J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996; 6 (2-3) : 108-111 108
KEMiK İLİGİ TRANSPLANTASYONLU OLGUDA VENOOKLÜZİV HASTALIK
A CASE OF VENOOCCLUSIVE DISEASE FOLLOWING BONE MARROW TRANSPLANTATION
SUMMARY
Funda ÖZGENÇ Sezin
AşıkAKMAN Haldun
ÖNİZNejatAKSU
Savaş
KANSOY
Veno- occlusive disease (VOD) of the liver is one of the major complication of bone mar- row transplantation (BMT). lntensive chemoradiotherapy was blamed for the cause of liver damage and the elinical picture of VOD resembles that of intrahepatic portal hypertension.
Ineidence of VOD is% 1-64 varying among paHents and myeloablative regimens. After the diagnosis of VOD is established prognosis is poor with a mortality of %32- 50. Various agents has been used for prevention and treatment of VOD. Recombinant tissue plas- minogen activator (r- tPA) is one of these agents using succesfully. We present here a CML (Chromic Mgetocytic Leukemia) patient complicated with VOD after allogeneic BMT. The patient was lost with hepatic and renal insufficiency although he was treated with heparin and r- tPA.
(Key Words: Tissue Plasminogen Activator, VOD.)
ÖZET
Karaciğer venooklüviz hastalığı (VOH) kemik iliği naklinin önemli komplikasyonlarından
birisidir. İntrahepatik portal hipertansiyon klinik tablosuna benzeyen bu hastalığın nedeni mi- yeloablasyon için kullanılan yüksek doz kemoterapi ve rodyoterapidir. Görülme sıklığı, has-
talık grupları ve tedavi protokollerine göre %1-64 arasındadır. Prognozu oldukça kötüdür yüksek mortaHtesi (%32-50) vardır. Günümüzde, VOH geli~imini önleme ve tedavi etme amacı
ile
Çocuk Kliniği (Doç.Dr.S Kansoy, Kli.Şefi, Uz.Dr.N Aksu, Kli.Şef Yard., Uz. Dr. H. Öniz, Uz.Dr.S A. Akma n, Dr F Özgenç) SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 35210 Yenişehir IZMIR
Yazışma: Doç.Dr.S Kansoy
SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1-2 109
deği!iik
ajanlardene~~ktedir.
Özellikle rekombinan doku plazminojenciktiv~töı;ü~r-,tl?b) H~·
başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Transplantasyon ünitesinde kronik miyelosit~r löşetri.f(KME)
~ nedeni ile allojeneik kemik iliği nakli uygulanan bir ·olguda gelişen vel'l.ookluzivha.st~hğrn (VOH) tedavisinde 'heparin ve rekombinatı. doku plazminojen akti.vatörü (r.:tPA) kullan#&.
Olgu multiorgan yetmezliği ile kaybedidi. .
(Anahtar Sözcükler: Doku Plazminojen Aktivatörü, VOH)
Günümüzde kemik iliği nakli. (KİN) kanser tedavi protokolleri arasına yerleşmiş bulun-
maktadır. Malignitelerde .allojeneik ·KiN ile kür !iansı, HLA tam. uyumlu karde!iten ya:
pıldığında %50·:70 olarak bildirilmektedir (3):
Bu ba!iarı oranına rağnlen transplantasyona
bağlı morbidite ve mortalite halen bü-yük bir sorun olu!iturmaktaqır. Veriookluziv hastcılık
(VOH), allojeneik ·KİN olgularırida, enfek- siyon ve Graft versus · host hastalığı (GVH) dan sonra mortaliteden sorumlu üçili1cü etmen olarak karşımıza çıkmaktadır (2,3).
VOH, hiperbilirubinemi1 ağrılı hepa.tome- gali, %5'in üzerindeki. açıklanamayan kilo
artımı ve asit ile karakterize bir hastalık tab- losudur. VOH tanısı, 2 mg/ dl'nin ü:ierinde- ki heperbilirubinemi ve diğer kriterlerden ikisinin varlığında konulabilmektedir. Al- lojeneik KİN olgularında çeşitli serilere göre
%1-64 arasında görülmektedir (8, 9, 10, 12).
