Yenidoğan döneminde dakriyosistosel zemininde gelişen intraorbital apse olgusu

(1)

143

Yenidoğan döneminde dakriyosistosel zemininde gelişen intraorbital apse olgusu

A case of neonatal intraorbital abscess developing on the background of dacryocystocele

Senem AlkAn¹, Nail Özdemİr², Sümer Sütçüoğlu¹, Gülçin AkdoğAN¹, Şenay AŞık NAcAroğlu³, esra AruN Özer¹

1Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İzmir

2Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahi Kliniği, İzmir

3Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, İzmir

ÖZET

Orbita infeksiyonları en sık olarak çocukluk yaş grubunda görülür. Sepsis, menenjit, görme kaybı ve ölüm gibi kötü sonuçlara yol açabildiğinden acilen tedavisi gereklidir.

Bu infeksiyonlar genellikle travma ve paranazal sinüzit komplikasyonu olarak görül- mekle birlikte, yenidoğan bebeklerde nazolakrimal kanalın doğuştan anomalileri en sık nedendir. Burada 10 günlük bir kız bebekte dakriyosistosel zemininde gelişen bir intraorbital apse olgusu sunulmuştur. Olgunun apse materyalinde S. aureus saptandı, etkin antibiyotik tedavisi ve apse drenajı ile tedavi edildi.

Anahtar kelimeler: Dakriyosistosel, intraorbital apse, yenidoğan ABSTRACT

Orbital infections are seen most commonly in childhood. They require urgent treatment because of worse outcomes such as sepsis, meningitis, loss of vision and death.

Although these infections are usually seen as complication of trauma and paranasal sinusitis, nasolacrimal agenesis is the most common etiology in the newborns. Herein a case of intraorbital abscess occuring at the background of dacriocystocele in a 10 day-old-female newborn is reported. The culture of abscess material revealed S. aureus and the patient was succesfully treated with efficient antibiotic treatment and abscess drainage.

Key words: Dacryocystocele, intraorbital abscess, newborn

Alındığı tarih: 08.01.2013 kabul tarihi: 21.03.2013

Yazışma adresi: Doç. Dr. Esra Arun Özer, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği, Yenişehir-İzmir

e-mail: eozer@deu.edu.tr

Olgu Sunumu

GİrİŞ

Orbita infeksiyonları, en sık olarak çocukluk yaş grubunda görülen, uygun tedavi edilmediği takdirde beyin apsesi, görme kaybı ve ölüme neden olabilen ciddi infeksiyonlardır ⁽¹⁾. Yenidoğanlarda altta yatan doğuştan dakriyosistosel veya nazolakrimal kanal tıkanıklığına bağlı ikincil infeksiyon sonucu gelişir

(2). Orbita infeksiyonları, orbital septumla ayrılmış anatomik alanlara göre, preseptal selülit, orbital selü- lit, subperiostal apse, intraorbital apse ve kavernöz

sinüs trombozu olarak sınıflandırılırlar ⁽³⁾. Yenidoğan döneminde nazolakrimal kanal tıkanıklıkları, infeksiyon gelişimini kolaylaştırabilir ⁽⁴⁾. Orbital infeksiyon tanısı konulan yenidoğan bebeklerin derhâl hastaneye yatırılarak damar içi antibiyotik tedavisine başlan- ması sağkalım ve prognozu etkiler. Gerekli olgularda antibiyotik yanında apse drenajı da uygulanmalıdır.

Dakriyosistosel zemininde gelişen S.aureus’a bağlı orbital apse gelişen 10 günlük yenidoğan olgusu sunulmuştur.

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2013; 3(2):143-146 doi:10.5222/buchd.2013.143

(2)

144

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2013; 3(2):143-146

olGu SuNumu

On dokuz yaşındaki sağlıklı annenin ilk gebeli- ğinden, sorunsuz bir gebelik sonrasında miadında 3100 g sezaryenle doğan kız bebek, doğum sonrası 10. günde sol gözde akıntı ve son iki gündür artan şişlik ve kızarıklık nedeni ile hastanemize getirildi.

