Astımda sistemik komorbiditeler: Kontrol, ağırlık ve fenotip ile ilişkisi
doi • 10.5578/tt.67629
Tuberk Toraks 2018;66(4):288-296
Geliş Tarihi/Received: 26.09.2018 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 06.11.2018
KLİNİK ÇALIŞMA RESEARCH ARTICLE
Zeynep ÇeLebİ SöZeNer1 Fatma ÇİFtcİ2
ömür AYDIN1 Dilşad MuNgAN1
1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
1 Division of Immunology and Allergy Diseases, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey
2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey
öZet
Astımda sistemik komorbiditeler: Kontrol, ağırlık ve fenotip ile ilişkisi
giriş: Astım kronik inflamasyonla giden, heterojen ve seyri sırasında pek çok komorbiditenin eşlik edebildiği bir hastalıktır. Astımın farklı fenotiplerinde farklı komorbiditelerin görüldüğü düşünülmektedir. Amacımız astımlı hastalarda görülen sistemik komorbiditeler- le astım kontrolü, ağırlığı ve fenotipleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
Materyal ve Metod: Polikliniklerimizde astım tanısıyla izlenmekte olan hastaların demografik özellikleri sorgulandı, kontrol durumları ve hastalık ağırlıkları belirlendi. Hastalar atopik, eozinofilik ve obez olma durumlarına göre sınıflandırıldı. Sistemik komorbiditeler değerlendirildi ve Charlson komorbidite indeksleri (CCI) hesaplandı. Gruplar arasında Charlson indeksi yönünden farklılık olup olma- dığı araştırıldı.
bulgular: Çalışmaya ortalama yaşları 51.25 ± 12.02 olan 229 hasta (29E/200K, %12.7/87.3) alındı. Astımı kontrolsüz seyredenlerde CCI, kısmi kontrollü ve iyi kontrollü olanlara göre belirgin olarak yüksekti (sırasıyla CCI: 2.22, 1.69,1.50) (p= 0.03). Astım ağırlığı ile CCI arasında da lineer bir korelasyon vardı (CC: 0.22, p= 0.001). Eozinofilik fenotipte allerjik komorbidite daha sık görülürken (p=
0.01) (OR: 2.20, %95 CI: 1.2-3.8) sistemik komorbiditelerde artış izlenmedi (OR: 1.05, %95 CI: 0.8-1.2) (p> 0.05). Nonatopiklerde hipertansiyon, koroner arter hastalığı, depresyon başta olmak üzere sistemik komorbidite eşlik etme olasılığı atopiklerden daha yük- sekti (OR: 2.03, %95 CI: 1.0-4.11) (p= 0.03). Obezite sistemik komorbiditeler açısından bir risk faktörü olarak bulundu (OR: 1.36,
%95 CI:1.09-1.84) (p= 0.04).
Sonuç: Ağır, kontrolsüz, obez veya nonatopik astım hastaları sistemik komorbiditeler açısından incelenmelidir. Saptanan komorbidi- telerin tedavisiyle astımın seyri arasındaki ilişkiyi değerlendiren ileri çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: Astım; komorbidite; kontrol; fenotip; Charlson komorbidite indeksi
SuMMArY
relation of systemic comorbidities in asthma with disease:
control, severity and phenotype
Introduction: Asthma is a heterogeneous and chronic inflamatory disease that can accompany many comorbidities during the
Dr. Zeynep ÇELEBİ SöZEnER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı, AnKARA - TÜRKİYE
e-mail: zeynepsozener@gmail.com
Yazışma Adresi (Address for correspondence)
gİrİŞ
Astım kronik inflamasyonla seyreden, heterojen ve solunum sisteminin sık görülen bir hava yolu hastalığı- dır. Astım tedavisinde hedef; semptomların ortadan kalkması, aktivitelerde kısıtlanma yaşanmaması, solu- num fonksiyon testlerinde optimal değerlere ulaşılması sonucunda klinik kontrolün sağlanmasıdır. Astım kont- rolü zayıf olan bir kişide tedavi yetersizliği ya da teda- viye uyum eksikliğinden bahsedilir. Ayrıca komorbid hastalıkların hem astım kontrolünü zorlaştırdığı hem de yaşam kalitesini düşürdüğü düşünülmektedir (1).
Solunum sisteminin bir diğer sık görülen hastalığı olan kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nda komor- biditelerin önemi vurgulanmışken astım ve komorbidi- te ilişkisi halen üzerinde yeterli araştırma yapılmamış bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır (2).
