Epilepsili Hastalarda ‹ﬂitsel Olaya Ba¤l› Potansiyeller (P300) ile Nöbet Tipi, Nöbet S›kl›¤›, Hastal›k ve Tedavi Süreleri, Kullan›lan Antiepileptik ‹laç ve EEG Bulgular› Aras›ndaki ‹liﬂki

(1)

Gonca O¤uz KUﬁÇUO⁄LU, Aytül MUTLU, Özlem ÇOKAR, Feriha ÖZER

Epilepsili Hastalarda ‹ﬂitsel Olaya Ba¤l› Potansiyeller (P300) ile Nöbet Tipi, Nöbet S›kl›¤›, Hastal›k ve Tedavi Süreleri,

Kullan›lan Antiepileptik ‹laç ve EEG Bulgular› Aras›ndaki ‹liﬂki

Correlations between Auditory Event-Related Potentials (P300) and the Type and Frequency of Seizures, Duration of the Disease and Therapy, Anticonvulsant Drugs, and EEG Findings in Epilepsy Patients

Epilepsi 2003;9(3):133-143

Dergiye geliﬂ tarihi: 25 Temmuz 2003 Düzeltme iste¤i: 21 Eylül 2003 Yay›n için kabul tarihi: 03 Ekim 2003 Haseki E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i.

‹letiflim adresi: Dr. Gonca O¤uz Kuflçuo¤lu. Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i, 34300 Haseki, ‹stanbul.

Tel: 0212 - 529 44 00 / 1452 Faks: 0212 - 589 62 29 e-posta: ffozer@yahoo.com

Amaç: Bu çal›flmada epilepsili hastalarda iflitsel olaya ba¤l› potansiyeller (P300) ile nöbet tipi, nö- bet s›kl›¤›, hastal›k ve tedavi süreleri, kullan›lan antiepileptik ilaç ve EEG bulgular› aras›ndaki ilifl- kiler araflt›r›ld›.

Hastalar ve Yöntemler: Çal›ﬂmaya epilepsili 45 hasta (29 kad›n, 16 erkek; ort. yaﬂ 27.4; da¤›l›m 16-57) ve 15 sa¤l›kl› gönüllü (10 kad›n, 5 erkek;

ort. yaﬂ 28.3; da¤›l›m 20-36) al›nd›. Hastalar nö- bet tipi, kullan›lan antiepileptik ilaç, nöbet s›kl›¤›, EEG bulgular›, tedavi süresi ve hastal›k süresine göre gruplara ayr›ld›. Hasta ve kontrol gruplar›nda P300 kay›tlamas› ve standardize Mini Mental Test (SMMT) uyguland›.

Bulgular: P300 latans› epilepsili grupta, kontrol grubuna göre anlaml› derecede uzun, SMMT skorlar› ise düﬂük bulundu. Politerapi alan, s›k nö- bet geçiren ve EEG’sinde fokal anormallik (veya epileptiform deﬂarj) saptanan hastalarda P300 latans›n›n anlaml› derecede uzad›¤› görüldü.

Sonuç: Epilepsi hastalar›nda politerapinin, EEG’de saptanan fokal anormalliklerin (veya epileptiform de- ﬂarj), s›k nöbet geçirmenin P300 latans›nda uzama yapt›¤› ve kognisyonu etkileyebilece¤i düﬂünüldü.

Anahtar Sözcükler: Kognisyon; epilepsi/ilaç tedavisi; epilepsi, jeneralize; epilepsi, parsiyel; olayla iliflkili potansiyeller, P300; uyar›lm›fl potansiyeller, iflitsel; bellek.

Objectives: We investigated correlations between auditory event-related potentials (P300) and the type and frequency of seizures, duration of the disease and therapy, anticonvulsant drugs, and EEG findings in epilepsy patients.

Patients and Methods: The study included 45 epilepsy patients (29 females,16 males, mean age 27.4 years; range 16 to 57 years) and 15 healthy controls (10 females, 5 males, mean age 28.3 years; range 20 to 36 years). The patients were classified according to the type and frequency of seizures, antiepileptic drugs, EEG findings, and the duration of the disease and therapy. Both groups underwent P300 recordings and a standardized Mini Mental Test (SMMT).

Results: Compared to the controls, P300 latencies were significantly prolonged and SMMT scores were lower in epilepsy patients. Prolonged P300 latencies were significantly correlated with the num- ber of antiepileptic drugs, the frequency of seizures, and the presence of a focal epileptogenic focus.

Conclusion: Our data suggest that polytherapy, EEG abnormalities, and a high frequency of seizures may be associated with a prolonged P300 latency and impaired cognitive functions.

Key Words: Cognition; epilepsy/drug therapy; epilepsy, generalized; epilepsies, partial; event-related potentials, P300; evoked potentials, auditory; memory.

(2)

Epilepsi ile kognitif fonksiyon bozuklu¤u aras›ndaki iliflki uzun zamand›r araflt›r›lmaktad›r. Epilepsili hastalarda de¤iflik tipte mental ifllev bozukluklar›n›n görülmesi, bu kiflile- rin takip ve tedavilerini büyük ölçüde etkile- mektedir.^[1]Epilepsili hastalarda nöropsikolo- jik performans›, yap›sal beyin hasar›, nöbet tipi, nöbetin bafllad›¤› yafl, nöbet süresi, s›kl›-

¤›, ﬂiddeti, toplam nöbet say›s›, nöbet oda¤›- n›n yeri, kullan›lan antiepileptik ilaç ve EEG ile ortaya konan bulgular etkileyebilmekte- dir.^[2-4]

Olaya iliflkin endojen potansiyeller (O‹EP), uyarana ve spesifik olaylara yan›t olarak beyin yap›lar›ndan kaynaklanan, kognisyon ile iliflkili oldu¤u düflünülen, çok küçük voltajl›

potansiyellerdir.^[5] Bu potansiyellerden P300 iki de¤iflik uyaran›n ay›rt edilmesiyle iliflkili- dir. ‹lk olarak Sutton ve ark. taraf›ndan 1965’de tan›mlanm›flt›r. P300 dalgas›n›n kesin olarak hangi yap›lardan kaynakland›¤› ortaya konamam›fl;^[6] bu yap›lar›n diensefalon,^[7] medial temporal lob yap›lar›,^[8,9] çeflitli neokorti- kal alanlar,^[10,11]hipokampus^[8,12]olabilece¤i öne sürülmüfltür.

