SU-ELEKTROLİT DENGESİ
Yrd. Doç. Dr. Serkan SAYINER
Yakın Doğu Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı serkan.sayiner@neu.edu.tr
SU
■ Hayatın vazgeçilmez bir faktörüdür.
■ Işıksız veya oksijensiz varlığını sürdürebilen canlı vardır, fakat susuz olarak yaşamını koruyabilen hiç bir canlı yoktur.
■ Yetişkin canlılarda vücut ağırlığının % 60-70 ‘i su isede tek tek organ ve dokulardaki su miktarı farklılık göstermektedir.
Organ Su Oranı % Total Vucüt Suyundaki Payı %
Göz 98 0.1
Kan 79 5
Kas 77 50
Deri 72 7
İskelet 22 12
Yağ 15 2
Diş 10 < 0.1
Suyun Fonksiyonel Dağılımı
■ Hücre içi Sıvısı (İntrasellüler Sıvı)
■ Hücre Dışı Sıvısı (Ekstrasellüler Sıvı)
– Hücrelerarası (interstisyel) – Damar içi (intravazal)
■ Yaklaşık 500 kg bir atın;
– 300 L su; 200 L intrasellüler, 75 L interstisyel, 25 L intravazal
■ Yaklaşık olarak memelilerde total vücut ağırlığını % 65-70’i sudur.
Suyun Bulunma Durumu
■ Serbest Su
– Kan, lenf, BOS gibi vücut sıvılarında bulunur.
■ Bağlı Su
– Hidrat Suyu
• İyonlara, protein, karbonhidrat gibi makromoleküllere H köprüleri ile bağlı olan sudur.
– İntermoleküler Su
• Lifler zarlar arasında kalmış akıcılığını yitirmiş sudur.
Suyun biyolojik önemi ve görevleri
1. Makromoleküllerin yapı taşıdır.
– Polisakkarid, protein ve nükleik asit gibi birçok kompleks
bileşikler, suyu düzenli bir şekilde tutma yeteneğine sahiptir.
Makromolekül ile su molekülü hidrojen bağları ile bağlanır.
2. Küçük moleküllü maddeler için iyi bir yapı taşıdır.
– Su içerisinde bir çok metabolizma olayının meydana geldiği, substratların taşındığı, metabolizma olayları sonucu oluşan bir çok artık ürünün atılmasını sağalyan bir çözücüdür.
3. İyi bir substrat ve ko-substrattır.
– Su metabolizmanın birçok tepkimesine katılır. Hidrolaz ve hidrataz grubu enzimler, ko-substrat olarak suya ihtiyaç
duyarlar; oksidazlar, solunum enzimleri reaksiyon ürünü olarak suyu açığa çıkarırlar (oksidasyon suyu).
Suyun biyolojik önemi ve görevleri
4. İyi bir ısı regülatörüdür.
– Su yüksek bir ergime noktasına ve buharlaşma ısısına sahiptir. 1 g suyu 0ºC’ den 100ºC’ ye getirmek için 100
kalori gerektiği halde 1 g kaynar suyun buhar hale gelmesi için 540 kalori gereklidir. O halde organizmada az miktar suyun buharlaşması çok miktarda ısı kaybına neden olur.
Terlemenin vucüdu serinletici etkiside bundan ileri gelir. Su buharının deri ve akciğer yoluyla çıkması, ısı regülasyonun önemli bir mekanizmasını oluşturur.
5. Enerjiyi düzenli şekilde yönetir.
– Hidratize yapılarda hidrojen bağları kovalent bağlara değişebilir veya tersi olabilir.
Suyun biyolojik önemi ve görevleri
■ Her canlı için sabit olan toplam su miktarındaki
dalgalanma canlının organizasyon derecesi ile ters orantılıdır.
■ İlkel canlılarda dalgalanma yüksek, gelişmiş canlılarda ise düşüktür.
■ Vücut suyu, sabit elektrolit katımıyla bir çözeltiye benzediğinden vücut suyu ve elektrolit düzeni
beraberce bir görev ünitesi oluşturur.
■ Bu iki sektörden birinde meydana gelecek bir değişiklik genellikle diğerine de yansır.
Elektrolit dağılımı
■ Hücre dışı sıvıların;
– Başlıca katyonu Na+
– Başlıca anyonu HCO3- ve Cl-
• NaCl ve NaHCO3 şeklinde
■ Hücre içi sıvıların;
– başlıca katyonu K+ ve Mg++
– başlıca anyonu proteinat ve H2PO4- ; HPO4-
Su ve Su alımı
■ Organizmanın su gereksinimi nedir?
■ Su gereksinimi nasıl karşılanır veya Su kaynakları nelerdir ?
■ Hangi kayıplar telafi edilebilir?
Su ihtiyacının karşılanması
■ Su alımı ve su atımı çok sayıda faktörden etkilenir.
– Yaş, beslenme, fizyolojik durum, vücut ağırlığı, iklim ve aktivite.
■ Bu nedenle günlük su gereksinimini kesin olarak belirlemek oldukçe güçtür.