Doğum öncesi öyküde annede genital akıntı ya da infeksiyon olmadığı öğrenildi. Servise kabulünde vücut ağırlığı 3620 g (25-50p), boy 52 cm (50-90 p), baş çevresi 37 cm ( 50-90 p), vücut sıcaklığı 37,3°C, yaşamsal bulguları normal sınırlarda idi. Sol göz çev- resi ödemli ve hiperemik, lakrimal sarı-yeşil renkte akıntı dışında diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Tam kan sayımında hemoglobin 11,8 g/dL, beyaz küre 12900/mm³, trombosit sayısı 459000/mm³, periferik yaymada %78 nötrofil, %22 lenfosit görüldü. C-reaktif protein 5,5 mg/dL (norma- li 0-0,8 mg/dL) olan hastanın serum biyokimyasal testleri normal sınırlarda idi.

Preseptal selülit düşünülen bebek yenidoğan ser- visine yatırıldı ve kültürleri alınarak damar yoluyla teikoplanin ve amikasin tedavisi başlandı. Kan ve idrar kültüründe üreme olmadı. Tedavinin 2. gününde periorbital ödemde gerileme olmayan, proptozisi artan ve ateşi yüksek seyreden olguya orbital tutulu- mu değerlendirmek amacıyla kraniyoorbital magne- tik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. MRG’de sol orbitada retrobulbar yerleşimli, T1 ağırlıklı kesit- lerde hiperintens, kontrast verilimi sonrası çevresi kontrastlanan, lobüle tarzda, konusu laterale ve öne

iten intraorbital abse ile uyumlu lezyon saptandı (Resim-1A, Resim 1B). Nöroşirurji ve göz kliniğine danışılan hastaya nasolakrimal kanal üzerinden abse drenajı uygulanarak 5,5 mL pürülan sıvı boşaltıldı.

Abse materyalinin gram boyamasında gram-pozitif koklar görüldü ve kültürde metisiline dirençli Stafilokokkus aureus üredi. Anaerob kültür yapılama- yan hastanın tedavisi vankomisin, meropenem ve klindamisin olarak düzenlendi. Tedavinin 3. günün- den itibaren ateşi olmayan hastanın orbital şişliği belirgin olarak geriledi. Abse drenajını izleyen 14.

günde kontrol MRG’de sol orbitada görülen lobüle formasyondaki absenin gerilediği, intraorbital enfla- masyonun devam ettiği, bununla birlikte sol nazolakrimal kanal dakriyosistosel varlığı izlendi. Hastanın meropenem ve klindamisin tedavisi 10. günde kesil- di, vankomisin tedavisi 4 haftaya tamamlandı.

İzleminde genel durumu, klinik ve laboratuvar bulgu- ları tamamen düzelen hasta taburcu edildi.

tArtıŞmA

Orbita enfeksiyonu, orbital ve periorbital dokula- rın infeksiyonudur ^(3,5). Orbita infeksiyonlarında klinik tablo hafiften yaşamı tehdit edecek boyutlara kadar değişebilir ⁽⁶⁾. Orbita infeksiyonları, orbital septumla ayrılmış anatomik alanlara göre, preseptal selülit, orbital selülit, subperiostal selülit, subperiostal apse, intraorbital apse ve kavernöz sinüs trombozu olarak sınıflandırılır ⁽³⁾. Orbita kemiklerinin periostu- nun üst ve alt göz kapaklarının kenarına doğru deva- mı ile oluşan orbital septum, orbital yapıların infeksi- yondan koruyan önemli bir yapıdır. İnfeksiyon sıra- sında hızla ilerleyen şişlik nedeni ile periorbital ve orbital selülit ayrımını yapmak zorlaşır ^(7,8). Orbital infeksiyonlar çocukluk yaş grubunda sık görülmesi- nin yanı sıra kafa içi infeksiyon ve ağır sepsis geliş- me riski nedeniyle önemlidir ^(1,9). Orbital infeksiyonlar çocukluk çağında en sık travma, üst solunum yolu infeksiyonları, paranazal sinüzit komplikasyonu olarak görülmekle birlikte, yenidoğan döneminde konjenital dakriyosistosel ya da dakriyosistite bağlı

resim 1A ve B. mr görüntülerinde orbital apse görünümü.

