E.ııd.-L.ııp. ve Miııiııın/ İııvnziv Cerrnlıi 1996; 3:25-30 GENEL CERRAHİ
Laparoskopik ve açık apendektominin karşılaştırılması:
80 olgunun prospektif rando�ize bir değerlendirilmesi
Kayıhan GÜNAY(*), Korhan TAVİLOGLU (*), Cemalettin ERTEKİN(**), Ergun ESKİOGLU (*), Ömer ARDAMAN (***), Ömer TÜREL(****)
ÖZET
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Acil Cerrahi bölümünde açık ve laparoskopik apendektomiyi karştlaşnrmak amacı ile prospektif, randomize bir çalışma yapıldı.
Seksen hasta rastgele olarak 40 kişilik açık (1. grup) ve 40 kişilik laparoskopik (11. grup) apendektomi gruplarına aynldı. Ameliyat süresi, hastanede kalış süreleri, paralitik ileus, komplikasyonlar ve pos
toperatif analjezik gereksinimleri karşılaştırdı. Hi
potez testi (0.05) kullanılarak yapıJan değerlendit
mede ameliyat süreleri arasında belirli bir fark bu
lunmazken, postop hastanede kalış süresinin il.
grupta anlamlı derecede kısa olduğu saptandı (1, grup: 3.4, il. grup: 1.6 gün). Yine il. grupta postop paralitik ileus süresi daha kısa, ameliyatın ertesi sabah parenteral analjezik gereken olgu sayısı daha az idi. Komplikasyon oranı da 1. grupta yüksek idi (1, grup: % 20, il. grup: % 5). Bir olguda yapışıklık
lar, diğerinde ise apendiküler arterden kanama ne
deni ile toplam 2 hastada açık ameliyata geçildi.
Sonuç olarak hastanede kalış süresini kısaltması, komplikasyon sayısının düşük olması, paralitik ile
usun kısa sürmesi, daha az analjezik gereksinimi ve nihayet kosmetik nedenlerle Laparoskopik apen
dektominin açık apendektomiye iyi bir alternatif oluşturabileceğini düşünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Laparoskopik apendektomi
GİRİŞ
Laparoskopik cerrahinin hızla gelişmesi ve kabul görmesi birçok karın içi hastalıkların tanı ve tedavisinde yaygrn olarak kullanımına yol
(•) i.ü. isı. Üniv., Hekimlikte Acil Yakalar Anabilim
(••) Pi!lı,.Op. pr.
I.U. 1st. Univ., Hekimlikte Acil Vakalar Anabilim
(•••) Pi!lı, ,Doç ... Dr.
I.U. 1st. Univ., Hekimlikte Acil Vakalar Anabilim
(••••) Pi!lı,,Dr.
I.U. 1st. Üniv., Hekimlikte Acil Yakalar Anabilim Dalı, Prof. Dr.
SUMMARY
A comparison of laparoscopic aııd opeıı appendectomy:
a prospective randomized evalııa.tioıı of 80 cases A prospective randomized trial was perfonned is Sur
gical Emergency and Trauma Department of lstanbul Medical Faculty in order lo compare results of open and laparoscopic appendectomy in patients wilh acute appendicitis. Eighty patients were randomized, 40 to classical open (1. group) and 40 to laparoscopic appendectomy (il. group). Variables evaluated were lenglh of operating time, hospital stay, paraJytic ileus, complications and postoperative pain medication.
Hypotheses test (a: 0.05) was used for statistical eva
luation. Allhough lhere were no significanl dif
ferences in operating times, the postoperative hos
pital stay was significantly shorter in lhe laparoscopic group (1.6 versus 3.4 days). Ouration of paralytic ileus was shorter and parenteral analgesic re
quirements in lhe moming after the operation were reduced in group II. Complication rale was definately hlgher in group I (20 % versus 5 %). in two patients we had lo convert to open surgery because of ad
hesions in one and bleeding from the appendicular artery in the olher. We condude that laparoscopic ap
pendectomy is a safe alternative to open operation wilh benefits for the lesser pain, fewer complications and betler cosmetic outcome.
Key words: Laparoscopic appendectomy
açmışhr. Apendektomi günümüzde kolesistek
tomilerle birlikte en sık uygulanan laparosko
pik girişimJerin başında gelmektedir. İlk kez 1982 yılında Kurt Semm (1) tarafından gerçek
leştirilen bu işlen, 1987 yılında Gotz'w1 <2> mo
difiye etmesini takiben popülarite kazanmıştır.
Birimimize başvuran ve klinik olarak apandisit tanısı konulan 80 hasta randomize olarak 2 gruba ayrılarak açık ve laparoskopik yöntemle tedavi ınetodlan karşılaştırılmıştu.
GEREÇ ve YÖNTEM
İstanbul Tıp Fak. Hekimlikte Acil Yakalar AB Dalı'na Haziran 1994-Ekim 1995 tarihleri ara
sında başvuran ve apandisit tanısı konulan has
talardan 80'i çalışmaya almmışhr. Bu hastalar randomize olarak 40'ar kişilik 2 gruba ayrılmış:
1. gnıba açık apendektomi (AA), 11. gruba la
paroskopik apendektomi (LA) yapılınışhr.
