T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DOĞUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
.
ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI RİSKLİ PREMATÜRELERİN SOMATİK GELİŞİMLERİNE
ETKİ EDEN FAKTÖRLER
(UZMANLIK TEZİ
)
KLİNİK ŞEFİ: Dr. SULTAN KAVUNCUOĞLU
Dr. SERDAR YEŞİNEL
İSTANBUL- 2006
İÇİNDEKİLER
BÖLÜM SAYFA
1. KISALTMALAR 1 2. GİRİŞ VE AMAÇLAR 2 3. GENEL BİLGİLER 3- 20 4. BİREYLER VE YÖNTEM 21- 23 5. BULGULAR 24- 58 6. TARTIŞMA 59- 66 7. ÖZET/SONUÇLAR 67-70 8. KAYNAKLAR 71- 77
KISALTMALAR
WHO: Dünya sağlık örgütü GH: Gestasyon haftası DA: Doğum ağırlığı
DDA: Düşük doğum ağırlığı ÇDDA: Çok düşük doğum ağırlığı
ÇÇDDA: Çok Çok düşük doğum ağırlığı SGA: Small for gestational age
AGA: Appropriate gestational age LGA: Large gestational age VLBW: Very low birth weight RDS: Respiraruar distress sendromu BPD: Bronkopulmoner displazi NEC: Nekrotizan enterokolit EMR: Erken membran rüptürü
GM-IVK: Germinal matriks- intraventriküler kanama PDA: Patent duktus arteriyozus
IUBG: İntrauterin büyüme geriliği
PDI: Physical development index
MDI: Mental development index
GİRİŞ VE AMAÇ
Normal bir gebelik periyodu 40 hafta sürmektedir. Ancak, Amerika Birleşik Devletleri’ nde her yıl doğumların % 11’ i, ülkemizde ise her yıl 1.5 milyon canlı doğumun 140.000’ i, dolayısıyla % 10’ u, 37. gebelik haftasından önce doğmaktadır. Preterm doğumlar, uzun dönem izlemde artmış morbiditeyi de beraberinde getirmektedir.
Özellikle son 10-15 yılda neonatolojideki hızlı gelişme ve teknik olanakların artması, bilgi ve deneyim birikimi ile önceleri 28 hafta olan dış ortamda yaşayabilme sınırı 24 haftaya kadar düşürülmüştür. Ancak bu olumlu gelişme prematüre doğan bebeklerin ileri dönemlerdeki yaşam kalitelerine ilişkin kaygıları da beraberinde getirmiştir.
Gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde sayıları giderek artan bu bebeklerin uzun süreli izleminden amaç; geç morbiditelerde erken tanı, tedavi, rehabilitasyon ve aile desteği ile onlara kaliteli bir yaşam şansı vermektir.
Prematüre doğumlarda belki yaşamsal olmasa da, karşılaşılan sorunlardan biri bu bebeklerin term doğan yaşıtlarına göre somatik gelişmelerinin geri kalıp kalmadığıdır. Bu soru ailelerin hekimlere sıkça sordukları soruların başında gelmektedir.
Bizim bu çalışmadaki amacımız; prematüre polikliniğimizde izlediğimiz 1500gr ve/veya 32GH’ dan küçük doğan riskli prematürelerin düzeltilmiş 3 yaştaki somatik büyüme özeliklerinin, aynı yaştaki sağlıklı term çocuklarla karşılaştırılması ve büyümeye etki eden faktörlerden; prenatal, natal ve postnatal morbiditelerin yanında ailenin sahip olduğu genetik, sosyo-ekonomik ve kültürel profilinin ışığı altında değerlendirmektir.
GENEL BİLGİLER
PREMATÜRELİK NEDİR?
Normal bir gebelik (gestasyon) süresi, annenin son adet kanamasının ilk gününden doğuma kadar geçen süredir. Bu süre normalde 40 haftadır ve 38 ile 42 hafta arasında değişebilir. Term ya da miadında doğan yenidoğanlar, bu süreyi tamamlayarak dünyaya gelmiş olan bebeklerdir. 38 gestasyon haftasından erken doğan bebekler (<37 hafta + 6 gün) ise prematüre bebek olarak adlandırılır (1).
Dünya sağlık örgütünün tanımına göre (WHO), son adet tarihinden itibaren 37 gestasyonel haftadan önce doğan tüm canlı doğumlara ‘‘prematüre doğum’’ adı verilmektedir (2). Prematüre bebekler gebelik yaşına ve doğum kilosuna göre sınıflandırılmıştır. Gestasyon haftasına göre, 36 hafta ve üzerinde olanlara sınırda prematüre, 32 - 36 hafta arasında olanlara orta derecede prematüre, 24-31 hafta arasında olanlara ise ileri derecede prematüre denilmekteyken; doğum kilosuna göre 2500 gr -1501 gr arası doğan prematüreler düşük doğum ağırlıklı prematüre (DDA), 1500 gr -1001 gr arası doğan prematüreler çok düşük doğum ağırlıklı prematüre (ÇDDA), 1000gr ve altında doğan prematüreler ise çok çok düşük doğum ağırlıklı (ÇÇDDA) prematüre olarak adlandırılmaktadır (1, 2). Diğer bir sınıflamaya göre prematüre bebekler intrauterin büyüme özelliklerine göre 3’e ayrılırlar (3, 4) :
1) Gebelik yaşına göre küçük bebek (Small for Gestational Age- SGA):
a) Simetrik SGA: Gebelik yaşına göre ağırlığı, boy ve baş çevresi 10. persantilin altında olan bebeklerdir.
b) Asimetrik SGA: Gebelik yaşına göre ağırlığı 10. persantilin altında olup boy ve baş çevresi normal sınırlarda olan bebeklerdir.
2) Gebelik yaşına göre uygun bebek (Appropriate Gestational Age AGA):
Ağırlığı, gebelik yaşına göre 10. ile 90. persentilin arasında bebeklerdir.
3) Gebelik yaşına göre iri bebek (Large Gestational Age-LGA): Ağırlığı gebelik yaşına göre 90. persentilin üzerinde bebeklerdir .
Gelişmiş ülkelerde düşük doğum ağırlıklı (<2500 gr) yenidoğanların yaklaşık %70’ini preterm yenidoğanlar oluşturmaktadır (62). Amerika Birleşik Devletleri’nde son yirmi yılda prenatal bakım kalitesinin, gebe beslenme destek programlarının ve preterm kontraksiyonları durdurmaya yönelik ilaçların artmasına rağmen preterm doğum oranları 1980’de % 9,5 iken 1998’de % 11’lere kadar artmıştır. Bu artışın nedeni infertilite tedavisindeki gelişmeler ile çoğul gebeliklerin artmasına bağlanmaktadır (63). Hastanemizde Altuncu ve arkadaşlarının 5000 canlı doğumda yaptığı bir çalışmada düşük doğum ağırlıklı bebek oranı % 9,14; preterm doğum oranı ise % 5,74 bulunmuştur (65). Preterm doğumlar neonatal ölümlerin % 70’ini, neonatal morbiditenin ise %75’ini oluşturmaktadır (64). Hastanemizde Hanedan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada erken neonatal mortalite hızı % 8,1; perinatal mortalite hızı % 23,5; geç neonatal mortalite hızı % 0,84 ve düzeltilmiş perinatal mortalite hızı % 21,01 olarak rapor edildi. Erken neonatal mortalitede RDS ve GM-IVK gibi prematürelik sorunları başlıca etkenler olarak bulundu (%56,3), geç neonatal mortalitede ise başlıca neden % 55,5 oranıyla prematüreliğe bağlı geç morbiditeler (solunum hastalıkları, sepsis, hidrosefali) tesbit edildi (66). Son birkaç dekaddır preterm doğumların sağkalım oranlarında önemli artış olmuştur.
Bunda rol oynayan faktör preterm doğumların önlenmesinden çok, preterm doğumlara yapılan zamanında girişimler, eksojen sürfaktan tedavisi ve antenatal kortikosteroid tedavisine bağlanmaktadır (64).
Gebelik yaşı tayininde bebeğin fiziksel bulguları ve nörolojik özellikleri değerlendirilir. En çok kullanılan ‘Dubowitz yöntemi’ genellikle eksi iki haftalık bir kesinlik derecesi ile yaşamın birinci gününde gestasyon yaşının elde edilmesini sağlamaktadır. Dubowitz skorlama sistemi kulak kepçesinin katılığı,
fiziksel muayene bulgusu ve bacak, kalça ve kolların fleksiyonu, boyun fleksör kaslarının tonüsü, eklem gevşekliği gibi 10 nörolojik muayene bulgusunun değerlendirilmesini içerir. Ballard yöntemi de Dubowitz yöntemine benzer bir skorlama yöntemidir. Fizik ve nörolojik değerlendirmeden elde edilen puanlar kombine edilerek gebelik yaşı hesaplanır. Dubowitz skorlama sistemi 11 fizik ve 10 nörolojik muayene bulgusu içerdiğinden pek çok merkezde uygulama güçlüğü vardır. Bundan dolayı Ballard ve arkadaşları Dubowitz skorlama sistemini 6 fizik ve 6 nörolojik kriteri kapsayacak şekilde kısaltmışlardır.Yeni Ballard metodu özellikle immatür bebeklerde ve yoğun bakımda kateterizasyon gibi girişimler uygulanan bebeklerde bebeği yerinden kaldırmak gerekmediğinden kolayca uygulanır. Bunun yanında annenin son adet tarihi yardımıyla yapılan hesaplamalar, radyolojik olarak kemik yaşının saptanması, fetal ultrasonografi, üç aşamalı gebelik yaşı belirleme yöntemi gibi yöntemlerle de gestasyon yaşı hesaplanabilmektedir (2, 4).
PREMATÜRELERİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ (62, 67):
1. Kahverengi yağ dokusu ve kas kitlesinin azlığı yanında vücut ağırlığına oranla cilt yüzeyinin fazla olması prematüreleri hipotermi riski ile karşı karşıya bırakan başlıca nedenlerdir. Hipotermiden yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle kaçınılmalıdır.
2. Akciğerlerin yapısal ve fizyolojik eksikliği nedeniyle solunum sorunları ilk sıradadır, desteklenmek ister.
3. Santral sinir sisteminde solunum ve dolaşım sistemi merkezlerinin immatüritesine bağlı santral apne ve bradikardi yine sık rastlanan sorunlardandır.
4. PDA varlığı soldan sağa şanta neden olarak pulmoner hava değişiminin daha da bozulmasına yol açar.
5. Serebral damarların immatür olması intraventriküler germinal matriks kanamalarına neden olur.
6. Enfeksiyonlara eğilim artmıştır.
7. Sıvı elektrolit bozuklukları böbrekteki glomerulo tubüler dengesizlik nedeniyle sık olur ve özellikle gestasyon haftası <32 hafta olan pretermlerde önemlidir. Prematürelerin glomerüler filtrasyon hızları term bebeklerden daha düşüktür. İnsensibl sıvı kayıpları term bebeklere göre daha fazla olmaktadır.
Fototerapi, çevre ısısının yüksek olması, ventilasyon ihtiyacı da insensibl sıvı kayıplarını arttırmaktadır. Ayrıca bu kayıplar karşılanamazsa kolaylıkla elektrolit dengesi bozulur ve hipernatremik dehidratasyon, asidoz, hipotansiyon gelişebilir. Fazla sıvı verilmesi ise PDA, BPD, GM- İVK ve NEK gelişme riskini arttırmaktadır (24).
8- Glikojen, kalsiyum ve demir depoları azdır.
Son 30 yılda prematüre bebekler giderek artan oranda yaşatılabilmektedir.
Antenatal steroidler ve sürfaktanın klinik kullanıma girmesi gibi perinatal ve neonatal bakım süreçlerindeki ilerlemeler, daha küçük ve daha immatür bebeklerin de yaşama oranını artırmıştır. Günümüzde 23. gebelik haftasında doğan bebeklerin yaşama oranları % 2 - 35, 24. haftada doğanların % 17 - 58 ve 25. haftada doğanlarınki ise % 35 - 85 olarak bildirilmektedir (5).
Olgunlaşmanın başka bir göstergesi olan doğum ağırlığı esas alındığında ise, doğum ağırlığı 750 gramın altında doğan bebeklerin % 57 - 67’ si, doğum ağırlığı 600-699 gram arasında doğan bebeklerin % 15 - 63’ ü, doğum ağırlığı 500 gramın altında doğan bebeklerin ise % 4 - 18’ i yaşama şansı bulabilmektedir (5). Bugün geçerliliği kabul edilen bakım yöntemleriyle yaşayabilirlik sınırı oldukça aşağılara çekilmiştir. Bu sınır zorlandıkça neonatal morbidite ve buna bağlı olarak nöro-gelişimsel özürlülük oranında meydana gelen artış ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunun sonucunda da hastaneden taburcu edilen bebeklerin uzun süreli izlemi, bu izlemlerde sorunlarının saptanması ve de bebeklerle ailelerin uygun ve yeterli programlarla takip sorumluluğu doğmaktadır (6).
Preterm doğumlar ülkemizde ve dünyada artan bir sıklıkta görülmektedir.
sebeplerin bir bölümü günümüz olanakları ile çözülememiştir. Riskli gebeliklerin belirlenmesi ise önemlidir (1, 7, 8). Bu risk faktörleri;
I.MATERNAL FAKTÖRLER
1. Genç (<18 yaş) veya yaşlı (>35 yaş) anne 2. Zayıf anne
3. Kısa boylu anne 4. Düşük eğitim düzeyi 5. Irk
6. Medeni hal
7. Düşük sosyoekonomik düzey 8. Yüksek rakım
9. Nulliparite
10. Gebelikte az kilo alımı 11. Antenatal bakım yokluğu 12. Kötü obstetrik hikaye 13. İstenmeyen gebelik
14. Önceden prematüre doğum hikayesi 15. Annede kronik hastalık hikayesi 16. Preeklampsi-Eklampsi
17. Toksik madde, sigara ve alkol kullanımı
18. İlaç kullanımı(anti metabolitler, warfarin, fenitoin) 19. Fiziksel ve ruhsal travma
II. FETAL FAKTÖRLER
1. Kromozom anomalileri ve dismorfik sendromlar 2. Cinsiyet
3. Çoğul gebelik
4. Konjenital enfeksiyonlar
III. OBSTETRİK FAKTÖRLER 1. Plasenta ile ilgili faktörler 2. Fetal membran ile ilgili nedenler 3. Uterus anomalileri
4. Kordon anomalileri
Bilinen risk faktörlerine rağmen prematüre doğumlar tümüyle önlenemez.
Ancak daha iyi bir beslenme, sık doğumların önlenmesi, anne sağlığının düzeltilmesi, sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel yapının iyileştirilmesi, gebelik süresince izlem gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinden itibaren yapılabilecek takiplerle bu doğumlar önemli ölçüde azaltılabilir.
Bilinen risk faktörleri ve yapılan önlemlere rağmen doğan prematüre bebekleri bekleyen problemlerin ise en önemlileri şunlardır (9):
1. Fiziksel gelişme geriliği 2. Psikomotor gelişme geriliği 3. Preterm retinopatisi
4. İşitme bozuklukları 5. Preterm osteopenisi 6. Apne ve bradikardi 7. İntrakranial kanamalar 8. Nekrotizan enterokolit 9. Anemi
10. Enfeksiyonlara eğilim 11. Majör nörolojik problemler 12. Minör nörolojik problemler
Prematürenin uzun dönem sonuçlarının bütüncül bir yaklaşımla ele alınıp incelenmesi, doğumundan itibaren gelişimi risk altında olan, incinebilirliği yüksek prematüre çocuklar ve ailelerinin prognozu açısından büyük önem taşımaktadır (57).
Prematüre bebeklerin izleminde fiziksel büyüme ve gelişme ebeveynler tarafından merak edilen, zaman zaman kaygı duyulan bir konudur.
Büyüme; organizma boyutlarında meydana gelen fiziksel ölçü artışını temsil eder. Aynı zamanda vücut hacminin ve kitlesinin artması olarak da tanımlanabilir (1, 10). Büyüme, anne karnında başlayan ve erişkin boya ulaşıncaya kadar devam eden, kalıtsal ve çevresel birçok faktörün etkisi altında bulunan bir süreçtir. Anne ve baba boylarının, çocuğun erişeceği final boy için iyi bir gösterge olduğu bilinmektedir. Ayrıca beslenme, geçirilen hastalıklar, hormonal faktörler de büyümeyi etkileyen faktörler olarak göze çarpmaktadır (1, 10). Çevresel ve genetik etkenlerin sürekli etkileşimi sonucu büyüme gerçekleşmektedir. Bireyin büyüme kapasitesi genetik olarak belirlenir; ancak diğer faktörler (beslenme, metabolizma, endokrin sistem, periferik dokunun cevabı) ve bunlar arasındaki karmaşık etkileşimler bu genetik potansiyelin kullanımını etkiler (44).
Büyüme ve gelişme süreğen ve çok değişkenli bir süreç olduğu için, prematüre bebeklerin de gelişimine etki eden birçok etmen söz konusudur.
Biyolojik ve psikolojik süreçleri birbirinden ayırmak, fiziksel ve ruhsal sağlığı da sosyo demografik ortamdan ayrı ele almak mümkün değildir. Üçü birlikte prematüre bebeğin gelişimine ; prenatal, perinatal, postnatal tıbbi durumu kadar ait olduğu ailenin sosyoekonomik düzeyinden de etkilenir (58, 59, 60). Büyümeyi etkileyen bazı temel faktörleri özetleyecek olursak:
A) Genetik: Anne ve babanın boyları, etnik grup ve ırk özellikleri büyümeye etki eden en başta gelen etkendir. Genetik etmenler sadece boy
uzunluğu değil aynı zamanda büyüme hızı üzerine de etkilidir (1, 10). Anne ve babadan gelen iki grup gen birbirlerinden bağımsız olarak büyümeyi etkiler. Bir grup gen büyüme potansiyelini belirlerken, ikinci grup gen ise büyüme hızını belirler. Bu genetik faktörler çevresel faktörlerle ayrılmaz bir ilişki içerisindedir (11). Bebeğin doğum boyu annenin boyundan, doğum ağırlığı ise gebelik süresince annenin kazandığı ağırlıktan etkilenmektedir. Anne boyları ile bebeklerin doğum boyları arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada boy uzunluğu 150-157cm olan annelerin bebeklerinin doğum boylarının, boy uzunluğu 168-175cm olan annelerin bebeklerinin doğum boylarından daha kısa olduğu bulunmuştur (12). Çocuğun boyunun anne ve baba boyu ile korelasyon göstermesi 2 yaş ve civarında % 80 iken bu ilişki doğum boyunda % 30 dur (1, 13). Ülkemizde yapılan bir çalışmada erkek bebeklerin 12.
ayda ulaştıkları boy uzunluğu ile baba boyu arasında, kız bebeklerin 12. ayda ulaştıkları boy uzunluğu ile anne boyu ve doğum boyları arasın da ilişki olduğu saptanmış (14). Genetik bozukluk sonucu oluşan kronik hastalıklar ve kromozom anomalileri de büyümeyi etkileyen faktörlerdir.
