TÜRKİYE CUMHURİYETİ KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
BÜYÜME GELİŞİM DÖNEMİNDEKİ SINIF 1 İSKELETSEL İLİŞKİYE VE FARKLI DİŞSEL ÇAPRAŞIKLIK DÜZEYLERİNE SAHİP BİREYLERDE
POSTEROANTERİOR SEFALOMETRİK RÖNTGENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Arş. Gör. Dt. Rifat Selçuk GARİPBAŞ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Berat Serdar AKDENİZ
2018 – KIRIKKALE
TÜRKİYE CUMHURİYETİ KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
BÜYÜME GELİŞİM DÖNEMİNDEKİ SINIF 1 İSKELETSEL İLİŞKİYE VE FARKLI DİŞSEL ÇAPRAŞIKLIK DÜZEYLERİNE SAHİP BİREYLERDE
POSTEROANTERİOR SEFALOMETRİK RÖNTGENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Arş. Gör. Dt. Rifat Selçuk GARİPBAŞ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Berat Serdar AKDENİZ
2018 – KIRIKKALE
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay ... II İçindekiler ... III Önsöz ... V Simgeler ve Kısaltmalar ... VI Çizelgeler ... VII Şekiller ... VIII ÖZET ... X SUMMARY ... XI
1. GİRİŞ ... 1
1.1. Çapraşıklık ... 1
1.1.1. Çapraşıklığın Tanımı ve Etiyolojisi ... 1
1.1.2. Çapraşıklık Miktarını Ölçmek İçin Kullanılan Model Analizleri ... 3
1.1.3. Çapraşıklık Miktarının Tedavi Planlaması Üzerine Etkisi... 4
1.2.1. Sefalometrik Radyografi ... 7
1.2.2. Sefalometrinin Tarihçesi ve Kullanım Amaçları ... 7
1.2.3. Sefalometrik Radyografi Yöntemleri ... 9
1.2.3.1. Lateral Sefalometrik Radyografiler... 10
1.2.3.2. Posteroanterior Sefalometrik Radyografiler ... 11
1.2.3.2.1. Posteroanterior Sefalometrik Radyografilerin Çekim Teknikleri ... 13
1.2.3.2.2. Posteroanterior Sefalometri Analiz Yöntemleri ... 14
1.2.3.2.2.1. Ricketts Analizi ... 15
1.2.3.2.2.2. Sassouni Analizi ... 17
1.2.3.2.2.3. Svanholt ve Solow Analizi ... 18
1.2.3.2.2.4. Grummons Analizi ... 18
1.2.3.2.2.5. Grayson Analizi ... 20
1.2.3.2.2.6. Hewitt Analizi ... 21
1.2.3.2.2.7. Chierici Metodu ... 22
1.2.3.2.3. Posteroanterior Sefalometrik Radyografilerin Güvenilirliği ... 22
2. GEREÇ VE YÖNTEM ... 29
2.1. Etik Kurul Değerlendirmesi ... 29
2.2. Gereç Kullanım İzni ... 29
2.3. Gereç ... 29
2.3.1. Hasta Seçim Kriterleri ... 30
2.3.2. Radyografilerin Elde Edilmesi ... 31
2.3.3. Modellerin Elde Edilmesi ... 32
2.4. Yöntem ... 32
2.4.1. Radyografilerin Değerlendirilmesi... 32
2.4.1.1. El-Bilek Radyografilerinin Değerlendirilmesi ... 32
2.4.1.2. Lateral Sefalometrik Radyografilerinin Değerlendirilmesi ... 34
2.4.1.3. Posteroanterior Sefalometrik Radyografilerinin Değerlendirilmesi ... 34
2.4.1.3.1. Çalışmamızda Kullanılan Anotomik Noktalar ... 35
2.4.1.3.2. Çalışmamızda Kullanılan Açısal ve Doğrusal Ölçümler ... 37
2.4.1.3.2.1. İskeletsel Ölçümler... 37
2.4.2.2. Dişsel Ölçümler ... 38
2.4.2. Alçı modellerin değerlendirilmesi... 38
2.4.3. İstatistiksel Değerlendirme ... 39
3. BULGULAR ... 41
4. TARTIŞMA ... 64
5. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 79
KAYNAKLAR ... 81
EKLER ... 96
EK 1. ETİK KURUL KARARI ... 96
EK 2. MATERYAL KULLANIM İZNİ ... 99
ÖZGEÇMİŞ ... 100
ÖNSÖZ
Lisans ve uzmanlık eğitimim sürecinde benden hiçbir yardımını esirgemeyen, sorularımı her zaman sabır ve içtenlikle cevaplayan, tecrübe ve bilgisiyle bana yol gösteren, umutsuzluğa düştüğüm her noktada bana moral veren çok sevdiğim hocam Sayın Prof. Dr. Ferabi Erhan ÖZDİLER’e,
Tez danışmanım Sayın Dr. Öğr. Üyesi Berat Serdar AKDENİZ’e,
İhtiyacım olduğunda desteklerini hep yanımda hissettiğim, uzmanlık eğitimimi eğlenceli kılan bölüm arkadaşlarıma,
Biyoprogresif tedavi yaklaşımını öğrenmemi sağlayan Sayın Dr. Nelson J.
OPPERMANN ‘a,
Manevi destekleri için Sayın Robert HALFORD’a,
Hayatım boyunca beni her konuda destekleyen, bugünlere gelmemi sağlayan çok değerli annem İnci GARİPBAŞ, babam Reşit Emin GARİPBAŞ ve kardeşim Nilay GARİPBAŞ’a,
Uzmanlık eğitimimin zor zamanlarında sabırla yanımda olan, manevi desteğini benden esirgemeyen, sevgisi ve anlayışı ile her zaman yanımda olacağını bildiğim eşim Elif SUCU GARİPBAŞ’a
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım…
SİMGELER VE KISALTMALAR
Ark. : Arkadaşları
CBCT : Cone Beam Computed Tomography
cm : Santimetre
KIBT : Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi
kVp : Kilovoltaj
mA : Miliamper
mm : Milimetre
n : Sayı
Ort : Ortalama
PA : Posteroanterior
SKK : Sınıf içi korelasyon katsayısı
SMV : Submentovekteks
SS : Standart sapma
TME : Temporomandibular eklem SYM : Postüral simetri
ÇİZELGELER
Çizelge 3.1. Çalışmaya katılan hastaların cinsiyet, üst ve alt çene çapraşıklık dağılımları... 41 Çizelge 3.2. Yaş, çapraşıklık miktarı ve sefalometrik ölçümlerinin tanımlayıcı
istatistikleri ... 42 Çizelge 3.3. Cinsiyet ile üst ve alt çene çapraşıklığının karşılaştırılması ... 42 Çizelge 3.4. Yaş ile üst ve alt çene çapraşıklığının karşılaştırılması ... 43 Çizelge 3.5. JL-JR ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 43 Çizelge 3.6. AG-GA ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 45 Çizelge 3.7. NC-CN ölçümünün alt üst çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 47 Çizelge 3.8. B6-6B ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 49 Çizelge 3.9. A6-6A ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 51 Çizelge 3.10. B3-3B ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 53 Çizelge 3.11. A3-3A ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 55 Çizelge 3.12. A6-B6 ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 57 Çizelge 3.13. 6A-6B ölçümünün üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyetin iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 59 Çizelge 3.14. SYM değerinin üst ve alt çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyetin
iki yönlü varyans analizi ile karşılaştırılması ... 61
ŞEKİLLER
Şekil 1.1. Mevcut yer ve gerekli yer uzunluklarının Boley gauge ile
belirlenmesi yöntemi (Profitt ve Fields(1986)’dan) ... 4
Şekil 1.2. Sella-Nasion-A noktası ve Sella-Nasion-B noktası arasındaki açılara göre çene ilişkileri (Steiner (1953)’ dan) ... 11
Şekil 1.3. Ricketts analizinde kullanılan noktalar (Ricketts ve ark. (1972)'dan) ... 16
Şekil 1.4. Sassouni posteroanterior sefalometrik analizinde kullanılan referans noktalar ve ölçümler (Uzel ve Enacar 2000b)... 18
Şekil 1.5. Grummons posteroanterior sefalometrik analizinde kullanılan referans noktalar (Grummons ve Kappeyne van de Coppello 1987) ... 19
Şekil 1.6. Grayson analizine göre 3 farklı düzlemde yapılan çizimlerde A, B ve C düzlemlerine göre orta hat belirlenir (Grayson ve ark. 1983) ... 20
Şekil 1.7. Grayson analizine göre 3 düzleme göre yapılan çizimlerin çakıştırılmasıyla kafa-yüz yapılarındaki sapma miktarları görülebilir (Grayson ve ark. 1983) ... 21
Şekil 1.8. Hewitt analizine göre yüzün üçgenselleştirilmesi (Hewitt 1975) ... 22
Şekil 1.9. Radyografi çekilirken Frankfort horizontal düzlemi yer düzlemine paralel olmalıdır. ... 25
Şekil 2.1. Kliniğimizde aynı cihaz ile çekilen aynı hastaya ait sırasıyla soldan sağa lateral sefalometrik, posteroanterior sefalometrik ve el-bilek radyografileri ... 31
Şekil 2.2. Alçı modelin taranmasıyla elde edilen dijital model ... 32
Şekil 2.3. PA sefaometrik ölçümlerin yapıldığı çizim ekranı ... 35
Şekil 2.4. Çalışmamızda kullanılan anatomik noktalar ... 36
Şekil 2.5. Çalışmamızda kullanılan doğrusal ve açısal iskeletsel ölçümler ... 37
Şekil 2.6. Çalışmamızda kullanılan üst ve alt çeneyi ilgilendiren doğrusal dişsel ölçümler ... 38
Şekil 2.7. Dijital model üzerinde yapılan ölçüm örnekleri ... 39
Şekil 3.1. JL-JR ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyet ile ilişkisi ... 44
Şekil 3.2. AG-GA ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyet ile ilişkisi ... 46
Şekil 3.3. NC-CN ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyet ile ilişkisi ... 48
Şekil 3.4. B6-6B ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyet ile ilişkisi ... 50
Şekil 3.5. A6-6A ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyet ile ilişkisi ... 52
