawla vd., 1997: 17; Pan American Health Organization, 1999: 16):
− Hastanın optimal düzey ve kalitede bakım alması olası olmasına rağmen her zaman için gereksiz müdahaleler ve aşırı bakım gibi riskler de söz konusudur.
− Kompleks ve yoğun bakıma ihtiyacı olan hastaların tedaviden yoksun bırakılması söz konusu değil.
− Hasta için doktorunun seçmek veya herhangi bir zamanda değiştirmek göreceli olarak basit ve açıktır.
HBÖ yönteminin hastalara olumsuz etkileri şunlardır (Chawla vd., 1997: 17): Hasta için en büyük risk doktorun aşırı bakım ve gereksiz müdahalede bulunmasıdır. Diğer bir olumsuz etki ise; koruyucu sağlık hizmetleri ve bakımın ikinci plana itilmesidir.
Aslında HBÖ yöntemi, daha çok sağlık hizmeti kullanması veya ileri düzeyde teknoloji gerektiren sağlık hizmeti almayı kalite göstergesi olarak algılayan hastaların daha çok tatmin olmalarına neden olabilir. HBÖ yönteminde aşırı hizmet kullanımları gereksiz veya potansiyel olarak zararlı sağlık hizmetlerinin hastalara verilmesine neden olmuştur. 1981 yılında Brezilya’daki hastane doğumlarının % 31’i sezaryanlı doğum ile dünyanın en yüksek oranına ulaşmıştır. Bunun en önemli nedeni hekimlere sezaryanlı doğum için daha yüksek ödemelerin 1991 yılında yapılmaya başlanmasıdır.
Gereksiz sezaryanlar anne sağlığını ve doğumları olumsuz yönde etkilemiştir. Özellikle sezaryanlı doğumlarda doğum sonrası enfeksiyonlarda,
yeni doğan bebeklerin solunum rahatsızlıklarında ve genel anestezi kullanımından kaynaklanan anne ölümlerinde ciddi artışlar yaşanmıştır (Barnum vd., 1995: 10).
1.1.2.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
HBÖ yönteminin yönetsel maliyetleri yüksektir. Yapılan çalışmalar KBÖ yönetim maliyetlerinin, HBÖ yöntem maliyetlerinin yaklaşık üçte biri (1/3) düzeyinde olduğunu belirtmektedir. Ayrıntılı hizmet kalemlerine göre ödeme yapmak sunulan hizmetlerin miktar ve türlerinin kayıtlarının tutulmasını gerektirmektedir. Hasta faturaları ayrıntılı olarak hazırlanıp ödeme yapacak fon sahiplerine gönderilmektedir. Ayrıca ödeme kayıtlarının hem sunucu kurumlarda hem de ödeme yapan fon sahiplerinde saklanması gerekmektedir. Bütün bunlar için gerekli bilgi altyapısı, elektronik veri transferi, kurumlar arasında elektronik ağ bağlantıları gibi yönetsel kapasite artışları gerektirmektedir (Barnum vd., 1995: 11; Normand ve Weber, 1994:
61). Sağlık hizmeti sunucuları tarafından rapor edilen bilgi ve belgelerin doğruluğunu kontrol etmek için yeterli bir bilgi sistemi ve altyapısı olmalıdır (Barnum vd., 1995: 11).
HBÖ yöntemi, sağlık sistemi verimliliğinin yükseltilmesinde başarılı olmasına rağmen, arzın talep yaratmasından dolayı sistemin gereksiz hizmet sunması sonucu sağlık hizmeti harcamalarının hızla artmasına neden olmaktadır. Kore Cumhuriyeti’nde HBÖ yapılan hizmet kapsamı genişletildikçe 1980’lerde toplam sağlık harcamalarının gayri safi milli hasıladaki payı % 3,7 den hızla artarak % 6,6’ya yükselmiştir (Barnum vd., 1995: 11).
HBÖ yönteminin sağlık hizmeti sunan sağlık tesisleri açısından ciddi riskleri bulunmaktadır. Birincisi, faturalara gelebilecek itirazlar diğeri ise hastanın ödeme gücünün bulunmamasıdır. Hastanın ödeme gücü problemi sigorta uygulaması ile büyük ölçüde önlenerek bu risk ortadan kaldırılmış iken, faturalara gelebilecek itirazlar konusunda Türkiye’de de ciddi sorunlar ve sürtüşmeler yaşanmaktadır. Hatta bu konuda özel sektörde hakem rolünü
üstlenen üçüncü taraf danışmanlık şirketlerinin kurulduğu görülmektedir (Med-Net, Medex, Kunart gibi). Kendi fonlarıyla sağlık harcamalarını finanse eden kişiler için ödeme sorunu, tedavi öncesi alınan depozitolar veya diğer ödeme araçlarıyla çözümlenmeye çalışılmaktadır (Çelik, 2006: 36).