B) Metabolizma: Mevcut genlerin belirlediği potansiyelin tam olarak kullanılabilmesi için organizmanın tam bir metabolik denge durumunda olması gerekir. Metabolik dengenin de enzimlere, hormonal uyarılara ve enejiye ihtiyacı vardır (14). Tip I glikojen depo hastalığı gibi karbonhidrat metabolizması ve tirozinemi, fenilketonüri, orotik asidüri gibi aminoasit metabolizması hastalıkları da büyüme geriliğine neden olur (83).
C) Obstetrik: Annenin gebelik yaşı, gebelikte aldığı kilo, gebelik esnasında geçirilen hastalıklar, düşük doğum ağırlığı, doğum sırasında meydana gelen problemler, çoğul gebelik ve sık doğumlar büyümeyi etkileyen faktörlerdendir. Gebelikte fetus sayısı arttıkça ortalama gestasyon yaşı azalmaktadır ve çoğul gebelikler özellikle preterm doğum için risk faktörü olmaktadır. Uterustaki volüm artışı ve artış hızı erken doğuma sebep olmaktadır.
Mekanizma halen tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Kanada’da yapılan bir çalışmada ikiz doğumlarda IUBG oranı % 25 olarak gösterilmiştir (7). Özellikle
zayıf kadınlarda, annenin doğumdan önce alacağı kilo 5 kilodan az ise, doğumda bebekler daha küçük olma eğilimindedir (4). 8000 yenidoğanın alındığı başka bir çalışmada aşırı genç anne (12-16 yaş) bebeklerinin, diğer ileri yaştaki (17-29 yaş) anne bebeklerinden (her ne kadar DDA insidansında artış saptanmasa da) daha küçük ve hafif oldukları saptanmıştır (34). Ayrıca yapılan bir çalışmada gebelikte düşük protein dieti ile beslenen ratlarda, annede malnütrisyon ve reprodüktif kapasitede azalma olmaksızın yavrularında organ büyüklüğünde azalma ve büyüme geriliği saptanmıştır (17). Konsepsiyondan kısa süre önce veya gebelik esnasında geçirilen enfeksiyonlar da çocuğun büyüme ve gelişmesini olumsuz yönde etkileyen faktörlerdendir. Mikroorganizmalar anneden bebeğe plasenta vasıtasıyla, enfekte serviksten assendan yolla veya vaginal doğumda enfekte sekresyonlar vasıtasıyla geçebilir. İlk trimesterde geçirilen enfeksiyonlar simetrik SGA gelişimine ve yapısal malformasyonlara neden olurlar. Bu enfeksiyonlardan en sık rastlanılan TORCH grubu enfeksiyonlardır. III. trimesterde geçirilen fetal enfeksiyonlarda ise malformasyon ve SGA gelişimi beklenmemektedir (1).
Annenin gebelikte geçirdiği hipertansif hastalıklarda hem prenatal hem de postnatal büyümeyi ve gelişmeyi etkileyen önemli faktörlerdendir. Sibai ve ark.
eklamptik annelerden doğan 28 prematür ve 14 miadında yenidoğanı 50 ay boyunca izlemişlerdir. Gebelik yaşına göre küçük olan 12 yenidoğandan 8’ i ortalama 20.6 ayda yaşıtlarını yakalamışlardır. Sadece 2 yenidoğanda büyüme geriliği devam etmiş ve her ikisinde de mental retardasyon tesbit edilmiş (4).
Prematüre doğum yapacağı önceden belirlenen gebelere yapılacak olan girişimlerle prematüre bebeği bekleyen komplikasyonları azaltmamız yapılan çalışmalara göre mümkün görülmektedir. Erken doğum riski olan annelere, akciğer matürasyonunu hızlandırmak için doğumdan en az 24 saat önce betametazon 24 mg verilmesi önerilmektedir. Maternal steroid proflaksisi RDS ile birlikte IVK, ölüm, BPD, cerebral palsi gibi nörogelişimsel sekel, PDA ve NEK insidansını da azaltmaktadır (50, 51, 52, 53). Çoklu steroid uygulamasının nöronal migrasyonu inhibe ederek cerebral palsy ve mental retardasyonu arttırdığı rapor edilmiştir. Yapılan çalışmalarda da son yıllarda tek doz antenatal steroid proflaksisi önerilmektedir (81, 82).
D) Cinsiyet: Organizmanın erkek ve kız olmasına göre büyüme potansiyeli etkilenir. Kız cinsiyetin fetal büyüme için risk faktörü olduğu önceden beri söylenmektedir (31). Kramer, kız cinsiyetin SGA riskini %20 arttırdığını bildirmiştir (32). Kızlar 2,5 kat daha fazla IUBG riskine sahipken, pretematüre doğum riskinde farklılık yoktur (31).
E) Beslenme: Annenin gebelikte ve emzirme dönemindeki beslenme durumu, bebeğin beslenmesi ve anne sütü alma zamanı büyümeyi doğrudan etkileyen faktörlerdendir. Çocuklar kalıtsal potansiyellerine ancak yeterli ve dengeli beslenme ile ulaşılabilirler. Beslenme doğumdan ergenliğe kadar büyümenin bütün evrelerinde önemli olmakla beraber en büyük etkisi ilk iki yıllık dönemdir. Bebeğe özellikle ilk 6 aylık dönemde immunolojik, nöro- gelişimsel ve metabolik özelliklerinden dolayı anne sütünün verilmesi özendirilmeli ve teşvik edilmelidir.Yapılan bir çalışmada ilk 3 aylık dönemde anne sütü alınmasının mama ile beslenmeye göre boy ve kilo artışında daha yararlı olduğu gösterilmiştir (16). Term bebeklerde yapılan yeni bir çalışmada da 6 ay ve üzerinde anne sütü alan bebeklerde daha az alanlara göre 6. aydaki anne sütü yağ içeriği ile anlamlı olarak fiziksel gelişim indeksi (PDI) 6,6 puan ve mental gelişim indeksi (MDI) 2.0 puan daha yüksek bulunmuştur (17).
Bebeklerin anne sütü alma süreleri ve aylık ortalama ağırlık artışları üzerine yapılan bir çalışmada da en fazla ağırlık kazanan bebeklerin 5-6 ay sadece anne sütü ile beslendikleri bulunmuş (14). Beynin en hızlı büyüme dönemi 32.
gestasyon haftası ile ilk 6 aylık dönemdir. Bu dönemde büyümenin durması ve malnütrisyonun etkileri ağırdır. Özellikle postnatal ilk aylarda beslenme çok önemlidir. Bu dönemde en hızlı baş çevresi büyümeyi yakalar. Büyüme ise diğer dönemlere göre ilk 3 ayda en hızlıdır. Bütün bu bilgilerin ışığı altında ilk 3 ayda anne sütü alınmasının hayatın tüm dönemlerinde büyüme ve gelişmeyi etkilediği açıktır (17). Anne sütü ile beslenme bebeklerin sağlıklı büyümesi ve mental motor gelişimleri için en uygun beslenme şeklidir (22, 23). Ayrıca yeterli ve dengeli beslenme ile beraber sindirim ve emilimin de tam olması gerekmektedir.
Anne sütünü yeterli miktar ve sürede alma kadar ek besinlere geçme ‘weanıng’
dönemi de tüm bebeklerin olduğu kadar prematüre bebeklerinde büyümesini
etkileyen önemli bir süreçtir. Weanıng dönemine geçiş zamanının belirlenmesinde bebeğin gastrointestinal ve metabolik işlevlerinin yanı sıra nörolojik ve psikososyal gelişiminde belirleyici bir rolü vardır. Baş ve boyun kontrolünün tamamlanması, el ve göz koordinasyonun gelişmesi, bebeğin anne ve çevre ile ilişkiye geçmesi, oturmaya başlaması, çiğneme ve yutma koordinasyonun gelişmesi ek besinlere başlanması için aşılması gerekli gelişim basamaklarıdır. Bu durum prematüre bebeklerde daha bir önem kazanmaktadır.
Term bir yenidoğanda metabolik (gastrointestinal enzimlerin olgunlaşması vb.) ve nörolojik gelişme 4-6 ay civarında ek gıdalara başlanmasına olanak verir. Bu nedenle prematüre bebeğin hekim kontrolünde düzeltilmiş yaşı hesaplanarak yeterli metabolik ve nörolojik olguluğa eriştiğine emin olunduktan sonra bu döneme geçilmelidir. Zaten anne sütü bebek D vitamini ile desteklendiği sürece 4-6 ay bebeğin tüm gereksinimlerini karşılayacak kapasitededir. Buna karşılık ek besinlere başlamada gecikme enerji ve özellikle demir sağlamada yetersizliğe neden olurken yarı-katı ve katı besinlere erken başlamanında oluşturacağı olumsuzluklarda vardır. Enerji gereksiniminin göreceli olarak azaldığı 3-9 aylarda hayatın ilk 3 ayına göre büyüme yavaşlamıştır, henüz yoğun fiziksel aktivite de yoktur. Bu sürede bebeğin vücut ağırlığının arttığı düşünülürse günlük toplam enerji ihtiyacı giderek artmaktadır. Artan enerji ihtiyacının karşılanması yanı sıra diğer bazı –örneğin demir ihtiyacının karşılanması için de ek besinlere gereksinim vardır. Bu dönemin getirdiği olumsuzluklar da bebeğin büyümesi açısından önem arzetmektedir. Bu dönemde bebeğin intrauterin dönemde anneden sağladığı pasif bağışıklık koruma sağlamamaktadır. Enfeksiyonlardan koruyucu faktörleri içeren anne sütünün tüketimi de azalmıştır. Enfeksiyonlar gerek iştahı azaltarak, gerek katabolik yollarla kayıpları arttırarak çocuğun protein ve enerji açısından negatif dengeye girmesine ve büyümenin yavaşlamasına hatta durmasına neden olabilmektedir. Bütün bu nedenlerle ek besinlere geçiş döneminde bebeğin büyümesinin izlenmesi son derece önemlidir.