Yaşlanmayla pek çok kronik hastalık gelişmekte dola- yısıyla da erişkin çağda görülen astımda yaşın artma- sıyla birlikte komorbidite sıklığı artmaktadır. Fakat eşlik eden kronik hastalıkların prevalansıyla ilgili literatürde yeterli bilgi bulunmamaktadır (3). Bu konuda yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlar içermektedir. Bir çalışma- da astıma sıklıkla eşlik eden 10 hastalık arasında aller- jik hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, artrit, hipertansi- yon (HT), diyabet (DM), gastrointestinal sistem hasta- lıkları, inme ve tiroid hastalıkları belirtilmişken; başka bir çalışmada kardiyovasküler hastalıklar, DM, depres- yon ile astımın zayıf ilişkili olduğu raporlanmıştır (4,5).
Astım ve sistemik komorbiditeler arasındaki ilişki net olarak tanımlanmamıştır (6). Astımın farklı fenotiple- rinde farklı komorbiditelerin görüldüğü düşünülmekte-
dir (6,7). özellikle nötrofilik hava yolu inflamasyonuy- la seyreden fenotipte daha fazla sistemik inflamasyon geliştiği gösterilmiştir ve bu da diğer fenotiplere göre artmış komorbidite riski olabileceğini düşündürmüştür (7). Komorbit hastalıkların astımda kontrole ulaşmayı da zorlaştırdığı tahmin edilmektedir. Astım ve komor- biditelerin ilişkisi konusunda aydınlatılmayı bekleyen pek çok nokta vardır.
Bizim amacımız, astımlı hastalarda görülen sistemik komorbiditelerin sıklığını belirlemek ve astım kontro- lü, ağırlığı ve fenotipleriyle olan ilişkisini ortaya koy- maktır.
MAterYAL ve MetOD Çalışma tasarımı
Polikliniklerimizde 2015-2018 yılları arasında astım tanısıyla takipte olan ve tanısı Global Initiative for Asthma (GInA) kriterlerine göre konulmuş hastaların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi (8).
Çalışmaya 21-1298-17 nolu etik kurul onayı alındıktan sonra başlandı.
ölçümler
Astım kontrolü hem GInA’ya hem de astım kontrol testine (AKT) göre değerlendirildi ve son 1 yıldaki atak sayıları sorgulandı. Buna göre AKT > 20 olan hastalar kontrollü, 15-19 olanlar kısmi kontrollü ve < 15 olan- lar ise kontrolsüz olarak değerlendirildiler. Fakat GInA’ya ve AKT puanına göre tam ya da kısmi kontrol- lü bulunmalarına rağmen son 1 yılda atak geçirenler kontrolsüz kabul edildiler. Astım ağırlığına tedavi basa- course. It is thought that different comorbidities are seen in different phenotypes of asthma. Our aim is to establish the relationship between systemic comorbidities seen in asthmatic patients and asthma control, severity and phenotypes.
Materials and Methods: Patients who were followed up with asthma diagnosis in Polyclinics of Ankara University Faculty of Medicine Department of Immunology and Allergy Diseases were questioned about demographic characteristics. Their control status and disease severity were determined. They were classified whether r atopic, eosinophilic or obese. Systemic comorbidities were questioned and Charlson comorbidity indices (CCI) were calculated. The difference between the groups in the terms of CCI was evaluated.
results: Two hundred and twenty-nine patients (29E/200K, 12.7%/87.3%) with a mean age of 51.25 ± 12.02 were included in the study. CCI was significantly higher in patients without asthma control than in those with partial control and well control (CCI: 2.22, 1.69, 1.50, respectively) (p= 0.03). There was also a linear correlation between asthma severity and CCI (CC: 0.22, p= 0.001).
Allergic comorbidities were more frequent in the eosinophilic phenotype (p= 0.01) (OR: 2.20, 95% CI: 1.2-3.8) but did not increase the likelihood of accompanying systemic comorbidity (OR: 1.05, 95% CI: 0.8-1.2) (p> 0.05). The likelihood of systemic comorbidity, especially HT, coroner artery diseases, depression, was higher in nonatopics than in atopic patients (OR: 2.039 95% CI: 1.04.11) (p= 0.03). Obesity was found to be a risk factor for systemic comorbidities (OR: 1.36 %95 C1: 1.09-1.84) (p= 0.04).
conclusion: Severe, uncontrolled, obese or nonatopic asthma patients should be examined for systemic comorbidities. There is a need for further study to assess the relationship between treatment of established comorbidities and asthma course.