■ Bu konuda bildirilen verilerin tümü yaklaşık değerler olarak dikkate alınmalıdır.
■ Örneğin;
– Koçlarda 7,6 L/gün
– Jersey ırkı ineklerde 49-59 L/gün
– 500 kg sıcak çevrede yaşayan bir at için 30-57 L/gün – Köpeklerde 50 mL/kg Canlı ağırlık.
– Hastalık durumları ihtiyacı değiştirmektedir.
Su Kaynakları
■ EKSOJEN SU
– Besin maddelerinden ve içilen sıvılarla vücuda alınan sudur.
• Kuru: % 6-10
• Yarı nemli: % 24-60
• Nemli: % 68-84
– Eksojen su sindirim kanalında izotonikleşir.
– Çoğu ince barsakdan, kalanı kolondan emilir.
– Kan dolaşımına alınan su dokulara taşınarak interstisyel sıvıda depolanır.
Su Kaynakları
■ ENDOJEN SU/METABOLİK SU
– Metabolizma olayları ile elde edilen sudur. Metabolizma suyu olarak da isimlendirilir.
– Organik maddelerdeki hidrojenin oksitlenmesinden elde edilir. Bunun içinde sentez edilen su miktarı yenilen gıda maddelerinin özelliğine bağlıdır. Formül yapılarında fazla hidrojen bulunan maddelerden daha fazla su sentezlenir.
– Ör. Glikoz = 0.6 mL/g ; Stearik Asit = 1,14 mL/g
■ Eksojen su yönünden koyunlar bol sulu otlarla beslendiklerinde su içmeden de yaşayabilirler. Atlar ise gıdalar aldıkları su ve
metabolizma suyuna rağmen günde ilaveten 40-50 litre suya ihtiyaç duyarlar.
Su Kayıpları
■ Önemsiz Su Kayıpları
– Olağan, kaçınılmaz.
– Ör. İri ırk köpeklerde günde 40 mL/kg
■ Önemli Su Kayıpları
– Regüle edilebilir.
■ Özel bir durumla ilgili su kayıpları
– Fizyolojik ve sağlıklı
Önemsiz Su Kayıpları
■ Buharlaşma ile gerçekleşen kayıplar
– Deri kayıpları
• Çok az perspirasyon (tuzlu su, hava tutuklanması termik kondüktiviteyi zayıflatır)
– Solunum kayıpları (saf su)
– Sık nefes alma (+++ köpek > + kedi)
■ Tükürük kayıpları
– Çok yeme (+/0 köpek < +++ kedi)
Önemli Su Kayıpları
■ İdrar Kayıpları
– Kaynak; Böbrek filtrasyonu – Özel fakat kontrol edilebilir.
– Kedi = 15-20 ml/kg/gün – Köpek = 24-40 ml/kg/gün
– İdrarı konsantre etme yeteneği;
• Kedi > Köpek
• Dansite; kedi 1035-1060, köpek 1015- 1045
– Absorbe olan su miktarı – Çözünmüş maddeler
• Ör. 1 g NaCl için 30 ml su gerektirir.
• Ör. 1 g üre için 100 ml su gerektirir.
Nefron
Filtre olan hacim (>4xH2O topl)
Vena
T O P L A Y I C I
T Ü P TCP
İnen kol
Çıkan kol
Henle Kulpu
AA EA
Geri emilim
Önemli Su Kayıplar
■ Dışkı Kayıpları
– Zorunlu fakat az görülür.
– Kaynak;
• Fekal nem : normal yaşam için % 60 - 80
• Normal yada patolojik sindirim salgıları
– Değişim faktörleri;
• Oluşan tuz miktarı, beslenme düzeyi
• Gıdanın nem düzeyi
• Fiberlerin tabiatı ve oranı (sindirilemeyen kalıntı ve fermentasyon ürünleri)
Özel bir durum ilgili kayıplar
■ Laktasyon
– Ör., Köpeklerde 100 ml süt içinde 77,2 gram su, kedilerde 81,5 gram su bulunur.
■ İshal
– Fonksiyonel: Motor bozukluğu, geçirgenlik bozukluğu – Ozmotik: Sindirim yetersizliği, besinsel aşırı yükleme,
besinsel geçiş bozukluğu – İnfeksiyöz veya yangısal.
Su-Elektrolit Dengesindeki Etkili Güçler
1. Hücre zarı geçirgenliği
– Hücre zarları suyu ve çok sayıda erimiş besinsellere (glikoz, amino asit vb) büyük geçirgenliğe sahiptir
2. Kapiller geçirgenlik ve izotoni
– Herhangi bir sektördeki elektrolit miktarında değişiklikler ozmotik basıncın değişmesine ve bu da
sektörlerarası su hareketine neden olur
– Normalde;
• ISSozm. basınç > ESSozm. Basınç
Yetişkin bir insan günlük su dengesi
■ Fizyolojik su kayıpları yaklaşık 50 mL/kg/gündür.