Büyüme eğrisindeki küçük bir sapma hekimi ve anneyi gelecek büyük tehlikelere karşı uyarır (45).
Prematüre bebeklerin demir depoları zamanında doğan yaşıtlarına göre azdır. Ayrıca serviste yattıkları süre içinde sık sık kan alınan bebeklerde bu durum daha da belirgindir. Bu nedenle bu bebeklere ‘koruyucu dozda’ demir verilmesi gerekmektedir. Genel olarak ikinci aydan itibaren, bazı araştırmacılara göre 4-6. haftalardan itibaren ‘koruyucu dozda’ demir (vücut ağırlığı 2000- 1500 gr ise 2mg/kg/gün, 1500- 1000 gr ise 3mg/kg/gün, 1000 gr’ın altında ise 4mg/kg/gün ) verilmesi ve bu uygulamaya hemoglobin kontrolleri yapılarak, bebek bütün besinleri ağızdan yeterli miktarda alana kadar (çoğu zaman altı ay, bazen 12-15 aya kadar uzun süre ) verilmesi önerilmektedir. Yalnız anne sütü ile beslenen prematüre bebeklere polivitamin verilmesi konusu tartışmalıdır. Ancak vücut depolarının az, büyüme hızlarının fazla ve mide-barsak sisteminden absorpsiyonlarının nisbeten az olduğu VLBW bebeklere, özellikle yeterli A ve D vitamini içeren polivitamin preparatlarının verilmesi önerilmektedir. Anne sütü veya mama ile beslenen prematüre bebeklere ek olarak manganez, molibden, krom, iyot ve flor verilmesine gerek yoktur (46).
Son yıllarda çok küçük prematüre bebeklerin yaşam şansının artmasıyla birlikte prematüre osteopenisi neonatolojinin önemli problemlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Prematüre osteopenisi, prematüre bebeğin kemik mineralizasyonun intrauterin yaşamdakine göre daha az olmasıdır. Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında, gebelik yaşı 32 haftadan küçük olan bebeklerin büyük bir kısmında değişik derecelerde olmak üzere prematüre osteopenisi görülmektedir. Gebelik yaşı küçüldükçe ya da bebek hasta ise osteopeninin şiddeti artar. Osteopeninin tedavisi tartışmalı olmakla beraber DDA’ lı bebeklerde günde 400- 500 IU/ gün D vitamini verilmesinin yeterli olduğu, ek doz D vitamini verilmesinin gereksiz olduğu gösterilmiştir; çünkü osteopenik hastalarda 25- OHD düzeyi normal, 1,25 (OH)H2 düzeyi yüksektir. Prematüre osteopenisinin etyolojisinde mineral eksikliği olması nedeniyle önemli olan minerallerin yerine konulmasıdır. Bu amaçla oral olarak yaklaşık 200mg/kg kalsiyum, 90mg/kg/fosfor verilir ve kalsiyumun %65’ inin, fosforun ise
%80’ inin emildiği kabul edilirse yeterli mineral sağlanmış olur (47).
F) Alışkanlıklar: Annenin alkol, sigara ve uyuşturucu gibi alışkanlıkları hem prenatal hem de postnatal büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkilemektedir.
Etanol hücre replikasyonu ve büyümesini etkileyerek; kokain uterin arter vazospazmı yaparak; nikotin ve bunu izleyen katekolamin salınımı uterin vazokontriksiyon ve fetal hipoksi oluşturarak fetal büyümede geriliğe neden olur (56). Kokain ve eroin gibi maddeler preterm travay, EMR, IUBG, ablasyo plasenta, asfiktik doğum, majör konjenital anomali ve ani bebek ölümlerine neden olabilir. Sigaranın kötü etkileri 35 yaşın üstündeki gebelerde, 20 yaşın altındakilere göre daha belirgindir. Sigara plasenta perfüzyonunu düşürür ve hemoglobinin oksijen transportunu engeller. Sigara içen anne bebeklerinde prematürelik, IUGR ve ani bebek ölümü daha sıktır (1). Gebelikte sigara içimi fetal doğum ağırlığını azaltır ve bu doğrudan içilen sigara sayısı ile ilgilidir.
Günde 10 sigaranın üzerinde içiliyorsa term bebekte doğum ağırlığı ortalama 170 gr, 15’ in üzerinde içiliyorsa 300 gr azalır (55). Yapılan bir çalışmada düşük doğum ağırlıklı bebeklerin % 9,6’ sının sigara ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir (33). Pasif içiciliğin de düşük doğum ağırlığı üzerine önemli etkileri olduğu söylenmektedir (1). Ayrıca ülkemizde yapılan bir çalışmada sigara içen anneden doğan bebeklerde hipertansiyon sıklığında artış saptanmıştır (21). Bir başka çalışmada da sigara içmeyen annelerin çocuklarının intrauterin dönem ve doğum sonrası gelişimlerinin daha iyi olduğu bulunmuştur (42).
G) Hastalıklar: Normal bir büyüme için gerekli olan koşullardan biri de çocuğun sağlık durumunun iyi olmasıdır. Doğumsal (Konjenital kalp hastalığı, renal displaziler vb.) veya edinsel (bronkopulmoner displazi, ciddi intrakranial kanama, tüberküloz vb.) hastalıklar kronik gidişleri ve bıraktığı sekellerle büyümeyi etkileyebilirler. Bronkopulmoner displazili hastalarda nörolojik sorunlar ve gelişme geriliği sık görülür fakat bu sorunların doğrudan BPD’ ye değil de aşırı prematürelik ve buna bağlı gelişen intraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi vb. gibi sorunlarla ilgili olabileceği de öne sürülmüştür. BPD’ li olgular da solunum sistemi bulguları ne kadar fazla ise somatik büyüme geriliklerin de o kadar belirgin olduğu bulunmuş. Bu bebeklerin ilk aylarındaki büyümesi 3. persantilin altında kalabilir. Ancak daha sonra,
solunum rahatladıkça büyüme hızı da artar (4). Dexamethazone kullanan bronkopulmoner displazili prematür bebeklerde yapılan bir çalışmada ise özellikle kilo alımı olmak üzere büyüme ve gelişmede gerilik saptanmıştır (38).
Nekrotizan enterokolitin büyüme ve nörolojik gelişim üzerine etkilerini değerlendiren bir çalışmada nekrotizan enterokoliti olan prematüre bebekler, NEC gelişmeyen prematürelerle somatik gelişmeleri yönünden karşılaştırıldığında iki grup arasında bir fark bulunmamış, fakat NEC’ li prematürelerde nöromotor gelişme geriliği gözlendiği ve hayatın ilk yıllında nöromotor gelişmelerinin yakından takip edilmesi gerektiği önerilmiştir (39). Benzer bir diğer çalışmada da nekrotizan enterokoliti olan prematüreler, yine NEC olmayan prematürelerle karşılaştırılmış, ancak burada NEC’ li grupta hem nöromotor hem de somatik gelişme geriliği saptanmıştır (49).
RDS’ li bebekler de nörolojik ve somatik büyümeyi belirleyen faktörler RDS’ nin kendisinden ziyade prematüreliğe ve bunu komplikasyonlarına bağlıdır.
Prematüre doğan bebeklerin 2. yıl sonundaki mental ve motor gelişimleri, RDS varlığı ve ağırlığından ziyade doğum tartısı ve gestasyon yaşı ile orantılıdır.
Ancak ağır RDS olan ve daha sonra BPD gelişen bebeklerde veya GM-IVK gelişen olgular da nörolojik ve somatik problemler daha sık görülmektedir. Hafif veya şiddetli solunum sıkıntılı prematüre bebeklerle ilgili yapılan bir başka çalışmada, bu durumun bebeklerin gelecekteki büyümeleri üzerine vurucu bir etkisinin olmadığı ve prematüre bebeklerin büyümesinde prematüreliğin sanıldığı kadar önemli etkilere sahip olmadığı bildirilmiştir (35).
Kronik hastalıkların tersine akut hastalıklarda da büyüme pek etkilenmez.
Uzun süren bir hastalığın ortadan kalkmasıyla sabit kalan veya gerileyen büyüme, koşulların iyi olması durumunda standartlarını yakalamaya doğru ilerler.
Prematüre bebeklerde de başlangıçdaki olumsuz koşullara rağmen kronik bir problemin ortadan kalkmasından sonra büyüme eğrileri hızlı bir artış trendine girer. Hastalıklar karşısında en çok etkilenen büyüme parametresi vücut ağırlığıdır. Boy uzaması ise daha dirençlidir (24).