Key words: Asthma; comorbidities; Charlson comorbidity index; phenotype; asthma control
mağına göre karar verildi. Buna göre basamak 1-2 tedavi alanlar hafif, basamak 3 tedavi alanlar orta ve basamak 4-5 tedavi alanlar ise ağır persistan olarak sınıflandırıldı. Atopi durumları ve eozinofil sayıları dosyalardan kaydedildi. Prick deri testi ya da bir inha- lan allerjene karşı spesifik IgE değeri pozitif olan has- talar atopik kabul edildiler. Perikerik kan eozinofil değeri > 300 x 106/L olanlar eozinofilik olarak kayde- dildiler. Hastaların güncel boy ve kilo ölçümlerine göre BMI hesaplandı ve değeri 18-24.9 arasında olan- lar normal, 25-29.9 olanlar aşırı kilolu ve > 30 olanlar ise obez olarak sınıflandırıldılar.
Komorbiditeler
Hastalara en az 1 yıldır takipte oldukları merkezde ve konunun uzmanı hekim tarafından tanı konulmuş allerjik ya da sistemik komorbiditeleri olup olmadığı soruldu. Allerjik komorbiditeler arasında; allerjik rinit (AR), arı allerjisi, ilaç allerjisi, ürtiker ve besin allerjisi sorgulandı. Sistemik komorbiditeler arasında; HT, DM, kalp ve damar hastalıkları, psikolojik hastalıklar, tiroid hastalıkları, solid maligniteler, nörolojik hastalıklar, obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), gastroözafagi- al reflü hastalığı (GöRH), karaciğer hastalıkları, astım dışı solunum sistem hastalıkları, nazal polip, sinüzit ve romatolojik hastalıklar sorgulandı.
Sistemik komorbiditeler aynı zamanda Charlson komorbidite indeksine (CCI) göre de değerlendirildi.
1980 yılında geliştirilmiş olan ve çalışmalarda sıklıkla kullanılan CCI, çoklu kronik hastalıkların prognoza etkisini değerlendirmede etkili bulunmuş bir indekstir ve 1 yıllık mortalite konusunda fikir vermektedir (9,10). Bu indekste hastalar; DM, karaciğer hastalığı, maligniteler, AIDS, kronik böbrek yetmezliği, kronik pulmoner hastalık, kalp yetmezliği, koroner arter has- talığı (KAH), periferik damar hastalıkları, nörolojik hastalıklar, peptik ulcus ve konnektif doku hastalıkları- nın bulunmasına ve bu hastalıkların ağırlığına göre puanlandırıldılar. Buna göre 4 farklı ağırlıkta kategori- ze edilen komorbiditelerden +1, +2, +3 ya da +6 puan alan hastalar ayrıca 50 yaştan itibaren her dekad için +1 puan daha aldılar. Toplam CCI puanı 1 olan bir hasta için 10 yıllık yaşam beklentisi %98 iken, 2, 3, 4, 5, 6 olan hastalar için ise sırasıyla %90, %77, %53,
%21, %2 olarak beklenmektedir (9).
Tüm grupta sistemik ve allerjik komorbiditelerin sıklık- ları hesaplandı. Hastalar astım kontrol durumlarına, hastalık ağırlıklarına, fenotipik ve demografik özellik- lerine göre sınıflandırıldıktan sonra her grup için siste- mik komorbidite riskleri hesaplandı ve CCI’ne göre gruplar arasında farklılık olup olmadığı incelendi.
İstatistiksel Değerlendirme
Verilerin analizi SPSS 20 (SPSS Inc, Chicago, Illinois) programında yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogrov-Smirnov/Shapiro- Wilk testleri) incelendi. Tanımlayıcı istatistikler normal dağılan değişkenler için ortalama ve standart sapma verilerek, normal dağılmayan değişkenler için ortanca ve çeyrekler arası aralık kullanılarak verildi. Kategorik datalar iki bağımsız grup arasında ki-kare testi kullanı- larak değerlendirildi. normal dağılan gruplarda ortala- malar arasındaki farkın anlamlılığı AnOVA varyans analiziyle, dağılımı normal olmayan gruplarda ise median değerler arasındaki farkın anlamlılığı Mann- Whitney U veya Kruskal-Wallis testi kullanılarak hesaplandı. Multivariate logistik regresyon analizi kul- lanılarak risk hesaplamaları yapıldı. Sonuçlar %95 güven aralığı ile Odds oranları olarak verildi. Tüm p değerleri için < 0.05 altındaki değerler anlamlı kabul edildi.
buLguLAr Demografikler
Çalışmaya ortalama yaşları 51.25 ± 12.02 olan 229 hasta (29E/200K, %12.7/87.3) alındı. Hastaların %47’si basamak-4 tedavi almaktaydı ve %44.5’inde astım iyi kontrollüydü. Hastaların %53.3 obezdi ve nonatopik- lerin sayısı atopiklere göre daha fazlaydı (Tablo 1).