Şekil 3.6. B3-3B ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve cinsiyet ile ilişkisi ... 54 Şekil 3.7. A3-3A ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve
Şekil 3.8. A6-B6 ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyet ile ilişkisi ... 58 Şekil 3.9. 6A-6B ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyet ile ilişkisi ... 60 Şekil 3.10. SYM ölçümünün üst (a) ve alt (b) çene çapraşıklık düzeyleri ve
cinsiyet ile ilişkisi ... 62
ÖZET
Büyüme Gelişim Dönemindeki Sınıf 1 İskeletsel İlişkiye ve Farklı Dişsel Çapraşıklık Düzeylerine Sahip Bireylerde Posteroanterior Sefalometrik Röntgenlerin Değerlendirilmesi
Amaç: Bu retrospektif çalışmanın amacı, kliniğimizde rutin olarak çekilmiş olan posteroanterior sefalometrik radyograflardan elde edilen iskeletsel ve dişsel ölçümler ve cinsiyetin dişsel çapraşıklık üzerine etkisini incelemektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’na tedavi olmak için başvuran 1842 hastadan çalışma kriterlerine uyan 36 kadın 24 erkek toplamda 60 hastaya ait arşivde kayıtlı lateral sefalometrik, posteroanterior sefalometrik, el-bilek radyografileri ve alçı modeller retrospektif olarak incelendi. Cinsiyet ve dişsel çapraşıklık tipine göre gruplandırılan hastaların alçı modelleri üzerinde dişsel çapraşıklık analizi yapılarak üst ve alt çenelerdeki çapraşıklık miktarı belirlenmiş 5 mm’nin üzerinde çapraşıklığı bulunan bireyler şiddetli çapraşıklık grubuna, 5 mm’den az çapraşıklığı olan bireyler ise hafif çapraşıklık grubuna dahil edilmiştir. Şiddetli çapraşıklık ve hafif çapraşıklık grubunda 30’ar birey incelenmiştir. Posteroanterior sefalometrik radyografileri üzerinde bir açısal dokuz doğrusal toplamda on farklı ölçüm yapılmıştır. Elde edilen veriler SPSS Statistics 20 (IBM Co. Armonk, NY, USA) programına aktarılmış, istatistiksel anlamlılık sınırı olarak p<0.05 kabul edilmiş ve dişsel çapraşıklık gruplarıyla cinsiyet arasındaki ilişki iki yönlü varyans analiziyle incelenmiştir.
Bulgular: Üst çene dişsel çapraşıklık düzeyi şiddetli olan bireylerin üst çene genişlik, alt çene genişlik ölçümleri cinsiyetten bağımsız olarak azalmış olduğu, sağ üst-alt büyük azı dişler arası yatay mesafe ölçümlerinde cinsiyetten bağımsız olarak artmış olduğu görülmüştür.Alt çene dişsel çapraşıklık düzeyi şiddetli olan bireylerin üst çene genişlik, alt çene genişlik, alt büyük azı dişler arası genişlik ölçümleri cinsiyetten bağımsız olarak azalmış olduğu, sağ üst-alt büyük azı dişler arası yatay mesafe ölçümlerinde cinsiyetten bağımsız olarak artmış olduğu görülmüştür.
Sonuç: Çalışmamızdaki üst çene genişlik ve alt çene genişlik ölçümlerinden hem üst çene hem alt çene için şiddetli çapraşıklık gruplarında anlamlı farklılıklar bulunmaktadır. Bazı vakalarda şiddetli çapraşıklığın nedeni iskeletsel veya dişsel darlık kaynaklı olabilir.
Anahtar Sözcükler: Çapraşıklık, posteroanterior sefalometrik grafi, transvers ölçümler, Sınıf 1
SUMMARY
Evaluation of Posteroanterior Cephalometric X-Rays in Individuals with Class 1 Skeletal Relationship and Different Dental Crowding Levels in Growth Development Period
Aim: The aim of this retrospective study was to investigate the effects of skeletal and dental measurements obtained from posteroanterior cephalometric radiographs that were taken routinely in our clinic and gender on dental crowding.
Materials and Method: In our study, lateral cephalometric, posteroanterior cephalometric and hand-wrist radiographs and plaster models were recorded retrospectively in the archives of 60 patients in a total of 36 women and 24 men who met the criteria of 1842 patients who applied for treatment in Department of Orthodontics at Kırıkkale University. Patients were grouped according to the type of gender and dental crowding. Dental crowding analysis was performed on the plaster models of the patients. Individuals with an crowding greater than 5 mm in the amount of indentation in the lower and upper jaws were included in the study group, while those with crowding less than 5 mm were included in the control group. 10 measurements were made on 1 angular 9 linear averages on posteroanterior cephalometric radiographs of patients. The obtained data were transferred to the SPSS Statistics 20 (IBM Co. Armonk, NY, USA)program and relationship between dental crowding groups and gender by means of two way ANOVA (p<0.05).
Results: The upper jaw width and lower jaw width measurements were significantly decreased and the right buccal overjet width were significantly increased which patients with severe crowding in the upper jaws independent of gender.The upper jaw width, lower jaw width, and lower molar width measurements were significantly decreased and right buccal overjet width were significantly increased which patients with severe crowding in the lower jaws independent of gender.
Conclusion: In our study, there were significant differences between the lower jaw width and upper jaw width measurements for both the lower jaws and upper jaws with severe crowding. In some cases, the cause of severe crowding may be due to shortness of skeletal or dental transverse widths.
Keywords: Crowding, posteroanterior cephalometric radiography, transverse measurements, Class 1
1. GİRİŞ
1.1. Çapraşıklık
1.1.1. Çapraşıklığın Tanımı ve Etiyolojisi
Çapraşıklık kalıcı dişlerin diş kavsi üzerinde düzgün bir şekilde sıralanması için gerekli olan mesafenin, mevcut ark boyunu geçmesi durumunda oluşmaktadır.
Bunun sonucunda dişler rotasyona uğrayabilir, gömülü kalabilir veya ektopik pozisyonda sürebilmektedir (Van der Linden 1974, Van der Linden 1983).
Ortodontik tedavi gereksinimi için başlıca sebeplerden biri olmasına rağmen çapraşıklığın etiyolojisi tam olarak bilinememektedir. Begg (1954), Avustralyalı aborjinlerde yaptığı bir çalışmada, dişlerdeki aşınmaların diş boyutlarını azaltan önemli bir faktör olduğunu rapor etmiş, bu aşınmalar sayesinde çapraşıklığın görülmediğini belirtmiştir. Çapraşıklığın etiyolojisinin çevresel ve genetik faktörler olduğu düşünülse de, gelişmiş endüstriyel yaşamın getirdiği yumuşak gıdaların tüketilmesiyle bu aşınmaların ortadan kalktığı ve çapraşıklığın artmasına neden olduğu bildirilmiştir (Von Cramon ve Taubadel 2011).
Hayvan modelleri (Ülgen ve ark. 1997, Larsson ve ark. 2005), kafatası (Varrela 1990, Defraia ve ark. 2008) ve insan ikizleri (Corruccini ve ark. 1990, Eguchi ve ark.
2004) üzerinde yapılan çalışmalarda araştırmacıların birçoğu, işlenmiş gıda tüketiminin artması ve dolayısıyla çiğneme kaslarının kullanımına ihtiyacın azalması veya diğer çevresel faktörler etkisiyle maloklüzyonların görülme sıklığının arttığını belirtmişlerdir. Hooton (1947), çapraşıklığın evrimsel gelişmeye bağlı yüz iskelet yapısının küçülmesine rağmen diş boyutlarının küçülmemesine bağlamıştır. Peck ve Peck 1972 ve 1975’te yaptıkları çalışmalarda, çapraşıklığın nedeninin sadece diş
belirtilmiştir. Diş boyutları ile çapraşıklığın arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların sonuçları birbirleriyle çelişmektedir. Bazı araştırmacılar çapraşıklığın diş boyutları ile bağlantılı olduğunu bildirirken (Fastlicht 1970, Peck ve Peck 1972, Norderval ve ark. 1975, Chang ve ark. 1986); diğerleri bir bağlantı olmadığını belirtmiştir (Howe ve ark. 1983, Puneky ve ark. 1984, Radnzic 1988, Gilmore ve Little 1984).
Türkkahraman (2004), ön çapraşıklığı dört kesici dişin mezio-distal genişlikleri ile alveol kemikte bulunan gerekli yer arasındaki farklılık olarak tanımlamıştır. Fakat bu çapraşıklığın nedeninin sadece boyutsal farklılıklar ile ilgili olmadığını, aynı zamanda alt çenenin büyüme yönü, süt azı dişlerin erken kaybı, ağız ve ağız çevresi kas kuvvetlerinin kesici dişlerdeki çapraşıklıklar üzerinde etkili olduğunu belirtmiştir.
Kesici dişlerin çapraşıklığı incelenecek olduğunda, hem etiyolojisi, hem de tedavisi yönünden büyük önem taşımaktadır.