1.1.3. Kişi Başına Ödeme Yöntemi (KBÖ) 1.1.3.1. Tanımı ve Uygulaması
Kişi başına ödeme yönteminde, ödemeyi yapan üçüncü tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya göre, belli sayıda kişinin belli bir süre için (6 ay veya sıklıkla bir yıl), hastanedeki hizmetleri kullansın veya kullanmasın, hastanedeki olabilecek tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere kişi başına belli bir ödeme yapılır. Sağlıklı kişilerin hastaneyi daha az kullandığı göz önünde tutulursa hastanenin kar edeceği açıktır. Ancak kronik hastalığı olanlar ve yaşlılar hastane hizmetlerini daha uzun süreli ve daha sık olarak kullanacağı için hastanenin maliyetleri artacaktır. Bu nedenle ödemeler ya her birey için aynı miktar üzerinden veya yaş, cinsiyet, yaşadığı bölge, mesleği gibi parametreler göz önünde tutularak farklı miktarlar üzerinden hesaplanır (http://www.merih.net). KBÖ yöntemi ile ilgili özellikler aşağıda verilmiştir (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 156):
− Diğer ödeme modellerinde olduğu gibi bu modelde de hizmetler ve maliyetler hakkında kapsamlı veriye ulaşabilmek uygulama imkanı sağlamaktadır
− Ödeme yapan kurumlar genellikle geçmişteki KBÖ’ler, sağlık hizmetleri kullanımı, sosyal eşitlik, diğer risklerin uyumlaştırılması ve vaka karması uyumlaştırılması gibi kriterlere göre KBÖ’yi belirlemeye çalışmaktadırlar.
− Sağlık hizmeti sunucuları için yönetsel ve operasyonel açıdan en kompleks ve riskli ödeme modelidir.
− Gelir limitleri dahilinde hizmet türlerine göre güçlü özendiriciler vardır.
Fakat eğer KBÖ çok düşük düzeyde olursa sağlık hizmetlerinin kalitesi olumsuz yönde etkilenir.
KBÖ yönteminde KBÖ miktarının belirlenmesinde kullanılan yaklaşım ve formülleri iyi seçmek gerekmektedir (Chawla vd., 1997: 10). Formüllerin oluşturulmasında epidemiyolojik ve demografik göstergeler yanında, sağlık sunucularının (hastanelerin) bakmakla yükümlü olduğu nüfusların sağlık ihtiyaçları, sağlık riskleri hakkında da yeterli veri olmalıdır. Aslında KBÖ genel bütçelerin bireysel (hasta başına bütçe) boyutu gibi düşünebilir (Barnum vd., 1995: 7).
Kişi başına ödeme yönteminin uygulaması Tablo 2 'de gösterilmiştir.
Tablo 2: KBÖ Yönteminin Uygulanması
Sunucu Ödeme Esasları Hizmet Birimi
Aile hekimleri, diş hekimleri Kayıtlı hasta başına sabit
ücret Belirli zaman aralığındaki tüm sağlık hizmetleri
Uzman hekimler Uygulanması zor (uzman kişi başı ödeme yapan bir hastanede
çalışmadıkça)
-
Hastaneler Kayıtlı hasta başına sabit
ücret Belirli zaman aralığındaki tüm sağlık hizmetleri
Eczacılar / Eczaneler Genellikle uygulanamaz -
Yardımcı sağlık hizmetleri Uygulanamaz -
Protezciler Uygulanamaz -
Kaynak: Normand ve Weber, 1994: 72
Sunucular ve fon sahipleri arasındaki rekabet üye kayıtlarında rekabete yansımaktadır. Eğer kaliteyi geliştirmek adına hastalara kendi sağlık
hizmeti sunucularını seçme hakkı verilirse, sağlık hizmeti sunucuları arasındaki rekabet artar ve KBÖ yönteminin verimliliğini en üst seviyeye çıkarabilir (Barnum vd., 1995: 7).
1.1.3.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
KBÖ yöntemi, gelir ve harcamalar arasındaki farkı maksimize etmek için maliyet sınırlandırması yönünde hastanelere finansal özendirici sağlamaktadır. Bu finansal özendirici hastanelerin maliyetlerini kısmak için maliyet azaltıcı yeni tıbbi teknoloji ve tedavi yöntemlerine yönelmelerine neden olmaktadır. KBÖ yöntemi ayrıca sunucuların maliyetlerini azaltmak için düşük riskli hastaları tercih etmesine ve hizmet miktarı ile kalitesinde sınırlandırmaya gitmelerinde de önemli rol oynamaktadır. Sonuçta KBÖ yöntemlerinin yarattığı bütün özendiriciler pozitif değildir (Barnum vd., 1995:
7; Telyukov, 2001: 12).
KBÖ yöntemindeki risk seçimi, maliyet kontrolü ve kalite sınırlandırması sorunlarını çözmek için bazı öneriler getirilebilir. Bunlar (Barnum vd., 1995: 7):
− Belli sağlık hizmetlerinin KBÖ kapsamına alınması,
− Tercih edilen risk seçimine göre uygulamalar ve düzenlemeler yapma,
− Üye kayıtlarında rekabet yaratmadır.