VOH fizyopatolojisi iyi bilinmemektedir.
Hazırlama rejiıii.lerinde kullanılan radyote- rapi, yüksek doz kemoterapi ve transplan- tasyondan önce uzun süreli Busulfan kul-
lanımı sorumlu tutulıiı.aktadır. Ayrıca Van- komisin ile Asiklovir de suçlanan etkenler- dendir (3, 11, 12). KİN öncesi ALT yüksek-
liğinin olması ise VOH yönünden belirleyici bir bulgu olarakkabul edilmektedir. Yukarı
da bahsedilen etkenlerle olu!ian endotelial hasarın aktive ettiği pıhtılaşma kaskadı,
doğal antikoagülanlarda azalma ve hipofib- rinolizin hep birlikte fizyopatolojiden so- rumlu olduğu düşünülmektedir (2, 3, 4, 5).
VOH gelİ!itikten sonra prognoz kötüdür.
Hastalık multiorgan yetmezliğine, özellikle renal hasara doğru ilerler, hastalar genellikle .
karaciğer ve böbrek yetmezliği ile kaybedi-
lirler. Ölüm %32- 50 arasındadır. {8).
Bu yazımızda kronik miyeioid · lösemi (KML) nedeniyle KİN uygulanan bir olguda VOH ge~imi · ve tedavisinde. rekombinant doku plazminojen aktivatörü (r-dPA) kul-"
larunu ile· ilgili deneyiriıimiz aktarılmaktadır.
Tedavisinde r-dPA kullanılan bu plgu, dürez ve böbrek fonksiyonairili'ın dü:zeimi~
olmasına rağmen, karaciğet yetmez'Jiği ile
kaybedilmiştir. Bu olguda, r- d~A.'nın te- davidelfi etkinliği gösterilememişti:r: 1\.ncak, VOH tedavisme mümkün olduğunca erken
ba!ilamanın başarı :!iansuü arttırabiieceği
düşünülmektedir. · ·
OLGU
G.T.; Prot. No: 4170/6 Kronik miyelositer lösemi (KML) tanısı alan, 0.06 mg/kg dozda busulfan ile 2. ayın sonunda kronik· faza giren l l ya!iffidaki erkek olguya, HLA uyumlu ve mikst ~afosit kültürü (MLC) non-'reaktif erkek karde!imden kemik iliği transplantasyonu
(KİN) uygulandı. (20.4 .95) Hazırlıkta btısulfan
4 mg/kg/ gün ve siklofosfamid 50 mg/kg/ güıl 4 gün üst liste uygulandı, siklosporin (CsA) ile graft versus host hastalığı (GVH) profilaksisi
yapıldı. Transplantasyondan hemen sonraki evrede, hazttiama rejimine sekonder ge~
kusma ve hafif mukozit d!!iında sorurila: ·kar- şılaşıln:i.adı. öncesinde karaciğer fonksiyon testleri normal olan olguda, 7. günde % 5'i geçen kilo artımı, karında hassasiyet, perküs- yonda matite ve hepatomegali, hiperbiliru- binemi, karaciğer fonksiyon testlerinde bozul- ma ve oligün ile karakterize VOH g~ti. Ol- guda VOH ge~imini hazırlayıcı risk faktörleri, yoğun hazırlama rejimi ve KİN öncesi tedavide 2 ay boyunca Busulfan kullanılması idi.
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 VoL 6 No" 1-2
4 saatlik infüzyon ile 10 rekombinan doku aktivatörü 5
~.-.n<uu.ıw"'" ve tedavisi günümüzde
çalı~an önemli konulan
10
naklinin en önemli kornp- biridiL
ilk kez pirazolidL.'1 alkaloid'li yerlilerde
Daha sonraları yüksek dozda
özellikle Busulfan kemoterapinin neden
sonrası VOH
rakterise
ve
SSK TEPECiK H.AST DERG i 996 Vol. 6 No. i -2
rüksiyona açtığı Ancak
VOH'un fizyopatolojisi henüz tam aydınla
tılaınarmştır. VOH gelişimtnde venüler ve sinüzoida1 endotelin hasarlarm:ı.ası tetiği çe~
ken rnekanizına olmakta, hasara uğrayan
dokudan açığa çıkan
faktörü ise
tadır. Pıhtıla~ma
de deği~ildikier gösterilmi~tir. Protein C, S, FVIl ve antitrombin lll azalırken,
VWF, FX ve fibrinojen artar Hiper~
koagülabl ula~mı~ bu ortamda ba~~
lahlan pıhtılaşma döndüsü hepatik venlerde trombüs oluşumuna neden olur. Dola-
~ımdaki sitokinlerin de vazarnotor
değişikJikler sonucu neden Dolaşırn~
daki sitokinlerin de etkisiyle vazomotor
değişildikler sonucu postsirriizoidal bölgede hepatik venüllerde obliterasyon Esas anlamda VOH bir intrahepatik postsinü- zoidal portal hipertansiyon tablosudur.