■ Su Kayıp Yolları
– Deri : 500 mL – Akciğer : 400 mL – Barsak : 100 mL – Böbrek : 500 mL
■ Su Kazanç Yolları
– Metabolik Su : 400 mL
– Besinlerle alınan Su : 1100 mL
Su Elektrolit Dengesinin Düzenlenmesi
1. Effektif dolaşım hacmi (ECF) 2. ADH (Vazopressin)
3. Renin-Angiotensin-Aldosteron sistemi 4. Atrial-Natriüretik Faktör/Peptid
(ANF/ANP)
Renin-Angiotensin-Aldosteron sistemi
* Hipovolemi
* Efferent arteriol basıncın düşüşü
* Macula densada tubuler idrarın Na değerinin artışı
Filtre olan hacim
(> 4 x H2O topl)
3-100 0,5-5
İDRAR
% 99,5 geri emilir
33
20
100 5 15
0,5 40 T
O P L A Y I C I
T Ü P AA
AE Pasif NaCl
Transport
Na+‘un K+,H+,NH4 ile
değişimi
+
Aktif Na+ taşınımı
(Cl-, HCO32- izler) Su
30
10 20-30
K geri emilimi+ K+
Pasif üre taşınımı 100 100
100 10
50
filtre olmuş hacim
(> 4 x H2O topl) yakl. 120 ml/dak
İDRAR
% 99,5 geri emilir
> 119 ml/dak
T O P L A Y I C I T Ü P AA
EA
100
% 0,5
< 1 ml/dak
Su
Aktif
Rezorpsiyon (ADH)
33
20
15
5
Su Filtrasyonu ve Rezorpsiyonu
Sodyum Filtrasyonu ve Rezorpsiyonu
Filtre olmuş hacim
(> 4 x H2O topl)
3-500
İDRAR
T O P L A Y I C I T Ü P
AA
AE Na+’un
K+,H+,NH4+
ile değişimi
K geriemilimi+
K+ 100
20-30
10
Üre Filtrasyonu ve Rezorpsiyonu
Filtre olmuş hacim
(> 4 x H2O topl)
40
İDRAR
T O P L A Y I C I
T Ü P
AA
EA Ürenin pasif
taşınımı
100
50
100
Atrial-Natriüretik Faktör/Peptid (ANF/ANP)
■ Özellikle kalpden üretilir ve dolaşıma verilir.
■ Atrial duvarı genişletir. Venöz kan basıncı artışına cevaptır.
■ Sistemik kan basıncını düşürür.
■ Böbreklerden diüresiz ve natriüresiz tetikler.
■ Aldosteron salınımını bloklar.
Su- Elektrolit denge bozuklukları
■ DEHİDRATASYON
– Vücut ağırlığının % 5-7 kadar sıvı kaybı şu belirtilerin ortaya
çıkmasına neden olur:
– Deri kırışıklığı
– Göz çukurlarında göçme – Nabız artışı
– Susama Mukozalarda kuruluk Hipertermi
– Ağırlık kaybı Yorgunluk
– → % 12-15 ise ŞOK ile sonlanır.
■ HİPERHİDRATASYON
– Sıvı sermayesinde topyekün artış olup su ile birlikte Na da tutulur. Başlıca belirtiler:
– Bulantı, Kusma
– İçeceklerden tiksinme – (Su zehirlenmesi)
Su-Elektrolit denge bozuklukları
Su kaybı, alımından fazla
Su ve elektrolit eksikliği
DEHİDRATASYON
Dehidratasyonlar
İzotonik Hipertonik Hipotonik
• Su ve tuz kaybı birlikte,
• Na+, Cl ve ozmolalite... Normal
• Hemokonsantrasyon
• PCV ve plazma proteini artar.
• Deri kırışıklığı, yorgunluk, göz çevresinde halka, susama hissi yok, nabız zayıf ve hızlı, sıkça böbrek yetmezliği
• Su kaybı = Tuz kaybı
• izonatremik dehidrasyon
• Diare, renal hastalıklar
• İzotonik tuz ve glikoz çözeltisi önerilir
• (% 0.9 NaCl + % 5 Dekstroz)
• ESS su kaybı > Na+kaybı
• Na+, Cl ve ozmolalite... Yüksek
• Hemokonsantrasyon
• PCV ve plazma proteini artar.
• Hücrelerden su çıkışı
• Şiddetli susuzluk, dil ve mukoza kuruluğu, ateş, genel durum bozukluğu ve sinirsel belirtiler
• Su kaybı > Tuz kaybı
• Hipernatremik dehidrasyon
• D. İnsipidus, Hipodipsia, diare, hızı soluma veya sıcaklığıa bağlı akciğer kayıpları
• Hipotonik tuz ve glikoz çözeltisi önerilir.
• (% 0.4 NaCl + % 5 Dekstroz)
• Serum Na hızlı düşürülmez.
• Beyin hücrelerinde ödem!!!
• ESS su kaybı < Na+kaybı
• Na+, Cl ve ozmolalite... Düşük (Su zehirlenmesi)
• PCV ve plazma proteini artar.