KBÖ yöntemi, kapsamdaki hizmetlerin kaynak kullanım modellerini olumlu yönde etkilemektedir. Eğer KBÖ temel veya birinci basmak sağlık hizmetleri için bu düzeydeki sağlık hizmeti sunucularına yapılacaksa, bu durumda birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları ve küçük hastaneler maliyetleri azaltmak için hastalarını olabildiğince bir üst sağlık kurumuna veya hastanelere sevk etme yoluna gidebilir (Barnum vd., 1995: 7).
Eğer KBÖ yönteminde hastanelerin kayıtlı hastalarını diğer sağlık kurumlarına sevk etmesi önlenebilirse veya minimum düzeyde tutulursa, belirlenen sağlık hizmetleri kapsamında verimlilik için daha çok özendirici elde edilmiş olur. Hastaneler maliyeti yüksek hastalıkların kısa sürede
tedavisini mümkün kılacak kliniklerin oluşturulmasına yönelebilirler (Barnum vd., 1995: 7).
Fon sahipleri (sosyal güvenlik kurumları, özel sağlık sigorta şirketleri vb.) tedavi maliyeti yüksek tıbbi hizmetler gerektiren bireyleri mümkün olduğunca kapsamlarına almayarak düşük risk grubundan üyeler kazanmak suretiyle maliyetlerini düşürme yoluna gitmektedirler (Chawla vd., 1997: 13).
Eğer KBÖ’ler bireysel risklere göre ayarlanmazsa, fon sahipleri rekabetin gereği olarak tercih edilebilir risk gruplarından üye kazanmak (kaymağını sıyırmak-skimming-yani daha düşük maliyetle tedavi edilebilecek hastalık gruplarına sahip kişileri sisteme dahil etme yoluna gitmek) için yoğun bir çaba içine gireceklerdir. Bu eğilim sağlık hizmetlerinde verimlilik ve eşitlik açısından negatif etkiler yaratmaktadır. Fon sahiplerinin yüksek maliyetli hastalık karmasına sahip üyeleri arttıkça, sağlık hizmetleri maliyetlerini karşılama riskleri de artmaktadır. Hastaların kronolojik olarak ihtiyaç duydukları sağlık bakımı veya hizmetini alamaması zamanla sağlık sigortasından ayrılmasına neden olmaktadır. Uygulamada yaşlılar başta olmak üzere kronik hastalığı olanların genellikle kamu sağlık sigortaları kapsamına alındığı, buna karşılık özel sağlık sigorta şirketlerinin bu tür grupları kapsamına pek almak istemediklerine tanık olunmaktadır (Barnum vd., 1995: 8).
KBÖ mekanizmaları maliyetleri minimize etmek için hizmet sunucularına yetersiz hizmet sunmak veya hizmet kalitesinde azalmaya neden olma noktasında negatif özendiriciler yaratmaktadır. Fon sahipleri arasındaki rekabet doğru sağlık hizmeti paketlerini devreye soktukça, KBÖ yönteminin kalite üzerindeki olumsuz sonuçları azalacaktır. KBÖ yapılan sağlık hizmeti sunucuları arasındaki kalite farklıkları her zaman sistematik olarak ölçülmemektedir. Rekabet ortamında sağlık hizmeti sunucuları gelir ve harcamalar arasındaki farkı yükseltmek için hasta tatminin artırılmasına önem vermektedir. Rekabet esasına dayalı KBÖ’ler özellikle sağlık hizmeti sunucularının (hastane, hekim, laboratuar vb.) çok olduğu kentsel alanlarda daha çok uygulanmaktadır. Buna karşılık kırsal alanda sağlık hizmeti
sunucularının az olması, rekabete dayalı KBÖ’ler açısından bir olumsuzluktur. İyi bilgilendirilmiş hastalara kendi sağlık hizmeti sunucusunu seçme hakkının tanınması kalite ve verimliliğe olumlu yönde yansımaktadır (Barnum vd., 1995: 8-9).
KBÖ yöntemi potansiyel olarak bütçe transferleri ödeme yöntemlerine (kalem bütçeler ve genel bütçeler) göre daha yüksek yönetim maliyeti gerektirmektedir. Diğer taraftan KBÖ yöntemi HBÖ ve VBÖ yöntemine göre çok kayıt tutmak gerektirmediğinden daha düşük yönetim maliyetine neden olmaktadır. Yüksek bir kaynak çevresinde KBÖ planlarının oluşturulmasında fon sahiplerinin sağlık hizmeti sunucularından beklediği yönetsel talepler dikkate alınmak zorundadır. Fon sahiplerinin hastane sunucularının faaliyetlerini izlemek, hizmet sözleşmeleri için müzakereler yapmak ve KBÖ miktarını belirlemek gibi yönetsel sorumlulukları vardır (Chawla vd., 1997:
14). Bu yönetim maliyeti özel teşebbüsler tarafından karşılanabileceği gibi hükümet tarafından da karşılanabilir. KBÖ yöntemi hastalara çok az bir yönetsel maliyet sunmaktadır (Barnum vd., 1995: 9).