(3)

145

S. Alkan ve ark., Yenidoğan döneminde dakriyosistit zemininde gelişen intraorbital apse olgusu

gelişir ^(2,10,11).

Orbital enfeksiyonlar BT’de orbital tutuluma göre beş evrede değerlendirilmektedirler ⁽¹²⁾:

Evre 1: Preseptal selüllit

Evre 2: Subperiostal flegmon ve apse Evre 3: Orbital selülit

Evre 4: Orbital apse

Evre 5: Oftalmik ven ve kavernöz sinüs trombozu Hastamız görüntüleme yöntemleri ile değerlendir- me sonrası evre 4 orbital tutulum olarak değerlendi- rilmiştir.

Konjenital dakriyosistosel, nazolakrimal kanal tıkanıklığının bir çeşididir ve infantil dönemde epifo- ranın en sık nedenidir ^(7,13). Lakrimal kesenin proksi- mal ve distalden kistik genişlemesi sonucu ortaya çıkan dakriyosistoselin tıkanması sonucunda infeksiyon zemininde dakriyosistit ve preseptal selülit geli- şebilir ^(1,8). Akut dakriyosistit, orbital septumun ön kısmından köken alan ve preseptal selülit ile kendini gösteren ve abse oluşmasına zemin hazırlayan ve bu durumda görme kaybına kadar ilerleyebilen oftalmik bir acildir ⁽¹⁴⁾. Hastamızda da yenidoğan döneminde gelişen sol intraorbital absenin etiyolojisinde konjenital dakriyosistosel ve stenoz saptandı. Sunduğumuz olgu gibi, dakriyosistosel genellikle tek taraflıdır ve kızlarda daha sıktır ⁽¹⁵⁾.

Orbital infeksiyonlarda en sık etkenler; S. aureus ve A grubu streptokoklardır ^(1,16). Anaeroblar da etkenler arasındadır. Bazı olgularda birden fazla patojen bir arada abse oluşumuna neden olabilmekte- dir ⁽¹⁶⁾. Hastamızda kan kültüründe üreme olmamakla birlikte, gözden alınan abse materyali kültüründe S.

aureus saptanmıştır. Antibiyograma uygun tedaviyle hasta sekelsiz olarak iyileşmiştir.

Orbital infeksiyonlarda tanı konulur konmaz antibiyotik tedavisine başlanmalıdır ^(13,14). Erken çocuk- luk ve yenidoğan dönemindeki hastalar kesinlikle hastaneye yatırılarak damardan antibiyotik ile tedavi edilmelidir ⁽¹⁶⁾. Antibiyotik tedavisine başlanan olgularda 48-72 saat sonra antibiyotiğe yanıt yoksa orbital

apse bakımından BT ya da MR ile hasta değerlendi- rilmelidir ⁽⁶⁾. İnfeksiyonun orbitadan santral sinir sis- temine yayılması sonucunda menenjit, epidural apse, subdural apse, kavernöz sinüs trombozu veya beyin apsesi gibi çok ciddi komplikasyonlar gelişebilir ⁽¹⁶⁾. Subperiostal ve orbital abse gelişmesi durumunda cerrahi drenajın uygulanması konusunda literatürde değişik yaklaşımlar mevcuttur. Garcia ve ark. ⁽¹⁷⁾ 9 yaş altındaki olgularda medial yerleşimli, küçük boyutlu, ve diş infeksiyonuna ikincil olmayan absele- ri medikal tedavi ile takip etmiş ve %93 oranında tıbbi tedaviye yanıt aldıklarını bildirmiştir. Boyutu büyük, tıbbi tedaviye rağmen 48 saat içinde boyutla- rında gerileme gözlenmeyen, görmede azalma, prop- tozis ve bakış kısıtlılığına neden olan, orbitada gaz görülen durumlarda cerrahi girişim gereklidir ^(18,19). Hastamız hastaneye yatırılarak damardan antibiyotik ile tedavi edilmiş, göz hareketlerinin korunmuş olma- sı, apsenin ciltten drenajının sağlanması, klinik ve radyolojik olarak tıbbi tedaviye yanıt alınması nedeniyle cerrahi girişim gerekmemiştir.