P300, kognitif fonksiyonlar›n objektif bir öl- çüsü olarak kullan›lmaktad›r. P300 anormallik- leri (latans uzamas›, amplitüt düflüflü) kognitif fonksiyon bozulmas›n›n bir kan›t› olmakta- d›r.^[13] P300 çeflitli hastal›k gruplar›n›n kognitif de¤erlendirilmesinde kullan›lm›flt›r. Goodin ve ark.^[14]demansl› hastalar›n %80’inde P300 latan- s›n› uzam›fl bulmufllard›r. Parkinson, Hunting- ton, ilerleyici supranükleer felç gibi subkortikal demans tablosu ile seyreden hastal›klarda P300 latans›nda uzama, amplitüdünde düflme saptanm›flt›r.^[15-17] fiizofrenide de P300 latans›nda uzama, amplitüdünde düflme saptanm›flt›r.^[18]

Multipl sklerozda P300 latans›ndaki uzama ile hastal›¤›n süresi ve oluflturdu¤u bozukluk de- recesi aras›nda anlaml› derecede iliflki bulunmufltur.^[19]

Bu çal›flmada epilepsili hastalarda P300’ün nöbet tipi, hastal›k süresi, nöbet s›kl›¤›, EEG bulgular› ve kullan›lan antiepileptik ilaçlarla olan iliflkisi araflt›r›ld›.

GEREÇ VE YÖNTEM

Haseki E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Epi- lepsi Poliklini¤i’nde izlenen epilepsili 45 has-

ta (29 kad›n, 16 erkek; ort. yafl 27.4; da¤›l›m 16-57) ve 15 sa¤l›kl› kontrol (10 kad›n, 5 erkek; ort. yafl 28.3; da¤›l›m 20-36) çal›flmaya al›nd›. Epilepsili hasta grubunda önemli kafa travmas›, do¤ufltan yap›sal bozukluk, psikiy- atrik hastal›k, intrakraniyal ameliyat, alkol ya da ilaç al›flkanl›¤›, antiepileptik ilaç d›fl›nda kronik ilaç kullan›m öyküsü bulunmuyordu.

Antiepileptik ilaç serum düzeyleri tedavi edi- ci s›n›rlar içindeydi. Geçirilmiﬂ son nöbet ile çal›ﬂman›n yap›ld›¤› zaman aras› en az 48 sa- at idi. Epilepsili olgular›n özellikleri Tablo 1’de gösterildi.

Kontrol grubu, hiçbir nörolojik ve psikiyat- rik yak›nmas› olmayan sa¤l›kl› ve gönüllü kifli- ler aras›ndan uygun yafl ve cins gözetilerek se- çildi. Bu kiflilerde herhangi bir ilaç kullan›m›;

alkolizm veya madde ba¤›ml›l›¤› yoktu.

Epilepsili hastalar›n nöbet tipleri Internati- onal Leage Against Epilepsy (1981) s›n›flama- s›na göre, primer jeneralize nöbet, basit parsiyel+sekonder jeneralize nöbet ve kompleks parsiyel nöbet olarak grupland›r›ld›. Yirmi befl olgu (%56) primer jeneralize tip nöbet (ort. yafl 16.08±6.1), yedi olgu (%16) basit parsiyel+sekonder jeneralize nöbet (ort. yafl 9.8±3.4), 13 olgu (%28) kompleks parsiyel nöbet (ort. yafl 19±10.2) grubunda idi. Nöbetlerin bafllang›c›n- dan itibaren geçen süre 11 olguda befl y›ldan az (%24), 14 olguda 5-10 y›l (%31), 20 olguda ise 10 y›ldan fazlayd› (%44). Nöbet kontrolü sa¤lanan hastalarda daha önce bafllanm›fl olan tedaviler de¤ifltirilmedi.

On sekiz olgu karbamazepin (%40), 11 olgu valproik asit (%24) olmak üzere tek antiepileptik ilaç al›rken; 10 olgu ikili ilaç kombinasyonu (%22), alt› olgu üçlü ilaç kombinasyonu (%13) kullan›yordu (Tablo 1). EEG bulgular› 16 olguda (%36) normal idi; 12 olguda (%27) yayg›n organizasyon bozuklu¤u, yedi olguda (%16) fokal bozukluk, 10 olguda (%22) jeneralize epileptiform deﬂarjlar izlendi. Sekiz olguda (%18) son iki y›l, iki olguda (%4) son bir y›l nöbet gö- rülmezken, nöbetlerin da¤›l›m› 28 olguda (%62) ayda bir, yedi olguda (%16) haftada ya da günde bir ﬂeklindeydi.

Tüm hastalarda interiktal EEG çekimleri ve kraniyal görüntüleme yap›ld›. Nöroradyolojik görüntülemelerde beﬂ olguda mezial temporal skleroz (MTS) saptand›, 40 olgu normal bulundu.

(3)

P300 kay›tlamalar› Haseki E¤itim ve Arafl- t›rma Hastanesi Elektrofizyoloji Laboratuva- r›’nda izole bir odada yap›ld›. Kay›tlar önce- sinde hasta ve kontrollere uygulanacak ifllem- ler anlat›ld› ve onaylar› al›nd›. Ayr›ca, kendi- lerinden ifllem s›ras›nda olabildi¤ince hareket etmemeleri, çi¤neme ve yutkunma gibi hare- ketlerden kaç›nmalar›, göz küreleri ve göz ka- paklar›n› oynatmamalar›, gözlerini hafifçe ka- patmalar› istendi. Deney sessiz bir ortamda, hastalar›n rahat bir koltu¤a oturmalar› sa¤la- narak gerçeklefltirildi.

Kay›tlarda Medelec-Synergy 5 kanall›

EMG-EP cihaz› kullan›ld›. Kay›tlama, gerekli cilt temizli¤inden sonra, Ag/AgCl disk elektrotlar iletken madde ile doldurularak ulusla- raras› 10-20 yöntemine göre C_z ve P_z yerle- flimli aktif elektrotlar, kulak memesine yerlefl- tirilen referans elektrot ve al›n bölgesine yer- lefltirilen toprak elektrot ile yap›ld›. Elektrot impedanslar› 5 KOhm’un alt›nda tutuldu.