• Hücrelere su girer ve şişer
Bulantı ve kusma, susuzluk hissi kaybı, sudan tiksinme, nemli dil, iştahsızlık ve konvülziyon
• Tuz kaybı > Su kaybı
• Hiponatremik dehidrasyon
• Sekretör diare, kusma, 3. bölge kayıplar
• Hipertonik tuz ve glikoz çözeltisi önerilir
• (% 4,5 NaCl + % 30 Dekstroz)
*Eş zamanlı bir protein kaybı veya anemi durumu varsa PCV ve plazma protein artmaz.
Kaynak: Wiki
Hipertonik Dehidratasyon
ESS 350 mEq
ISS 350 mEq ISS
310 mEq ESS
600 mEq Hipotonik
kayıplar
1 2 3
Hipotonik Dehidratasyon
ESS 310 mEq
ISS
310 mEq ESS
280 mEq
ISS 280 mEq ISS
310 mEq ESS
200 mEq Hipertonik
kayıplar
1 2 3
İzotonik Dehidratasyon
ESS 310 mEq
ISS
310 mEq ISS
310 mEq ESS
310 mEq İzotonik
kayıplar
1 2
1. Normal 2. Dehidratasyona bağlı değişiklik 3. Kompenzasyon
ESS 310 mEq
ISS 310 mEq
Su kaybının derecesi ve klinik belirtiler
Hafif
%3-5
Orta
%6-9
Ağır
>%10
Genel görünüm
Nabız
Kan basıncı İdrar
Susama, Huzursuz, Gıda alımında düşüş
Dolgun Normal Oligüri
Susama,
İnkoordinasyon, Solunum güçlüğü Hemokonsantrasyon Hızlı
Normal-düşük Oligüri
Terli,
Komatöz, Sinirsel bozukluklar Zayıf
Alınamaz Anüri
Hiperhidratasyonlar
İzotonik Hipertonik Hipotonik
• Na+ ve ozmolalite... Normal
• Su ve Na+ retansiyonu
• GFR de düşüş
• Ağırlık kazancı, ödem, pleuro- peritoneal transüdatlar
• Nedenleri
• Hipovolemi
• Hipoproteinemi
• Beslenme bozukluğu
• Siroz
• Renin-angiotensin-
ALDOSTERON sistemi harekete geçer
• Su > Na+ retensiyonu
• Na+ ve ozmolalite...Düşük
• Bulantı, kusma
• Nedenleri
• Oligo-anurili bir hastaya sıvı desteği (terapötik hata)
• ADH salınımında artış (diabetes insipidusa zıt)
• Kanın sulandırma sistemi harekete geçer
• Na+ Cl - ve ozmolalite.Yüksek
• Hücre içi dehidrasyon yanında hücre dışı bir hiperhidrasyon gelişir, ancak her iki sektördede hiperozmolarite hakim
• Şiddetli susuzluk hissi
• Nedenleri
• Hipertonik NaCl İnjeksiyonu
• NaCl’den düşük rasyon ve bolca su alımı önerilir.
Hipertonik Hiperhidratasyon
1. Normal 2. Hiperhidratasyona bağlı değişiklik
İzotonik Hiperhidratasyon
(Serum fizyolojik) ESS 420 mEq
ISS 310 mEq
ESS
342 mEq ISS 342 mEq
1 2
Hiperrtonik NaCl çözeltisi
Hipotonik Hiperhidratasyon
ESS 236 mEq
ISS 310 mEq
1 2
su
ESS 310 mEq
ISS 310 mEq
ESS 287 mEq
ISS 287 mEq
Klinik İnceleme
■ Sıvı kaybının derecesi nedir?
■ Ozmolar denge bozulmuş mu?
■ Asit-baz dengesi bozulmuş mu?
■ Potasyum metabolizması nasıl?
■ Böbrek fonksiyonları nasıl?
Klinik laboratuvar inceleme
■ Anamnez ve Klinik gözlemler
– Genel durum – Deri turgoru
– Mukozaların rengi
– Kapiller dolum zamanı – Nabız Kalp ritmi
– Solunum frekansı – İdrar debisi
■ Hematolojik ve Biyokimyasal incelemeler
– Hematokrit (PCV) – Plazma Total protein – Kan üre (veya BUN) – Kan glikoz
– İyonogram ve ozmolalite (pH, Na,K,Cl,HCO3-) – İdrar analizleri
Sodyum (Na)
■ Sodyum, normal kan basıncı ve hacmini korumak ve
kasların ve sinirlerin normal işlevini sürdürmek de dahil olmak üzere birçok önemli işleve sahiptir.
■ Bu fonksiyonlar, plazma sodyum konsantrasyonlarının dar bir aralıkta tutulmasına bağlıdır.
■ Kandaki sodyum konsantrasyonu, ağırlıklı olarak, yiyecek ve içeceklerde tüketilen ve idrarda atılanlar arasındaki denge ile korunur.
– Normalde sadece küçük bir miktar dışkı ve ter ile kaybedilir, ancak bu yollar türlere bağlı olarak bazı hastalıklarda veya fizyolojik durumlarda daha önemli hale gelebilir.