Kişi başına fiyat ödeme yönteminin yönetim maliyeti, özellikle hizmet başına ödeme yöntemi ile karşılaştırıldığında çok düşüktür. Yönetsel olumsuzluklar sadece hastalar hizmet sunucuları değiştirdiğinde artmaktadır.
Kişi başı ödemenin maliyet içeriğine etkisi çok olumludur. Hizmet sunucunun etkileyebileceği, savurganlık ve gereksiz maliyetlere yol açabilecek hiçbir parametre yoktur (Çelik; 1999: 54).
Özellikle risk paylaşımlı kişi başına ödeme yöntemi ABD'de sağlık harcamalarının azaltılmasında ve hizmet kalitesinin korunmasında etkin bir şekilde uygulanmakta ve sistemin tamamını kapsama eğilimi göstermektedir.
Ancak temel amacı ülke genelinde çok yüksek olan sağlık harcamalarını düşürmek olduğundan, kişilerin taleplerinin ikinci plana itildiği görülmektedir.
Bu şekliyle kişi başı ödeme; hastane, uzman hekim, birinci basamak sağlık hizmeti maliyetlerinin kontrolü yönünde hasta tercihlerinin sınırlandırılması olarak anlaşılmakta, hasta için değil sigorta şirketleri için rekabet öncesi avantajlı durum olarak algılanmaktadır (Çelik; 1999: 55).
1.1.4. Vaka Başına Ödeme Yöntemi (VBÖ) 1.1.4.1. Tanımı ve Uygulaması
Vaka başına ödeme yönteminde sağlık hizmeti sunucusuna hastalık veya vaka başına tüm hizmetler için önceden belirlenmiş miktarlara göre ödeme yapılmaktadır. Vaka ödeme yönteminin basit modelinde aynı tedavi süreçlerini gerektiren ve benzer miktarda kaynak kullanımı olan hastalık grupları için benzer vaka kategorilerine göre ödemeler yapılmaktadır. VBÖ yöntemi tek vaka başına değil de vaka gruplarına göre yapılacaksa, vakalar arasındaki homojenitenin ve eşit kaynak kullanımının sağlanması gerekmektedir (Telyukov, 2001: 6). VBÖ sağlık hizmeti sunucularına daha çok sağlık hizmeti üretme ve sunma konusunda önemli özendiriciler sağlamaktadır. Arjantin, Macaristan, Brezilya ve Birleşik Devletler hastanelere ödeme yöntemi olarak çoğunlukla VBÖ yöntemini kullanmaktadırlar (Barnum vd., 1995: 11).
VBÖ’ yöntemin iki farklı şekilde uygulaması söz konusudur. İlk model vaka başına ödeme ve taburcu olan hasta başına ödemedir. Birincisine basit taburcu olan hasta başına ödeme yöntemi de denilmektedir. Burada hastalık veya vakanın tipi dikkate alınmaz. VBÖ’nin ikinci modelinde ise vakalar hastalık veya vaka tipine göre uyumlaştırılarak gerekli ödemeler yapılmaktadır. Bu özellikle Teşhise Dayalı Gruplar (TDG) (diagnosis related groups- DRGs-) sisteminde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 155). TDG sistemi ileriye dönüktür yani vakaların fiyatları bakım verilmeden önce belirlenmiştir. Fiyatlar belirlendiği için, hizmet sunucular fiyat temelinde değil de hizmetin kalitesi ve miktarı konularında rekabet halindedir (Ensor ve Witter, 1997: 113). Tablo 3’de VBÖ yönteminin, uygulamasına yer verilmiştir.
Tablo 3: VBÖ Yönteminin Uygulanması
Sunucu Ödeme Esasları Hizmet Birimi Aile hekimleri, diş hekimleri Fiyat tarifesi Teşhis
Uzman hekimler Toplam ödeme
Fiyat tarifesi
Ortalama Vaka Teşhis
Hastaneler Toplam ödeme
Fiyat tarifesi
Ortalama Vaka Teşhis
Eczacılar / Eczaneler Uygulanamaz -
Yardımcı sağlık hizmetleri Fiyat tarifesi Teşhis
Protezciler Uygulanamaz -
Kaynak: Normand ve Weber, 1994: 65
1.1.4.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
Vaka kategorilerinin sayısı arttıkça VBÖ yönteminin kompleksliği de artmaktadır. İyi bir vaka sınıflandırması ile hasta yatışları ve hasta günleri standartlaştırılabilir. Vaka başına maliyetlerin sınırlandırılması VBÖ’nin sağlık hizmeti sunucularına sağladığı en büyük özendiricidir. Vaka veya teşhis özelliklerine göre sonuçların/çıktıların ölçülmesi, hastanelere maliyetleri minimize etmek ve kontrol altına almak için önemli avantajlar sağlamaktadır (Barnum vd., 1995: 11).