Frekans limitleri 0.1-50 Hz aras›nda, amplifi- kasyon 20 µv-birim, analiz zaman› uyarandan 100 msn önce baﬂlamak üzere toplam 1 sn idi.

TABLO 1

Epilepsili olgular›n özellikleri

Olgu Yüzde Baﬂlang›ç

say›s› yaﬂ› (ort.)

Nöbet tipi

Basit parsiyel sekonder jeneralizasyon gösteren 7 16 9.8

Kompleks parsiyel nöbet 13 28 19.0

Primer jeneralize nöbet 25 56 6.1

Nöbet s›kl›¤›

2 y›l nöbetsiz 8 18

1 y›l nöbetsiz 2 4

Ayda bir nöbet 28 62

Haftada ya da günde bir nöbet 7 16

Hastal›k süresi (y›l)

<5 11 24

5-10 14 31

>10 20 44

‹laç

Valproat 11 24

Karbamazepin 18 40

2’li ilaç 10 22

Valproat + karbamazepin 5 11

Karbamazepin + fenobarbital 2 4

Karbamazepin + lamotrijin 1 2

Valproat + vigabatrin 1 2

Fenitoin + fenobarbital 1 2

3’lü ilaç 6 3

Karbamazepin + lamotrijin + fenobarbital 2 4.2 Karbamazepin + lamotrijin + valproat 1 2.2 Karbamazepin + valproat + vigabatrin 1 2.2

Fenitoin + lamotrijin + valproat 1 2.2

Fenitoin + fenobarbital + valproat 1 2.2 EEG

Normal 16 36

Yayg›n organizasyon bozuklu¤u 12 27

Fokal anormallik (veya epileptojenik odak) 7 16 Jeneralize epileptiform deﬂarj (senkron, iki tarafl› 10 22

diken-yavaﬂ ya da keskin dalga paroksismleri)

Tedavi süresi (ort. y›l) 9

(4)

Stimülasyon yöntemi standart bir program olup, %80 s›kl›kta yineleyen kal›n (3 Hz) tondaki sesler aras›ndan %20 s›kl›kta yineleyen ince (1 Hz) tondaki daha nadir seslerin ay›rt edilmesi ﬂeklindeydi.

Kulakl›k tak›larak her iki kula¤a sesler veril- di; sesler iyice tan›mlan›p, al›flt›rma yap›ld›ktan sonra hastadan s›k gelen sesleri ihmal edip, seyrek gelen sesleri tan›mas› ve saymas› istendi. Kay›tlama iki kez tekrarland›. Epilepsili hasta grubuna ve sa¤l›kl› kontrol grubuna e¤itim durumlar›na göre standartlaflt›r›lm›fl Mini Mental Test (SMMT),^[20] e¤itimsizler için standartlaflt›r›lm›fl mini mental test (SMMT-E)^[21]uyguland›. ‹statistiksel analizde hasta ve kontrol grubu karfl›laflt›rmalar›nda Student t-testi, hasta grubunun çeflitli alt gruplar›n›n de¤erlendirilmesinde ANOVA testi kullan›ld›.

BULGULAR

Hasta ve kontrol grubunda yap›lan C_zve P_z kay›tlamalar›nda N1, P2, N2ve P3latanslar› hasta grubunda kontrol grubuna göre anlaml› öl- çüde uzun bulundu (Tablo 2).

Hasta grubunda SMMT alt gruplar›n›n dikkat, hesaplama, hat›rlama puanlar› kontrol grubuna göre anlaml› derecede düﬂüktü.

Nöbet tipi: Hasta grubunda nöbet tipleri ile N1, P2, N2, P3latanslar›n›n ve SMMT alt grupla-

r›n›n karﬂ›laﬂt›r›lmas›nda anlaml› fark elde edilmedi.

Antiepileptik ilaç: Üçlü antiepileptik kullanan hastalarda C_z’den kaydedilen P3 latans›nda valproat veya karbamazepin kullanan hastalara göre anlaml› derecede uzama; P_z’den kaydedilen P3latans›nda da hem valproat veya karbamazepin alan hastalara, hem de ikili antiepileptik alan hastalara göre anlaml› derecede uzama saptand› (Tablo 3). Antiepileptikler ile SMMT alt gruplar›n›n karﬂ›laﬂt›r›lmas›nda ise anlaml› fark elde edilmedi.

P_zkay›tlamas›nda EEG’sinde yayg›n organizasyon bozuklu¤u ve fokal anormallik saptanan hastalarda, EEG’si normal olan hastalara göre N2 ve P3 latanslar›nda anlaml› derecede uzama saptand›. Ayr›ca EEG’sinde fokal anormallik saptanan hastalarda, jeneralize epileptiform deflarj› olan hastalara göre P3 latans›nda anlaml› derecede uzama vard› (Tablo 4). EEG bulgular› ile SMMT alt gruplar› karfl›laflt›r›lma- s›nda anlaml› fark saptanmad›.

Nöbet s›kl›¤›: C_z’den kaydedilen P₃ latans›n- da haftada ya da günde bir nöbet geçiren grupta, iki y›l nöbetsiz olan gruba göre anlaml› derecede uzama saptand› (Tablo 5). Nöbet s›kl›¤›

ile SMMT alt gruplar› karﬂ›laﬂt›r›lmas›nda anlaml› fark elde edilmedi.

Tedavi süresi ve hastal›k süresi ile P300 parametreleri ve SMMT skorlar› aras›nda iliﬂki saptanmad›.

TARTIﬁMA

Epilepsili hastalardaki kognitif hasar, de¤ifl- ken ve çok etkenlidir. Bu çal›flmada iflitsel olaya iliflkin potansiyel parametreler ile nöbet tipi, nö- bet s›kl›¤›, epilepsi süresi, monoterapi/politerapi, tedavi süresi, SMMT aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›k.