Sodyum (Na)
■ Sodyumun düzenlenmesi, su dengesi tartışılmadan
tartışılamaz, çünkü bu maddeler birbiriyle bağlantılıdır.
■ Farklı bölmeler arasındaki su dengesi, ozmotik
basınçlara bağlıdır. Plazmanın en bol katyonu olan sodyum, ilişkili anyonlarla birlikte hücre dışı
osmolalitenin en önemli belirleyicisidir.
■ Su ve sodyum regülasyonu, normal kan hacmi ve osmolalitenin korunması ile ilişkilidir.
■ Osmolalite ve vasküler basınç sensörleri, böbrek
tarafından sodyum ve/veya su işlemede değişikliklere yol açar.
Sodyum (Na)
■ Plazma osmolalitesinde %1-2'lik bir artış,
hipotalamustaki ozmoreseptörler tarafından tespit
edileceği için, arka hipofizden vazopressin (antidiüretik hormon) sekresyonu ile sonuçlanır.
■ Vasopressin, vasküler suyu yenilemek için böbrek
üzerine etki ederek toplayıcı tüpten su geri emilimini artırır. Osmoreseptör hücreleri ayrıca susuzluk hissinin doğmasınıda sağlar.
■ Arteriyel ve atriyal baroreseptörler kan basıncını veya kan hacmini yüksek hissederlerse, vazopressin
salınımını inhibe etmek için hipotalamusa impulslar gönderilir.
Sodyum (Na)
■ Ayrıca distal nefronda sodyum emilimini azaltmak için hareket ederler.
■ Böbreğin juxtaglomerular hücreleri (aparatı), düşük kan basıncını tespit eden baroreseptörlerdir. Bu hücreler
renin salgılayarak renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) aktive eder.
– Anjiyotensinojen II, adrenal bezlerden aldosteron salınmasına neden olur, vazopressin salgılanmasını artırır ve susuzluk hissini uyarır.
– Aldosteron, sodyumun yeniden absorbe edilmesi için renal toplayıcı tüpler üzerinde etki eder.
– Sodyumun emilimi, ya elektroliteyi korumak için potasyumun salgılanması (aldosteronun bir başka önemli fonksiyonu) ya da klorürün emilmesi ile birleştirilir.
Sodyum (Na)
■ Serum sodyum konsantrasyonunu değerlendirirken, hayvanın toplam vücut suyu dikkate alınmalıdır.
■ Düşük vücut suyunun (dehidrasyon) klinik veya
biyokimyasal kanıtı var mı yoksa normal görünüyor mu, muhtemelen mi artmış?
– Serum sodyum konsantrasyonundaki bir artış, daha fazla sodyum, daha az su veya sebeplerin bir kombinasyonuna bağlı olabilir.
– Serum sodyum konsantrasyonunda bir azalma daha az
sodyum, daha fazla su veya sebeplerin bir kombinasyonuna bağlı olabilir.
Fazla tuz?
Hayvan
tuzlu bir şey mi tüketti?
Hayvana I.V.
Hipertonik sıvı mı
verildi?
Hiperaldosteronizm (Nadiren)
Su Açığı
Düşük tüketim Su kaybı > Na
Donmuş veya
dökülmüş
su kaynağı Su tüketimi izlenmeli
(Nörolojik sorun, Halsizlik)
Renal GI
Ateş
Kesik kesik nefes alma
Hiperventilasyon
Serum Na+
(Hipernatremi)
Endojen Kaymalar
Sodyum Açığı
Serum Na+
(Hiponatremi)
Fazla su?
(Su retensiyonu>Na)
Yetersiz ADH sekresyonu
(Nadiren)
Fazla
miktarda I.V.
Na-fakir sıvıların verilmesi?
Hipovolemi/Ödem
• Konjestif kalp yetmezliği
• Hepatik fibröz
• Nefrotik Sendrom
Plazma
Hiperosmolalitesi (Na dışındaki bir nedenden dolayı;
ISS’den ESS’ye su kayması)
Renal kayıp Üçüncü bölge
vücut
sıvılarına geçiş
Atlarda terleme
GI kayıp
Klor (Cl)
■ Klor ESS'deki ana anyondur ve elektrolitlerin ve suyun taşınmasında sodyum benzer şekilde önemlidir.
■ Klor ayrıca asit baz metabolizmasında bir konjuge anyon olarak görev yapar. Elektronötüraliteyi korumak için ya pozitif yüklü sodyum ile aynı yönde hareket eder ya da negatif yüklü bikarbonat iyonlarıyla yer değiştirir.
■ Serum klor konsantrasyonu sodyum seviyeleriyle ve
hayvanın asit-baz durumu ile birlikte değerlendirilmelidir.
– Klor konsantrasyonu anormalliği, sodyum konsantrasyonundaki anormallikler ile orantılı olarak gözüküyorsa, dikkate alınacak farklılıklar, hiponatremi veya hipernatremi için verilenlere
benzerdir. Aksi durumda bikarbonat konsantrasyonu ve kan gazları ile birlikte değerlendirilmelidir.