Allerjik komorbiditeler arasında astıma en sık sırasıyla AR (%40.2), ilaç allerjisi (%17.9) ve ürtiker (%14) eşlik etmekteydi (Şekil 1A). Sistemik komorbiditelerden ise GöRH en sıktı (%34.1) (Şekil 1b).
Demografik özelliklere göre Komorbiditeler
Astımlı hastalarda aylık kazancın sistemik komorbidi- telerle bir ilişkisi olmadığı görüldü. Kadın hastalarda erkek hastalara göre sistemik komorbidite görülme riski 2.45 kat daha fazlaydı (p= 0.04) Kadınlarda ilaç allerjisi (OR: 3.33, p= 0.07), ürtiker (OR: 5.26, p=
0.06), depresyon (OR: 4.76, p= 0.08), GöRH (OR:
2.17, p= 0.07), DM (OR: 5.26, p= 0.06), tiroid hasta- lıkları (OR: 7.63, p= 0.01) daha sık, bronşiektazi (OR:
0.34, p= 0.02) daha nadir görülüyordu (Şekil 2). Sigara içmiş olmak sistemik komorbidite gelişme riskini arttı- rıyordu (OR: 1.29, %95 CI: 0.6-1.77) (p> 0.05). Eğitim düzeyinin düşük olması belirgin olarak komorbidite riski oluşturmaktaydı. özellikle üniversite mezunlarıy- la karşılaştırıldığında eğitimi olmayanlarda CCI belir- gin olarak yüksekti (OR: 1.87 %95 CI: 1.19-2.93) ve eğitim düzeyi arttıkça azalmaktaydı (p= 0.002).
Komorbiditeler ile Astım Ağırlığı ve Kontrol İlişkisi Allerjik komorbiditeler ile astım kontrolü ve hastalık ağırlığı arasında bir ilişki bulunamadı. Sistemik komor- biditeleri olanlarda astımın kontrolsüz olma ihtimali- nin 1.76 kat daha fazla olduğu görüldü. Ayrıca CCI’ya göre değerlendirildiğinde, astımı kontrolsüz olanlarda CCI: 2.22, kısmi kontrolde olanlarda 1.69 ve iyi kont- rollülerde ise 1.50 bulundu (p= 0.03) (Şekil 3A). Astım ağırlığı ile CCI arasında da lineer bir korelasyon vardı
(CC: 0.22, p= 0.001). Basamak-5 tedavi alan hastalara göre basamak-2, 3 ve 4 tedavi alanlarda CCI daha düşüktü (basamak 2’den 5’e göre sırasıyla CCI: 1.37- 1.42-1.85-2.53) (Şekil 3B). Hastalığın ağırlığının art- masıyla birlikte komorbidite riskinin de arttığı görüldü.
Basamak 2 ve 3 tedavi alanlarda bu risk benzer, basa- mak 4 tedavi alanlarda 1.2 kat, basamak 5 tedavi alanlar ise komorbiditeler yönünden 1.6 kat daha riskli bulundu (p= 0.01). Komorbiditeler teker teker değerlendirildiğinde kronik sinüzit kontrolsüzlük için bir risk faktörü olarak saptandı (OR: 2.27, %95 CI:
1.12-4.54). Ayrıca depresyonda olanlarda da astım kontrolü daha bozuktu (OR: 1.47, %95 CI: 0.65-3.2).
nazal polip veya bronşektazinin eşlik ettiği hastalarda ise astım daha ağırdı (OR: 4.13, %95 CI: 1.14-14.8;
OR: 12.99, %95 CI: 1.26-121.2) (p= 0.002).
Farklı Astım Fenotipleri, Astım Kontrolü ve Komorbiditeler
eozinofilik-noneozinofilik: Eozinofilik fenotipteki astımlılarda non-eozinofilik fenotipte olanlara göre astım daha kontrolsüz ve daha ağır bulundu (p= 0.03) (p< 0.001). Eozinofil düzeyinin > 300 olması kontrol- süz olma riskini arttırıyordu (OR: 2.12, %95 CI: 1.16- 3.84) (p= 0.01). Eozinofilik olanlarda allerjik komorbi- diteler daha sıktı (özellikle AR ve ilaç allerjisi) (p=
0.01) (OR: 2.20, %95 CI: 1.2-3.8), ama sistemik komorbidite eşlik etme olasılığının artmadığı görüldü (OR:1.05, %95 CI: 0.8-1.2) (p> 0.05) (Şekil 4).