Hasta ve kontrol gruplar› karfl›laflt›r›ld›¤›n- da, epilepsili grupta olaya iliflkin endojen potansiyel parametreleri N1, P2, N2, ve P3latansla- r›nda anlaml› derecede uzama, P2amplitüdün- de anlaml› derecede düflme saptand›. P3ampli- tüdünün karfl›laflt›r›lmas›nda ise hasta ve kontrol grubu aras›nda fark yoktu. Bu bulgular daha önce yap›lm›fl çal›flmalar›n sonuçlar›yla uyumludur.^[13,22-25]

Literatürde nöbet tipleri ile P300 parametreleri aras›ndaki iliflki konusunda çeflitli gö- rüfller bulunmaktad›r. Bir grup çal›flmada nö- bet tipleri ile P300 latans uzamas› aras›nda bir TABLO 2

Hasta ve kontrol grubunda N₁, P₂, N₂, P₃latans, P₂ve P₃amplitüd de¤erleri

Hasta Kontrol p

(n=45) (n=15) C_zelektrot kayd›

N₁latans (ms) 129±47 98±22 0.01

P₂latans 203±47 168±34 0.01

N₂latans 270±57 210±65 0.004 P₃latans 350±63 295±27 0.002 P₂amplitüd (µV) 5±2 8±3 0.01

P₃amplitüd 4±2 4±2 0.8

P_zelektrot kayd›

N1latans 137±37 97±20 0.0001 P₂latans 210±48 171±35 0.002 N2latans 267±60 219±41 0.001 P₃latans 345±61 283±26 0.0001

P2amplitüd 5±2 7±3 0.002

P₃amplitüd 5±2 4±2 0.09

(5)

iliﬂki saptanmad›¤› bildirilmiﬂken,^[23,26,27] baz›

çal›ﬂmalarda temporal lob nöbeti geçiren hastalar›n P300 latans›ndaki uzaman›n idiyopatik jeneralize epilepsili hastalar ile k›yasland›-

¤›nda anlaml› olarak uzun oldu¤u bulunmuﬂ- tur.^[13,28,29]

‹ntrakraniyal kay›tlamalar en yüksek ampli- tüdlü P300’ün medial temporal lobda oluﬂtu-

¤unu desteklemektedir.^[9] Halgren ve ark.^[8]

P300’ün aktivitesini epilepsili alt› hasta üzerin- de inceleyerek intrakraniyal iﬂitsel olaya iliﬂkin potansiyel parametrelerin hipokampal kaynak- TABLO 3

C_zve P_zkay›tlamalar›nda antiepileptik tedavi ile N₁, P₂, N₂, P₃latans ve P₂, P₃amplitüdleri aras›ndaki iliﬂki

C_zelektrot ‹laç ‹laç p F_zelektrot ‹laç ‹laç p

N₁ Valproat Karbamazepin 0.2 N₁ Valproat Karbamazepin 0.5

2’li 0.2 2’li 0.7

3’lü 0.6 3’lü 0.05

Karbamazepin 2’li 0.8 Karbamazepin 2’li 0.7

3’lü 0.1 3’lü 0.1

2’li 3’lü 0.1 2’li 3’lü 0.1

P₂ Valproat Karbamazepin 0.6 P₂ Valproat Karbamazepin 0.5

2’li 0.9 2’li 0.3

3’lü 0.5 3’lü 0.07

3’lü 0.2 3’lü 0.01

2’li 3’lü 0.6 2’li 3’lü 0.01

N₂ Valproat Karbamazepin 0.8 N₂ Valproat Karbamazepin 0.4

2’li 0.4 2’li 0.9

3’lü 0.1 3’lü 0.1

3’lü 0.8 3’lü 0.02

2’li 3’lü 0.3 2’li 3’lü 0.1

P₃ Valproat Karbamazepin 0.6 P₃ Valproat Karbamazepin 0.7

2’li 0.2 2’li 0.5

3’lü 0.01 3’lü 0.002

3’lü 0.003 3’lü 0.001

2’li 3’lü 0.1 2’li 3’lü 0.01

P₂-AMP Valproat Karbamazepin 0.1 P₂-AMP Valproat Karbamazepin 0.7

2’li 0.1 2’li 0.1

3’lü 0.2 3’lü 0.6

3’lü 0.9 3’lü 0.8

2’li 3’lü 0.8 2’li 3’lü 0.4

P₃-AMP Valproat Karbamazepin 0.1 P₃-AMP Valproat Karbamazepin 0.2

2’li 0.7 2’li 0.02

3’lü 0.1 3’lü 0.1

3’lü 0.6 3’lü 0.5

2’li 3’lü 0.2 2’li 3’lü 0.5

‹kili ve üçlü kombinasyonlarda hasta toplam say›s› al›nd›¤›ndan ilaç isimleri belirtilmemiﬂtir.

(6)

TABLO 4

C_zve P_zkay›tlamalar›nda EEG bulgular› ile N₁, P₂, N₂, P₃latans ve P₂, P₃amplitüdleri aras›ndaki iliﬂki

C_zelektrot EEG EEG p P_zelektrot EEG EEG p

N₁ Normal Org. bozuklu¤u 0.6 N₁ Normal Org. bozuklu¤u 0.4

Fokal bozukluk 0.4 Fokal bozukluk 0.2

Jeneralize 0.06 Jeneralize 0.9

Org. bozuklu¤u Fokal bozukluk 0.7 Org. bozuklu¤u Fokal bozukluk 0.6

Fokal bozukluk Jeneralize 0.03 Fokal bozukluk Jeneralize 0.2

P₂ Normal Org. bozuklu¤u 0.8 P₂ Normal Org. bozuklu¤u 0.03

N₂ Normal Org. bozuklu¤u 0.2 N₂ Normal Org. bozuklu¤u 0.01

P₃ Normal Org. bozuklu¤u 0.1 P₃ Normal Org. bozuklu¤u 0.002

P₂-AMP Normal Org. bozuklu¤u 0.2 P₂-AMP Normal Org. bozuklu¤u 0.1

Fokal bozukluk jeneralize 0.2 Fokal bozukluk Jeneralize 0.05 P₃-AMP Normal Org. bozuklu¤u 0.3 P₃-AMP Normal Org. bozuklu¤u 0.9

Org. bozuklu¤u: Organizasyon bozuklu¤u.

l› oldu¤unu ileri sürmüfllerdir. P300 latans›nda uzaman›n potansiyel epileptogenetik odak olan hipokampusun hasarlanmas› ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir.