Klor (Cl)
■ Hiperkloremi
– Hiperkloremi genellikle bir su eksikliği ile ilişkilidir.
– Alternatif olarak, hiperkloremi hipobikarbonatemiye bağlı olabilir.
– Bikarbonat kaybı, GI yolundan ishal, sığırlarda tükürük kaybı, yüksek bikarbonat konsantrasyonu veya bağırsak tıkanıklığı ile ortaya çıkan bağırsak içeriğinin kusulması ile ortaya çıkabilir.
– Bikarbonatın böbrek kaybı proksimal veya distal tübüler asidozla ortaya çıkar. Solunum alkalozunaa cevaben, bikarbonatın renal retensiyonun azalması, klorürün tutulmasına neden olur.
Klor (Cl)
■ Hipokloremi
– Eğer klor sodyumdan daha büyük bir derecede düşerse, metabolik alkaloz ile ilgili farklılıklar göz önünde
bulundurulmalıdır.
– HCl'nin mideye salgılanması sürecinde serum klor azalır ve serum bikarbonat arttırılır.
– Eğer mide sıvısı, yer değiştirmiş bir abomasum, pilorik
obstrüksiyon veya fonksiyonel tıkanıklık nedeniyle kusma veya sekestrasyon nedeniyle kaybedilirse, serum klor
konsantrasyonu düşücek ve bikarbonat yüksekselecektir.
– Kronik solunum asidozunun kompenzasyonunda bikarbonat konsantrasyonları arttığında serum klor düzeyleri azalır.
Potasyum (K)
Thrall ve ark. 2012
■ Potasyum, istirahat hücre membran potansiyelinde rol oynayan önemli bir hücre içi katyondur.
■ Kardiyak ve iskelet kası disfonksiyonu ve hiperkalemi gibi anormal serum potasyum konsantrasyonları ile ilişkili klinik belirtiler kardiyak iletimde hayatı tehdit edici etkilere sahip olabilir. Bu nedenle, serum
potasyum konsantrasyonlarını dar sınırlar içinde tutmak önemlidir.
Potasyum (K)
■ Toplam vücut potasyum, yutulan (% 100) ve böbrekten (normalde ∼90-95) ve kolondan (normalde ∼% 5-10) atılan arasında bir denge ile sağlanır.
■ ESS (serum) potasyumunun konsantrasyonu ayrıca
ESS ve ISS arasındaki potasyumun yer değiştirmesine de bağlıdır.
■ ESS'de toplam vücut potasyumunun% 5'inden azı
vardır; Bu nedenle serum potasyum konsantrasyonu, toplam vücut potasyum içeriğinin öngörülemeyen bir temsilidir.
Artmış K+ Yüklemesi
Serum K+
(Hiperkalemi)
Düşük Renal Atılım
ISS ve ESS arasında translokasyon
• Metabolik asidoz
• İnsulin noksanlığı
• Şiddeli doku hasarı Hipoadrenokortisizm
Oligürik/Anürik Böbrek Yetmezliği Üretral Obstrüksiyon
Yırtılmış İdrar Kesesi
Hipovolemi nedeniyle düşük renal tubüler akış
• Gastrointestinal hastalık
• Vücut boşukları effüzyonları
In vitro artefaktlar
• Hemoliz
• Trombositoz
• Geç serum ayırma
• EDTA Kontaminasyonu
Serum K+
(Hipokalemi)
Düşük tüketim veya
I.V. K-fakir sıvıların verilmesi?
• Gastik kusma
• İnce bağırsak kaynaklı diyare
• Kronik böbrek yetmezliği
• Distal renal tubüler asidoz
• Post-obstrüksiyona bağlı diürezis
• Diyabetik ketoasidoz
• Diüretikler
• Hiperinsulinemi
• Alkaloz
Kayıp
ISS ve ESS arasında translokasyon
Renal Gastrointestinal
Sodyum:Potasyum Oranı (Na:K)
■ Hipoadrenokortisizm
■ Na:K < 27:1 ??
– Özellikle köpeklerde < 15 çoğunlukla hipoadrenokortisizm ile ilişkilidir.
■ Mutlak veya rölatif K artışı veya Na azalması veya kombinasyonları şeklinde.
– Artan K en sık neden.
■ Ayırıcı tanıda önemli.
– Renar/üriner kanal hastalıkları, GI hastalıkları, parazitler
(köpek), vücut boşlukları efüzyonları, D. insipidus, Pankreatitis, pyometra, oküler hastalıklara bağlı olarak da oran azalabilir.
Anyon Açığı
■ Kandaki çeşitli anyon ve katyonlar rutin olarak
ölçülebilirken, ölçülemeyen birçok başka unsur daha vardır.
■ ESS'nin baskın katyonları sodyum, potasyum, kalsiyum ve magnezyumdur ve baskın anyonlar ise klor,
bikarbonat, plazma proteinleri, organik asit iyonları, fosfat ve sülfattır.
