İnfantil hemanjiomda birinci basamak tedavisi olarak propranolol kullanımı: Olgu sunumu

(1)

65

İnfantil hemanjiomda birinci basamak tedavisi olarak propranolol kullanımı: Olgu sunumu

The use of propranolol as first-line treatment of infantile hemangioma: Case presentation

İrfan KaraCa¹, Erdal Türk¹, Timur MEşE², Bengü DEMİrağ³, şebnem FayTOnCu⁴

1İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medical Park Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

2Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kardiyolojisi Kliniği, İzmir

3Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Onkolojisi Kliniği, İzmir

4Özel Ege Sağlık Hastanesi, Çocuk Kardiyolojisi Bölümü, İzmir

ÖZET

İnfantil hemanjiomlar, bebeklik çağının en sık rastlanan tümörleridir ve çoğu herhangi bir tedaviye gerek kalmadan zamanla kaybolur. Hava yolu ve orbitaya yerleşerek solunum zorluğu ve görme bozukluğu yapabilecek ciddi lezyonlar ile yüz, kulak ve burun gibi bölgelere yerleşerek hem kozmetik sorunlara hem de ülser, kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara yol açma potansiyeli olan lezyonların tedavi edilmeleri gerekebilir. Bu lezyonların medikal tedavisinde steroidler, interferon ve vinkristin- vinkristin uzun süredir kullanılmaktadır. Ancak, 2008 yılından beri, obstrüktif kardi- yomyopati nedeni ile oral propranolol tedavisi alan nazal hemanjiomlu bir bebeğin, hemanjiomunun küçüldüğünün tesadüfen fark edilmesiyle, oral propranolol kullanımı da infantil hemanjiom tedavisinde oldukça popüler olmuştur. Propranolol özellikle 6 aydan küçük bebeklerde çeşitli komplikasyonlara yol açabilecek bir ilaçtır ve bu nedenle birçok klinikte propranolol kullanan hastalar çeşitli izlem protokolleriyle yakından izlenmektedir. Bu çalışmada, sağ kulağında ve yüzünde hızlı büyüyen infantil hemanjiomu olan 4 aylık bir hastada, birinci basamak tedavisi olarak oral propranolol kullanımı ile bu kullanım sırasında uygulanan izlem protokolü sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: İnfantil hemanjiom, propranolol, izlem protokolü ABSTRACT

Infantile hemangiomas are the most common tumors of infancy and usually disappear over time without need for any treatment. Serious lesions that settle in the airways and the orbit and cause breathing difficulties or visual defects and lesions that settle in areas such as face, ears and nose which can lead to cosmetic problems as well as complications such as ulcers, bleeding and infection may need to be treated. Steroids, interferon, and vincristine have been used for a long time in the medical treatment of these lesions. However, use of oral propranolol has become quite popular in the treatment of infantile hemangioma since 2008 when the nasal hemangioma of a baby who was treated with oral propranolol for obstructive cardiomyopathy was incidentally seen to decrease in size. Propranolol may lead to various complications, especially in infants younger than 6 months, and therefore patients who use propranolol are moni- tored closely with various follow-up protocols in many clinics. This study presents the use of oral propranolol as first-line therapy in a 4-month-old patient with a fast- growing infantile hemangioma in the right ear and the face and also the follow-up protocol implemented during use.

Key words: Infantile hemangioma, propranolol, follow-up protocol

alındığı tarih: 10.07.2013 Kabul tarihi: 18.09.2013

yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Erdal Türk, Yeni Girne Bulvarı 1825 Sok. No:12, 35530, Karşıyaka- İzmir

e-mail: eturk19@yahoo.de

Olgu Sunumu

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2014; 4(1):65-68 doi:10.5222/buchd.2014.065

(2)

66

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2014; 4(1):65-68

Gİrİş

İnfantil hemangiomlar (İH), en sık görülen çocuk- luk çağı tümörleridir. Yenidoğanlarda yaklaşık %1-2 oranında görülür, prematürelerde ise daha sıktır ⁽¹⁾. Seyirlerini 3 evrede tamamlarlar. Yaşamın ilk birkaç haftasında proliferatif faza girerler ve bu faz 4-6 ayda tamamlanır, derin veya segmental büyük İH’lerde ise bu faz 1 yıl sürebilir. Daha sonra büyümenin durduğu bir plato evresi görülür. Bunu takiben lezyonun gerile- meye başladığı involusyon evresi başlar. İnvolusyon evresi proliferatif faza göre daha yavaştır ve hastaların