Robinson ve Vasir (1993)’e göre mevcut etiyolojik faktörler şu şekilde sıralanabilir;
1. Alt çenede ön büyüme-gelişme ve yeniden şekillenme 2. Sürme öncesi diş-doku uyuşmazlığı
3. Meziale göç
4. Alt çenedeki üçüncü molar dişler
5. Diş boyutu-çene boyutu (ark uzunluğu) arasındaki ilişki 6. Oklüzyon
7. Yumuşak doku olgunlaşması 8. Diş boyutu ve şekli
9. Dil ve ağız çevresi kasları
10. Normalden fazla sayıdaki dişler
1.1.2. Çapraşıklık Miktarını Ölçmek İçin Kullanılan Model Analizleri
Ülgen (1993)’e göre ortodontik model analizi, alçıdan yapılmış diş kavis modelleri üzerinde, sürekli dişlerin düzgün sıralanmalarını engelleyen yer darlığının veya yer fazlalığının hesaplanmasıdır. Ülgen (1993), model analizinin dişlerin ait olduğu çeneye uygun şekilde durup durmadıklarıyla ve çenelerin gelişimle gösterecekleri değişikliklerle ilgilenmeyeceğini; model analizlerinin yalnız diş kavislerinde sürekli dişler için gerekli yer eksikliği veya fazlalığını bulmak için yapıldığını ifade etmiştir.
Profitt ve Fields (1986), çapraşıklık veya fazla yer mevcudiyetinde uygulanan model yer analizlerinin dişlerin sıralanması için gerekli yer miktarı ile mevcut yer miktarının karşılaştırılması aşamasında kullanılmasını tavsiye etmişlerdir (Şekil 1.1).
Bu amaçla öncelikle mevcut yer, bir büyük azı dişten diğer büyük azı dişe kadar arka dişlerin temas noktalarından ve ön dişlerin kesici kenarlarından geçecek şekilde ölçülür (Nance 1947). İkinci olarak da dişlerin sıralanması için gerekli yer miktarı, her dişin temas noktaları arasından meziodistal genişliklerinin belirlenerek toplanması şeklinde ölçülür. Daimi dişlerin meziodistal genişlikleri toplamı mevcut yerden büyükse çapraşıklık oluşur. Mevcut yer daha genişse bazı dişlerin arasında boşluklar görülecektir (Carey 1952).
Şekil 1.1. Mevcut yer ve gerekli yer uzunluklarının Boley gauge ile belirlenmesi yöntemi (Profitt ve Fields(1986)’dan)
Little (1975), çapraşıklığı tanımlarken düzensizlik indeksi oluşturmuş, alt çene ön dişlerin anatomik temas noktalarındaki çizgisel yer değişimlerini hesaplayarak çapraşıklığı kategorize etmiştir.
Little (1975), çapraşıklığı sınıflandırmak için bir düzensizlik indeksi oluşturmuştur. Ön dişlerin anatomik temas noktalarındaki çizgisel yer değişimlerini hesaplayarak çapraşıklığı kategorize etmiştir.
Profitt (2000), 5 mm çapraşıklık miktarının, çekim kararı verebilmek için sınır nokta olduğunu belirtmiştir. Dorfman ise (1978), 0-3 mm arası çapraşıklığı hafif, 4-8 mm arası çapraşıklığı orta şiddetli, 8 mm’den yüksek çapraşıklık miktarını şiddetli çapraşıklık olarak nitelendirmiştir. Little (1975), 3 mm uyumsuzluğu çapraşıklık olarak kabul etmiştir.
1.1.3. Çapraşıklık Miktarının Tedavi Planlaması Üzerine Etkisi
Düzgün profile sahip, hafif ya da orta şiddette çapraşıklığı bulunan ve birden fazla alternatifle tedavi edilebilecek vakalar sınır olgular olarak tanımlanmaktadır.
Bu tip vakaların tedavi planı hazırlanırken iskeletsel ve dişsel yapılar, çapraşıklık
miktarı ve profil değerlendirilmekte, buna rağmen bazen kararsız kalınabilmektedir.
Sınır olgularda duyulan en büyük endişe çekimsiz tedavinin nükse, çekimli tedavinin de istenmeyen bir profil görüntüsüne neden olabileceğidir (Boley 2001).
Ortodontik teşhiste alt çene kesici dişlerdeki çapraşıklık miktarı, tedavi planı oluştururken kritik ve sınırlayıcı bir faktördür. Alt çenedeki diş çekimi kararı;
çapraşıklığın miktarı ve kesici dişlerin pozisyonunun bazal kemikle ilişkisi ile yakından etkilenir. Daskalogiannkis (2000), bazal kemiği alveol kemiğini destekleyen ve devamını oluşturan kemik olarak tanımlar. Salzmann (1948), bazal kemiğin boyutları ve şeklinin dişlerin boyutları ile bağımsız olduğunu, dişlerin dizilimindeki bozuklukların bazal kemiğin boyutlarıyla bağlantılı olduğunu belirtmiştir. Bu durumda, alveolar kemiğin inceldiği yerlerde alt çene kesici dişleri destekleyen kemiğin de inceldiğini ve hekim kaynaklı zararlara daha yatkın olduğunu belirtilmiştir (Gracco ve ark. 2010).
Sinclair ve Little (1983) ve Howe ve ark. (1983), alt çeneyi ilgilendiren parametreler ve kesici çapraşıklığı arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır. Berg (1986), çapraşıklığı bulunan çocukların alt çene uzunluklarının daha kısa olduğunu belirtmiştir. Benzer şekilde Leighton ve Hunter (1982), çapraşıklığı bulunan bireylerin arka yüz yüksekliğinin daha kısa olduğunu belirtmişlerdir. Türkkahraman ve Sayın (2004), çapraşıklık ile alt çene uzunluğu arasında ters ilişki olduğunu belirtmiştir.
Çekimli tedavi tercih edilmiyorsa artmış çapraşıklığı ve overjeti olan bir vakada alt kesici dişlerin öne hareketi tedavi seçeneklerinden biridir. Alt kesici dişlerin ortodontik olarak öne açılanmasının periodontal dokular üzerine etkisi tartışmalıdır.
Bazı araştırıcılar kesici dişlerin öne hareketi sonucunda dişeti çekilmesi oluşacağını (Fuhrmann 1996, Dorfman 1978, Hollender ve ark. 1980, Wennström 1987), bu hareketin dişeti çekilmesi için risk faktörü olduğunu belirtirken, bazıları da bir ilişki olmadığını belirtmişlerdir (Artun ve Krogstad 1987, Ruf ve ark. 1998, Djeu ve ark.
2002).
Artmış overjeti düzeltmek için tedavi seçeneği olarak ya üst ark arka yönde, ya da alt ark ön yönde hareket ettirilir. Yumuşak doku analizlerinde nasolabial açı önemli bir kriterdir. Üst kesici dişlerin retraksiyonu sonucu bu açının artması istenmeyen bir sonuçtur. Bu duruma alternatif olarak alt çenenin cerrahi olarak öne alınması veya alt kesici dişlerin öne açılanması gerekmektedir. Bunun yanı sıra, birçok araştırmacı kesici dişlerin pozisyonunun iyi bir yüz estetiği sağlamak için anahtar olduğunu belirtmektedir (Margolis 1943, Wylie 1955, Downs 1956, Ricketts 1960). Yani, kesici dişlerin öne alınması sadece bu dişlerin ideal pozisyonlarından geride olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Kesici dişleri arkada olmayan ve yere ihtiyaç duyulan erişkin bireylerde artmış overjetin düzeltilmesi için tek çözüm diş çekimi ve üst kesici dişlerin retraksiyonudur.
Melsen ve Allais (2005), alt kesici dişlerin öne hareketinin dişeti çekilmesi için risk oluşturup oluşturmadığını değerlendirmek için yaptıkları çalışmada, çekimsiz tedavi gören 150 erişkin hastanın çalışma modellerini ve lateral sefalometrik değerlerini incelemiş, ortodontik tedavi sırasında alt kesici dişlerde dişeti çekilmesi görülmediğini, tedavi sonrasında ise, hastaların %10’unda 2 mm den fazla dişeti çekilmesi görüldüğünü, uzun dönem takipte daha önceden var olan dişeti çekilmelerinin % 5’inde arttığını tespit etmişlerdir. Dişetinin biyotipi, plak ve inflamasyonun dişeti çekilmesinin belirleyici faktörleri olduğunu belirtmişlerdir.
Uysal ve ark. (2012), alt çenede ön bölge çapraşıklık miktarının mevcut kemik yapısını etkileyip etkilemediğini değerlendirmek için yaptıkları bir çalışmada, şiddetli çapraşıklık vakalarında bile kemik yapının etkilenmediğini belirtmiştir. Daha sonra ise, sonuçları cinsiyet ayırımına göre değerlendirmiş ve erkeklerde çapraşıklık miktarı ne kadar şiddetli olursa olsun kemik yapıda anlamlı bir değişiklik olmadığını tespit etmiştir. Kadınlarda ise, şiddetli çapraşıklık vakalarında kanselöz kemik yüksekliğinde ve vestibüldeki kanselöz kemik kalınlığında azalma tespit etmişlerdir.
Sınır seviyede çapraşıklığa sahip hastalarda ortodontik tedavinin amacı kesici dişleri alveol kemiğin tam üzerinde sıralayarak orijinal pozisyonlarında tutmak ve yüz profilinde düzleşmeden kaçınarak yüz estetiğini korumaktır (Dewel 1973). Bu
nedenle, diş çekimi yapılmadan daha konservatif bir yöntem olan çekimsiz tedavi tercih edilebilmektedir (Barrer ve Buchin 1971).