■ Ölçülemeyen anyonların sayısı, ölçülemeyen
katyonların sayısından daha büyüktür ve bunlar arasındaki fark anyon açığı olarak adlandırılır.
• Tanım: Anyon açığı ölçülemeyen katyonlar ve anyonlar arasındaki farktır.
• Hesaplama: Anyon açığı Na & K ve Cl & HC03- arasındaki farktır.
Anyon Açığı
■ Anyon açığını hesaplamak için dolaylı bir yöntem kullanılır. Hesaplama, elektronötrallik yasasına
dayanmaktadır (Pozitif yüklerin sayısı, negatif yüklerin sayısına eşit olmalıdır).
■ Anyon Açığı = {[Na+] + [K+]} - {[Cl-] + [HCO3-]}
■ Serumda ölçülen anyon ve katyon konsantrasyonları anyon açığını belirler. mEq/L – mmol/L olarak ifade edilir.
■ Normal değer = 10-25 mEq/L – 8-25 mmol/L
– Tür, metot ve cihaza göre değişiklik gösterebilir.
Anyon Açığı
■ Anyon açığındaki en büyük değişiklik, dolaşımdaki organik asitlerin artması nedeniyle bir yükselmenin meydana gelmesidir. Bu nedenle anyon açığı, bir
hayvanın asit-baz durumunun belirlenmesinde önemlidir.
– Bikarbonatın normal veya artmış olabileceği karışık bir asit-baz bozukluğu sırasında azalmış plazma bikarbonat
konsantrasyonlarının (metabolik asidoz) nedenini veya metabolik asidozu saptamak için kullanılır.
■ Katyonlar anyon açığını etkileyecek kadar nadiren değiştiğinden, bikarbonattaki bir düşüşün ya
dengelenmiş anyonlarda bir artış ya da denklemi eşit tutmak ve elektronötraliteyi korumak için klorde bir düşüş eşlik etmelidir.
Anyon Açığı
■ Anyon açığı üzerinde en fazla etkisi olan ölçülmemiş
anyonlar, salisilat ve etilen glikol gibi ekzojen maddeler veya laktat, ketonlar ve üremik asitler gibi endojen
ürünlerdir.
– Laktik asidoz, hipoksi ve anaerobik metabolizma neticesinde meydana gelir.
– Negatif bir enerji dengesi olduğunda ve metabolizma öncelikle glikolizden lipolizise geçtiğinde keto asitleri üretilir.
– Üremik asitler, azalmış glomerüler filtrasyon oranı (GFR) nedeniyle artık yeterince filtrelenmeyen fosfatlar, sülfatlar ve organik asitlerdir.
Kalsiyum (Ca)
■ Kan kalsiyum konsantrasyonlarındaki değişiklikler ölüm dahil ciddi klinik sorunlara yol açabilmektedir.
Ayrıca alsiyum anormalliklerinin nedenini tespit ve takip etmenin genellikle altta yatan hastalık sürecini teşhis etmede yardımcı olmaktadır.
■ Kalsiyumun serum konsantrasyonlarını ölçerken,
toplam kalsiyum ve iyonize kalsiyum (serbest) ölçümü arasındaki farkı anlamak önemlidir.
– Serbest (bağlanmamış) iyonize kalsiyum (iCa), toplam kalsiyumun yaklaşık % 50'sini oluşturan, biyolojik olarak aktif ve hormonal olarak regüle edilen fraksiyondur.
Serum Ca ve P dengesine etkili güçler
Kalsiyum Fraksiyonları
Kalsiyum (Ca)
■ Hiperkalesmi nedenleri (Total Kalsiyum)
– Granulomatöz inflamasyon – Osteolitik lezyonları
– Hatalı sonuçlar
– Hiperparatiroidizm (primer) – D vitamini Toksisitesi
– Addison hastalığı
– Kronik böbrek yetmezliği – Neoplazi
– İdiopatik
– Geçici (Transient)
Kalsiyum (Ca)
■ Hipokalsemi nedenleri (Total Kalsiyum)
– Mg yetersizliği
– Ciddi doku hasarları
– Laktasyon veya gebelik – D vitamini yetersizliği – Pankreatitis
– Böbrek problemleri – Albümin eksikliği – GI alımın azalması – Sepsis
– Etilen glikol zehirlenmesi
Fosfor (P)
■ Fosfor enerji metabolizması, nükleik asit sentezi ve hücre sinyal iletiminde görev alan önemli bir elementtir.
■ Kan ve idrarda önemli bir tampon ve yapısal plazma membran fosfolipidleri ve fosfoproteinlerde ve kemikte önemli bir bileşendir.
■ Serum fosfor konsantrasyonlarındaki anormallikler
hormonal denge, bağırsak emilimi, renal atılım veya doku veya hücre dağılımındaki anormalliklere bağlı olabilir.
Serum fosfat konsantrasyonları toplam vücut seviyelerini yansıtmayabilir.