%60’ında 4 yaşında, %76’sında 7 yaşında tamamlanır

(2). Çoğu İH gerilediğinde herhangi bir sekel bırak- mazken, bazen atrofi, anetoderma ya da fibröz yağlı bir kitle şeklinde kalabilirler. Hava yolu ve orbitaya yerleşmiş solunum zorluğu ve görme bozukluğu yapabilecek ciddi lezyonlara çoğu zaman erken müdahale yapmak gerekli olabilirken, çoğunlukla baş ve boyun bölgesinde özellikle yüz, kulak ve burun gibi bölgele- re yerleşmiş hem kozmetik sorunlara hem de ülser,

kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara yol açma potansiyellerinden dolayı tedavi edilmeleri gerekebilir. İnfantil hemangiomun medikal tedavisinde, steroidler, interferon ve vinkristin eskiden beri kulla- nılan ajanlardır. Ancak, bunların çok sayıda ciddi toksik yan etkileri olması nedeniyle kullanımları kısıt- lıdır ^(2-6). Bir nonselektif beta bloker ajan olan propranolol ise ilk kez 2008 yılında Leaute-Lebeze tarafın- dan obstrüktif kardiyomiyopatili bir hastada kullanıl- maktayken, hastanın nazal hemanjiomunun küçüldü- ğünün tesadüfen fark edilmesinden sonra, yapılmış birçok çalışmada 6 aydan küçük bebeklerde bile güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir ^(4,7-9). Ancak propranolol bronkokonstrüksiyon, bradikardi, hipotansiyon, hipoglisemi, kardiyak performansta azalma ve erken kardiyak yetmezlik gibi ciddi yan etkilere neden olabilir (1,3,5,9-11). Bu nedenle hastaların hem ilaç kullanımı öncesi hemde ilaç kullanımı sırasında bir izlem protokolü ile yakından takip edilmeleri gerekli- dir. Bu çalışmada sağ kulak ve yüzde hızla büyüyen infantil hemanjiomlu 4 aylık hastanın oral propranolol

resim 1. İnfantil hemanjiom nedeniyle oral propranolol tedavisi alan hastada tedavi süresince lezyon görüntüsündeki değişimler.

(3)

67

İ. Karaca ve ark., İnfantil hemanjiomda birinci basamak tedavisi olarak propranolol kullanımı: Olgu sunumu

ile başarılı bir şekilde tedavi edilmesi ve tedavi sıra- sında uygulanan izlem protokolü sunulmuştur.

OLGu SunuMu

Dört aylık kız hasta, sağ kulakta ve yüzünden başlayan ve gittikçe büyüyen vişne renginde kitle yakınması ile başvurdu. Öyküsünde kitlenin doğum- dan itibaren olduğu, ancak giderek büyüdüğü ve geniş bir alana yayıldığı belirtildi. Fizik muayenesin- de vücut sıcaklığı ve kan basıncı normal sınırlarda idi. Sağ kulak memesinden başlayarak yukarı kıkır- dak yapıya, submandibuler alana ve yüze doğru uza- nım gösteren vişne renginde yüzeyden kabarık kuta- nöz hemanjiom ile uyumlu kitle mevcuttu (Resim 1).

Diğer sistem muayene bulguları normal olan hasta- nın, laboratuvar tetkiklerinde de patoloji saptanmadı.

Pediatrik kardiyoloji ve radyoloji konsültasyonu son- rasında batın ultrasonografisi, elektrokardiyografisi (EKG) ve ekokardiyografisi (EKO) normal olarak değerlendirildi. Kulak kıkırdağında deformite yapa- bileceği ve uzun sürecek involüsyon evresinde koz-

metik görünümün aile ve çocuk üzerinde oluşturacağı stres gözönüne alınarak, olası yan etkiler aileye anla- tılarak propranolol ile tedavi edilmesine karar verildi.