Çal›ﬂmam›zda nöbet tipi s›n›flamas›nda kompleks parsiyel nöbetlerde, temporal ve

ekstratemporal parsiyel nöbet ayr›m›na gidile- memifltir. Epilepsili hasta grubunda nöbet tipleri aras›nda P300 latans uzamas› yönünden anlaml› bir fark elde edilememifltir. Çal›flma- m›zda hastalar nöbet tipine göre grupland›r›l- d›¤›nda, gruplardaki hasta say›s›n›n az olmas›-

(7)

n›n ve iﬂitsel P300 kay›tlamas›n›n saçl› deriden yap›lm›ﬂ olmas›n›n sonuçlarda etkili olabilece-

¤i düﬂünülmüﬂtür.

Kompleks parsiyel nöbetlerden temporal lob nöbetleri, di¤er tip epileptik nöbetlere ve kontrol gruplar›yla karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda ö¤ren-

me ve bellek testleri yönünden belirgin azal- ma göstermektedir.^[30-33] Haf›za bozuklu¤una en s›k temporal bölgeden kaynaklanan nöbet- ler yol açmaktad›r.^[31-33] Jeneralize nöbetler ise fokal nöbetlere göre daha fazla dikkat ve kon- santrasyon bozuklu¤una neden olmakta- d›r.^[32,34,35]

Çal›flmam›zda da epilepsili grupta SMMT skorlar› kontrol grubuna göre düflüktü, P300 latans› ise uzundu. SMMT alt gruplar›nda dikkat ve hesaplama, lisan ve hat›rlama becerilerinde kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml›

derecede bozulma saptand›. Ancak nöbet tipleri ile SMMT alt gruplar› karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda anlaml› sonuçlar elde edilmedi. Bu nedenle, nöbet tiplerine göre nöropsikolojik bozulman›n alt gruplar›n› belirlemede daha ayr›nt›l› nöropsi- kolojik testler uygulanmas›n›n uygun olaca¤›

düﬂünüldü.

Triantafyllou ve ark.^[28] normal EEG’si olan hastalarda, anormal EEG’si olan hastalarla k›- yasland›¤›nda N₂ ve P₃ latans›ndaki uzaman›n daha az oldu¤unu saptam›ﬂlard›r. Nuzumlal›

ve ark.^[22] EEG’si normal olan olgularda da belirgin N2ve P3latans uzamas› saptad›klar›n› be- lirtmiﬂlerdir.

Jeneralize EEG anormalli¤i olan olgularda, fokal anormallik olanlardan daha fazla nörop- sikolojik bozukluk bulunmufltur.^[33,34] Ayr›ca, fokal veya asimetrik EEG deflarj› olanlarda temporal kognitif bozulma daha s›k gözlen- mifltir.^[36]

Çal›ﬂmam›zda P300 latans›nda, EEG’sinde yayg›n organizasyon bozuklu¤u ve fokal anormallik (veya epileptiform odak) olan hastalarda, EEG’si normal olanlara göre anlaml›

ölçüde uzama saptand›. EEG’sinde fokal epileptiform anormalli¤i olan hastalar ile jeneralize epileptiform deflarj› olan hastalar karfl›lafl- t›r›ld›¤›nda ise, fokal epileptiform oda¤› olan hastalarda P300 latans›n›n anlaml› ölçüde uza- d›¤› görüldü. SMMT ve alt gruplar› ile EEG bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda ise anlaml›

sonuç elde edilemedi. Gruplardaki hasta say›- s›n›n art›r›larak bu fokal odaklar›n yerinin be- lirlenmesinin ve ayr›nt›l› nöropsikolojik test- lerle sonuçlar›n de¤erlendirilmesinin uygun olaca¤› düﬂünüldü.

Fukai ve ark.^[13] temporal lob epilepsisi ve idiyopatik jeneralize epilepsili hastalarda TABLO 5

C_zkay›tlamalar›nda nöbet s›kl›¤› ile N₁, P₂, N₂, P₃latans ve

P₂, P₃amplitüdleri aras›ndaki iliﬂki C_zelektrot Nöbet s›kl›¤› Nöbet s›kl›¤› p N₁ 2 y›l nöbetsiz 1 y›l nöbetsiz 0.2

Ayda 0.9

Hafta-gün 0.7

1 y›l nöbetsiz Ayda 0.2

Hafta-gün 0.3

Ayda Hafta-gün 0.6

P₂ 2 y›l nöbetsiz 1 y›l nöbetsiz 0.7

Ayda 0.5

Hafta-gün 0.8

Hafta-gün 0.6

Ayda Hafta-gün 0.4

N2 2 y›l nöbetsiz 1 y›l nöbetsiz 0.9

Ayda 0.2

Hafta-gün 0.4

Hafta-gün 0.5

Ayda Hafta-gün 0.9

P₃ 2 y›l nöbetsiz 1 y›l nöbetsiz 0.8

Ayda 0.06

Hafta-gün 0.03

Hafta-gün 0.1

Ayda Hafta-gün 0.4

P₂-AMP 2 y›l nöbetsiz 1 y›l nöbetsiz 0.5

Ayda 0.4

Hafta-gün 0.9

Hafta-gün 0.5

Ayda Hafta-gün 0.5

P₃-AMP 2 y›l nöbetsiz 1 y›l nöbetsiz 0.2

Ayda 0.2

Hafta-gün 0.7

Hafta-gün 0.2

Ayda Hafta-gün 0.1

(8)

P300 komponenti ile epilepsinin süresi aras›n- da iliflki bulamad›klar›n› bildirmifllerdir. Uy- sal ve ark.^[37]da epilepsi süresi ile P300 aras›n- da anlaml› iliflki saptamam›fllard›r. Chen ve ark.^[29] da nöbet bafllang›ç yafl› ve hastal›k sü- resi ile P300 latans uzamas› aras›nda anlaml›

iliflki bulmam›fllard›r. Dikmen ve ark.^[38] ise, nöbetleri erken yaflta bafllayanlarda kognitif hasar›n daha ciddi oldu¤unu göstermifllerdir.