Tedavi planlaması yaparken çapraşıklık miktarına ek olarak radyografik kayıtlardan elde edilen bilgilerin de değerlendirilmesi gerekir. Bunlardan en çok kullanılanları lateral ve PA sefalometrik radyografilerdir.
1.2.1. Sefalometrik Radyografi
Ortodonti pratiğinde, bir çok araştırmacı dentofasiyal bölgenin uyumu ile büyüme ve gelişimi lateral sefalometrik, posteroanterior sefalometrik ve submentoverteks radyografiler kullanarak yükseklik, genişlik, derinlik ve zaman olmak üzere 4 boyutta incelemektedir.
1.2.2. Sefalometrinin Tarihçesi ve Kullanım Amaçları
Kafa-yüz bölgesinin analizinde temel bilgi kaynakları 20. yüzyıl başına kadar hastanın göz ile muayenesi, fotoğraflar ve direkt antropometrik ölçümlerdi. Hastanın göz ile muayenesi ve yüz fotoğrafları analizi ile subjektif, nitel yorumlar yapılabilmekteydi. Ancak birçok olguda hastanın dış yüz görünümüyle yüzün iskelet yapısı arasında paralellik bulunmamaktadır. Bu değerlendirmelerle, hastanın yüzünün dış görünümü ve estetiği hakkında bilgi edinmekten öteye gidilememektedir (Yıldırım ve Erdener 1996).
Yüz oranlarının değerlendirilmesi 17. ve 18. yüzyılda ressamlar ve anatomistler tarafından araştırılmış ve bu çalışmalar çağdaş yüz analizinin temellerini oluşturmuştur (Porter ve Olson 2001). Sefalometri ve antropometri yüz şeklinin incelenmesi ve antropolojik noktaların belirlenmesinde kullanılan yöntemlerdir (Karakaş ve ark. 1999) .Yüzden alınan noktalarda yapılan antropometrik ölçümler,
dokulardan etkilenmekte ve yüzün diş-iskelet bütünlüğü hakkında güvenilir bilgiler vermemektedir (Farkas ve Kolar 1987, Shah ve ark. 1991).
İnsan baş ve yüz gelişiminin incelenmesine bilimsel olarak ilk önce antropolog ve anatomi uzmanları tarafından kuru kafatasları üzerinde yapılan türlü ölçümlerle başlanmıştır. Kuru kafatasları üzerinde belirlenen kemik noktalarından yapılan ölçümlere kraniyometri adı verilmiştir. Ölçümlerin daha sonra canlılar üzerinde uygulanmasıyla birlikte büyüme ve gelişimi gösteren çalışmalar ele alınmıştır. Canlı kafatasları üzerinde palpasyonla belirlenen kemik noktaları ile yapılan ölçümlere de sefalometri adı verilmiştir (Athanasiou 1997).
Kullanımı oldukça eski tarihlere dayanmakta olan sefalometri, ilk olarak 1791 yılında Camper isimli araştırmacının alt çenenin sagittal yöndeki konumunu kafa ve yüze ait belirli noktalara göre incelemesinden sonra antropologlar tarafından, değişik etnik gruplara ait bireylerin yüz modellerini belirleme çalışmalarında kullanılmıştır.
Böylece baş ve yüzü ilgilendiren antropolojik çalışmalara ‘craniometrics’ veya
‘cephalometrics’ adı verilmiştir. Baş ve yüzün büyüme ve gelişimindeki değişikliklerin tanımlanmasında ve çeşitli yüz tiplerinin belirlenmesinde günümüzde ortodontistlerin kullandıkları birçok terime ilk olarak antropoloji literatüründe yer verilmiştir (Öztürk 1983).
Sefalometri, ortodonti literatüründe kafatasının anatomik parçalarının analitik geometriyle incelenmesi ve tedavinin etkinliğinin ölçülmesi olarak tanımlanmıştır (Ricketts ve ark. 1972).
Röntgen (1896) tarafından ilk X-ışınlarının bulunmasının ardından 2 boyutlu olarak radyografik kafa görüntüleri oluşturulmaya başlandı. Bu görüntüler üzerinde kemik ve yumuşak doku noktaları ile yapılan ölçümler röntgenografik sefalometri olarak isimlendirilmiştir (Athanasiou 1997).
Ketcham ve Ellis 1919 yılında ve Percy Brown 1921 yılında yaptıkları çalışmalarında profil röntgenografisini ortodontik tanıda ilk kez kullanmışlardır (Uzel ve Enacar 2000a).
Standardize uzak röntgen tekniklerinin 1931 yılında Broadbent tarafından ABD’de geliştirilmesiyle birlikte ortodontide sefalometri tam anlamıyla kullanılmaya başlanmış ve yeni bir dönem açılmıştır. Sonrasında da hızlı bir gelişim göstererek günümüzdeki çağdaş uygulamasına kavuşmuştur (Broadbent 1931, Moorrees ve Jacobson 1995, Athanasiou 1997, Uzel ve Enacar 2000b).
Sefalometrinin ortodonti literatürüne girmesinden sonra birbiri ardına farklı analizler geliştirilmiştir. Tweed (1946), Downs (1948), Steiner (1953), Sasounni (1958), Ricketts (1960), Jarabak ve Fizzell (1972), Hasund (1973), Jacobson (1975) ve McNamara (1984) gibi araştırıcılar kendi adlarıyla sefalometrik analizler oluşturmuşlardır.
1.2.3. Sefalometrik Radyografi Yöntemleri
Ortodontide, teşhiste ve tedavi planlamasında klinik muayene bulguları, fotoğraflar, alçı modeller ve radyografilerden yararlanılmaktadır. Birçok kısıtlamaları olmasına rağmen sefalometri objektif bir klinik yöntemdir. Sefalometrik radyografi tanımında özellikle sıklıkla kullanılan lateral sefalometrik radyografiler anlaşılmaktadır. Lateral sefalometrik radyografiler başın yalnızca ön-arka ve dikey yönde değerlendirilmesine imkan vermektedir. Başın üç boyutlu olarak sagittal, vertikal ve transversal yönleri içerecek şekilde değerlendirilebilmesi için lateral sefalometrik radyografilere ek olarak posteroanterior (PA) ve submentoverteks (SMV) radyografik projeksiyonlar da kullanılmalıdır (Miyashita 1996).
Günümüzde, sefalometrik radyografiler, anomalinin teşhisinde, morfoloji ve gelişimin belirlenmesinde, ortodontik tedavi planlamasında, tedavinin ilerlemesinin ve sonucunun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (Moyers ve Bookstein 1979).
Sefalometri diş ve kafa yapıları arasındaki ilişkiyi araştırmaya olanak sağlayan tek nicel klinik metottur (Proffit 1985). Sefalometrik radyografilerin yaygın kullanımlarına rağmen bazı kısıtlamaları mevcuttur. Bunlar:
1. Konvansiyonel bir kafa filmi, üç boyutlu objelerin iki boyutlu görüntüsüdür.
Üç boyutlu objeler iki boyutlu gösterildiğinde, görüntülenen yapılar, vertikal ve horizontal olarak yer değiştirir. Yer değiştiren şekillerin miktarı, kayıt düzlemi veya filmden şekile olan uzaklıkla orantılıdır (Athanasiou 1997).
2. Projeksiyon geometrisi, x-ışını yönünde doğru boyut bilgisinin alınmasını engeller (Graber ve ark. 2005).
3. Sefalometrik röntgenlerde, ortasagittal düzlemde sağ ve sol kenarların süperpozisyonuna rastlanır (Athanasiou 1997). Yüz simetrisinin nadir olmasından ve sağ ve sol kenarların nispeten yer değiştirmesinden dolayı süperpozisyon sıklıkla gözlenir. Yüz asimetrisi, bir takım teknik kısıtlamalar kafa-yüz anomalilerin doğru değerlendirilmesini önler (Graber ve ark. 2005).
4. Radyografik projeksiyon olarak bilinen eksternal hatanın büyük kısmı, elde edilen görüntüyle ilgilidir. Bu hata, film-hasta-odak geometrik ilişkisine bağlı projektif bozulmayı, hasta pozisyonlandırılmasındaki hata ve ölçüm magnifikasyonlarını içerir (Graber ve ark. 2005).
5. Anatomik yapıların iyi tanımlanamaması, zor ayırt edilen kenar ve gölgeler ile hasta pozisyonlandırmadaki yanlışlar sebebiyle, anatomik noktaların belirlenmesinde hatalar oluşabilir (Athanasiou 1997).
Sefalometrinin bu gibi sınırlamalarına rağmen, bazı sefalometrik analizler, dentofasiyal deformiteler ve iskeletsel maloklüzyonların teşhisini sağlayacak şekilde geliştirilmiştir (Graber ve ark. 2005)
1.2.3.1. Lateral Sefalometrik Radyografiler
Lateral radyografiler ortodontistlere ön-arka ve dikey boyutlarda meydana gelen ortodontik problemlerin çözülmesinde yararlı en geniş kapsamlı bilgiyi sağlamak için kullanılır. Ortodontide gerek teşhis gerekse tedavi planlaması esnasında birtakım
sefalometrik analiz yöntemlerinden (Steiner 1953, Downs 1956, Ricketts 1982, McNamara 1984) faydalanılmaktadır. Steiner (1953) üst çenenin kafa kaidesine göre sagittal yöndeki konumunu veren Sella-Nasion-A noktası (SNA) ve alt çenenin kafa kaidesine göre sagittal yön konumunu veren Sella-Nasion-B noktası (SNB) arasında kalan açı yani A noktası-Nasion-B noktası (ANB) açısı 2±2 derece olan bireyleri
“ideal” iskeletsel Sınıf 1 olarak kabul etmiştir (Şekil 1.2). ANB açısı yaygın olarak üst ve alt çenenin birbirlerine göre sagittal yön konumunu değerlendirmekte kullanılmaktadır.