H) Sosyal Faktörler: Sağlıklı bir büyüme ve gelişme için, içinde yaşanılan ailenin sosyal profil düzeyi azımsanmayacak kadar önemlidir. Dahası prematür bebeklerin zamanında doğan bebeklere göre sosyal faktörlere daha duyarlı olduğu bilinmektedir (54). Ailenin gelir düzeyi, eğitim düzeyi, ailede yaşayan çocuk sayısı, yaşanılan çevre gibi etmenler sosyal faktörler olarak sıralanabilir. Bu saydığımız faktörlerden olumsuz olanların sayısı ve dereceleri arttıkça sosyoekonomik düzey de kötüleşmektedir. Gelir düzeyi düşük, çok çocuklu ailelerde beslenme yetersizlikleri görülmüş ve birçok ülkede yapılan çalışmalarda, çok çocuklu ailelerde çocukların büyüme hızlarının düşük olduğu bulunmuştur (20). Sosyal düzeyin düşük olması, çocuğun yeterli ve dengeli beslenememesi, enfeksiyonlara karşı daha duyarlı olması gibi etmenlere neden olarak büyümeyi etkiler. Aile bireylerinin sürekli hastalığı, sakatlığı, yangın ve göç gibi olaylar, boşanma ve ölüm de sosyal duruma ve çocuğun gelişimine olumsuz etkisi olabilecek durumlardır (19). Ailede olumsuz koşullar altında mücadele eden annenin ruhsal yapısı da preterm bebeğin büyümesini etkilemektedir. Sinirli ve sert mizaçlı anneler ile yumuşak mizaçlı anne bebeklerinin kilo alımını inceleyen bir çalışmada yumuşak mizaçlı annelerin bebeklerinin daha iyi kilo alımı gösterdiği bulunmuştur (40). Annenin davranışsal özelliklerinin prematüre bebeğin büyüme ve gelişmesi üzerine etkisini araştıran bir çalışmada, yüksek riskli ( Kr. akciğer hastalığı, grade IV intraventriküler kanama, posthemorajik hidrosefali gibi) preterm bebeklerin büyüme ve gelişmelerinin annelerinin davranışsal özelliklerinden etkilendiği saptanmış , ancak aynı özellik düşük riskli ( Hafif RDS, grade I-II intraventriküler kanama gibi) prematürelerde bu etkileşme gösterilememiştir (48). Yapılan çalışmalarda sosyoekonomik düzeyin ilk bir yıl içindeki gelişimden çok uzun dönem gelişim üzerine etkileri olduğunu bildirmişlerdir (18). Sosyoekonomik etmenlerin etkisi üzerinde duran bir başka çalışmada ise prematürelik nedeniyle gelişim üzerine olabilecek olumsuz etkilerin, olumlu çevre desteğiyle 5. yaşa dek iyileştirilebileceğinden söz edilmiştir (18). Düşük doğum ağırlıklı bebekleri kapsayan bir çalışmada gelişmiş sosyal imkanların, düşük doğum ağırlığına bağlı büyüme geriliğini önleyeceği görülmüştür (43).
Bu saydığımız faktörlerin etkisiyle gerçekleşen büyüme belli bir sıra ve düzen ile olur. Prematür bebekler 40 haftalık prenatal dönemi tamamlayamadıkları için büyüme süreçlerinde miadında doğan bebeklere göre farklılıklar vardır. Bu nedenle prematür bebeklerin büyümeyi yakalaması zaman almaktadır. Prematüre bebeklerin postnatal büyümesi üç evrede incelenebilir:
a) I. Evre ( Kayıp dönemi): Doğumdan sonraki ilk günden itibaren sıvı- elektrolit dağılımındaki değişikliklerle oluşan fizyolojik tartı kaybı ve hasta prematürelerde oluşan patolojik sıvı kayıpları, katabolizmada artma, yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanamaması gibi nedenlerle büyümede gecikmenin başladığı evredir.
b) II.Evre (Geçiş dönemi): Ağırlık kaybı durur, boy ve baş çevresinde büyüme başlar.
c) III. Evre (Büyümeyi yakalama - catch-up growth dönemi): Erken doğum bebekte bir malformasyon veya başka bir bozukluk ile birlikte değilse, perinatal bir komplikasyon yoksa, doğumdan sonra optimal bir bakım sağlanmış ise preterm bebekler doğumu izleyen aylarda zamanında doğanlara göre daha hızlı büyürler ve boyları yaklaşık 2 yaşında normal persentil değerleri yakalar (catch- up growth). Bu durum çoğul gebelik ürünü prematüreler içinde geçerlidir.
Finlandiya’da yapılan bir çalışmada, intrauterin büyüme geriliği olmayan preterm bebekler komplikasyonsuz gebelik geçiren term akranlarıyla karşılaştırıldığında 3. ayda term bebekleri yakaladığı rapor edilmiştir (35). Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebekleri kapsayan bir başka çalışmada ise bu bebeklerin 2 yaşından sonra büyümeyi yakaladıkları görülmüştür (41). İntrauterin büyüme geriliği ile doğan bebeklerin ilk haftalarda ağırlık, boy ve baş çevresi ölçümleri yakından izlenmelidir. İlk haftalarda baş çevresinin yaşa göre normal değerlere erişecek hızla artması, genellikle prognozun iyi olduğuna işaret eder. Büyüme geriliği dışında bir patoloji göstermeyen ve iyi koşullarda bakılan ve beslenen İUBG vakalarının yaklaşık %80’ inde hızlı büyüme ile çocuğun zaman içinde açığını
kapattığı bildirilmektedir (11). Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerin büyümesini inceleyen bir çalışmada; fizik gelişimlerinin normale erişmesi geç olmakla birlikte ikinci yaşın sonunda prematürelerin hepsinin büyümeyi yakaladığı rapor edilmiştir (61).
Prematüre bebeklerin büyümeleri 3 yaşına kadar düzeltilmiş yaş kullanılarak yapılmaktadır. Düzeltilmiş yaş basit olarak şu şekilde hesaplanmaktadır: Düzeltilmiş yaş = Kronolojik yaş (hafta) - {40- doğduğu hafta} (25). Bununla beraber konjenital anomalisi veya devam eden medikal problemi olmayan prematürelerde 1 yaşından sonra düzeltmenin yapılmamasını belirten çalışmalar da vardır (36,37). Düzeltilmiş yaş kullanımı genel olarak baş çevresi için 18. ayda, kilo için 24. ayda ve boy için 3.5 yaşta önemini kaybeder (4).
Prematüre bebekler de dahil olmak üzere tüm çocukların erişkin boyunu tahmin etmek için bazı yöntemler vardır. Bu yöntemleri sıralayacak olursak:
1)Roche Wainer Thissen Yöntemi: Bu yöntemde çocuğun boyu, kilosu, kemik yaşı, anne ve baba boyları kullanılır. Herhangi bir dönemdeki veriler kullanarak erişkin boy hesaplanır (26).
2)Onat Yöntemi:
Bu yöntemde çocuğun boyu, anne- baba boylarının ortalaması, kemik yaşı önceden belli olan katsayılarla çarpılır ve sabit değerlerle toplanarak final boy hesaplanır (27).
3)Taner White House Yöntemi: Bu yöntemde çocuğun boyu, kemik yaşı, kızlarda menarş durumu ve yıllık boy uzaması dikkate alınır (28).
4)Bayley-Pinneau Yöntemi: Çocuğun bulunduğu dönem içinde ölçülen boyu ve kemik yaşı kullanılarak kızlarda 6, erkeklerde 7 yaşından sonra kullanılır (29) .
5)Anne ve Baba Boyuna Göre Hedef Boy Hesaplaması:
Büyümeyi etkileyen önemli faktörlerden biri kalıtımdır. Normal büyüyen bir çocuğun boyu 6-12 aylıktan sonra genetik potansiyele uygun bir persentil değerine yaklaşmaya başlar. Genellikle 2-3 yaşlarından sonra anne-baba boyu ile çocuğun boyu anlamlı korelasyon gösterir. Bu nedenle boy uzunluğunu değerlendirirken, çocuğun persentil eğrisindeki konumunu anne ve babanın boy ortalamasını yansıtan hedef boya uygun olup olmadığını saptamak önemlidir.
Hedef boyu hesaplarken her toplumun kendi standartlarına göre kadın ve erkek arasındaki farkı göz önüne almak gerekir. Kadın ve erkek arasındaki bu fark Türk toplumu için 13 cm’ dir. Kız çocuklarda baba boyundan 13 cm çıkarılıp anne boyu ile ortalaması alınırken, erkek çocuklarda ise anne boyuna 13 cm eklenip baba boyu ile ortalaması alınarak hedef boy hesaplanır. Bu çocukların % 95’ inin boyu ± 9 cm içinde hesaplanmış olur. Bu değerler içinde kalan çocuğun boyu genetik potansiyeline uygun demektir. Bu yönteme aynı zamanda düzeltilmiş midparenteral boy formülü de denmektedir (30).
MATERYAL VE METOD
Bu cohort çalışmada S.B. Bakırköy Doğumevi, Kadın ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Hastanesinde 01.01.2002 ve 31.12.2002 tarihleri arasında doğup gestasyon haftası 32 hafta ve altında olan veya doğum ağırlığı 1500 gram ve altında olan olgulardan poliklinik izleminde düzeltilmiş 3 yaşını tamamlayanlar değerlendirildi. Bu tez çalışması, hastanemiz etik kurulu tarafından 25.10.2005 tarihinde alınan kararla etik açıdan uygun görülmüş ve onaylanmıştır.
Olgulara poliklinik ve hastane yatış dosyalarından elde edilen telefon numaraları aracılığı ile ulaşıldı; iletişim kurulamayan olgulara ise iadeli taahhütlü mektup yollandı. Gelen olguların ebeveynleri ile görüşülerek çalışmanın detayları ve yapılacaklar anlatıldı ve hepsinden sözlü onay alındı. Telefon veya mektup aracılığı ile ulaşılamayan olgular, tüm ikiz ve üçüzler, konjenital hastalığı olanlar ve kromozom anomalili hastalar çalışma dışı bırakıldığında 117 preterm çalışma grubunu oluşturdu. Olgular değerlendirilirken anne-baba ile karşılıklı iletişim kuruldu. Tüm olgulara fizik muayeneyi takiben prematürelik gelişimsel izlem formu ve ailelere yönelik sosyoekonomik düzey skorlaması formu dolduruldu. Prematüre polikliniğinden takipsiz olan olgular belirlendi.
Taburculuktan sonra ilk yıl içinde 1 hafta sonra, 1 aylık, 2 aylık, 3 aylık, 6 aylık, 9 aylık, 1 yaşında, ikinci sene içerisinde 6 ayda bir en az 2 kere, üçüncü sene içerisinde ise en az 1 kere yapılan kontrollere düzenli olarak gelip toplam >10 kere poliklinik kontrolünden geçen olgular çok iyi takipli grubu oluşturdular.
