Geçirilmifl sezaryanl› preeklamptik gebelerde ölü fetusun do¤umunun misoprostol ile indüksiyonu
Bülent TANDO⁄AN (*), Habibe AYVACI (**), Sibel SÜRMEN-USTA (**)
ÖZET
Amaç: Misoprostol’un geçirilmifl sezaryanl› preklamptik ge- belerin ölü fetuslar›n›n do¤um indüksiyonundaki etkinli¤ini de¤erlendirmek
Materyal ve metod: Geçirilmifl sezaryanl› preeklamptik, intra- uterin ölü fetusu olan 6 gebe kad›n retrospektif olarak araflt›- r›ld›. Kullan›lan ilaç dozu, uygulama zaman›ndan do¤uma ka- dar geçen süre ve komplikasyonlar de¤erlendirildi.
Bulgular: Gebeler 320-2880 dakika aras›nda do¤um yapt›lar.
50-400 µgr aras›nda misoprostol intravaginal ve oral uygu- land›. Uterus rüptürü ve baflka komplikasyonla karfl›lafl›lma- d›.
Sonuç: Misoprostol, geçirilmifl sezaryanl› preeklamptik gebe- lerin ölü fetuslar›n›n do¤urtulmas›nda etkili ve güvenilir bir indüksiyon metodudur.
Anahtar kelimeler:Misoprostol, geçirilmifl sezeryan, ölü do¤um
SUMMARY
Misoprostol for induction of preeclamptic women with previous section and intrauterine fetal death Aim: To evaluate the efficacy of misoprostol for induction of labor in preeclamptic women with previous section and intra- uterine fetal death
Material and methods: 6 preeclamptic women with previous section and intrauterine fetal death were researched retros- pectivly. Misoprostol doses, time from first dose to expulsion and complications were evaluated.
Results: All women had been delivered between 320-2880 mi- nutes. Patients received 50-400 µgr misoprostol orally and intravaginally. No uterin rupture and other complications oc- cured among 6 women.
Conclusion: Intravaginal and oral Misoprostol is an efficaci- ous and safe method of induction of labor in preeclamptic wo- men with previous sectio and intrauterine fetal death.
Key words:Misoprostol, previous sectio, fetal death.
Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Baflasistan*; Uz. Dr.**
Misoprostol, çok uzun süredir servikal olgunlaflma ve do¤um indüksiyonu için kullan›lan ço¤unluk taraf›ndan kabul görmüfl bir prostoglandin E1 analo¤udur. Ancak hala hangi doz, aral›k ve yoldan kullan›lmas› gerekti¤i- ne dair birbirinden farkl› görüfller bulunmaktad›r. Mi- soprostol, kullan›lmaya baflland›¤› ilk y›llarda oldukça düflük dozlarda kullan›lmas›na karfl›n, özellikle ikinci ve erken üçüncü trimester gebelik sonland›r›lmas› ve do¤um indüksiyonunda art›k oldukça yüksek, vaginal ve oral dozlarda kullan›lmaya bafllanm›flt›r (1,2). Ancak daha önce geçirilmifl sezaryen operasyonu gibi uterusta skar oluflturan durumlarda uterus rüptürü oluflturabile- ce¤ine dair yay›nlar olmas›, bu olgularla karfl›laflan obs- tetrisyenlerde tedirginli¤e yol açmaktad›r (3).
Miada yak›n ve Bishop skoru uygun gebeliklerde ol- dukça düflük dozlarda etkili olan Misoprostol, ikinci tri- mester ve erken üçüncü trimester gebeliklerde bu doz- larda çok etkin olmamaktad›r. Özellikle canl› gebelik- lerde etkinli¤i daha uzun sürede ortaya ç›kmaktad›r (4).
‹ntrauterin fetal ölüm preeklamptik gebelerde s›k görü- len bir obstetrik komplikasyondur. E¤er Bishop skoru uygun de¤ilse oksitosinle do¤um indüksiyonu bu olgu- larda etkin olamayabilmekte ve yüksek doz oksitosine ihtiyaç duyulmaktad›r. Özellikle do¤umun bir an önce gerçeklesmesinin çok önemli oldu¤u bu hastalar daha önce sezaryen geçirmifllerse, obsterisyende misoprostol kullan›rken tedirginlik bir kat daha art›rmaktad›r.
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 20: 35-37, 2005
35 ISSN 1300-526X
Bu çal›flmada, daha önce sezaryen geçirmifl intrauterin fetal ölüm gerçekleflmifl olan preeklamptik hastalarda misoprostol uygulamas›n›n maternal sonuçlar› araflt›r›l- d› ve literatür ›fl›¤›nda tart›fl›ld›.