Caravaglios ve ark.^[26]P300 latans› ile epilepsi süresi aras›nda pozitif korelasyon oldu¤unu belirtmifllerdir. Nöbetin erken yaflta bafllama- s› düflük IQ düzeyleriyle iliflkili bulunmufltur.^[3]Epilepsi süresi ile IQ aras›nda negatif korelasyon saptanm›flt›r. Rodin ve ark.^[23] nöbet- lerin erken yaflta bafllamas›n›n ve epilepsi sü- resinin uzun olmas›n›n ö¤renme güçlüklerine neden oldu¤unu belirtmifllerdir. Çal›flmam›z- da hastal›k süresi ile P₃ parametreleri ve SMMT alt gruplar› aras›nda anlaml› iliflki saptanmad›. Bu sonuçlar, Dodrill’in^[39] belirtti¤i gibi, biliflsel ifllev bozuklu¤unun geliflmesin- de hastal›¤›n süresinden çok, nöbetli geçirilen y›llar›n say›s›n›n daha önemli olabilece¤ini düflündürmüfltür.

Drake ve ark.^[24] antiepileptik kullanma sü- releri uzad›kça P300 latans de¤erlerinde uzama saptand›¤›n› bildirmifllerdir. Triantafyllou ve ark.^[28] daha k›sa süreli antiepileptik alan hastalar›n P3 latanslar›ndaki uzaman›n, uzun süredir antiepileptik alan hastalardaki uzama- dan daha az oldu¤unu saptam›fllard›r. Çal›flmam›zda tedavi süresi ile P300 parametreleri aras›nda korelasyon olmad›¤› görüldü. SMMT alt gruplar›yla tedavi süresinin karfl›laflt›r›l- mas›nda da anlaml› sonuçlar elde edilmedi.

Tedavi süresinin, kullan›lan antiepileptik do- zu ve say›s› ile birlikte de¤erlendirilmesi ge- rekti¤i düﬂünüldü.

Caravaglios ve ark.^[26]haftal›k/günlük nöbet geçirenlerin P300 latanslar›n›, ayl›k, y›ll›k nöbet geçiren veya nöbetsiz olanlara k›yasla anlaml›

olarak daha yüksek bulmuﬂlard›r. Kubota ve ark.^[40]nöbet s›kl›¤› ile P300 latans uzamas› ara- s›nda pozitif korelasyon saptam›ﬂlard›r. Chen ve ark.^[29] yüksek nöbet s›kl›¤› ile P300 latans›

aras›nda anlaml› iliflki saptam›fllard›r. Köseo¤- lu ve ark.^[1] da kognitif bozukluklar ile toplam nöbet say›s› ve nöbet s›kl›¤› aras›nda iliflki bulmufllard›r.

‹diyopatik ve semptomatik epilepsilerde nöbet s›kl›¤›n›n IQ üzerine olumsuz etkileri oldu¤u bildirilmifltir.^[3] Nöbet kontrolünün önemli oldu¤u ve iyi nöbet kontrolü sa¤lanan epilepsili hastalarda IQ düzeyleri daha yük- sek bulunmufltur. Ayr›ca, beceri ve ö¤renme- nin nöbet s›kl›¤› ile iliflkili olmad›¤› belirtilmifltir.^[3]

Nöbet s›kl›¤›n›n yüksek olmas› ile kognitif bozukluk aras›nda iliflki oldu¤u bildirilmifl; bu hastalarda ifllevlerin h›z›nda yavafllama ve/veya yak›n bellek bozukluklar› saptanm›flt›r.^[41]

Uysal ve ark.^[37]nöbet s›kl›¤› ile P300 latans› ara- s›nda, Soysal ve ark.^[42] ise nöbet kontrolü ile P300 latans› aras›nda anlaml› iliflki saptama- m›fllard›r. Çal›flmam›zda P300 latans›nda haftada/günde nöbet geçiren hastalarda, iki y›ld›r nöbetsiz olan hastalara göre anlaml› ölçüde uzama saptanm›flt›r. Yüksek nöbet s›kl›¤› P300 latans›nda uzamaya neden olan bir faktör olarak de¤erlendirilmifltir.

Epilepsili hastalarda yap›lan çal›flmalarda önemli tüm antikonvulzanlar›n kognitif defisit meydana getirdi¤i görülmektedir. Bu etkiler doza ba¤›ml› olmakla birlikte, terapötik aral›k- ta dahi ortaya ç›kmaktad›r. Bu etkiler polifar- maside belirgindir.^[43]Birçok çal›flmada antikonvulzanlar›n de¤iflik kognitif etkileri oldu¤u ileri sürülmüfltür.^[43,44]

Meador ve ark.^[45] epilepsili hastalarda karbamazepin ve fenitoinin kognitif fonksiyon- larda de¤ifliklik yaratmad›¤›n›, fenobarbital ile bu iki ilaç aras›ndaki karfl›laflt›rmada feno- barbitalin daha kötü performansa neden oldu¤unu belirtmifllerdir. Vining ve ark.^[46] epilepsili 21 çocukta fenobarbital ve valproat›n nörofizyolojik etkilerini araflt›rm›fllar, yap›lan birçok ölçümde fenobarbital alan çocuklarda kötüleflme oldu¤unu saptam›fllard›r. Fenobar- bital, fenitoin ve valproat›n etkilerinin ince- lendi¤i bir çal›flmada, fenobarbital ile di¤er iki ilaca göre anlaml› ölçüde kötüleflme saptanm›flt›r.^[47]

Çal›ﬂmam›zda karbamazepin ve valproat kullanan hastalar›n P300 latanslar›nda anlam- l› de¤iﬂiklik saptanmad›. Ancak üçlü antiepileptik kullanan hastalarda (Tablo 3); C_z’den kaydedilen P300 latans›nda valproat veya karbamazepin kullanan monoterapili hastalara göre; P_z’den kaydedilen P300 latans›nda ise

(9)

valproat veya karbamazepin alan monoterapili hastalara ve ikili antiepileptik alan hastalara göre anlaml› ölçüde uzama saptand›. Trian- tafyllou ve ark.^[28]da monoterapi alan hastalarda P300 latans›n› politerapi alanlara göre daha düﬂük bulmuﬂlard›r. Caravaglios ve ark.n›n^[26]

yapt›¤› bir çal›flmada, politerapi alan hastalarda P300 latans› uzun bulunmufl, ancak karbamazepin, valproat, fenobarbitalden hiçbirinin tek bafl›na P300 latans›nda uzamaya yol açma- d›¤› belirtilmifltir. Shorvon ve Reynolds^[48] psi- kometrik testlerde, politerapi alan epilepsili hastalarda monoterapi alanlardan daha düflük skor elde edildi¤ini, bu hastalar›n P300 latanslar›n›n daha uzun oldu¤unu belirtmifllerdir.