Eozinofilik astımlılarda AR (OR: 1.97, p= 0.009), ilaç allerjisi (OR: 2.15, p= 0.02), kronik sinüzit (OR: 2.71, p= 0.001), nazal polip (OR: 2.29, p= 0.009), bronşek- tazi (OR: 3.45, p= 0.002) eşlik etme şansı yüksek, DM (OR: 0.49, p= 0.06), KAH (OR: 0.28, p= 0.03) eşlik etme şansı düşük bulundu (Şekil 2).
Atopik-nonatopik: nonatopik olanlarda astım atopik- lere göre daha kontrolsüz seyrediyordu (RR: 1.12, OR:
1.28, %95 CI: 0.7-2.16) (p> 0.05). nonatopiklerde sistemik komorbidite eşlik etme olasılığı atopiklerden daha yüksekti (OR: 2.039, %95 CI: 1.04-3.11) (p=
0.03) (Şekil 4). Allerjik komorbidite eşlik etme riski ise düşük bulundu (OR: 0.17, %95 CI: 0.97-0.33) (p<
0.0001). nonatopiklerde HT (OR: 1.88, p= 0.02), KAH (OR: 2.70, p= 0.07), depresyon (OR: 1.92, p=
0.08) oranı yüksekken, AR (OR: 0.07, p< 0.001), besin allerjisi (OR: 0.22, p= 0.004), ürtiker (OR: 0.43, p=
0.02) görülme ihtimali azalıyordu (Şekil 2).
Obez Fenotip: Obezite astım kontrolü açısından tek başına risk oluşturmuyordu. Fakat sistemik komorbidi- teleri olan obezlerde kontrolsüz olma riski artıyordu tablo 1. Demografik özellikler
n %
Tedavi basamağı Basamak 2 19 8.3
Basamak 3 65 28.4
Basamak 4 109 47.6
Basamak 5 36 15.7
Astım kontrolü Kontrolsüz 82 35.8
Kısmi kontrollü 45 19.7 İyi Kontrollü 102 44.5
Eozinofil sayısı < 300 125 54.6
> 300 104 45.4
Atopi Var 110 48
Yok 119 52
Obezite normal 30 13.1
Aşırı kilolu 77 33.6
Obez 122 53.3
Sigara İçmemiş 156 63
Bırakmış 57 25
Aktif içiyor 16 7
Eğitim Yok 10 4.4
Okur-yazar 6 2.6
İlköğretim 111 48.5
Lise 45 19.7
Üniversite 57 24.9
Aylık kazanç < 1000 TL 16 7
1000-2000 TL 101 44.1
2000-5000 TL 99 43.2
> 5000 TL 13 5.7
Allerjik komorbit
hastalıklar Yok 89 39
1 tane 117 51
> 1 tane 23 10
Sistemik komorbit
hastalıklar Yok 40 17.5
1 tane 68 30
> 1 tane 121 53.5
Şekil 1. (A) Allerjik komorbidite sıklıkları, (b) Sistemik komorbidite sıklıkları.
Şekil 2. Fenotiplere göre komorbit hastalıkların görülme oranları.
A B
(OR: 2.94, %95 CI: 0.85-9.8) (p= 0.08). Aşırı kilolu hastalarda da yine sistemik komorbiditeleri olanlar daha kontrolsüzdüler (OR: 7.39, %95 CI: 0.8-62.7) (p=
0.06) ve bu hastaların CCI’yi anlamlı olarak daha yük- sek saptandı (OR: 1.45, %95 CI: 1.1-1.8) (p= 0.006).
Obezite sistemik komorbiditeler açısından bir risk fak- törü olarak bulundu (OR: 1.36, %95 CI: 1.09-1.84) (p=
0.04) (Şekil 4). Obez olanlarda özellikle HT eşlik etme ihtimali yüksekti (OR: 4.53, p= 0.03) (Şekil 2).
tArtIŞMA
Retrospektif olarak tasarlanmış olan bu çalışmayla astım hastaları demografik özelliklerine, fenotiplerine, hastalık ağırlığına ve kontrol durumlarına göre komor- bid hastalık riski yönünden değerlendirildiler. Erişkin astımlılarda, her 5 hastadan 4’ünde sistemik, 3’ünde ise allerjik hastalıkların astıma eşlik ettiği saptandı. Kadın cinsiyet, sigara maruziyeti ve eğitim düzeyi düşüklüğü- nün sistemik komorbidite sıklığını arttırdığı görüldü.
Şekil 3. (A) Astım kontrolüne göre CCI puanları, (b) Astım ağırlığına göre CCI puanları.
Şekil 4. Atopik/nonatopik, obez/normal, eozinofilik/noneozinofilik fenotipe ve eğitim durumuna göre komorbidite görülme sıklığı.