Şekil 1.2. Sella-Nasion-A noktası ve Sella-Nasion-B noktası arasındaki açılara göre çene ilişkileri (Steiner (1953)’ dan)
1.2.3.2. Posteroanterior Sefalometrik Radyografiler
Posteroanterior sefalometrik radyografiler, transversal yönde iskeletsel, dişsel ve yumuşak doku morfoloji ve ilişkilerini göstermektedir bu yüzden yüzün değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir unsur olmalıdır (Cortella ve ark. 1997).
Simetri, baş genişliği, kafa-yüz bütünlüğü ve oral yapıların vertikal oranları ile ilgili bilgi sağlayan bir tanı aracı olan bu radyografilere Caldwell projeksiyonu da denilmektedir (Jacobson 1995). Ortodontistlerin iskeletsel ve dentoalveoler yapılar
olarak bu radyografiler dentofasiyal bölgenin değerlendirilmesinde önemli bir tamamlayıcıdır (Athanasiou 1997).
Geçmişte ortodontide daha çok sagittal düzlemdeki ilişkiler değerlendirildiği için çoğu klinisyen frontal radyografileri kullanmazken, bazı önemli faktörler klinisyenleri transvers boyutla ilgilenmeye yönlendirmiştir (Ricketts ve Grummons 2003). Bunlar; hızlı üst çene genişletmesi, hafif tellerin alt arkın lateral ekspansiyonunda etkili olması, transvers perspektifi vurgulayan dolu ve çarpıcı gülüşün kabul görmesi (Ricketts 1980, Grummons 2001), tedavi planlamalarında vertikal ve transvers yönde alt çene ve kafa asimetrilerin belirleyici olması (Grummons 1999), piriform apertura asimetrileri ve nazal genişliğin frontal estetiği etkileyen faktörlerden olması (Ricketts 1981b) durumlarıdır.
Yeniden ortodontik tedavi görmek isteyen hastaların şikayetleri genellikle total yüz ve estetik sonuçtan memnun olmamalarıdır. Dişleri düzgün sıralı ve fonksiyonel okluzyonda olmasına karşın gülme hattı eğri veya üst kesici dişleri yüz orta hattıyla uyumlu olmayan hasta, yüksek ihtimalle tedavi sonucundan memnun olmayacaktır.
Bu da ortodonti açısından frontal görünüşün önemini vurgulamaktadır (Ricketts ve Grummons 2003).
Posteroanterior sefalometrik röntgenler diğer iki boyutlu görüntüleme yöntemlerinden elde edemeyeceğimiz teşhis bilgileri vermektedir. Bu bilgiler klinisyene transversal düzlemde üst ve alt çenenin genişliğini ve transvers pozisyonunu belirleyebilme, diş arklarının kemik tabanlarıyla olan genişlik ve açısal ilişkisi ile çift taraflı iskeletsel ve dişsel yapıların vertikal boyuttaki ilişkilerini değerlendirebilme, nazal kavite genişliğini belirleyebilme ayrıca vertikal ve transvers fasiyal asimetrilerin analiz edilebilme imkanını sağlamaktadır (Ricketts 1981a, Bergman 1988a) .
Gottlieb ve ark. (1990) çalışmalarında, ortodontistlerin sadece %13.3’ünün hastalarından düzenli olarak frontal sefalometrik radyografi kayıtları aldıklarını rapor etmişlerdir. 2008 yılında yapılan bir anket çalışmasında ise dijital radyografi ve bilgisayar destekli sefalometrik analiz sistemlerinin kullanımı artmış olmasına
rağmen rutin olarak sefalomerik analiz uygulayan klinisyenlerin yüzdesinin azaldığı posteroanterior radyografilerin kullanımının da %5.5’a gerilediği görülmektedir (Keim ve ark. 2008). Kullanımın böyle düşük oranlarda bulunmasının, ortodontik eğitim merkezlerinde PA sefalometrik değerlendirmenin öneminin yeterince vurgulanmaması ve uygulama sırasında karşılaşılan birtakım zorluklarla ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Uygulama sırasında karşılaşılan bu sorunlar baş pozisyonunun tekrarlanma zorluğu, yapıların üst üste çakışması veya zayıf radyografik teknik nedeniyle anatomik noktalar belirlenirken yaşanılan zorluklar ve ek radyasyona maruz kalınmasıdır (Grummons ve Kappeyne van de Coppello 1987).
Günümüzde yüzün asimetrisi incelenirken üç boyutlu konik ışınlı bilgisayarlı tomografi teknolojisi PA radyograflara göre daha güvenilir ve kapsamlı bilgiler vermektedir. Ancak hala bu teknolojinin bulunmadığı kliniklerde ve mevcut arşiv üzerinde karşılaştırma yapılan uzun dönem çalışmalarında klinisyenlere maksillofasiyal yapıların transvers problemlerini değerlendirirken PA röntgenler yardımcı olmaktadır (De Moraes ve ark. 2011).
1.2.3.2.1. Posteroanterior Sefalometrik Radyografilerin Çekim Teknikleri
Sefalostat olarak adlandırılan baş konumlandırıcının üretilmesi ile sefalometride standardizasyon sağlanabilmiş, ışın kaynağı, radyografi ve hasta arasındaki projeksiyon geometrisinin tekrarlanabilirliği ile seri lateral radyografiler alınmıştır.
Bu sayede doğru ölçümler yapabilme, çakıştırma ve karşılaştırma imkanı elde edilmiştir. Hem lateral hem de PA radyografilerin elde edilmesinde x-ışın kaynağı, ayarlanabilir sefalostat, film kaseti ve film kaset tutucusu gibi temel ekipmanlar gerekmektedir (Jacobson 1995).
Sefalometrik radyografide ışınlama parametreleri olan kilovoltaj (kVp), miliamper (mA) ve ışınlama süresinin seçimini hastanın boyu, yaşı, ışın kaynağı ile radyografi mesafesi ve radyografi kasedinde kullanılan radyografik screen
edilebilmektedir. kVp ayarındaki değişim görüntünün densite ve konstrastını etkilerken mA ve ışınlama süresindeki varyasyonlar sadece densiteyi etkilemektedir.
Görüntünün kontrastına etkisi yoktur. Hasta hareketinin neden olduğu görüntüdeki bulanıklığı azaltmak için ışınlama süresinin 1 saniyenin altında olması istenmektedir (Jacobson 1995).
Sefalometrik radyografilerin çekiminde hasta ayakta dururken ayarlanabilir kulak çubukları kulak kanalına yerleştirilerek sefalostat ile pozisyonlandırma yapılır.
Hastanın orta sagittal düzlemi x-ışını kaynağına ve yer düzlemine dik olmalıdır. Dış kulak kanalı üst kenarı ile orbita alt kenarı arasında uzanan Frankfort yatay düzlemi ise yere paralel olmalıdır. PA radyografi için hasta 90°açı ile dönmeli ve yüzünü filme doğru çevirmelidir. Hastanın sağ ve solunu ayırt etmek için rehber işaretleyici film kasedinin bir köşesine yerleştirilmeli, hastanın midkoronal düzlemi film düzlemine paralel ve ışın kaynağına dik olmalıdır. Hastanın doğru konumlandırılması PA radyografilerde lateral projeksiyonlara oranla daha kritiktir (Jacobson 1995).
Sefalostatta başın mevcut pozisyonunun tekrarlanması önemlidir, çünkü başın eğimlenmesi tüm vertikal ölçümlerin değişmesine neden olur (Athanasiou 1997).
Kulak çubukları başın ön-arka ve dikey yönde rotasyonunu burun çubuğu ise burnun yatay yönde rotasyonunu engellemektedir. (Broadbent 1931, Yoon ve ark. 2002).
Sefalostatın, kulak çubuklarının yanlış konumlandırılması ve dış kulak yolu yerleşiminin dikey ve ön-arka yönde bireysel değişkenlik göstermesi baş rotasyonları ile sonuçlanabilir (Major ve ark. 1996). PA radyografiler çekilirken ışın kaynağından gelen merkezi x-ışını, oksipital bölgede başın arka kısmından girmeli ve nazal kemiğin en ön ve alt kısmından çıkmalıdır (Jacobson 1995).
1.2.3.2.2. Posteroanterior Sefalometri Analiz Yöntemleri
Literatürde birçok PA sefalometrik analiz yöntemi bulunmaktadır. Bunlar kafa- yüz iskeleti değerlendirirken kullandıkları ölçüm şekli açısından sınıflandırılmaktadır (Athanasiou 1997):
PA sefalometrik değerlendirme dört farklı karşılaştırma yöntemi ile yapılabilir:
1. Açı: Ricketts ve ark. (1972), Svanholt (1977); Droschl (1984); Grummons ve Kappeyne van de Coppello (1987), Athanasiou ve ark. (1992)’nın çalışmalarında,
2. Genişlik ve yükseklik: Solow (1966), Ricketts ve ark. (1972), Ingerslev ve Solow (1975), Moyers (1988), Nakasima ve Ichinose (1984), Grummons ve Kappeyne van de Coppello (1987), Athanasiou ve ark. (1992)’nın çalışmalarında,
3. Oran: Costaras ve ark. (1982), Grummons ve Kappeyne van de Coppello (1987), Athanasiou ve ark. (1992)’nın çalışmalarında,
4. Hacimsel karşılaştırma: Grummons ve Kappeyne van de Coppello (1987)’nun çalışmalarında kullanılmıştır.
Aşağıda PA sefalometrik analizlerin bazılarından kısaca bahsedilecektir.