Toplam 7-9 kez kontrollere gelen grup iyi takipli grubu, 5-6 kez gelenler orta takipli, <5 kontrollere gelen grup ise kötü takipli grubu oluşturdular.
Prematürelik büyüme izlem formunda; ad soyad, cinsiyet, adres, telefon numarası, muayene tarihi, fizik muayene bulguları, doğum tarihi, gestasyonel haftası, doğum ağırlığı, doğum boyu, doğumdaki baş çevresi, düzeltilmiş 3 yaştaki tartısı ve boyu, düzeltilmiş ve kronolojik yaş, anne ve baba
yaşı, anne ve baba boyu, hedef boy, hedef persantil, geçirdiği hastalıklar, kronik hastalık mevcudiyeti (intrakranial kanama, bronkopulmoner displazi, prematüre retinopatisi, nekrotizan enterokolit..vb.) yoğun bakım ve mekanik ventilasyon öyküsü, beslenme anamnezi, D vitamini, demir, kalsiyum ve fosfor suplemantasyonu anamnezi, annenin gebelik öyküsünde sigara kullanımı, erken membran rüptürü , hipertansiyon öyküsü ve gebelikte (yeterli, az ve fazla) tartı alımı sorgulandı.
Sosyoekonomik düzey skorlaması formunda ailenin gelir düzeyi, anne ve babanın eğitim düzeyi, anne ve babanın mesleği, mevcut konut durumları (oda sayısı, oturduğu kat, ısınma şekli) akrabalık, çocuk sayısı ve toplam yaşayan nüfus sayısı olarak sınıflara ayırıldı ve mevcut veriler düşükten yükseğe ve küçükten büyüğe doğru puanlandırılarak (1-2-3-4 puan) değerlendirildi. Ailenin gelir düzeyi için asgari ücretin altında olanlar kötü, asgari ücret ile 1000 ytl olanlar orta ve 1000 ytl ve üzeri olanlar iyi gelir düzeyi olarak belirlendi. Anne ve baba eğitim düzeyleri ise son bitirdikleri okul dikkate alınarak eğitimsiz, ilköğretim, lise ve üniversite olarak ayrıldı. Anne mesleği ev hanımı, işçi/memur, serbest meslek ,üst düzey olarak; baba mesleği işsiz, işçi/memur, serbest meslek ve üst düzey olarak gruplandırıldı. Ailenin konut durumu gecekondu, kira, ev sahibi olarak ve oda sayısı ise 1, 2, 3, 4 ve > 4 olarak ayrıldı. Ailenin oturduğu katın yerleşimi bodrum katı, giriş katı ve üst katlar olarak belirtildi. Isınma şekli yok, soba ile, kalorifer ile olarak ayrıldı. Anne, baba arası akrabalık derecesi 1.derece akrabalık, 2. derece akrabalık, uzaktan akrabalık ve akrabalık olmaması olarak sorgulandı. Evde yenidoğan bebek katılmadan yaşayan çocuk sayısı > 5, 3- 4, 2, 1 olarak ayrıldı. Evdeki toplam yaşayan nüfusda > 8, 5- 7, 4, 3 olarak ayrıldı. Skorlamada elde edilen bilgiler doğrultusunda vakaların ortalama sosyoekonomik düzeyleri belirlendi. Ortalamanın üzerinde ve altında sosyoekonomik düzeyi olan aileler belirlendi.
Anne, baba ve olgunun boyları ayakkabısız, her iki ayak bitişik ve topuklar duvara dayalı olarak Harpenden stadiometri marka boy ölçme aleti ile
olgunun tartısı ise ayakkabısız, üstünde tek iç çamaşırları kalacak şekilde tefal marka baskül ile ölçüldü.
Olguların saptanan tartı ve boyları Olcay Neyzi’nin Türk çocuklarında persentil eğrileri çizelgesine yerleştirildi. Prematürelerin anne ve baba boylarına göre hesaplanan hedef boyları da persantil çizelgesine işaretlendikten sonra değerlendirme yapıldı; boy persantili hedef boya ait persantil değerinin altında kalanlar ve 3 yaşa göre ağırlığı 3p altında olanlar büyümeyi yakalayamadı olarak kabul edildi. Büyümeyi yakalayan ve yakalayamayan prematüreler risk faktörleri ve ailelerinin sosyo-ekonomik özellikleri yönünden karşılaştırıldı. Çalışmamızın istatistiksel verileri Ki- Kare, Fisher kesin olasılık testi ve Bağımsız gruplarda T testi kullanılarak elde edilmiştir.
BULGULAR
Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Düzey Prematüre ve III. Düzey Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine hastane içi ve hastane dışından getirilen ≤ 32 hafta ve/veya ≤ 1500 gr olan 310 bebek izlem, tetkik ve tedavi için yatırıldı. Neonatal (0-28 gün) ve postneonatal dönemde (1 ay-2 yaş) 33 bebek eksitus oldu. Çalışma kapsamına eksitus olan 33, çoğul gebelik olan 21 ve ünitemizde yer olmadığından dolayı başka bir merkeze sevk edilen 17 bebek alınmadı. Sonuçta 239 prematüre bebeğin düzeltilmiş 3 yaşındaki somatik gelişimlerinin değerlendirilmesi planlandı.
Veriler bilgisayar veri tabanından, hastane dosyalarından, poliklinik izlem formlarından elde edildi. 117 olguya telefon ve adres bilgilerinden ulaşıldı ve değerlendirmeler uygulandı. 108 hastaya telefon ve adres değişikliği nedeniyle ulaşılamadı. 14 hasta ise değerlendirmeyi kabul etmedi. Ulaşamadığımız ve değerlendirmeyi kabul etmeyen prematürelerin verilerinin çalışma grubundan farklı olup olmadığı, istatistiksel olarak karşılaştırılabilirliği sorgulandı ve aşağıdaki sonuçlar elde edildi.
Ulaşamadığımız hastaların doğum ağırlıkları 750-1895 (ort: 1240±
234,38) arasındaydı. Gestasyon haftaları 83 (% 68) bebekte >30 hafta, 39 (% 32) bebekte ≤ 30 haftaydı. Hastaların 62’ si (% 50,8) kız, 60’ ı (% 49,2) erkek bebeklerden oluşuyordu. Ulaşamadığımız bebeklerin 79’ u (% 64,8) C/S, 43’ ü (% 35,2) normal vajinal yol ile doğmuşlardı. Bu bebeklerin 84’ ü (% 68,9) AGA, 38’ i (% 31,1) SGA idi. Beşinci dakika APGAR’ ları açısından 106 (% 86,9) bebek >6, 16 (% 13,1) bebek ise ≤6 APGAR skoruna sahipti. Ulaşamadığımız hastalara ait postnatal risk faktörlerin sıklığı aşağıdaki tabloda belirtildi.
Tablo 1: Hasta gruplarının özellikleri. (Grup I: Ulaşılabilen hastalar, Grup II: Ulaşılamayan hastalar)
İki grup istatistiksel olarak karşılaştırıldığında; AGA ve SGA olmalarına göre anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Beşinci dakika APGAR skorları arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0,05). Grup I ve Grup II arasında yoğun bakımda kalma oranları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Gruplar arası BPD tanısı alan olgu sayıları açısından anlamlı farklılık saptanmadı
GRUP I GRUP II
VAR YOK VAR YOK
RDS n 24 93 20 102
% 20,5 79,5 16,4 83,6
YOĞUN BAKIM TAKİBİ
n 39 78 37 85
% 33,3 66,7 30,3 69,7
BPD n 9 108 3 119
% 7,7 92,3 2,5 97,5
SEPSİS n 24 93 21 101
% 20,5 79,5 17,2 82,8
MENENJİT
n 9 108 6 116
% 7,7 92,3 4,9 95,1
≥EVRE III GM-IVK n 8 109 8 114
% 6,8 93,2 6,6 93,4
NEC n 11 106 9 113
% 9,4 90,6 7,4 92,6
(p>0,05). Yine iki grup arasında NEC, sepsis, menenjit, GM-IVK geçiren olgular arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0,05).
Bu sonuçlara göre ulaşabildiğimiz ve ulaşamadığımız hasta gruplarının birbirine benzer olduğunu ve elde ettiğimiz sonuçların ulaşılamayan hasta grubunda da yakın sonuçlar vereceğini düşünüyoruz.
ULAŞILABİLEN HASTALARIN BULGULARI
Çok düşük doğum ağırlıklı riskli preterm bebeklerin oluşturduğu çalışma grubumuz 57 (% 48,7) kız, 60 (% 51,3) erkek bireyden oluşmaktadır.
Çocukların kronolojik yaşları 33- 45 ay (Ort: 38.23 ± 2,25), düzeltilmiş yaşları 27 -42 ay (Ort: 35,8 ± 2,39 ay) arasında değişmektedir. Doğum ağırlıkları 700 – 1800 g (Ort: 1271 ± 226,09 gr), gestasyon haftaları 25 - 36 (ort: 31± 2,16) hafta aralığındadır. Olgularımızın muayenedeki tartıları 9 - 18,5 kg (Ort: 12,98 ± 1,94), boyları 78 - 105 cm (Ort: 92, 06 ± 4,90), anne yaşları 21- 44 yıl (Ort: 30,76± 5,65 yıl), anne boyları 143 - 173cm (Ort: 156,49 ± 5,66 cm), baba yaşları 23 - 47 yıl (Ort: 34,51± 5,92 yıl), baba boyları 155 – 186 cm (Ort: 170,90±
6,58 cm) olarak tesbit edilmiştir. Olgularımızın ebeveynlerinin boylarına göre hesaplanan hedef boyları ise 147,2 - 186 cm (Ort: 163,66 ± 8,11 cm) arasında bulunmuştur. Çalışma grubumuzun 36’ sı (% 30,8) normal spontan vajinal yolla, 81’ i (% 69,2) C / S ile doğmuştu.