I. gruptaki (AA) hasta !arın 21 'ini erkek, 19'unu kadınlar oluşturmakta olup, ortalama yaş 35 (ınax:83, min:15) idi. iL grubun (LA) ise 16'sı erkek, 24'ü kadın olup yaş ortalamaları 34 (max:86, min:18) idi. I. gruptaki hastalar tanıyı takiben ameliyata alınarak genel anestezi al
hnda Mc Burney insizyonu ile explore edilmiş ve apendektomi sonrası kesi uygun şekilde ka
pahlarak ameliyat sonlandtrtlm1şhr.
Il. gruptaki hastalar yine genel anestezi altında Şekil 1 'de görülen yerleşim planına uygun şe
kilde ameliyat edilmişlerdir. Buna göre cerrah hastanın sol yanında göbek altı bölümde durur.
Tek asistanla gerçekleştirilen olgularda asistan cerrahın karşısında yerini altr. Gerektiğinde 2.
asistan cerrah.m hemen sağ yanında ameliyata kahlır.
LA grubundaki tüm olgularımızı 2'si 10 mm, 1 'i 5 mm'lik 3 portla gerçekleştirdik. Göbek al
bndan Veress iğnesi ile C02 gazı verilerek 15 mmHg'lık pnömoperitoneum oluşturuldu. Bu
raya yerleştirilen 10 mm'lik ilk trokardan gi
rilerek batın eksplore edildi. Teleskop gö
rüntüsü altında 10 mm'lik 2. trokar suprapubik pozisyonda girildi ve bir endobebkok yardımı ile apendiks bulunmaya çalışıldı. 3. trokar (5 mm) apendiksin pozisyonu da dikkate alınarak sağ hipokondriumda göbek hizasının yaklaşık 2-3 cm üzerine yerleştirildi (Şekil 2). 2. ve 3. tro
karlardan girilen endobebkok, endobcw:el ve disektör yardımı ile apendiks ortaya konuldu.
Mezo, koter ve klipsler yardımı ile ayrıldı.
Apendiks kökü kendi hazırladığımız 2/0 po
liglaktin (Vicryl®) ile bağlandı. 5 vakada ise kökü karşıllklı ters olarak attJğımız çift klipsler ile kapattık. Apendiks kesildikten sonra sup
rapubik trokar deliğinden çıkartıldı.
Eııd.-l.ııp. ve Minimal İııvaziv Cerrıılıi 1996; 3:25-30
&
oQ) CD . Q) CD
Aler Masası 1 Şekil 1. Lapıırosknpik apendektomide yerleşim pl;ını.
I·
ıo-•VıııW1ıu1
Şekil 2. Trokıırl;ırııı giriş yerleri.
Perfore olgularımızın ilk 3'ünde apendiksi en
dopoşet içine koyarak dışarı aldık, diğer has
talarımızda bu yöntem kullanılmadı. 10 mm'lik ilk trokar deliği 1 numara prolen ile kapatıldı.
Trokar yerlerindeki cildin kapatılması ile ame
liyat sonlandırıldı. Perfore olgulanmızda batın
K. Giiııny ve nrk. l.ııparoskopik ve açık npcııdeklomiııiıı karşılnşlırı/111nsı
2. trokardan aspirasyon irrigasyon aleti ile bol SF verilerek yıkanıp temizlendi ve bunJardan 4'üne 3. trokar (5 mm) deliğinden 18 numara NG sonda dren olarak koyuldu. Her iki grup
taki perfore olguJara antiboyoterapi uygulandı.
Olguların ameliyat süreleri ve postoperatif dö
nemde hastanede yatış süreleri Hipotez testi (cx:0.05) kullanılarak istatistiksel olarak kar
şılaştırıldı.
SONUÇLAR
1. (AA) ve IT. (LA) gruptaki hastalarda mak
roskopik ameliyat bulguları Tablo l'de ve
rilmiştir. Buna göre iki gruptaki olguların büyük bir kısmını akut apandisitler oluş
turmaktadır. l. gruptaki 4 normal apendiksli hastaların tümü kadındı ve pelviperitonit sap
tanan bu vakalarda apendektomi uygulandı. 11.
grupta ise 3 normal apendiksle karşılaşıldı:
1 'inde overkisti ve bir diğerinde segmenter me
zenter iskemi saptanan bu olguların hiçbirinde apendektomi uygulanmadı. Segmenter me
zenter iskemi saptanan ve takib edilen de dahil olmak üzere tümünde konservatif kalındı.
Diğer vakalardan açığa dönülmek zorunda ka
lınan 2'si hariç tutulursa toplam 35 olguda la
paroskopik apendektomi yapıldı. Cerrahi ekip I. gruptaki tüm olgularda 3, il. grupta ise 31 ol
guda 2, 9 olguda ise 3 kişiden oluşmuştur.