A B
kontrolsüz kısmi kontrol iyi kontrol
kontrol
2. basamak 3. basamak 4. basamak 5. basamak Hastanın tedavi basamağı
Hastalar astım kontrol durumuna ve hastalık ağırlığına göre sınıflandırıldıklarında; astımı kontrolsüz olanlar- da kontrollülere göre, ağır astımlılarda da hastalığı hafif olanlara göre sistemik komorbidite sıklığının art- mış olduğu görüldü. Eozinofilik fenotipteki astımlılar- da allerjik komorbiditeler daha sık görülürken, nona- topik hastalarda sistemik komorbidite riskinin arttığı saptandı.
Literatürde, normal popülasyona göre astımlı hastalar- da belirgin olarak komorbit hastalıklarda artış olduğu bildirilmiştir (6,11). Bu birliktelikten pek çok mekaniz- ma sorumlu tutulabilir. Astımın kendisi komorbiditele- re yol açıyor olabileceği gibi, aynı patofizyolojik mekanizmayı paylaşmaları nedeniyle ya da astım tedavisine ikincil olarak da komorbit hastalıklar görü- lüyor olabilir (1,12). Erişkin astımlı hastaların %60’tan fazlasında en az bir komorbit hastalığın bulunduğu,
%12’lik kısmında ise 2 ya da 3 komorbiditenin birlikte görüldüğü raporlanmıştır (4,13). Bizim hastalarımızın
%83.5’inde en az bir komorbiditenin olduğu,
%53.5’lik bir kısmında ise 2 ya da daha çok sistemik komorbit hastalığın olduğu saptandı. Oranların bu derece yüksek oluşunun grubun yaş ortalamasının yüksek olmasına bağlı olduğu düşünüldü.
Hasta popülasyonumuzda AR, takiben ilaç allerjileri ve ürtikerin astıma sıklıkla eşlik ettiği görülürken;
sistemik komorbiditeler arasında ise GöRH ve ardından HT, sinüzit/nazal polip, tiroid hastalıkları ve depresyonun sık olduğu kaydedildi. Bu konuda yayınlanan bir derlemede de bizim çalışmamıza benzer şekilde astıma en sık eşlik eden hastalıkların rinit, sinüzit, GöRH, hormonal ve psikiyatrik hastalıklar olduğu belirtilmiştir (11). Ayrıca Adam ve arkadaşları tarafından yapılan analiz sonucunda astımlı hastalarda DM, artrit, kalp hastalıkları, inme, kanser ve osteoporoz riskinin arttığı görülmüştür (14).
Bir diğer araştırmada ise kas-iskelet sistemi hastalıkları, uykusuzluk, ülser, migren, sinüzit, depresyon, kanser, ateroskleroz astım ve KOAH’lı hastalarda artmış sıklıkta bulunmuştur (13). Bu sonuçlara zıt olarak Cazzola ve arkadaşları ise yaptıkları popülasyon tabanlı analizde astımın kardiyovasküler hastalıklar, HT, depresyon, DM, osteoporoz ve rinosinüzitle zayıf, GöRH ile kuvvetli ilişkili olduğunu raporlamışlardır (5). Çalışmalar arasında görülen bu farklılıkların hasta gruplarının farklı ülkelerden, farklı coğrafik bölgelerden olması, astım tanı kriterlerinde farklılık olması ve bazı çalışmalarda yaşa göre düzeltme yapılmamış olmasından kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.
Komorbiditelerle astım kontrolü ve hastalık ağırlığı arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; komorbiditeleri olan, CCI puanı yüksek olan hastalarda astım kontro- lünde bozulma ihtimalinin 1.76 kat arttığı tespit edildi.
özellikle depresyon ve kronik sinüzit eşlik eden has- talarda astımın çok daha kontrolsüz seyrettiği görüldü.