1.2.3.2.2.1. Ricketts Analizi
İskeletsel, dişsel, diş-iskelet arası ilişkiler, kafa-yüz arası ilişkiler ve derin yapıları inceleyen oldukça kapsamlı bir analizdir. Ortalama değerleri, klinik normlar olarak, standart sapma değerlerini ise klinik sapma değerleri olarak isimlendirilmiştir. Klinik normları yaşla meydana gelen artışlarına göre vermiştir.
Dişler, çeneler arası, diş-iskelet, kafa-yüz ilişkileri ve derin yapılar için detaylı bilgiler vermektedir.
Şekil 1.3. Ricketts analizinde kullanılan noktalar (Ricketts ve ark. (1972)'dan) Ricketts frontal analizinde kullanılan başlıca ölçümler:
A. İskeletsel Problemler
Üst çene genişlik, alt çene genişlik, simetri, üst-alt çene orta çizgi ölçümleri yapılır.
B. Dişsel Problemler
Büyük azı dişler arası genişlik, köpek dişler arası genişlik, dental simetri, üst ve alt büyük azı ilişkisi ölçümleri yapılır.
C. Diş - İskelet İlişkileri
Büyük azıların çenelerle ilişkileri, diş – çene orta çizgisi uyumu, okluzal düzlem eğimi ölçümleri yapılır.
D. Kafa-Yüz İlişkileri Postürel simetri ölçümü yapılır.
E. Derin Yapılar
Nazal genişlik, burun oranları, üst çene oranları, alt çene oranları, yüz oranları ölçümleri yapılır.
(Ricketts 1981a, Athanasiou 1997, Uzel ve Enacar 2000b)
1.2.3.2.2.2. Sassouni Analizi
Bu analiz aracılığıyla yüz asimetrisinin varlığı ve asimetrinin hangi tarafa yerleştiği saptanabilir.
Şekil 1.4. Sassouni posteroanterior sefalometrik analizinde kullanılan referans noktalar ve ölçümler (Uzel ve Enacar 2000b)
Araştırıcı, lateral ve PA radyografi çizimlerini uyumlandırarak yüzün 3 boyutlu olarak incelenebileceği bir yöntem tanımlamıştır. Ayrıca araştırıcı, sefalometrik filmlerden derlediği ön-arka ve dikey yönde bilgiler veren iskeletsel ve dişsel ölçümleri Wigglegram adını verdiği standart sapma diagramlarında toplamıştır. Bu diagramlar çeşitli iskeletsel ve dişsel eğilimleri belirlemektedir. Sassouni çeşitli yaşta ve farklı etnik özellikler taşıyan bireyler için standart çizimler geliştirmiştir.
1.2.3.2.2.3. Svanholt ve Solow Analizi
Bu yöntem, diş dizileri ve çenelerin orta hatları arasındaki ilişki olarak isimlendirilen kafa-yüz gelişimin yönünü analiz etmeyi amaçlar. Bu analiz simetrik bir vakada sıfır olarak tasarlanan değişkenleri birleştirmektedir.
Araştırıcılara göre, dentoalveoler kompenzasyonda dental arkların orta noktası, kompenzasyon doğrusuna doğru hareketle simetri düzleminden uzaklaşır. Eğer dental ark orta noktası kompenzasyon doğrusuna ulaşırsa, kompenzasyon tamamlanmıştır. Dental ark noktası kompenzasyon doğrusuna ulaşamaz ise dentoalveoler kompenzasyon tamamlanmamıştır. Dental arkların orta noktasının çenelerin simetri doğrusundan kompenzasyon doğrusuna ters yönde yer değiştirmesine displastik adı verilir (Svanholt 1977, Athanasiou 1997).
1.2.3.2.2.4. Grummons Analizi
Bu analiz fasiyal asimetrinin yeri ve miktarı ile ilgili klinik bilgiler sağlamaktadır. Bu bilgiler lateral sefalometrik verilerle ilişkilendirilerek üç boyutlu yüz değerlendirmesi tamamlanır. Bu yöntem oransal ve sayısal bir PA sefalometrik analizidir. Normatif bilgi içermez. Standart noktalara ek olarak asimetriyi belirlemede güvenilirlik için ek noktalar kullanılmıştır (Şekil 1.5).
Şekil 1.5. Grummons posteroanterior sefalometrik analizinde kullanılan referans noktalar (Grummons ve Kappeyne van de Coppello 1987)
Analizde yatay düzlemler, alt çene morfoloji, volumetrik karşılaştırma, asimetrinin maksilloalt çene karşılaştırması, lineer asimetrinin belirlenmesi, alt-üst çene ilişki ve frontal vertikal oranlar olarak farklı komponentler bulunur.
Frontal vertikal oranlar: Cg-Me doğrusu boyunca iskeletsel ve dental ölçümlerin oranları hesaplanır:
Üst yüz oranı: Cg-ANS: Cg-Me Alt yüz oranı: ANS-Me: Cg-Me Maksiller oran: ANS-A1: ANS-Me Total maksiller oran: ANS-A1: Cg-Me Alt çene oran: B1-Me: ANS-Me Total alt çene oran: B1-Me: Cg-Me
Üst-alt çeneler arası oran: ANS-A1: B1-Me (Grummons ve Kappeyne van de Coppello 1987)
1.2.3.2.2.5. Grayson Analizi
Grayson ve ark. (1983) tarafından çok düzlemli PA sefalometri kullanımı ile kafa-yüz asimetri analiz yöntemi geliştirilmiştir. Anatomik noktalar, kafa-yüz kompleksinde seçilen derinliklerdeki farklı frontal düzlemlerde belirlenmekte ve daha sonra iskeletsel orta hatlar çizilmektedir. Bu şekilde analiz, orta noktalar ve orta hatların üçüncü boyutta (sagittal) görüntülenebilmesine olanak sağlar. İskeletsel yapılar lateral görüntü üzerinde 3 farklı düzlemde çizilir (Şekil 1.6, Şekil 1.7). Elde edilen üç çizim çakıştırılırsa kafa-yüz iskeletinin asimetrisi gözlemlenebilir. Birçok asimetri hastasında kafa-yüz asimetrisi, en arka ve derin kafa yapılarında daha az miktarda ortaya çıkar. Bu çok düzlemli analiz yöntemi PA sefalometride sagittal düzlemin görülebilmesine olanak sağlar (Grayson ve ark. 1983).
Şekil 1.6. Grayson analizine göre 3 farklı düzlemde yapılan çizimlerde A, B ve C düzlemlerine göre orta hat belirlenir (Grayson ve ark. 1983)
Şekil 1.7. Grayson analizine göre 3 düzleme göre yapılan çizimlerin çakıştırılmasıyla kafa-yüz yapılarındaki sapma miktarları görülebilir (Grayson ve ark.
1983)
1.2.3.2.2.6. Hewitt Analizi
Oluşturulan bu metoda göre, kafa-yüz asimetrisi analizi kafa-yüz kompleksinin üçgenlere bölünmesiyle uygulanır ve yüzün üçgenselleştirilmesi olarak adlandırılır.
Farklı açılar, üçgenler ve alanlar sağ ve sol tarafta karşılaştırılır (Şekil 1.8).
Şekil 1.8. Hewitt analizine göre yüzün üçgenselleştirilmesi (Hewitt 1975)
1.2.3.2.2.7. Chierici Metodu
Bu yöntem üst yüzün asimetrisinin belirlenmesine odaklanmıştır. Sağ ve sol tarafta bulunan yapıların bu doğruya göre konumları asimetri miktarını belirler (Athanasiou 1997).
Bunlar dışında literatürde PA sefalogramların değerlendirilmesinde birçok farklı analiz yöntemi sunulmuştur (Cheney (1961), Letzer ve Kronman (1976), Mulick (1965), Shah ve Joshi (1978), Thompson (1943)).
1.2.3.2.3. Posteroanterior Sefalometrik Radyografilerin Güvenilirliği
PA sefalometrik radyografilerde yapılan ölçümlerde lateral sefalometrilerde olduğu gibi ölçüm sistemleri, x-ışını projeksiyonu ve anatomik noktaların
belirlenmesine bağlı olarak hatalar oluşabilmektedir. Baş pozisyonu kontrolünün daha zor olması sebebiyle lateral sefalometrik radyografilere göre projeksiyon hataları daha fazla olmaktadır. PA radyografilerin kullanıldığı çalışmalarda projeksiyon hatalarının eliminasyonu için, oranların kullanılması avantaj sağlamaktadır (Athanasiou 1997).
PA radyografilerde baş rotasyonunun etkisinin incelendiği bir çalışmaya göre vertikal Z düzleminde oluşan rotasyon, noktaları yatay yönde etkilemektedir. Bu yüzden yüzün asimetrisini değerlendirmek zor olmaktadır, çünkü baş rotasyonuna bağlı olarak çift taraflı noktaların orta hattaki referans düzlemine uzaklıkları değişmektedir. Vertikal Z düzlemindeki rotasyonların aksine anteroposterior Y düzlemindeki rotasyonlar görüntüde bozulmaya neden olmamaktadır (Eliasson ve ark. 1982, Ahlqvist ve ark. 1983). Noktalar arasındaki ilişkiyi etkilenmezken sadece görüntünün filmdeki yerleşimi değişmekte, transvers X düzlemi üzerindeki rotasyonlar ise sadece vertikal yönde noktalar arasındaki ilişkiyi etkilemekte (Ghafari ve ark. 1995). Sonuç olarak asimetrinin belirlenmesini belirgin olarak etkilememektedir. Araştırmacılar PA sefalometrik radyografilerin değerli bir teşhis aracı olarak kullanılabilmesi için filmlerin vertikal Z düzleminde baş rotasyonu olmadan ışınlanmasını önermektedir (Yoon ve ark. 2002).