Birleşik Devletler’de TDG’da _teşhise dayalı gruplar_ (diagnostic related groups-DRGs) yapılan değişikliklerle vaka başına kullanılan girdi miktarlarında ve ortalama yatış süresinde azalma sağlanmıştır. Ancak hasta günü başına kullanılan girdi miktarlarında yükselmeler yaşanmıştır (Barnum vd., 1995: 12).
VBÖ, hastanelerin tedavi maliyeti düşük vakalara daha çok ağırlık vermesine neden olabilir. Başka bir ifade ile sağlık hizmeti sunucuları VBÖ kategorisinde düşük maliyetli vakaların bakım ve tedavisine öncelik verebilir.
Hastaneler ödeme miktarının maliyetlerden fazla olduğu garantili vakaların
tedavisine yönelebilir (Chawla vd., 1997: 19). Brezilya’da VBÖ yönteminin bir sonucu olarak özel hastanelerin düşük maliyetli hastalıkların tedavisine ağırlık verdiği, buna karşılık kamu hastanelerinde daha komplike ve maliyeti yüksek hastalıkların tedavi edildiği vurgulanmaktadır (Barnum vd., 1995: 12).
Hastaneler VBÖ yönteminde gelirlerini artırmak için hastaları gerçek teşhisleri dışında ödeme seviyesi yüksek vakalardan fon sahiplerine bildirebilir. Sağlık hizmeti sunucularının vaka kodlama hatalarında daha yüksek DRGs ağırlıklarını tesadüfen değil de daha çok sistematik olarak yapıldığını yapılan araştırmalarla ortaya çıkmıştır (Barnum vd., 1995: 12).
VBÖ, vaka başına maliyetin azalması için sağlık hizmeti sunucularına önemli özendiriciler sağlarken, sağlık hizmetlerinin kalitesi konusunda da önemli endişelere neden olmaktadır. Fakat Birleşik Devletler’de yapılan araştırmalar, DRGs uygulamasına geçildikten sonra Medicare hastalarına sunulan sağlık hizmeti kalitesinde artışların olduğunu göstermektedir (Wiley, 1992: 119-133).
VBÖ yönteminde vakalar detaylandırıldıkça, hem sağlık hizmeti sunucuları hem de ödeme yapan fon sahipleri için yönetim maliyetleri de önemli derecede artmaktadır. VBÖ yönteminde fon sahibi ödeyiciler ve hizmet sunucuları arasında sürekli veri akışı, ödemelerin takibi, vakaların çift taraflı kontrolü için yönetim bilgi sistemlerinin gerekli altyapısı oluşturulması gerekmektedir. Fon sahibi ödeyiciler veya hükümetin idari kurumu hasta protokollerindeki yönetim bilgisini artırmalı ve yeni teknoloji ve ilaçların durumuna göre VBÖ miktarlarını güncelleyici düzenlemeler getirmelidir.
Periyodik aralıklarla VBÖ miktarlarının yeniden ayarlanması oldukça zor bir süreçtir. Bu işlem HBÖ yönteminde biraz daha kolaydır (Barnum vd., 1995:
13; Normand ve Weber,1994: 66 ).
1.1.5. Bonus (Prim) Ödeme Yöntemi 1.1.5.1. Tanımı ve Uygulaması
Prim ödemesi genel olarak, sağlık hizmet sunucularına ürettikleri hizmetinin niceliğine ve niteliğine bağlı olarak yapılan bir ödeme yöntemidir.
Bu yöntem aynı zamanda sağlık hizmetini satın alan kurumların belirledikleri hedefin yerine getirilmesi karşılığında yapılan ödemeleri de ifade etmektedir (Çelik; 2006 : 45).
Prim ödemesi yöntemi, hizmet sunuculara yapılacak ödemelerde tek başına kullanılabileceği gibi, diğer ödeme yöntemleriyle birlikte de kullanılabilmektedir. Özellikle sağlık hizmetinin bizzat sunulduğu direkt yöntemde tek başına kullanılabilen bu yöntemin, sağlık hizmetinin satın alındığı dolaylı yöntemde kullanılma olasılığı çok düşüktür (Çelik; 2006 : 45).
Nüfusun belli bir oranını bağışıklandırma sağlık politikasının bir amacı olabilir. Aile hekimleri genellikle bağışıklama hizmetlerinden sorumludur. Belli bir bağışıklama oranında hastalarına hizmet sunan hekim veya diğer sağlık personeline prim ödemesi yapılabilir. Primler diğer bazı koruyucu hizmetler için geliştirilen hedefler için de yapılabilir (Normand ve Weber,1994: 69).
Prim ödeme sisteminin oluşturulması her şeyden önce etkili bir amaç izleme ve değerlendirme gerektirmektedir. Aksi takdirde prim almak için yolsuzluk veya görevi kötüye kullanmalar olabilir. Örneğin ilaç harcamalarını azaltmak için hekimlerin yazdıkları ilaçların kayıt edilmesi, benzer şekilde hekimlerin bağışıklama hizmeti sunduğu hastaların kayıt altına alınması gerekmektedir (Normand ve Weber,1994: 69).