Hasta kliniğimize interne edilerek 12 saatte bir 1 mg/

kg/gün olmak üzere oral propranolol başlandı.

Sistemik ve kardiyak takip Tablo 1’de olduğu şekilde yapıldı. Hastanede yatarak 24 saat izlenen ve tedavi sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta taburcu edildi. İzleminin birinci haftasında hemangiom kitlesinin renginde, ikinci ay sonunda hacminde belirgin bir azalma saptanırken, altıncı aydan sonra hemangiomun cilt üzerinde fazla dikkat çekmeyen lezyon olarak kaldığı gözlendi. Doz azaltı- larak kesildi.

TarTIşMa

İnfantil hemanjioma terimi daha çok doğumdan sonra ortaya çıkan ve çoğu zaman kendiliğinden gerileyen infantil dönemin en sık görülen benign vaskü- ler tümörleri için kullanılır ⁽²⁾. Pediatrist, dermatolog, plastik cerrah ve çocuk cerrahları tarafından izlenen

Tablo 1. Tedavi süresince uygulanan hasta izlem protokolü.

Hacim ölçümü (US) Fotoğraf skorlaması Kardiyovasküler sistem değerlendirilmesi - Kan Basıncı - Kalp atım hızı - EKO - EKG

Sistemik değerlendirme - Hemogram

- Kan Şekeri - Elektrolitler - KCFT

24 saatİlk

X X X

İlk 4 saat boyunca saaatlik İlk 4 saat boyunca saaatlik

1 kez 1 kez

1 kez Doz sonrası

1 kez 1 kez

hafta2.

X

1 kez 1 kez

- 1 kez

1 kez Doz sonrası

1 kez 1 kez

hafta4.

X

1 kez 1 kez

1 kez hafta8.

1 kez 1 kez

1 kez hafta12.

X

1 kez 1 kez

1 kez hafta16.

X

1 kez 1 kez

1 kez hafta20.

1 kez 1 kez

1 kez hafta24.

X X

1 kez 1 kez

1 kez

hafta25. 26.

hafta 27.

hafta

Sorun yoksa doz yarıya düşürülür Sorun yoksa doz dörtte bire düşürülür Sorun yoksa ilaç kesilir

(4)

68

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2014; 4(1):65-68

bu tümörler kendiliğinden gerilemesi ve asemptoma- tik olması nedeniyle genellikle hasta için bir sorun yaratmaz. Ancak, periorbital bölge, sakal bölgesi, yüz, kulak ve hepatik bölge ile burun ucu, kulak ve dudak gibi bölgelere yerleşerek ya organ fonksiyonu- nu tehdit edebilen ya da kozmetik şekil bozukluğu yaratma riski olan ve ülsere olmuş lezyonlarda tedavi gündeme gelmektedir ^(1,2,8). Bizim olgumuzda da, İH’un kulak kıkırdağında deformite yapabilme olası- lığı ve uzun sürecek involüsyon evresinde kozmetik görünümün aile ve çocuk üzerinde oluşturacağı stres gözönüne alınarak, propranolol ile tedavi edilmesine aile onayı alındıktan sonra karar verildi.

Normalde kendiliğinden gerileyen İH’ın tedavisinde çoğunlukla cerrahi tedavilerden kaçınılmakta- dır. Medikal tedavinin amacı ise tümör boyutunda küçülmeyi sağlamaktır. Tıbbi tedavide tercih edilen ilaçlar arasında kortikosteroidler, interferon alfa, vinkristin, siklofosfamid ve propranolol yer almakta- dır ⁽⁵⁾. Sistemik kortikosteroidler medikal tedavide genellikle ilk tercih edilen ajanlardır. Başarı oranı

%78-89 arasında olmasına rağmen, %36 gibi yüksek oranda rekürrens oranına sahip olması ve ciddi yan etkileri kullanımını sınırlamaktadır ⁽⁴⁾. Steroide yanıt- sız kalan kritik hastalarda ise alternatif olarak vinkristin, interferon ve siklofosfamid kullanılabilir, ancak bunlarında potansiyel toksisiteleri en büyük sorundur