MATERYAL ve METOD
Bu çal›flma, 2001-2003 tarihleri aras›nda intrauterin fetal ölüm ve preeklampsi nedeniyle baflvuran ve daha önce geçi- rilmifl sezaryen operasyonu olan 6 gebe kad›n›n dosya kay›tla- r› incelenerek yap›ld›. 6 preeklamptik hasta yat›flta tansiyon arteriel yüksekli¤i ve intrauterin fetal ölüm tespit edildikten sonra klini¤e kabul edildi. Preeklampsi yo¤un bak›mda yatak istirahati sonras›nda 20 dakika arayla yap›lan tansiyon arteriel ölçümlerinden sonra rutin tetkikleri istenen gebelerde preek- lampsi tan›s› laboratuvar sonuçlar›yla kesinlefltikten sonra ge- belik terminasyonu amac›yla 50 µgr misoprostol intravaginal uyguland›, yeterli cevap al›namayan olgularda 6 saat arayla 50 µgr vaginal ve 200 µgr oral misoprostol ile devam edildi.
Kontraksiyonlar› bafllayan ancak do¤umun ilerlemedi¤i olgu- larda % 2’lik oksitosinle ogmentasyon yap›lmaya baflland›.
A¤›r preeklampsi kriterlerine sahip gebelere eklampsi profi- laksisi amac›yla iv. MgSO4baflland›. Gebelik terminasyonunu takiben gebeler do¤um süresi, uygulanan misoprostol dozu ve postpartum geliflen komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi.
BULGULAR
Araflt›rmaya dahil edilen gebeler 23-40 yafl aras›nda or- talama do¤um do¤um yafl› 31.17±5.78, gravida 2-4 (2.67±0.82), Para 1-3 (1.50±0.84), gebelikleri 28-36 ge- belik haftas›nda ortalama gebelik haftas› 32±4.05 idi (Tablo 1-2).
Gebelerin serviksleri de¤erlendirildi¤inde, 3 gebenin serviksi forme kapal›, 3 gebe ise multipar aç›kl›kta ser- vikse sahip oldu¤u tespit edildi. Bütün gebelerin Bishop skoru ortalamas› 3’ün alt›ndayd›. Misoprostol uygulan- d›ktan sonra en erken 320 dakikada, en geç 2880 daki- kada gebelik sonland›r›ld›. Vaginal en az 50 µgr en çok 150 µgr, oral en az 200 µgr en çok 400 µgr misoprostol uyguland›. 4 olguya % 2’lik oksitosinle indüksiyon uy- guland›, 3 olguya a¤›r preeklampsi kriterlerine sahip ol- duklar› için iv. MgSO4ile eklampsi proflaksisi yap›ld›.
Olgulardan hiçbirinde postpartum komplikasyon gelifl- medi. Do¤um sonras›nda bütün gebelerin uterus skarlar›
transservikal olarak elle kontrol edildi, hiçbirinde uterin skarda ayr›lma tespit edilmedi.
TARTIfiMA
Misoprostol, servikal olgunlaflma ve do¤umun indüksi-
yonunda di¤er ajanlara göre daha etkin ucuz ve güveni- lir oldu¤unun bildirilmesine karfl›n, uygulama dozu ve aral›¤› hakk›nda görüfl ayr›l›klar› hala devam etmekte- dir. Bu durum, etkili olan en az doz ile komplikasyonla- ra yol açabilecek dozun ne oldu¤unun önceden tahmin edilmesinde güçlüklere neden olmaktad›r. Serviksin ol- gunlaflmad›¤› termden uzak olgular›n beraberinde geçi- rilmifl sezaryan varsa, misoprostol uygulamas› sonras›n- da uterus rüptürüne daha s›k rastlad›¤› belirtilmektedir
(5). Özellikle geçirilmifl sezaryanl› gebelerde misopros- tolun dikkatle kullan›lmas› gerekti¤i belirtilmektedir.
‹ntrauterin fetal ölümlerde de gebeli¤in terminasyonu için misoprostol ucuz ve etkin oldu¤u için tercih edil- mektedir. Ölü fetuslar›n sonland›r›lmas›n›n canl› fetus- lara göre daha h›zl› gerçekleflti¤i belirtilmektedir (4). Oral misoprostolun daha etki oldu¤unu belirten çal›fl- malar oldu¤u kadar tersini de iddia eden çal›flmalar mevcuttur (6-8). Özellikle ölü fetuslarda misoprostolun daha etkin oldu¤u belirtilmektedir. Gebeliklerin ço¤un- lu¤u bu çal›flmalarda 200–600 µgr gibi yüksek dozda
YAfi Gravida Para Misoprostol total dozu
Fetal a¤›rl›k Komplikasyon Serviksin durumu
Do¤um süresi Oksitosin MgSO4
Tablo 1. Olgular›n özellikleri.