Daha düşük ulusal ilaç harcaması ekonomik bir amaçtır. İlaçları hastaya hekimler reçete ettiği için, hekimleri daha az ilaç yazmaya özendirerek ilaç tüketimi düşürülebilinir. Bunu sağlamak için aynı uzmanlık alanlarından yazdığı ilaç maliyetleri belli ortalamanın altında olanlara prim verilebilir (Normand ve Weber,1994: 68). Tablo 4 ’de Bonus Ödemenin uygulanmasına yer verilmiştir.
Tablo 4: Bonus (Prim) Ödeme Yönteminin Uygulanması
Sunucu Ödeme Esasları Hizmet Birimi Aile hekimleri, diş hekimleri Bir seferde toplam ödeme
(lump sum)
Spesifik amaçlar (örneğin, bağışıklanan belli hasta oranı)
Uzman hekimler Bir seferde toplam ödeme
(lump sum) Spesifik amaçlar
Spesifik davranış kalıpları
Hastaneler Bir seferde toplam ödeme
(lump sum)
Spesifik amaçlar
Spesifik davranış kalıpları Eczacılar / Eczaneler Uygulanamaz
Yardımcı sağlık hizmetleri Uygulanamaz
Protezciler Uygulanamaz
Kaynak: Normand ve Weber, 1994: 68
1.1.5.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
Daha az ilaç reçete yazma gibi bir amaca dönük prim (bonus) ödeme sistemi maliyetlerin sınırlandırılmasına önemli katkı sağlamaktadır. Fakat prim (bonus) ödeme sisteminin hekimlerin hastanın ihtiyacı olan ilaçları yazmasını olumsuz yönde etkilememelidir (Normand ve Weber,1994: 69).
Bağışıklama, yazılan reçetelerin kaydı prim (bonus) ödeme sisteminin en önemli yönetsel maliyetidir (Normand ve Weber,1994: 69).
1.1.6. Taban Fiyat (Flat – Rate) Ödemesi Yöntemi 1.1.6.1. Tanımı ve Uygulaması
Taban fiyat ödemesi belli yatırımları finanse etmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Sağlık hizmeti sunucuları örneğin gerekli teçhizatı ve ekipmanı almak için sabit bir bütçeyi kabul edebilir. Eğer hekime ödeme taban fiyata göre yapılacaksa, hekimin uzmanlık alanına göre ödeme yapılmaktadır (örneğin, aile hekimi, göz hekimi, radyolog vb.). Bu ödeme sisteminde her hekime genellikle bir yılı kapsayan bir bütçe ayrılmaktadır. Bu
bütçe amortisman ve ekipman, teçhizat almak için gerekli sermaye ile bunun faizlerini kapsamalıdır (Normand ve Weber,1994: 71).
Radyologlar gibi yüksek maliyetli makine, teçhizat ve ekipman gerektiren uzmanlık dallarına normal hekimlere göre daha yüksek taban fiyat ödemesi yapılacaktır. Buna karşılık aile hekimleri ve çocuk hastalıkları uzmanları düşük maliyetli makine, teçhizat ve ekipman ile çalıştıkları için taban fiyat ödemeleri daha düşük ve daha az karmaşıktır (Normand ve Weber,1994: 71).
Taban fiyat ödemesi makine, teçhizat ve ekipman maliyetleri dışındaki maliyetleri de kapsayabilir. Ayrıca taban fiyat ödemeleri hekimler dışında hastanelere ödeme yöntemi olarak da kullanılabilir. Bu durumda bir hastane yatak sayısını esas alarak makine, teçhizat satın almak için toplu ödeme alabilir. Almanya’da hastanelerin finansmanında bu yöntemden de yararlanılmaktadır (Normand ve Weber,1994: 71).
Tablo 5: Taban Fiyat (Flat -Rate) Ödeme Yönteminin Uygulaması
Sunucu Ödeme Esasları Hizmet Birimi Aile hekimleri, diş hekimleri Toplam ödeme (lump sum) Belirlenen ve kabul edilen
makine, teçhizat, ekipman Uzman hekimler Toplam ödeme (lump sum) Belirlenen ve kabul edilen
makine, teçhizat, ekipman Hastaneler Toplam ödeme (lump sum) Belirlenen ve kabul edilen
makine, teçhizat, ekipman Eczacılar / Eczaneler Uygulanamaz
Yardımcı sağlık hizmetleri Uygulanamaz
Protezciler Uygulanamaz
Kaynak: Normand ve Weber, 1994: 72
Taban fiyat ödemesi hizmet sunucunun uzmanlık alanına göre normal şartlarda hizmet sunmasını sağlayacak makine, teçhizat maliyetine göre hesaplanmaktadır. Burada bütün makine, mobilya, yatırımlar, demirbaş gibi
unsurlar göz önüne alınmalıdır. Makine ve teçhizatın ekonomik ömürleri ve amortismanları da dikkate alınmalıdır (Normand ve Weber,1994: 72).