ORTALAMA DAĞILIM ARALIĞI KRONOLOJİKYAŞ (ay) 32,8 ± 2,26 33 - 45 DÜZELTİLMİŞ YAŞ (ay) 35,8 ± 2,39 27 - 42
DOĞUM AĞIRLIĞI (gr) 1271 ± 226,09 700 - 1800 GESTASYON HAFTASI (hf) 31 ± 2,16 25 - 36
BOY (cm) 92,06 ± 4,90 78,0 - 105,0 TARTI (gr) 12,986 ± 1,94 9,0 - 18,5 ANNE YAŞ (yıl) 30,76 ± 5,65 21 - 44 ANNE BOY (cm) 156,49 ± 5,66 143,0 - 173,0
BABA YAŞ (yıl) 34,51 ± 5,92 23 - 47 BABA BOY (cm) 170,90 ± 6,58 155,0 - 186,0 HEDEF BOY (cm) 163,66 ± 8,11 147,2 - 186,0
Tablo 2: Olguların Kronolojik, Düzeltilmiş Yaş, Doğum Ağırlığı, Düzeltilmiş Yaştaki Boyları ve Tartıları, Anne ve Baba yaşları ve Boyları, Hesaplanan Hedef Boyları
Çalışma grubumuzun 80’ i (% 68,4) AGA, 37’si (% 31,6) SGA bebeklerden oluşmaktadır. Olgularımızın SGA ve AGA olma açısından cinsiyete göre dağılımları tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3: Olguların SGA ve AGA Olma Açısından Cinsiyete Göre Dağılımları.
Çalışma grubumuzdan 37 (% 31,6) olguya antenatal dönemde betametazon uygulanmış, 80 (% 68,4) gebeye ise uygulanamamıştır. Neonatal dönemde 39 (% 33,3) olgu yoğun bakım ünitesinde izlenmiş ve bunlardan 35’ ine (% 29,9) mekanik ventilasyon uygulanmıştır. Olgularımızdan 24’ ü (% 20,5) RDS tanısıyla izlenirken bu gruptaki 19 (% 79) olguya sürfaktan uygulanmıştır.
Çalışma grubumuzdan 9 (% 7,7) bebeğe BPD tanısı konulmuştur, 6 (% 5,1) olguda Evre III ve üzerinde ROP saptanmıştır. 24 (% 20,5) olguda sepsis, 5 (% 4,3) olguda semptomatik hipoglisemi, 8 (% 6,8) olguda ise Evre III ve IV GM- IVH tesbit edilmiştir. Yatış döneminde 33 (% 28,2) olguda transporta maruz kalmıştır. Olgu grubumuzdan 11 (% 9,4) bebek yattığı dönemde NEC tanısı alarak tedavi edilmiştir. Ayrıca 9 (% 7,7) olgumuza menenjit tanısı ve yine 9 (% 7,7) olgumuzda hidrosefali gelişmiştir. 26 olgunun annesinde (% 22,2) EMR varken, 31’inin (% 26,5) annesinin gebelikte hipertansiyon tanısı aldığı saptandı.
Olgularımızın 59’ u (% 50,4) hastanede yattıkları dönemde transfüzyona maruz kalmışlardı. Tablo 4’ de perinatal döneme ait bu risk faktörleri görülmektedir.
Yenidoğan döneminde Evre I, II IVH ve kanaması olmayanlar GM-IVK yok;
Evre III, IV GM-IVK olanlar ise GM-IVK var olarak değerlendirildi. ROP sıklığı hesaplanmasında ise Evre III ve üzeri ROP var olarak değerlendirildi.
CİNSİYET
KIZ (n) ERKEK (n) TOPLAM (n)
AGA 37 43 80
SGA 20 17 37
TOPLAM 57 60 117
.
Tablo 4: Olguların Neonatal Risk faktörleri TANILAR
VAR YOK
n % n %
YOĞUN
BAKIM. 39 % 33,3 78 % 66,7
MEKANİK
VENT. 35 % 29,9 82 % 70,1
RDS 24 % 20,5 93 % 79,5
BPD 9 % 7,7 108 % 92,3
≥ EVRE III ROP 6 % 5,1 111 % 94,9
HİPOGLİSEMİ 5 % 4,3 112 % 95,7
SEPSİS 24 % 20,5 93 % 79,5
NEC 11 % 9,4 106 % 91,6
MENENJİT 9 % 7,7 108 % 92,3
HİDROSEFALİ 9 % 7,7 108 % 92,3
≥ EVRE III GM-
IVK 8 % 6,8 109 % 93,2
EMR 26 % 22,2 91 % 77,8
GEBELİKTE
HİPERTANSİYON 31 % 26,5 86 % 73,5
Tablo 5 : Olguların poliklinik kontrol takip dağılımı
Poliklinikten takipli olgularımız taburculuktan sonra ilk sene içerisinde 1 hafta sonra, 1 aylıkken, 2 aylıkken, 3 aylıkken, 6 aylıkken, 9 aylıkken, 1 yaşında, ikinci sene içerisinde 6 ayda bir en az 2 kere, üçüncü sene içerisinde ise en az 1 kere yapılan kontrollere düzenli olarak gelip toplam 10 ve üzeri sayıda poliklinik kontrolünden geçen olgular çok iyi takipli grubu oluşturdular. Toplam 7 - 9 kere kontrollere gelen grup iyi takipli grubu, 5 - 6 kere kontrollere gelen grup orta takipli, 5’ den az kontrollere gelen grup ise kötü takipli grubu oluşturdular. Bu değerlendirmeye göre 23 (% 19,7) olgumuz kötü takipli, yine 23 (% 19,7) olgumuz orta takipli grubu, 17 (% 14,5) olgumuz iyi takipli ve 54 (% 46,2) olgumuz çok iyi takipli grubu oluşturdular. Olgularımızın hastaneden taburcu olduktan sonraki dönemlerinden çalışmamıza dahil oldukları güne kadar olan zaman diliminde hastanede yatarak tedavi gördükleri hastalıkları sıralayacak olursak; 1 (% 0,9) hastamız rahitis, 2 (% 1,7) hastamız AGE, 1 (% 0,9) hastamız AGE ve menenjit, 1 (% 0,9) hastamız aspirasyon pnömonisi ve opere inguinal herni, 26 (% 22,2) hastamız bronşiolit / pnömoni, 1 (% 0,9) hastamız intraventriküler kanama ve gelişimsel kalça displazisi operasyonu, 1 (% 0,9) hastamız kızamık ve bronşiolit / pnömoni, 12 (% 10,3) hastamız opere inguinal herni, 2 (% 1,7) hastamız opere inguinal herni ve bronşiolit / pnömoni, 1 (% 0,9) hastamız pertussis, 1 (% 0,9) hastamız menenjit ve bronşiolit / pnömoni, 5 (% 4,3) hastamız sepsis, 1 (% 0,9) hastamız sepsis, şant operasyonu, 1 (% 0,9) hastamız septik artrit ve bronşiolit / pnömoni, 1 (% 0,9) hastamız sık üst solunum yolu enf.
ve hidrosefali, 3 (% 2,6) hastamız suçiçeği nedeni ile tedavi görmüşlerdir.
n %
KÖTÜ 23 19,7
ORTA 23 19,7
İYİ 17 14,5
ÇOK İYİ 54 46,2
TOPLAM 117 100
Tablo 6: Olguların postneonatal dönemde hastaneye yatış nedenleri HASTANEDE YATARAK
GEÇİRİLEN HASTALIKLAR n %
HASTALIĞI
OLMAYANLAR 57 % 48,7
BRONŞİOLİT /
PNÖMONİ 26 % 22,2
OP.FITIK 12 % 10,3
SEPSİS 5 % 4,3
SUÇİÇEĞİ 3 % 2,6
AGE 2 % 1,7
OP.FITIK + PNÖMONİ 2 % 1,7
OP.IVK + OP. DKÇ 1 % 0,9
KIZAMIK + BRONSİOLİT/
PNÖMONİ
1 % 0,9
AGE + MENENJİT 1 % 0,9
PERTUSİS 1 % 0,9
PNÖMONİ / MENENJİT 1 % 0,9 ASP. PNÖMONİ +
OP.FITIK 1 % 0,9
SEPSİS + MENENJİT +
ŞANT OP. 1 % 0,9
SEPTİK ARTRİT/
PNÖMONİ 1 % 0,9
SIK ÜSYE +
HİDROSEFALİ + SANT
OP 1 % 0,9
RAHİTİS 1 % 0,9
TOTAL
117 % 100,0
Tablo 7: Olguların kronik hastalıkları ve dağılımı
Kronik hastalığı olan ve takip altında ki hastalarımızın 6’ sı (% 5,1) serebral hareket bozukluğu nedeni ile, 4’ ü (% 3,4) şantlı hidrosefali, 9’ u (% 7,7) wheezy infant nedeni ile takip ve tedavileri devam eden hastalardan oluşmaktadır.
Tablo 8: Olguların majör nörolojik morbidite yönünden dağılımı KRONİK
HASTALIKLAR n %
SEREBRAL HAREKET BOZUKLUĞU
6 % 5,1
HİDROSEFALİ –
ŞANTLI 4 % 3,4
WHEEZY İNFANT 9 % 7,7
SAĞLIKLI 98 % 83,8
TOPLAM 117 % 100
PATOLOJİK MUAYENE VARLIĞI
n %
- 107 % 91,5
SPASTİK DİPAREZİ
6 % 5,1
SPASTİK TETRAPAREZİ
4 % 3,4
TOPLAM 117 % 100
Çalışma esnasında yaptığımız muayenelerde patoloji saptadığımız 10 (% 8,5) hastamızın 6’ sında (% 5,1) spastik diparezi, 4’ ünde (% 3,4) spastik tetraparezi saptanmıştır.