– Serum kalsiyumunda eşzamanlı bir anormallik varsa, kalsiyum anormalliğinin nedenini araştırmak ve belirlemek sıklıkla
fosfordaki anormalliğin açıklamasını sağlar. Kalsiyum ve fosfor arasındaki değişim paternini incelemek önemli ipuçları
sağlayabilir.
Magnezyum (Mg)
■ Magnezyum hücre içi bir iyondur. ATP'nin oluşumu ve kullanımı ile birçok mitokondriyal reaksiyonu içeren reaksiyonlar dahil olmak üzere birçok enzim
reaksiyonunun bir kofaktörüdür.
■ Protein ve nükleik asit sentezi için de gereklidir.
■ Homeostasis öncelikle bağırsak emilimi ve böbrek atılımı arasındaki denge ile sağlanır.
■ Magnezyumun kalsiyum gibi serbest iyonize, proteine bağlı (yaklaşık% 30) ve serumda kompleksleşmiş
formlarda bulunur.
– Serum magnezyum, toplam vücut magnezyumunun sadece yaklaşık% 1'ini içerir ve bu nedenle toplam vücut
magnezyumunun doğru bir temsili değildir.
Magnezyum (Mg)
■ Hipomagnezemi, hipermagnezemiye göre daha sık morbidite ile ilişkilidir.
– Nöromusküler bulgular görülür.
– Bunlar arasında aşırı telaşlı hal, kas titremeleri, spazmlar, fasikülasyonlar ve ataksi yer alır.
– Hipomagnezemi ile ilişkili diğer komplikasyonlar arasında hipokalemi veya hipokalsemi gelişimi yer alır. İlk önce
hipomagnezemi düzeltilmedikçe bu eksiklikler düzeltilemeyebilir.
– Hipomagnezemi tipik olarak ya artmış kayıp ya da azalmış alım ile ilişkilidir.
– Küçük hayvanlarda hipomagnezeminin en yaygın nedeni renal veya gastrointestinal sistemlerdeki sorunlara bağlı olarak
gelişen kayıplardır.
• Malabsorpsiyon, ishal, böbrek hastalıkları (geri emilim ile ilgili).
Magnezyum (Mg)
– Ruminantlarda düşük alıma bağlı olarak hipomagnezemi
gelişebilir. Çayır tetanisi olarak da isimlendirilen bu problem, potasyumdan yüksek ve magnezyum içeriğinde düşük olan yemyeşil meralarda otlayan hayvanlarda görülür.
• Yüksek potasyum, rumende normal magnezyum emilimini engeller.
– Uzun süreli intravenöz sıvılar veya parenteral beslenmede magnezyum içeriği yeteri kadar değilse hipomagnezemi görülebilir.
– Hipomagnezemi nedenlerinden biri de hipoalbüminemidir (eğer serbest, iyonize magnezyum yerine toplam magnezyum
ölçülürse) içerir.
Magnezyum (Mg)
■ Hipermagnezemi, akut olarak gelişmediği sürece daha az önemli bir klinik problemdir.
– Kardiyak veya nörolojik sorunlara neden olabilir.
– Bulantı ve kusmaya neden olabilir.
– Hipermagnezemi iatrojenik olarak veya esas olarak akut
böbrek yetmezliği veya üretral obstrüksiyonla ilişkili azalmış renal atılımına bağlı olarak görülebilir.
Kan Plazmasındaki Sıvı Kayıplarının Hesaplanması
■ % W = (TPH - TPS) x 100 / TPH
– W: Yüzde olarak kan plazmasındaki sıvı kaybı – TPH: Hasta hayvan toplam proteini (g/dL)
– TPS: Sağlıklı hayvanın toplam proteini (g/dl)
■ ESS Kaybı (L)= (% W x CA x 0,4)/100
– CA: Canlı ağırlık
Dehidratasyonlar ve Hiperhidratasyonlar
Sendromlar Osmolalite Ekstrasellüler Sıvı
İntrasellüler
Sıvı Nedenler
Hipertonik Dehidratasyon
(Sıvı deplesyonu) Artar Azalır Azalır Su kaybı > Tuz kaybı
Hipotonik Dehidratasyon Azalır Azalır Artar Su kaybı < Tuz kaybı
İztonik Dehidratasyon Normal Azalır Su kaybı = Tuz kaybı
Hipertonik Hiperhidratasyon Artar Artar Azalır Su Retensiyonu < Tuz Retensiyonu Hipotonik Hiperhidratasyon
(su zehirlenmesi) Azalır Artar Artar Su Retensiyonu > Tuz Retensiyonu İzotonik Hiperhidratasyon Normal Artar Su Retensiyonu = Tuz Retensiyonu
Sorularınız?
serkan.sayiner@neu.edu.tr adresine e-posta gönderiniz.
Kaynaklar
■ Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, 2000. Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara
■ Prof. Dr. Arif ALTINTAŞ, Ders notları.
■ Sink CA, Weinstein NM, 2012. Practical Veterinary Urinanalysis, 1st ed.
Wiley-Blackwell
■ Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, 2012. Veterinary Hematology and Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley-Blackwell