Taban fiyat ödemesinin iki uygulama şekli olabilir. Birinci şekilde, her bir hekim tarafından yapılan yatırımlar izlenmektedir. Burada hekim aldığı teçhizatın faturalarına göre ödemeyi almaktadır. Diğer şekilde ise hekime bir yatırım bütçesi verilmektedir. Burada hekim karını maksimize etmek için uygun teçhizat alabilmektedir (Normand ve Weber;1994: 72).
Değişken bütçede sağlık profesyoneli ihtiyacı olmasa bile teçhizat satın alarak bütün parayı tüketme özendiricisine sahiptir. Burada sunucu parayı yatırıma dönüştürmediği zaman gelir kaybetmektedir. Burada gereksiz yüksek yatırımlar kapsama alınmayabilir. Çünkü yatırım bütçesi yeteri kadar büyük değildir (Normand ve Weber, 1994: 72).
1.1.6.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
Sabit bütçenin özendiricileri farklıdır. Eğer sunucu uygun fiyatla teçhizat alırsa, ek yatırım yapmak için elinde para kalabilir ve gelirini olumlu yönde etkileyebilir. Sabit bütçeli taban fiyat uygulamasında sağlık hizmeti sunucuları daha ucuz makine, teçhizat almaya yönelebilir. Bundan dolayı önceden alınacak teçhizatta bulunması gereken minimum standartlar ve diğer kalite kontrol yaklaşımları ortaya konmak zorundadır (Normand ve Weber,1994: 72-73).
Taban fiyat ödeme yönteminin yönetsel maliyeti düşüktür. Taban fiyat ödemesinin izlenmesi ve değerlendirilmesi yöntemin başlıca yönetim maliyetleridir (Normand ve Weber,1994: 73).
1.1.7. Günlük Ödeme Yöntemi (Daily Charge) 1.1.7.1. Tanımı ve Uygulaması
Günlük ödeme, her gün başına hasta için bütün hizmetleri ve harcamaları (tıbbi tedavi, ilaçlar ve bandajlar, protezler, konaklama, v.b.) kapsayan bir ödemeyi ifade etmektedir. Bu ödeme, gerekli tedavi ne olursa
olsun her zaman aynı olmaktadır. Bununla beraber fiyatlar, hizmet sunucular arasında farklı olabilir. Örneğin günlük ödeme bir üniversite hastanesi için kırsal kesimdeki bir hastaneden daha yüksek uygulanabilmektedir. Günlük ödeme, hizmet sunucu ile sağlık hizmetini finanse edecek sağlık sigortası veya diğer kuruluşlar arasında kararlaştırılmaktadır. Almanya'da hastanelere yapılan ödemeler büyük ölçüde bu yönteme dayanmaktadır (Çelik, 2006: 42).
Bu yöntemin temel esasları aşağıda maddeler halinde verilmiştir (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 154):
− İhtiyaç duyulan veriye genellikle ulaşılmaktadır.
− Hizmet sunanlar ve hizmeti satın alanlar için yönetsel açıdan oldukça yararlıdır.
− Hastanelerin ödemeleri yükseltmek için hastaları daha çok yatırma eğilimleri sağlık hizmetlerine ulaşma, kalite ve harcamalar üzerine negatif etkiler yapmaktadır.
− Hasta günü esas alındığından verilen hizmetin kalitesi dikkate alınmaz.
Tablo 6: Günlük Ödeme Yönteminin Uygulanması
Sunucu Ödeme Esasları Hizmet Birimi Aile hekimleri, diş hekimleri Uygulanamaz
Uzman hekimler Uygulanamaz
Hastaneler Sabit veya ayarlanabilir ücret / fiyat
Yatılan hasta günü
Eczacılar / Eczaneler Uygulanamaz
Yardımcı sağlık hizmetleri Sabit veya ayarlanabilir ücret /
fiyat Gün
Protezciler Uygulanamaz
Kaynak: Normand ve Weber, 1994: 67
Bu yöntem hastane iş yükünün ve finansman yapısının basit olduğu hastaneler için kullanımı kolay bir yöntemdir. Personel, materyal ve yatırım gibi maliyetlerin göz önüne alınarak ödenebilir maliyetlerin ayrıntılı olarak
açıklanması gerekmektedir. Genellikle bir yıllık süreç içinde sağlık hizmeti sunucularının birim hasta günü başına maliyetleri belirlenmelidir. Yıl içindeki hastane toplam maliyetinin toplam yatılan hasta günü sayısına bölümünden hasta günü başına yıllık maliyet elde edilmektedir (Glaser, 1987: 45).
Tahmini günlük ödeme miktarları yıl içinde gerçekleşen duruma göre yeniden düzenlenebilir. Örneğin, mali yıl içinde hastane maliyetleri beklenmedik şekilde artarsa günlük ödeme miktarı da artırılır veya tam tersi maliyetler azalırsa günlük ödemelerde de azaltma olabilir (Normand ve Weber, 1994:67).