PA radyografileri inceleyen başka bir çalışmada da transvers yöndeki (yukarı ve aşağı) rotasyonların beklenildiği üzere dikey ölçümleri yatay ölçümlere göre daha fazla derecede etkilediği, vertikal yönde (sağ ve sol) baş rotasyonunun ise, dikey ölçümlerde küçük bir etkisi olduğunu yatay ölçümlerde daha fazla etkisi olduğunu göstermektedir (Eliasson ve ark. 1982, Ahlqvist ve ark. 1983).
Projeksiyon hatalarının etkisini azaltmak için, referans düzlemleri ve ölçüm noktaları seçilirken sagittal ve transvers yönde birbirlerine göre olabildiğince yakın olmalarına dikkat edilmelidir. Başın konumunun minör değişikliklerinden en fazla genişlik ölçümleri etkilenmektedir. Bu nedenle fasiyal asimetri teşhisinde genişlik ölçümleri kullanılırken dikkat edilmelidir (Pirttiniemi ve ark. 1996).
Transvers yöndeki rotasyonda noktaların ilişkisi horizontal yönde değişiklik göstermemekte vertikal yönde etkilenmektedir. Her iki tarafta da bulunan noktalar aynı yönde hareket etmektedir. Böylelikle vertikal orta hat ile noktaların ilişkisini etkilenmemektedir. Noktalar arası gerçek vertikal mesafe değişmiş olur. Ancak bu da vertikal asimetri teşhisini etkilememektedir. Vertikal rotasyonda ise dikey ilişkiler değişmezken yatay ilişkiler değişmektedir. Bu durum, asimetri teşhisinde kullanılan ve orta hat referans düzlemine göre bilateral konumlanan noktalar ile orta hattın ilişkisini değiştirmektedir. İdeal olarak vertikal yöndeki rotasyon etkisini elimine etmek için her bilateral nokta çifti aynı anteroposterior pozisyonda olan orta hat referansına göre ölçülmelidir (Major ve ark. 1996).
Lateral, PA ve SMV olmak üzere 3 farklı sefalometrik radyografide baş rotasyonunun projeksiyon hatalarına etkisini inceleyen bir çalışmada, baş rotasyonunun PA sefalometrik radyografilerde açısal ölçümlerde kabul edilebilir değişikliklere neden olduğu, lateral sefalometrik radyografilerde yatay düzlemdeki doğrusal ve açısal ölçümleri etkilediği ve SMV radyografileri ise en fazla etkilediği sonucuna varılmıştır. Baş rotasyonuyla oluşan projeksiyon hatalarında, lateral sefalometrik radyografilerde dikey doğrusal ölçümler ve PA sefalometrik radyografilerde ise açısal ölçümler daha güvenilir bulunmuştur (Malkoc ve ark.
2005).
Asimetrik dış kulak yoluna sahip bireylerde baş rotasyonunu engellemesi gereken kulak çubukları, yerleştirildiğinde genellikle baş rotasyonuna neden olur. Bu tip hastalarda orta sagittal düzlem radyografik kasete dik konumlandırılmalı ve tek kulak çubuğu yerleştirilmelidir. İkinci çubuk hafifçe deri üzerine hastanın hissedeceği bir referans olması için yerleştirilmelidir. Radyografi çekilirken doğru baş pozisyonunu doğrulamak için Frankfort düzleminin yere paralel olması kontrol edilmelive hasta direk karşıya veya hafif aşağıya bakmalıdır (Şekil 1.8) (Grummons ve Kappeyne van de Coppello 1987).
Şekil 1.9. Radyografi çekilirken Frankfort horizontal düzlemi yer düzlemine paralel olmalıdır.
PA radyografilerin çekiminde bir diğer teknik ise doğal baş pozisyonudur. Doğal baş pozisyonu göz hizasındaki uzak noktaya odaklanan başın standart bir düzenlemesidir (Athanasiou 1997). Frontal filmler doğal baş pozisyonunda alınırken kulak çubukları tragusun önüne yerleştirilerek sadece deriye temas eder. Transvers planda başı bilateral destekler. Film kasetinin bir tarafında asılı duran metal zincir doğru vertikal düzlemi ifade eder. Bu yöntemle radyografi alınırken hastanın başının kasete değmesi, hastanın doğal baş pozisyonunu belirlemek için aynaya bakmasını zorlaştırmaktadır (Solow ve Tallgren 1971).
Anatomik noktaların belirlenmesindeki doğruluk birçok faktörden etkilenmektedir. İki eğrinin kesişiminde veya net bir eğri üzerinde bulunan noktalar, yaygın veya düz bir eğri üzerindekilere kıyasla daha kolay belirlenir. Noktanın bulunduğu bölgeye diğer yapıların üst üste çakışması belirlenmesini zorlaştırmaktadır (Major ve ark. 1994, Leonardi ve ark. 2008). Yüksek kontrast olan bölgede yer alan noktalar (Leonardi ve ark. 2008) düşük kontrastlı bölgelerdekilere
yapılması ve klinisyenin tecrübesi yorumlama şansını azaltmaktadır (Major ve ark.
1994).
Projeksiyon hataları dışında, sefalometrik analizlerde oluşan hatalar, anatomik noktaların belirlenmesi, çizim ve ölçümler sırasında oluşabilmektedir (Major ve ark.
1994). Konvansiyonel yöntemlere alternatif olarak bilgisayarlı çizim sistemlerinin gelişimi ile doğruların çizimi ve ölçüm sırasında oluşan hatalar elimine edilmiştir (Leonardi ve ark. 2008).
Yapılan çalışmalarda kuru kafalarda noktaların belirlenmesinin daha kolay olduğu belirtilmiştir (Leonardi ve ark. 2008). Hastadan alınan radyografilerde yumuşak doku sert dokunun görüntü keskinliğini azaltmakta ve dişsel ve iskeletsel ölçüm hataları daha fazla olmaktadır (Hagg ve ark. 1998). Ayrıca anatomik noktaların güvenilirliği klinisyenin anatomik bilgisi, hastadan alınan filmin kalitesi, sefalostattaki pozisyona dikkat edilmesi, sabit orta düşey düzlem film mesafesi olması, bölgenin anatomik zorluğu ve ortodontistin noktaları belirlemedeki doğruluk ve kesinliği gibi birçok faktöre bağlıdır (El-Mangoury ve ark. 1987).
Sistematik bir derlemeye göre PA radyografilerde hataları gösteren sadece birkaç çalışma bulunmaktadır (Leonardi ve ark. 2008). Kuru kafalardan alınan radyografilerde 6 ölçümün tekrarlanabilirliğinin değerlendirildiği bir çalışmada nazal ve bigonial genişlik ölçümleri en kesin olarak tekrarlanabilirken bimaksiller ve bizigomatik genişlikler orta derecede, bikondiler ve bimastoid genişlikler ise zayıf derecede tekrarlanabilir olarak bulunmuştur (Richardson 1967).
Frontal radyografilerde anatomik noktaları koordinat sisteminde kayıt edebilen yeni dizayn edilmiş bir programın kulanıldığı bir çalışmada iskeletsel noktalar dişsel noktalara göre daha güvenilir bulunurken, yatay yönde en güvenilir nokta menton, dikey ve radial yönde ise B noktası olduğu bulunmuştur. Yatay ve radial yönde en az güvenilir nokta alt çene molar iken dikey yönde maksiller kanin noktası olduğu belirtilmiştir. Çalışmanın sonucuna göre en az güvenilir iskeletsel nokta zigomatiko- frontal sutur iken alt çene köpek diş en güvenilir dişsel noktadır. Çalışmada ayrıca iki düzlem değerlendirilmiş ve okluzal düzlem orta düşey düzleme göre daha güvenilir
bulunmuştur. Noktaların belirlenmesinin doğrulara göre daha güvenilir olmasını, doğru belirlenirken iki nokta tanımlanması gerekmesine bağlamışlardır (El- Mangoury ve ark. 1987).
Major ve ark. (1994) yaptıkları çalışmalarında hem kuru kafa hem de hastalardan alınan posteroanterior radyografilerde noktaların belirlenme hatalarını hem tek araştıcı için hem de 4 araştırıcı için değerlendirilmiştir. Hastalardan alınan filmlerde kafatasından alınanlara göre daha fazla hata bulmuş, nedenini yumuşak dokunun varlığına bağlamıştır. Daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak vertikal yönde en fazla belirleme hatası üst çene köpek dişler ve krista galli için olmuştur.
Pirttiniemi ve ark. (1996) çalışmalarında dişsel noktaları ve orbitanın üst kenar noktasını en iyi belirlenen noktalar olarak bulmuştur.
Kafataslarından elde edilen CBCT frontal radyografileri ile dijital posteroanterior radyografiler karşılaştırıldığı bir çalışmada, CBCT ile elde edilen radyografilerde ölçümlerin tekrarlanabilirliği daha yüksek bulunmuştur. İki farklı teknikle alınan frontal radyografilerdeki ölçümler arasında anlamlı fark bulunmuştur (Van Vlijmen ve ark. 2009).
Ulkur ve ark. (2016) PA sefalometrik röntgenlerde 2 farklı gözlemciyle 2 ayrı zamanda yaptıkları işaretlemelerle 7 si orta hatta 22 si sağlı sollu çift noktalar olmak üzere 29 nokta üzerinden anatomik noktaların yatay ve düşey düzlemde belirlenme hatalarını incelemişlerdir ve krista galli noktası haricinde incelenen tüm noktalarda ölçümler arasında yüksek bir uyum gözlemlemişlerdir.