Olgu 1 30 G:3 P:2
50 µgr vaginal
1500 gr yok Forme kapal›
2880 dk Olgu 2
29 G:3 P:1 100 µgr vaginal
310 gr yok Forme kapal›
2820 dk + +
Olgu 3 35 G:4 P:3 100 µgr vaginal 400 µgr
oral 1750 gr
yok Multipar
vas›fta
585 dk +
Olgu 4 30 G:2 P:1
50 µgr vaginal
1675 gr yok Forme kapal›
380 dk + +
Olgu 5 40 G:2 P:1 125 µgr vaginal 400 µgr oral 980 gr
yok Multipar
vas›fta
420 dk +
Olgu 6 23 G:2 P:1
50 µgr vaginal
1960 gr yok
% 30-40 efase 1 cm 320 dk
+
Yafl 23-40 (31.17±5.78)
Gravida 2-4 (2.67±0.82)
Para 1-3 (1.50±0.84)
Gebelik haftas› 28-36 (32±4.05) Tablo 2. Gebelerin demografik bulgular›.
Göztepe T›p Dergisi 20: 35-37, 2005
36
intravaginal uygulama ile 12-15 saatte sonland›r›lm›flt›r.
Bizim çal›flmam›zda oldukça genifl bir zaman aral›¤›nda (320-2880 dk) do¤umun gerçekleflmifl olmas›, uygula- d›¤›m›z dozun düflüklü¤ü ve olgu say›s›n›n azl›¤›ndan kaynaklanm›fl olabilir. Bu çal›flmadaki olgular›n, bera- berinde preeklampsinin olmas› obsterisyeni tedirgin ederek düflük doz misoprostol uygulamas›na neden ol- du¤u düflünüldü.
Preeklamptik olgular›n gebeliklerinin terminasyonunda misoprostol kullan›lmas› ile ilgili literatürde az say›da olgu bulunmaktad›r (9,10). 50 µgr intravaginal misopros- tol 4 saatte bir kullan›larak yap›lan çal›flmalarda misop- rostolun etkin ve güvenilir oldu¤u bildirilmifltir. Bu ça- l›flmalarda do¤umun ortalama 12 saatte oldu¤u bildiril- mektedir.
Bu çal›flmada oldu¤u gibi, intrauterin fetal ölümle komplike ayn› zamanda uterusta skar› oldu¤u için rüp- tür olas›l›¤›n›n artt›¤› gebelerde optimum dozun ne ol- du¤u daha genifl gruplarda yap›lacak çal›flmalarla orta- ya konulabilir. Ancak, bu çal›flmadaki küçük grupta mi- soprostole ba¤l› komplikasyon görülmemesi misopros- tolun düflük dozda güvenli bir flekilde kullan›labilece¤i- ni düflündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Bugalho A, Bique C, Machung F, Faaundes A: Induction of la- bor with intravaginal misoprostol in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 171:538-541, 1994.
2. Herabutya Y, Chanarachakul P: Punyavachira. Induction of labor with vaginal misoprostol for second trimester termination of pregnancy in the scarred uterus. Int J Gynecol Obstet 83:293-297, 2003.
3. Kahbbaz AY, Usta IM, El-Hajj MI, Abu-Musa A, Seoud M, Nassar AH: Rupture of an unscarred uterus with misoprostol induc- tion: case report and review of the literature. J Matern Fetal Med 10:141-145, 2001.
4. Srisomboon J, Pongpisuttinun S: Efficacy of intracervicovaginal misoprostol in second-trimester pregnancy termination: a comparison between live and dead fetuses. J Obstet Gynaecol Res 24:1-5, 1998.
5. Chapman S, Crispens MA, Owen J, Savage K: Complications of mid-trimester pregnancy terminations: the effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 174:356, 1996.
6. Chittacharoen A, Herabutya Y, Punyavachira P: A randomized trial of oral and vaginal misoprostol to manage delivery in cases of fetal death. Obstet Gynecol 101:70-73, 2003.
7. Mendilcioglu I, Simsek M, Seker PE, Erbay O, Zorlu CG, Trak B: Misoprostol in second and early thrid trimester for termination of pregnancies with fetal anomalies.Int J Gynaecol Obstet 79:131-135, 2002.
8. Ramin KD, Ogburn PL, Danilenko DR, Ramsey PS: High-dose oral misoprostol for mid-trimester pregnancy interruption.Gynecol Obstet Invest 54:176-179, 2002.
9. Sahin HG, Sahin HA, Kocer M: Induction of labor in toxemia with misoprostol. Acta Obstet Gynecol Scand 81:252-257, 2002.
10. Sahin HG, Sahin HA, Surucu R, Guvercinci M: A study of int- ravaginal misoprostol for induction of labor in toxemia of pregnancy.
Int J Gynaecol Obstet 71:3-9, 2001.
B. Tando¤an ve ark., Geçirilmifl sezaryanl› preeklamptik gebelerde ölü fetusun do¤umunun misoprostol ile indüksiyonu
37