Eğer günlük ödeme sabit olursa, hastane maliyetleri azaltma ve hasta günü sayısını artırarak karını maksimize etmek isteyecektir. Hastanenin iyi bir yönetimle maliyetlerini azaltması arzulanan bir durumdur. Kalite kontrol sistemi ve rekabet derecesi kaliteden ödün vererek veya vermeyerek maliyetleri azaltma stratejisinin temel belirleyicisidir (Normand ve Weber, 1994: 68).
Eğer günlük ödemeler değişken ise hastaneler maliyetleri düşürmek için kendilerini zorlamayacaktır. Çünkü bütün maliyetler bir şekilde sağlık fonlarınca ödenmektedir. Hastane maliyetlerinin büyük çoğunluğu sabit maliyettir. Ancak hastane maliyetlerinin yaklaşık %20’sinin değişken maliyet olduğu yönünde açıklamalar vardır. Hastane hesaplanan günlük ödeme miktarını elde edecek hasta bakımını başarmak isteyecektir. Bunun sonucu olarak uygulamada bazen hastaların gereksiz yere hastanede uzun süreli yatışlara maruz kaldıkları gündeme gelmektedir (Normand ve Weber, 1994:68).
1.1.7.2. Yönetim, Kalite ve Maliyet Sınırlandırmaya Etkileri
Günlük ödeme yönteminin yönetim maliyeti göreceli olarak ucuzdur.
Bu yöntemde ne ayrıntılı bir fiyat tarifesi ne de sigorta (sağlık) fonunun üyeleri için detaylı hizmet listesi gerekmektedir. Böylece hastaneler sadece sabit veya değişken günlük ödeme miktarının saptanması sürecindeki yönetim maliyetleri ile daha çok ilgilenmek durumunda kalmaktadırlar. Bu
sistemi tüm hastaneler uyguladığında onlar arasında karşılaştırma yapmak kolaylaşmaktadır (Normand ve Weber, 1994: 68).
Bu yöntemin temel bir sakıncası, hastane yönetiminin gereğinden az personel istihdam ederek, teşhisle ilgili yetersiz sayıda test uygulayarak, düşük kalitede ilaç kullanarak sağlık hizmetinin kalitesini düşürmek suretiyle giderlerin azaltılmaya çalışılmasıdır (Çelik; 2006 : 44).
Tablo 7’de, bazı Avrupa ülkelerinde akut hastane hizmetleri için finansman kaynakları, bütçelerin özellikleri ve bütçelerin oluşturulması ve ödemelerin yapılmasında esas alınan bazı unsurlar gösterilmektedir.
Tablo 7: Avrupa’da Yataklı Hastane Hizmetlerinde Ödeme ve Finansman Kaynağı
Akut yataklı hastane hizmetleri için temel ödeme yaklaşımı
Ülke
Akut yataklı hastane hizmetleri
için temel
finansman İleriye dönük
bütçeleme Hizmete dayalı finansman Avusturya Sosyal Sigorta Fonu
Sağlık Bakanlığı tarafından hastane yatış süresine göre sübvansiyonlar ile Sosyal Sigorta Fonu ödemeler
Danimarka Desantralize, vergi esaslı finansman
İleriye Dönük Genel
Bütçeler
İngiltere Merkezi, vergi esaslı
finansman Hizmet üretici / satın alıcı
sözleşmelerine göre belirlenen aktivite esaslı ödeme
Finlandiya Merkezi, vergi esaslı
finansman Belediye tarafından hizmet esaslı
geri ödeme Fransa Sosyal Sigorta Fonu İleriye Dönük Genel
Bütçeler
Almanya Sosyal Sigorta Fonu İleriye Dönük Genel
Bütçeler
Macaristan Sosyal Sigorta Fonu
Teşhis esaslı gruplara (diagnosis related groups- DRGs) göre performansa dayalı ödeme sistemi
İrlanda Merkezi, vergi esaslı
finansman İleriye Dönük Genel
Bütçeler
İtalya Merkezi, vergi esaslı
finansman İleriye Dönük Genel
Bütçeler
Litvanya Vergiler Günlük ve hizmete dayalı ödeme
Hollanda Sosyal Sigorta Fonu Kısmen aktivite salsı ileriye dönük
fonksiyonel bütçeler
Norveç Merkezi, vergi esaslı
finansman İleriye Dönük Genel
Bütçeler
Polonya Vergiler Yıllık Genel Bütçeler Slovakya Ulusal Sağlık
Sigortası Günlük / yatak başına ödeme
Slovenya Zorunlu Sağlık
Sigortası Yatak günü ve hizmet finansmanı
esaslı sözleşmelere göre yıllık ileriye dönük fonlar
İsveç Merkezi, vergi esaslı finansman
Aktivite esaslı ödemeyle bağlantılı ileriye dönük departman bütçeleri
Kaynak: WHO, 1996a: 154