Bizim sonuçlarımıza paralel şekilde Zhang ve arkadaş- ları da komorbiditesi olan astımlı hastaların atak geçir- me ve kontrolde bozulma ihtimalinin 1.4 kez daha fazla olduğunu ve özellikle de astım dışı kronik hava- yolu hastalığı ya da psikiyatrik hastalığı olanlarda bu riskin belirgin olarak arttığı raporlamışlardır (4). Yine literatürde pek çok çalışmada anksiyete ve depresyo- nun kontrolsüz astıma neden olduğu belirtilmiş ve bunun da özellikle tedaviye uyumsuzluk sonucu görüldüğü ileri sürülmüştür (5,6,11,15). Ayrıca, astım ve psikiyatrik hastalıkları ortak etkileyen çevresel veya genetik bağımsız faktörlerin olabileceği, ya da direkt sistemik inflamasyonun bir sonucu veya astım tedavi- sinde kullanılan kortikosteroidlere sekonder görülen nörotoksisiteye bağlı kognitif fonksiyonlarda bozulma sonucu astımlı hastalarda depresyon ve anksiyetenin sık görülüyor olabileceği raporlanmıştır (6). Hasta popülasyonumuzda astımı ağır olanlarda komorbidite- lerin hem sayıca daha fazla hem de daha ağır karak- terde olduğu bu hastaların CCI’nin yüksek olduğu görüldü. özellikle bronşektazi ve nazal polip ağır astımlı hastalarda daha sıktı. Benzer şekilde Moore ve arkadaşları ağır astımlı hastalarda, GöRH, kronik sinüzit ve aspirin duyarlılığında artış saptamışlardır (16). Yine Wenzel ve arkadaşları ağır astımın obezite, sinüzit ve aspirin duyarlılığıyla ilişkili olduğunu bul- muşlardır (17). Ayrıca ağır astım ve psikiyatrik hastalık sıklığı arasında da lineer bir ilişki olduğu belirtilmiştir.
Astımdaki kontrolsüzlüğün, eşlik eden hastalıkların sayıca fazla ya da daha ağır olması sonucu, kişinin astım tedavisine olan uyumunda bozulmaya ikincil mi görüldüğü, yoksa kontrolsüz astımlılarda ve/veya ağır astım fenotipinde komorbidite gelişme riskinde artışa neden olan direkt bir bağ mı olduğu net bilinmemek- tedir.
Astım ve komorbidite bağlantısında olasılıkla sorumlu tutulan bir mekanizma inflamasyonun sistemik bir hal almasıdır (18). Fakat oluşan bu sistemik inflamasyonun rolü ve nasıl geliştiği tam olarak belli değildir. Astımda hava yollarında görülen inflamasyon heterojendir.
Allerjenle tetiklenen IL-5 aracılı eozinofilik, Th2 tipte, olabileceği gibi, doğal immünitenin disregülasyonu sonucu IL-8 aracılı nötrofilik, Th1 tipte de inflamas- yonda görülebilmektedir (19). Sistemik inflamasyonun
ise akciğerlerdeki lokal inflamasyonun yayılması sonu- cunda ya da solunum yolu infeksiyonları, doku hipok- sisi veya çevresel maruziyetler nedeniyle oluşabileceği düşünülmektedir. Oluşan bu sistemik inflamasyonun nötrofilik astımda olduğu gibi doğal immüniteyi aktive ettiği ileri sürülmektedir. Bu da tüm astımlı hastalarda aynı sıklıkla aynı komorbiditelerin görülmeyeceğini, fenotiplere göre farklılıklar olduğunu akla getirmekte- dir. Biz eozinofilik fenotipteki hastalarda özellikle AR, bronşektazi, sinüzit, nonsteroid ilaç allerjileri gibi astımla bağlantılı, ortak genetik, çevresel ve patofizyo- lojik mekanizmaları paylaşan komorbiditelerin daha sık görüldüğünü tespit ettik. nonatopik, Th1 inflamas- yonun ağırlıkta olduğunu düşündüğümüz grupta ise HT, KAH, depresyon riskinin arttığını gördük. Yine obez fenotipteki astımlılarda sistemik komorbidite sıklığında artış saptadık. Literatürde her ne kadar neden-sonuç ilişkisi net olmasa da obezite ve astım arasındaki kuvvetli ilişkiden bahsedilmekte ve obez astımlılarda özellikle OSAS ve GöRH riskinde artış olduğu belirtilmektedir (20). Ayrıca literatürde obez astımlılarda non-eozinofilik, nötrofilik bir inflamasyon olduğu belirtilmiştir (21). Bizim obez astımlı hastaları- mızda bulunan artmış HT riski, görülen bu nötrofilik inflamasyonun sistemik yansımasının bir sonucu ola- bilir.
Çalışmamızın kuvvetli yanlarından biri hastalık tanıla- rının sadece ICD kodları baz alınarak yapılmamasıy- dı. Hastalar astım takip polikliniğinde düzenli olarak kontrolleri yapılan ve astım tanıları GInA kriterlerine göre konunun uzmanı hekimleri tarafından konulmuş bireylerdi. Komorbit hastalık olarak, en az bir yıldır ilgili merkezde takip edilen hastalara konunun uzmanı hekimlerce konan tanılar kaydedildi. Böylece olması gerekenden az ya da fazla tanı konma riski ortadan kalkmış oldu. Astımda komorbiditelere ilişkin yeterli veri olmadığı bir noktada, hastaların kontrol durumla- rı ve fenotiplerine göre yatkın oldukları komorbiditele- rin ortaya konmuş olması çalışmamızın diğer bir güçlü yanıdır.