Çal›flmam›zda SMMT ile de¤erlendirmede anlaml› bir fark elde edilememesine karfl›n, daha ayr›nt›l› nöropsikolojik testler ile de¤erlendi- rildi¤inde farkl›l›k saptanabilece¤i düflünül- müfltür.

Antiepileptik ilaç konsantrasyonu ile P300 latans› aras›nda ciddi iliflki oldu¤u bildirilmifltir.^[13,49-51] Çal›flmam›zda, serum antiepileptik düzeyleri terapötik s›n›rlar içerisinde olan hastalara P300 uyguland›. Terapötik serum düzeylerinde bile P300’ün uzayabilece¤i saptand› ve bu uzaman›n kullan›lan antiepileptik say›s›n›n art›fl› ile orant›l› oldu¤u görüldü. Bu nedenle, politerapinin kognitif fonksiyonlar üzerinde daha önemli etkisinin oldu¤u düflü- nüldü.

Çal›ﬂmam›zda karbamazepin ve valproat›n tek baﬂlar›na kullan›ld›klar›nda P300 latans›n- da uzamaya yol açmad›¤› görüldü. Ancak üçlü antiepileptik alan hastalarda tek veya ikili antiepileptik alan gruplara göre anlaml› ölçüde P300 latans uzamas› vard›. Politerapide her hasta için farkl› kombinasyonlar oldu¤undan ve ayn› kombinasyonu kullanan yeterli say›da hasta olmad›¤› için, istatistiksel olarak hangi üçlü kombinasyonun P300 latans uzamas› yap- t›¤› saptanamad›. Bu durumda, kognitif fonksiyonlar›n etkilenmesinde, kullan›lan antiepilep- tiklerden çok politerapinin etkisi olabilir. Bu nedenle, politerapi uygulanan hastalarda kognitif fonksiyonlar›n yak›ndan izlenmesi gerek- ti¤i ve P300 latans›n›n bu izlemde de¤erli oldu-

¤unu düﬂünüyoruz.

Çal›ﬂmam›zda epilepsili grupta P300 latan- s›n›n anlaml› ölçüde uzun oldu¤u; bu uzamada

daha çok politerapinin, EEG’de saptanan fokal epileptik odaklar›n ve s›k nöbet geçirmenin etkili oldu¤u sonucuna var›ld›.

KAYNAKLAR

1. Köseo¤lu E, Karaman Y. Epilepsililerde kognitif iﬂlevlerin klinik de¤erlendirilmesi ve EEG bulgular›yla iliﬂkisi. Epilepsi 1999; 5:16-23.

2. Aldenkamp AP, Gutter T, Beun AM. The effect of seizure activity and paroxysmal electroencephalo- graphic discharges on cognition. Acta Neurol Scand Suppl 1992;140:111-21.

3. Ossetin J. Methods and problems in the assessment of cognitive function in epileptic patients. In:

Trimble MR, Reynolds EH, editors. Epilepsy, behav- ior and cognitive function. 1st ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1987. p. 9-127.

4. Bornstein RA, Pakalnis A, Drake ME Jr, Suga LJ.

Effects of seizure type and waveform abnormality on memory and attention. Arch Neurol 1988;45:

884-7.

5. Blackwood DH, Muir WJ. Cognitive brain potentials and their application. Br J Psychiatry Suppl 1990:9:96-101.

6. Oken BS. Endogenous event-releated potentials. In:

Chiappa KH, editor. Evoked potentials in clinical medicine. 2nd ed. New York: Raven Press; 1990. p.

563-92.

7. Katayama Y, Tsukiyama T, Tsubokawa T. Thalamic negativity associated with the endogenous late pos- itive component of cerebral evoked potentials (P300): recordings using discriminative aversive conditioning in humans and cats. Brain Res Bull 1985;14:223-6.

8. Halgren E, Squires NK, Wilson CL, Rohrbaugh JW, Babb TL, Crandall PH. Endogenous potentials gen- erated in the human hippocampal formation and amygdala by infrequent events. Science 1980;210:

803-5.

9. Okada YC, Kaufman L, Williamson SJ. The hippocampal formation as a source of the slow endogenous potentials. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1983;55:417-26.

10. Simson R, Vaughan HG Jr, Ritter W. The scalp topography of potentials in auditory and visual Go/NoGo tasks. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1977;

43:864-75.

11. Vaughan HG Jr, Ritter W. The sources of auditory evoked responses recorded from the human scalp.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1970;28:

360-7.

12. Smith ME, Halgren E, Sokolik M, Baudena P, Musolino A, Liegeois-Chauvel C, et al. The intracra- nial topography of the P3 event-related potential elicit- ed during auditory oddball. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1990;76:235-48.

13. Fukai M, Motomura N, Kobayashi S, Asaba H, Sakai T. Event-related potential (P300) in epilepsy. Acta Neurol Scand 1990;82:197-202.

14. Goodin DS, Squires KC, Starr A. Long latency event-related components of the auditory evoked potential in dementia. Brain 1978;101:635-48.

(10)

15. Nuzumlal› D, Yaltkaya K, Özkaynak S. Parkinson hastal›¤›nda olaya ba¤l› potansiyeller. Akdeniz Üniversitesi T›p Dergisi 1992;9(3-4):13-9.

16. Johnson R Jr, Litvan I, Grafman J. Progressive supranuclear palsy: altered sensory processing leads to degraded cognition. Neurology 1991;41:

1257-62.

17. Rosenberg C, Nudleman K, Starr A. Cognitive evoked potentials (P300) in early Huntington’s disease. Arch Neurol 1985;42:984-7.

18. Brecher M, Porjesz B, Begleiter H. The N2 component of the event-related potential in schizophrenic patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1987;

66:369-75.

19. Gil R, Zai L, Neau JP, Jonveaux T, Agbo C, Rosolacci T, et al. Event-related auditory evoked potentials and multiple sclerosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;88:182-7.

20. Gürgen C, Ertan T, Eker E, Yaﬂar R, Engin F. Stan- dardize mini mental testin Türk toplumunda hafif demans tan›s›nda geçerlilik ve güvenirlili¤i. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13:273-81.