Sonuç olarak, orbital apse yenidoğan döneminde nadir görülen bir infeksiyondur. Bu olgularda sepsis ve intrakraniyal komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalı ve en kısa sürede hastanede yatırılarak damardan antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Yenidoğan döneminde orbital apse olgularında altta yatan anatomik defekt olasılığı yüksektir. Gereken olgularda apse drenajı, tedavide kullanılabilir.

kAYNAklAr

1. Doğru Ü. Preseptal ve orbital sellülit. Çocuk Enf Dergisi 2009;3:90-3.

2. Yalaki Z, Tıraş Ü, Özkan İ, Dallar Y. Yenidoğan döneminde preseptal selülit. Türk Ped Arş 2010;45:295-8.

http://dx.doi.org/10.4274/tpa.45.295

3. Chadler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogene- sis of orbital complications in acute sinusitis. Laryncoscope 1970;80:1414-28.

http://dx.doi.org/10.1288/00005537-197009000-00007 PMid:5470225

4. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics 2008;122:1108-12.

http://dx.doi.org/10.1542/peds.2008-0934 PMid:18955412

5. Krohel GB, Krauss HR, Winnick J. Orbital abcess presenta- tion, diagnosis, therapy and sequelae. Ophthalmology

(4)

146

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2013; 3(2):143-146

1982;89:492-8.

PMid:7099569

6. Siddens JD, Gladstone GJ. Periorbital and orbital infections in children. J Am Osteopath Assoc 1992;92:226-30.

PMid:1544826

7. Olitsky SE, Nelson LB. Disorders of the eye. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2007:2569-615.

8. Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric orbital cellulitis and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011;19:467-73.

http://dx.doi.org/10.1097/MOO.0b013e32834cd54a PMid:22001661

9. Burakgazi AZ, Nurözler AN, Örnek F. Orbital enfeksiyonla- rın etyolojik incelenmesi ve tedavisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2006;36:332-6.

10. Rimon A, Hoffer V, Prais D, Harel L, Amir J. Periorbital cellulitis in the era of Haemophilus influenza type B vaccine:

predisposing factors and etiologic agents in hospitalized children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:300-4.

http://dx.doi.org/10.3928/01913913-20080901-14 PMid:18825903

11. Mansour AM, Cheng KP, Mumma JV, et al. Congenital dacr- yocele. A collaborative review. Ophthalmology 1991;98:1744- PMid:180093751.

12. Ho CF, Huang YC, Wang CJ, Chiu CH, Lin TY. Clinical analysis of computed tomography-staged orbital cellulitis in children. J Microbiol Immunol Infect 2007;40:518-24.

PMid:18087633

13. Moubayed SP, Vu TT, Quach C, Daniel SJ. Periorbital cellulitis in the pediatric population: clinical features and manage- ment of 117 cases. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011;40:266-70.

PMid:21518652

14. Maheshwari R, Maheshwari S, Shah T. Acute dacryocystitis causing orbital cellulitis and abscess. Orbit 2009;28:196-9.

http://dx.doi.org/10.1080/01676830902925529 PMid:19839913

15. Takahashi Y, Kakizaki H, Weng O, Chan. Manangement of congenital nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol 2010;88:506-13.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1755-3768.2009.01592.x PMid:19681790

16. Wald ER. Periorbital ve orbital infections. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Pediatric Infectious Diseases, 3^th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone 2003; 508-13.

17. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 2000;107:1454-6.

http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(00)00242-6

18. Özcan AA, Esen E, Erdem E, Çiloğlu E, Tarkan Ö, Özdemir S. Orbital selülit olgularında klinik yaklaşım: Olgu serisi.

Turk J Ophtalmol 2012;42:284-7.

19. Baring DEC, Hilmi OJ. An evidence based review of perior- bital cellulitis. Clin Otolayngol 2011;36:57-64.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-4486.2011.02258.x PMid:21232022