Çalışmanın en önemli limitasyonu kontrol grubunun olmamasıydı. Her ne kadar çalışmanın primer amacı olmasa da kontrol grubu olmadığı için astımlı hastalar- da komorbidite riski belirlenemedi. Bir diğer limitas- yon çalışmanın tek bir merkezin takipli hasta popülas- yonunda yapılmasıydı ki bu da sonuçların geneli yansıtmadaki gücünü düşürüyordu. Ayrıca çalışmanın retrospektif natürü nedeniyle astım ve komorbiditeler arasındaki ilişki sadece kesitsel olarak değerlendirile-
bildi. Sadece hastaların fenotiplerine göre hangi komorbidit hastalıklara daha yatkın oldukları belirlen- di. Ancak inflamatuvar markerlar çalışılmadığı için bu ilişkinin inflamatuvar temeline ait kesin yorum yapıla- madı.
Sonuç olarak; ağır, kontrolsüz, obez ve non atopik fenotipteki astım hastalarında sistemik komorbidite riski yüksektir. Komorbiditelerle astım fenotipleri ara- sındaki ilişkinin inflamatuvar temellerinin değerlendi- rilmesi, astım kontrolünün sağlanmasıyla komorbidite riskinin nasıl etkilendiğinin belirlenmesi için prospek- tif, kontrollü, çok merkezli çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAr
1. Gershon AS, Guan J, Wang C, Victor JC, To T. Describing and quantify in asthma comorbidity: a population study.
PLoS One 2012;7:e34967.
2. Dursunoğlu N, Köktürk N, Baha A, Bilge AK, Börekçi Ş, Çiftçi F, et al. Comorbidities and their impact on chronic obstructive pulmonary disease. Tuberk Toraks 2016;64:289-98.
3. Park J, Kim T_B, Joo H. Diseases concomitant with asthma in middle aged and elderly subjects in Korea: a population based study. Allergy asthma Immunol Res 2013;5:16-25.
4. Zhang T, Carleton BC, Prosser RJ. The added burden of comorbidity in patients with asthma. J asthma 2009;46:1021-6.
5. Cazzola M, Calzetta L, Bettoncelli G. Asthma and comorbid medical illness. Eur Respir J 2011;38:42-9.
6. Cazzola M, Sagreti A, Calzetta L. Comorbidities of asthma:
current knowledge and future research needs. Current Opinion 2013;19:36-41.
7. Young-Koo Jee. Comorbit diseases in adult asthma. Allergy Asthma Immunol Res 2013;5:1-2.
8. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2018. Available from: ginasthma.org
9. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373e83.
10. Ferkh KE, Nwaru B, Griffiths C. Investigating asthma comorbidities: a systemic scoping review protocol. BMJ 2016;6:e010548.
11. Boulet LP, Boulay ME. Asthma releated comorbidities.
Expert Rev Respir Med 2011;5:377-93.
12. Gershon AS, Wang C, Guan J. Burden of comorbidity in individuals with asthma. Thorax 2010;65:612-8.
13. van Manen JG, Bindels PJ, CJ IJ, van der Zee JS, Botemma BJ, Schade E. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40. J Clin Epidemiol 2001;54:287-93.
14. Adams RJ, Wilson DH, Taylor AW. Coexistent chronic conditions and asthma quality of life: a population-based study. Chest 2006;129:285-91.
15. Cluley S, Cochrane GM. Psychological disorder in asthma is associated with poor control and poor adherence to inhaled steroids. Respir Med 2001;95:37-9.
16. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, Erzurum SC, Ameredes BT, Bacharier L, et al. Characterization of the severe sthma phenotype by the national Heart, Lung and blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007;119:405-13.
17. Wenzel SE, Busse WW. Severe asthma: lessons from the Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007;119:14-21.
18. Magnussen H, Watz H. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease and asthma: relation with comorbidities. Proc Am Thorac Soc 2009;6:648-51.
19. Wood LG, Baines KJ, Fu J, Scott HA, Gibson PG. The neutrophilic inflammatory phenotype is associated with systemic inflamation in asthma. Chest 2012;142:86-93.
20. Shore SA. Obesity and asthma: possible mechanisma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1087-93.
21. Telenga ED, Tideman SW, Kerstjens HAM, Hacken NH, Timens W, Postma DS, et al. Obesity in asthma: more neutrophilic inflammation as a possible explanation for a reduced treatment response. Allergy 2012;67:1060-8.