VOH geliştikten sonra Son
zamanlarda VOH geli~in:ıini ve sağal~
ncı denenmektedir. Olası hipotezlerden
1. Gluckmann E. CuıTent status
2. Treleazıer }, Barrett J. Bone Marrow in practice. 1992; 2: 11-8.
3. Fornan S], Blume KG, Thomas ED. Bone Marnrw Blackwell Public. 1994; 458-62.
4. Lucarelli G, plrmtation in 322:417-21.
Galir;ıberli M. Bone marroıu
·with. thalassernia. l>J
5. Mc Donald Gb, Slıulman HM. Liver disease
trans~
1990;
human marrow transplmıtatio;ı. Semin Liver Dis. ;2 :210.
6.Selzer G, Parker RG. Senecia poisoning exlıibiting as
Clıiari's syndrome: areport on 12 cases. Am J Pathol. 1951
; 27 : 885-907.
7. Sinılman J-IM, Donald GB. An analysis VDD and centrlbular Jıepatic degeneration fallawing bone marrow transplatation. Gas-tmenterologıJ. 1980; 79: 1178-91.
8. Locasculli A, Bacigalugo A PredicNbiiity trans- p/ant of hepatic complication followüıg allogeneic ıııar-
row transplantation. Transplaııi'ation. 1989 ; 48 : 68-72.
9. Lucarelli G, Galimberti M. Marrow transplantaiion for
thalassemiıı fallawing busulphan and cycloplıosplıamide.
Lancet. 1985; 1355-7.
i i 1
yola konını:na ve tedavi amaçlı
malar yapılmcJ(tad.rr. ve arkada~lan
kow.nmada pentoksifilin, prostoglandin E, he-·
ve ursodeoks:L'i(ol:ik asit denemi~ler, VOH
geli~me riskiııLrı bu hafif azaldığını be-
lirleıni~lerdiı, en iyi sonuçlar ise hepari.n ile
alıı:nnıi'itır (2). ve prostoglandin El infüzyonu yapılan VOH geli~iminin engellendiği bildL-ıilmektedlı· (15, 16). T:romboli.- tik. ve özellikle rekon1bhı.an doku plaz- trombüsü ortadart
ım1açlayarc:k k.ullarulır ve bu
uc;tqmCLU sonuçlar bildirilnıektedir 7, Bu ümit verici sonuçlarm aksi:ne bizim olgu~
muzcia r~dPA ile bu kaskad Ol-
Iebilmeldedir. Güı1ümüzde
tmian tLim tedavi ınetodkı.r:ına
mort2Jitesi '1o32~50 çöğul org<:ıtl uc.ı-n·ı.o•<·h
nelHkle böbrek ve
bone marrcw
12. Mc Donald GB, Hiııds NL Uver toxicity followiııg mıtwıJLuı'ınınun: risc fac-
; 14 :162a.
14. Carreras E, Graneııa A. Trrmsvenous liPer as a
approaclı to veno- occulusive disease after
nıarrow transplantatioıı. Bone Mm':·ow 1988;
3(suppl V: 255
marrow Bone Ivfarrow
nn1s;:nuru.1989; 4:2:11-2
16. Bearnıan S, hinds lVL Piıase il ll of Pg El (alp- rostadil) for prevention of /ıepatic veno- occltısive disease after bone marrow tran.>plantation. J Cl in Pat/ml. 1991 ; 10 :220.