Bütün bu bilgiler ışığında çalışmamızda amaç, büyüme gelişim dönemindeki Sınıf 1 iskeletsel ilişkiye sahip ve farklı dişsel çapraşıklık düzeyleri olan bireylerdeki transversal yöndeki farklılıkları ve ilişkileri kliniğimizde rutin olarak çekilmiş olan PA filmlerden yararlanarak incelemektir. Literatürde dişsel çapraşıklığın nedenlerini transvers sefalometrik ölçümlerle inceleyen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmadan elde edilen bulgular sayesinde dişlerde gözlenen çapraşıklığın nedeni
belirlenebilecektir. Ayrıca bu çalışmayla bundan sonra aynı amaçla farklı yöntemlerle yapılabilecek çalışmalara yol göstermek amaçlanmaktadır.
Bu çalışma için öne sürülen sıfır hipotezi şu şekildedir:
“Üst ve alt çene diş çapraşıklığının ve cinsiyetin iskeletsel ve dental transvers sefalometrik değerlere herhangi bir etkisi yoktur.”
Hipotezin test edilebilmesi için yapılması planlanan işlemler ise şöyle sıralanabilir:
1. Çalışmaya dahil edilen bireylerin alt ve üst çene çapraşıklık miktarları belirlenerek şiddetli ve hafif çapraşıklık grupları oluşturulacak,
2. PA radyograflar üzerinde transvers sefalometrik ölçümler yapılacak,
3. Sefalometrik ölçümlerin çapraşıklık gruplarıyla ilişkisi cinsiyet faktörü de göz önünde bulundurularak birlikte değerlendirilecektir.
2. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1. Etik Kurul Değerlendirmesi
Bu çalışmanın yapılabilmesi için Kırıkkale Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 06.03.2018 tarihinde ve 04 /03 numaralı karar ile etik kurul onayı alınmıştır (Ek 1).
2.2. Gereç Kullanım İzni
Hasta velilerinden Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’nda tedavileri sırasında alınan kayıtların kullanılabilmesine ilişkin yazılı onamlar alınmıştır (Ek 2).
2.3. Gereç
Bu çalışmada kullanılan gereçler Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’na tedavi görmek amacıyla başvurmuş hastalara ait kayıtlar Kırıkkale Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinden temin edilmiştir. Arşivde yer alan toplam 1842 hastanın radyografileri ve anamnez bilgilerini içeren hasta dosyaları aynı araştırıcı tarafından incelenmiş dahil edilme kriterlerine uyan 36 kadın 24 erkek toplam 60 hastanın el-bilek radyografları ile iskeletsel büyüme ve gelişim dönemleri belirlenmiş, lateral sefalometrik filmlerden yararlanarak sagittal iskeletsel maloklüzyon tipleri Steiner(1953) normları kullanılarak sınıflandırılarak çalışma grupları oluşturulmuştur.
2.3.1. Hasta Seçim Kriterleri
Bu retrospektif çalışmaya dahil edilen hastalar aşağıdaki kriterlere göre belirlenmiştir:
1. Daha önce ortodontik tedavi ya da ortognatik cerrahi hikayesi olmayan hastalar
2. Kemik gelişimini olumsuz etkileyebilecek bilinen herhangi bir sistemik rahatsızlığı, kafa-yüz anomalisi ya da sendromu bulunmayan hastalar
3. Büyüme geriliğine sahip olmayan, normal gelişim gösteren bireyler 4. Aktif büyüme gelişim atılımının başlamış olması
5. Gömülü, transpoze ve konjenital diş eksikliği bulunmayan ve daimi diş çekimi yapılmamış hastalar
6. El-bilek, diş çene yüz sisteminde ve servikal vertebra bölgesinde konjenital veya sonradan gelişen bir malformasyona sahip olmayan hastalar
7. Arşivde röntgen kaydı olanlardan değerlendirmelerin net bir şekilde yapılabildiği, radyografik görüntülerinde artefakt ve distorsiyon olmayan hastalar
8. Sefalometrik ölçümlerde iskeletsel Sınıf 1 normlarına uyan hastalar 9. Alt ve üst çenesinde dişsel çapraşıklık bulunan hastalar
Aşağıdaki kriterlere sahip hastalar ise çalışma kapsamı dışında bırakılmıştır:
1. Daha önce ortodontik tedavi ya da ortognatik cerrahi hikayesi olan hastalar 2. Bilinen herhangi bir sistemik rahatsızlığı, kafa-yüz anomalisi ya da
sendromu olan hastalar
3. Büyüme geriliği olan, anormal gelişim gösteren bireyler
4. Herhangi bir gömülü, transpoze ve eksik (konjenital eksik, daimi dişi çekilmiş) dişi olan hastalar
5. Önceden ortodontik tedavi görmüş olan hastalar
6. El-bilek, boyun ve yüz bölgesine daha önce bir travma veya yara almış hastalar
7. Posteroanterior sefalometrik, lateral sefalometrik ve el bilek grafisinde belirgin anatomik deformasyon tespit edilen hastalar
8. Röntgen kaydının net bir şekilde değerlendirilmesini engelleyecek artefakt ve distorsiyon olan röntgenlere sahip hastalar
9. Lateral sefalometrik ölçümlerde iskeletsel Sınıf 2 (ANB açısı > 4) veya Sınıf 3 (ANB açısı < 0) normlarına sahip hastalar
10. Alt veya üst çenesindeki dişleri arasında yer fazlalığı bulunan hastalar
2.3.2. Radyografilerin Elde Edilmesi
Çalışmada kullanılan sefalometrik ve el-bilek radyografileri Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi arşivinden alınmıştır (Şekil 2.1). Tüm röntgenler Carestream CS 9000 (Kodak Dental Systems, NewYork, USA) cihazı kullanılarak standart teknikle (60-90 kVp, 2-15 mA, 1.2 sn.) çekilmiştir.
Sefalometrik filmler, kliniğimizde halen yapılmakta olduğu gibi kulak çubukları hastaların dış kulak yoluna yerleştirilmiş şekilde bireylerin yumuşak doku Frankfort horizontal düzlemi yere paralel dişler sentrik okluzyonda ve dudaklar istirahat pozisyonundayken elde edilmiştir.
Şekil 2.1. Kliniğimizde aynı cihaz ile çekilen aynı hastaya ait sırasıyla soldan sağa lateral sefalometrik, posteroanterior sefalometrik ve el-bilek radyografileri
Hastalardan alınan sefalometrik ve el-bilek filmlerinin aynı seansta çekilmiş olmasına dikkat edilmiştir.
2.3.3. Modellerin Elde Edilmesi
Hastadan daha önce elde edilip arşivimizde saklanmakta olan alçı modeller 3 shape Trios intraoral scanner system S1A (3 Shape TRIOS A/S Holmens Kanal 7 1060 Copenhagen Denmark) model cihazda taranıp dijital ortama aktarılmıştır (Şekil 2.2).
Şekil 2.2. Alçı modelin taranmasıyla elde edilen dijital model
2.4. Yöntem
2.4.1. Radyografilerin Değerlendirilmesi
2.4.1.1. El-Bilek Radyografilerinin Değerlendirilmesi
Araştırma kapsamına alınan bireylerin iskeletsel gelişim dönemleri, el-bilek filmleri üzerinde Grave-Brown yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir.
Grave ve Brown yöntemine göre 14 ossifikasyon olayını tek kemiklerin ossifikasyonu ve epifizyal değişiklikler olmak üzere 2 kategoride toplanmıştır. Tek kemiklerin ossifikasyonu; psiformun başlangıç ossifikasyonunu, hamatum çengelinin başlangıç ve ilerlemiş ossifikasyonu ve 1. parmağın sesamoid kemiğinin ossifikasyonunu içerir. Epifizyal değişiklikler ise 1., 2., 3. parmaklar ve radiusa göre kaydedilmiştir.
1. PP2=: 2. parmağın proksimal falanksın epifiz genişliği diafiz genişliğine eşittir.
2. MP3=: 3. parmağın orta falanksın epifiz genişliği diafiz genişliğine eşittir.
3. H1: Hamatum çengeli belirginleşir 4. Pisi: Psiform kemiğin ossifikasyonu.
5. R=: Radiusun epifiz genişliği diafiz genişliğine eşittir.
6. S: Sesamoid kemik ossifikasyonu gerçekleşir.
7. H2: Hamatum çengeli iyice belirginleşir.
8. MP3 cap: Orta parmağın orta falanksında epifizyal capping görülür.
9. PP1 cap: Başparmak proksimal falanksında capping görülür.
10. Rcap: Radiusta capping görülür.
11. DP3u: Orta parmak distal falanks epifizi diafiziyle kaynaşır.
12. PP3u: Orta parmak praksimal falanks epifizi diafiziyle kaynaşır.
13. MP3u: Orta parmak orta falanks epifizi diafiziyle kaynaşır.
14. Ru: Radius epifizi diafiziyle kaynaşır (Grave ve Brown 1976).
Bu kemik ossifikasyonunun 14 aşamasında bir olaydan diğerine algılanan radyografik değişikliklerin küçük olması nedeniyle büyüme aşamalarına göre güvenilir bir tanım sağlamak ve aşamalar arasında net ayrımı kolaylaştırmak için 3 büyüme periyodu ile temsil edilmektedir. Pubertal büyüme atılımımının başlangıcı (1. aşama - 5. aşama), tepe noktası (6. aşama - 10. aşama) ve sonu (11. aşama-14.
aşama) (Lopes ve ark. 2016).
Bu çalışmada pubertal büyüme atılımının tepe noktası periyodundaki S, H2,