(6). Propranolol ise 2008 yılında Leaute-Lebeze ve ark. ⁽⁷⁾ tarafından obstrüktif kardiyomyopatili bir hastada kullanılmaktayken, tesadüfen nazal hemangiomun küçüldüğünün fark edilmesiyle İH tedavisinde kullanıma girmiştir. O tarihten itibaren de tüm dünya- da yaygın bir şekilde çeşitli izlem protokolleri eşli- ğinde kullanılmaktadır (4,9,11,12). Ancak propranolol özellikle 6 aydan küçük bebeklerde hipotansiyon, bronkokonstrüksiyon, bradikardi, hipotansiyon, hipoglisemi, kardiyak performansta azalma ve erken kardiyak yetmezlik gibi ciddi sorunlara yol açabile- cek bir ilaçtır ⁽¹⁰⁾. Bu nedenle birçok klinikte bu hastalar pediatrik kardiyologlarla konsülte edilerek çeşit- li izlem protokolleriyle izlenmektedir ^(3,9,12). Biz de olgumuzu gerek olası yan etkiler gerekse lezyonun tedaviye yanıtını gözlemek amacıyla pediatrik kardi-

yoloji ve radyoloji uzmanlarıyla birlikte bir izlem protokolü rehberliğinde takip ettik.

Sonuç olarak, İH’lu hastaların, gerekli endikasyon konması halinde oral propranolol ile tedavisinin pediatrik kardiyoloji ve radyoloji bölümleriyle iş bir- liği yapılarak önerdiğimiz izlem protokolü rehberli- ğinde güvenle yapılabileceğini düşünüyoruz.

KaynaKLar

1. Maturo S, Hartnick C. Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 74:323-325.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2009.12.008

2. Evans SE. İnfantil Hemanjiyomlar. Türk Derm 2011;45:133-137.

3. Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics 128:e259-266.

http://dx.doi.org/10.1542/peds.2010-0029

4. Hsu TC, Wang JD, Chen CH, Chang TK, Wang TM, Chou CM, et al. Treatment with propranolol for infantile hemangi- oma in 13 Taiwanese newborns and young infants. Pediatr Neonatol 53:125-132.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pedneo.2012.01.010

5. Torun YA, Ergül AB, Dursun İ. Propranolol infantil hemanji- omda birinci basamak tedavisi olarak kullanılabilir mi? Dicle Tıp Dergisi 2011;38:95-97.

6. Gottschling S, Schneider G, Meyer S, Reinhard H, Dill- Mueller D, Graf N. Two infants with life-threatening diffuse neonatal hemangiomatosis treated with cyclophosphamide.

Pediatr Blood Cancer 2006;46:239-242.

http://dx.doi.org/10.1002/pbc.20522

7. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;358:2649-2651.

http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc0708819

8. Sanchez-Carpintero I, Ruiz-Rodriguez R, Lopez-Gutierrez JC. Propranolol in the treatment of infantile hemangioma:

clinical effectiveness, risks, and recommendations. Actas Dermosifiliogr 102:766-779.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2011.05.003

9. Hermans DJ, Bauland CG, Zweegers J, van Beynum IM, van der Vleuten CJ. Propranolol in a case series of 174 patients with complicated infantile haemangioma: indications, safety and future directions. Br J Dermatol 168:837-843.

http://dx.doi.org/10.1111/bjd.12189

10. de Graaf M, Breur JM, Raphael MF, Vos M, Breugem CC, Pasmans SG. Adverse effects of propranolol when used in the treatment of hemangiomas: a case series of 28 infants. J Am Acad Dermatol 65:320-327.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2010.06.048

11. Gan LQ, Ni SL, Tan Q, Wang H. A retrospective study of propranolol therapy in 109 infants with infantile hemangio- ma. Pediatr Dermatol 30:270-272.

http://dx.doi.org/10.1111/pde.12046

12. Ma X, Zhao T, Xiao Y, Yu J, Chen H, Huang Y, et al.

Preliminary experience on treatment of infantile hemangio- ma with low-dose propranolol in China. Eur J Pediatr