21. Ertan T, Eker E, Güngen C, Engin F, Yaﬂar R, K›l›ç G, et al. The standardized mini mental state examina- tion for illiterate Turkish eldely population. In: 2nd International Symposium on Neurophysiological and Neuropsychological Assessment of Mental and Behavioral Disorders; October 22-24, 1999; Bursa, Turkey. p. 13.

22. Nuzumlal› D, Yaltkaya K, Özkaynak S. Epilepside biliflim: Multimodal olaya ba¤l› potansiyel çal›flma- s›. Düflünen Adam 1993;6(3):45-9.

23. Rodin E, Khabbazeh Z, Twitty G, Schmaltz S. The cognitive evoked potential in epilepsy patients. Clin Electroencephalogr 1989;20:176-82.

24. Drake ME Jr, Burgess RJ, Gelety TJ, Ford CE, Brown ME. Long-latency auditory event-related potentials in epilepsy. Clin Electroencephalogr 1986;

17:10-3.

25. Tandon OP, Duhan P. Event related evoked potential responses in epileptic patients. Indian J Physiol Pharmacol 2000;44:461-6.

26. Caravaglios G, Natale E, Ferraro G, Fierro B, Raspanti G, Daniele O. Auditory event-related potentials (P300) in epileptic patients. Neurophysiol Clin 2001;

31:121-9.

27. Enoki H, Sanada S, Oka E, Ohtahara S. Effects of high-dose antiepileptic drugs on event-related potentials in epileptic children. Epilepsy Res 1996;

25:59-64.

28. Triantafyllou NI, Zalonis I, Kokotis P, Anthracopoulos M, Siafacas A, Malliara S, et al. Cognition in epilepsy:

a multichannel event related potential (P300) study.

Acta Neurol Scand 1992;86:462.

29. Chen RC, Tsai SY, Chang YC, Liou HH. Seizure frequency affects event-related potentials (P300) in epilepsy. J Clin Neurosci 2001;8:442-6.

30. Eich E. Epilepsy and state specific memory. Acta Neurol Scand Suppl 1986;109:15-21.

31. Rosadini G, Cupello A, Ferrillo F, Sannita WG.

Quantitative EEG and neurochemical aspects of memory and learning. Acta Neurol Scand Suppl 1981;89:109-20.

32. Lansdell H, Mirsky AF. Attention in focal and cen- trencephalic epilepsy. Exp Neurol 1964;59:463-9.

33. Mayeux R, Brandt J, Rosen J, Benson DF. Interictal memory and language impairment in temporal lobe epilepsy. Neurology 1980;30:120-5.

34. Binnie CD, Channon S, Marston D. Learning dis- abilities in epilepsy: neurophysiological aspects.

Epilepsia 1990;31 Suppl 4:S2-8.

35. Hermann BP, Wyler AR, Richey ET, Rea JM.

Memory function and verbal learning ability in patients with complex partial seizures of temporal lobe origin. Epilepsia 1987;28:547-54.

36. Aarts JH, Binnie CD, Smit AM, Wilkins AJ. Selective cognitive impairment during focal and generalized epileptiform EEG activity. Brain 1984;107 (Pt 1):293- 308.

37. Uysal S, Erdinç O, ﬁahin F, Özdemir G. Epileptik hastalarda karbamazepin monoterapisi ve politerapinin kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkisi. In: 32.

Ulusal Nöroloji Kongresi; 13-18 Ekim 1996; ‹stanbul, Türkiye. Kongre Kitab›: s. 347-50.

38. Dikmen S, Matthews CG, Harley JP. The effect of early versus late onset of major motor epilepsy upon cognitive-intellectual performance. Epilepsia 1975;16:73-81.

39. Dodrill CB. The relationship of neuropsychological abilities to seizure factors and to surgery for epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl 1992;140:106-10.

40. Kubota F, Kifune A, Shibata N, Akata T, Takeuchi K, Takahashi S. Study on the P300 of adult epileptic patients. J Epilepsy 1998;11:225-31.

41. Niemann H, Boenick HE, Schmidt RC, Ettlinger G. Cognitive development in epilepsy. The rela- tive influence of epileptic activity and of brain damage. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1985;234:

399-403.

42. Soysal A, Atakli D, Atay T, Altintas H, Baybas S, Arpaci B. Auditory event-related potentials (P300) in partial and generalized epileptic patients. Seizure 1999;8:107-10.

43. Trimble MR. Anticonvulsant drugs and cognitive function: a review of the literature. Epilepsia 1987;28 Suppl 3:S37-45.

44. Smith DB, Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, Novelly RA, Craft B. Results of a nationwide Veterans Administration Cooperative Study com- paring the efficacy and toxicity of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone. Epilepsia 1987;28 Suppl 3:S50-8.

45. Meador KJ, Loring DW, Huh K, Gallagher BB, King DW. Comparative cognitive effects of anticonvul- sants. Neurology 1990;40(3 Pt 1):391-4.

46. Vining EP, Mellitis ED, Dorsen MM, Cataldo MF, Quaskey SA, Spielberg SP, et al. Psychologic and behavioral effects of antiepileptic drugs in children:

a double-blind comparison between phenobarbital and valproic acid. Pediatrics 1987;80: 165-74.

47. Meador KJ, Loring DW, Moore EE, Thompson WO, Nichols ME, Oberzan RE, et al. Comparative cognitive effects of phenobarbital, phenytoin, and valproate in healthy adults. Neurology 1995;45:

1494-9.

48. Shorvon SD, Reynolds EH. Reduction in polyphar-

(11)

macy for epilepsy. Br Med J 1979;2:1023-5.

49. van Rijckevorsel-Harmant K, Flahaut D, Harman J, de Barsy T. Event-related potentials and cognitive functions in epileptic treated patients. Clin Electroencephalogr 1990;21:67-73.

50. Nagnuma Y, Konishi T, Matusi M, Hongou K, Murakami M, Yamatani M, et al. The relationship

between P300 latencies and WISC-R and Wechsler Memory scala result in epileptic children. NoTo Hattatsu 1993;25:515-20. [Abstract]

51. Sunaga Y, Hikima A, Otsuka T, Nagashima K, Kuroume T. P300 event-related potentials in epileptic children. Clin Electroencephalogr 1994;

25:13-7.