İLAÇLAR n %
ANTİEPİLEPTİK 2 % 1,7
ANTİASTMATİK 8 % 6,8
İLAÇ
KULLANMAYAN
107 % 91,5
TOPLAM 117 % 100
Tablo 9: Takipleri esnasında sürekli ilaç kullanma zorunluluğu olan hastaların dağılımı
Olgularımızın takipli olduğu hastalıklar nedeniyle kullandıkları ilaç dağılımları ise ; 2 (% 1,7) olgumuz antiepileptik ilaç, 8 (% 6,8) olgumuz antiastmatik ilaç kullanıyordu. Olgularımızın büyük çoğunluğunu oluşturan 107’
sinin (% 91,5) ise sürekli kullandığı bir ilaç yoktu.
GEBELİKTE
SİGARA n %
VAR 13 % 11,1
YOK 104 % 88,9
TOPLAM 117 % 100
Tablo 10: Olguların gebelikte sigaraya maruziyeti
Tablo 11: Olguların emzirme döneminde sigara maruziyeti
Olgularımızdan gebelik ve emzirme döneminde sigaraya maruz kalanlar araştırıldı. Buna göre 13 (% 11,1) olgumuz gebelik döneminde günde en fazla 10 tane olmak üzere sigarayla karşılaşmıştı. Bu olgularımızdan 6’ sının ise (% 5,1) sigara maruziyeti durumunun emzirme döneminde de devam ettiği öğrenildi.
Tablo 12: Olguların elemental (vit -D, Fe, Ca ve P ) destek alımı
EMZİRME DÖNEMİNDE
SİGARA
n %
VAR 6 % 5,1
YOK 111 % 94,9
TOPLAM 117 % 100
VAR YOK
n % n %
VİT D ALIMI 113 % 96,6 4 % 3,4
FE ALIMI 82 % 70,1 35 % 29,9
CA ve P ALIMI 87 % 74,4 30 % 25,6
Olgularımızın takipleri esnasında aldıkları vitamin D, Fe, Ca ve P destekleri sorgulandı. 113 (% 96,6) olgumuz vitamin D desteğini (400-800 İÜ) takipleri esnasında almışlardı. Bu olgularımızdan 3’ ü (% 2,65) 6 ay süreyle diğer olgularımız en az 12 ay süreyle vitamin D preparatı kullanmışlardı.
Olgularımızdan 82’ si (% 70,1) takipleri esnasında demir preparatını idame dozdan (2 - 3 mgr / kg / gün) kullanmışlardı. Bu olgularımızdan 3’ ü (% 3,65) 6 ay süreyle, 79’ u (% 96,35) en az 12 ay süreyle düzenli olarak demir preparatı kullanmışlardı. Yine olgularımızdan 87’ si (% 74,4) 12 ay süreyle Ca ve P preparatı kullanmışlardı.
Tablo 13: Aileyle beraber sofraya oturma alışkanlığı olanlar
Olgularımızın yemek yeme alışkanlıkları sorgulandığında 104 (% 88,9) olgumuzun aileyle beraber sofraya oturma ve aileyle aynı yemeği paylaşma alışkanlığı edindiği, 13 (% 11,1) olgumuzun ise aileden ayrı zamanlarda ve farklı tür ve şekilde beslendiği öğrenilmiştir. Bu olgularımız değerlendirildiğinde 7’ sinin (% 6,0) herhangi bir kronik probleminin olmadığı, 4’
ünde (% 3,4) serebral hareket bozukluğu, 2’ sinde ise şantlı hidrosefali nedeni ile takipli olduğu öğrenildi.
AİLEYLE BERABER SOFRA ALIŞKANLIĞI VE YETENEĞİ
n %
YOK 13 % 11,1
VAR 104 % 88,9
TOPLAM 117 % 100
ANNE SÜTÜ İLE BESLENME ANAMNEZİ
n %
HİÇ AS ALMAYAN VEYA EN FAZLA 1 AY ALAN
50 % 42,7
4-6 AY AS. İLE BESLENEN
53 % 45,3
6-24 AY ARASI AS ALAN
14 % 12,0
TOPLAM 117 % 100
Tablo 14: Olguların anne sütü ile beslenme anamnezleri
Olgularımızın anne sütü ile beslenme zamanları sorgulandığında 50 (% 42,7) olgunun hiç anne sütü almayan veya en fazla 1 ay süreyle anne sütü alan grubu oluşturduğu, 53 (% 45,3) olgunun 4-6 ay süreyle anne sütü ile beslendiği, 14 (% 12,0) olgunun ise 6-24 ay arası anne sütü ile beslenen grubu oluşturduğu görülmüştür.
EK GIDALARA BAŞLAMA ZAMANI ANAMNEZİ
n %
4-6 AY ARASI 17 % 14,5
6-12 AY ARASI 98 % 83,8
12. AYDAN SONRA 2 % 1,7
TOPLAM 117 % 100
Tablo 15: Olguların ek gıdalara başlama zamanı
Olgularımızın anne sütüne ek olarak verdikleri gıdalara başlama zamanı sorgulandığında 17 (% 14,5) olgunun 4-6 aylık zaman diliminde ek gıda vermeye başladıkları, 98 (% 83,8) olgunun 6-12 aylık dönemde, 2 (% 1,7) olgunun ise 12 aylık dönemden sonra ek gıda vermeye başladıkları öğrenilmiştir.
Tablo 16: Olguların hedef boy persantiline ulaşma dağılımı
Olgularımızı, çalışmamızın amacını oluşturan hedef boy persantiline ulaşan ve ulaşamayanlar olarak sınıflandırdığımızda toplam olgularımızın 15 ’i (% 12,8) hedef boy persantil aralığına ulaşamamıştır. 102 (% 87,2) olgu ise hedef boy persantil aralığına ulaşmış ve/veya aşmıştır.
AGA - SGA BOY ORTALAMALAR
I
ORTALAMA BOY DEĞERİ
STANDART DEVİASYON
AGA n:62
92,90 cm ± 4,32
SGA
n:32 91,86 cm ± 4,70
Tablo 17: Sağlıklı AGA ve SGA olguların boy ortalamaları HEDEF BOY
PERSANTİLİNE ULAŞMA
n %
ULAŞAMAYANLAR 15 % 12,8
ULAŞANLAR 102 % 87,2
TOPLAM 117 % 100
AGA veya SGA olup kronik bir hastalığı ve patolojik muayenesi olmayan olguların boy ortalamalarına bakıldığında anlamlı bir fark bulunmadı.
Olgularımızı AGA ve SGA olmalarına göre değerlendirdiğimizde 80 (% 68,4) AGA olgumuzdan 9’ u (% 7,7) hedef boy persantiline ulaşamazken, 37 (% 31,6) SGA olgumuzdan 6’ sı (% 5,1) hedef boy persantiline ulaşamamıştır (p>0,05). SGA’ lı 6 prematüreden 5’ i sim SGA iken, 1’ i asim. SGA dır.
HEDEF BOY PERSANTİLİNE ULAŞAMAYANLA R
HEDEF BOY PERSANTİLİNE ULAŞANLAR
TOPLAM
AGA
n (%) 9 (% 7,7) 71 (% 60,7) 80 (% 68,4)
S.SGA
n(%) 5 (% 4,3) 23 (% 19,7) 9 (% 7,7)
A.SGA
n(%) 1 (0,9) 8 (%6,8) 28 (% 23,9) TOPLAM
n (%) 15 (% 100) 102 (% 87,2) 117 (% 100)
Tablo 18: Olguların AGA ve SGA olmasına göre hedef boy persantiline ulaşma değerleri
HEDEF BOY PERSANTİLİNE ULAŞAMAYANLA R
HEDEF BOY PERSANTİLİNE ULAŞANLAR
TOPLAM
KIZ
n (%) 7 (% 6,0) 50 (% 42,7) 57 (% 48,7)
ERKEK
n (%) 6 (% 6,8) 52 (% 44,4) 60 (% 51,3) TOPLAM
n (%) 15 (% 100) 102 (% 87,2) 117 (% 100)
Tablo 19: Olguların cinsiyetine göre hedef boy persantiline ulaşma değerleri Olgularımızı cinsiyetlerine göre karşılaştırdığımızda 57 (% 48,7) kız olgumuzun 7’ si (% 6,0) hedef boy persantiline ulaşamazken, 60 (% 51,3) erkek olgudan 6’ sı (% 6,8) hedef boy persantiline ulaşamamıştır (p>0,05).
RDS HEDEF BOY
PERSANTİLİNE ULAŞAMAYANLA R
HEDEF BOY PERSANTİLİNE ULAŞANLAR
TOPLAM
YOK
n(%) 9 (% 7,7) 84 (% 71,8) 93 (% 79,5)
VAR
n (%) 6 (% 5,1) 18 (% 15,4) 24 (% 20,5) TOPLAM
n (%) 15 (% 12,8) 102 (% 87,2) 117 (% 100)
Tablo 20: RDS’li olgularımızın hedef boy persantiline ulaşma değerleri
Olgularımızdan RDS nedeniyle serviste tedavi gören grupla RDS tanısı almayan grubumuzu karşılaştırdığımızda 24 (% 20,5) RDS’ li olgumuzdan 6’ sı (% 5,1) hedef boy persantiline ulaşamazken, 18 (% 15,4) RDS’ li olgu hedef boy persantiline ulaşmıştır. RDS tanısı almayan 93 (% 79,5) olgudan ise 9’ u (% 7,7) hedef boy persantiline ulaşamazken, 84 (% 71,8) olgu hedef boy persantiline ulaşmıştır (p >0,05).