I. gruptaki ortalama ameliyat süresi 48 (25-90), II. grupta ise 50 (20-105) dakikadır. Ancak LA grubundaki son 5 hastada bu süre 45 dk'ya düş
müştür. Hastanede kalış süresi J. grupta or
talama 3.4 (1-12), il. grupta ise 1.6 (1-6) gündür.
Hipotez testi (cx:0.05) uygulamı:lsı sonucu I. ve U. grupların ameliyat ve hastı:lnede yatış sü
releri ile ilgili saptanan değerler Tablo 2'de ve
rilmiştir. Postoperatii dönemde 1. grup has
talardan apandisit saptananların 17'sine ilk 24 saat içinde, 19'una 24-48 saat içinde ve 4'üne ise 48 saatten sonra oral gıda başlanabilmiştir. II.
gruptaki apandisitli hastaların 31'ine ilk 24 saat, 6'sına ilk 24-48 saatler arası başlanmıştır. Ame
liyat sonrası sabah ağrının parenteral anal
jeziklerle kontrolü AA grubundaki hastaların % 70'inde, LA grubunun ise % 20'sinde ge
rekmiştir.
Tablo 1. Makroskopik ameliyat bulguları Bu l u l a r
Gruplar Normal Akut Cangrene Perfore
---·--- ---··-
1. gnıp (AA) n:40 4 26 2 8
fi. grup (LA) n:40 3 27 3 7
---
---Toplam: 80 7 53 5 15
Tablo 2. Hipotez testi (a:0.05) uygulaması sonucuna göre saptanan değerler
Ameli al süresi
i<lli-
1. grup 11. grup
Mcan 48 50
Standart sapma 16.2 13.3
Range 65 85
Mcdian 45 50
Mode 35 50
Hastanede kalış süresi (&fu!!
l. grup il. grup
3.4 4.6
1.9 0.9
11 5
3 1.5
3 l
Laparoskopik apendektomi grubundaki has
talardan 2'sinde açık ameliyata dönüJmek zo
nında kalınmıştır. Bunlardan gecikmiş per
forasyon olan ilkinde çekum bölgesinde yoğun yapışıklıklar nedeniyle başanlı olunamamıştır, ikincisinde ise mezodaki kanama laparoskopik olarak durdurulamamışhr.
I. (AA) gruptaki hastaların 6'sında yara enfeksi
yonu, l'inde eviserasyon, l'inde intraabdo
minal abse gelişti.
n.
gruptakilerin 1 'inde göbek alh trokar yerinde yara enfeksiyonu, yine bir diğerinin de aynı trokar yerinde postoperatif intraabdominal kanama gelişmiştir. Bu ikinci vaka kanama nedeni ile postoperatii 16. saatte tekrar opere edilerek hemostaz uygulanmıştır.Buna göre 1. gruptaki komplikasyon oranı % 20 iken, bu oran TI. grupta % S'dir. Her iki gruptan da hiçbir hasta kaybedilmemiştir.
TARTIŞMA
1887'de ilk kez Morton'un <3> uyguladığı ve daha sonra Mc Burncy (4> tarafından açık şe
kilde tanımlanan klasik apendektomi tekniği yıllardır çok sayıda cerrah tarafından başarıyla uygulanagelmiştir. Laparoskopik cerrahideki deneyimlerin arhnası ve teknik ilerlemeler ise 1982'de ilk kez Semm tarafrndan uygulanan la
paroskopik apendektomiyi gündeme getirmiş-
tir O>. Önceleri sadece apandisit şüpheli vaka
larda tanının doğrulanması amacı ile kullanılan laparoskopi günümüzde tedavi amacı ile de yaygın olarak kullanılmaya başlanmışhr (5,6>.
Klasik olarak % 10-20'1ik bir negatif tanı yüz
desi, sonu peritonit ve hastanın kaybı ile son
lanabilecek bu patolojide kabul edilebilir bir orandır <7
>.
Doğru tanı oranı çocuklar ve yaşlılarda daha da düşerken, yanlış tanı oranı menstruasyon yaşındaki kadınlarda % 40'lara varır (8). Laparoskopinin apandisitteki tanı doğ
ruluğunu % 95'1ere çıkardığı bildirilmektedir
(5,6)_
Bizde l. gruptaki hastalarımızın 4'ünde (% 10) apandisit saptanmamasına rağmen, Mc Burney insizyonu kullanımına bağlı daha sonraki ya
nılgıları önlemek amacı ile mecburen apen
dektomi yaptık. ll. gruptaki apandisit sap
tanmayan 3 (% 7.5) olgumuzda ise aymcı tanıyı takiben ameliyata son vererek, hem doğru tanı koymuş hem de gereksiz apendektomiden ka
çınmış olduk.
Laparoskopik apendektomi yapılan olgulardaki tanılar daha sonra patolojik olarak da doğ
rulandı(% 100 doğruluk oranı). Ayrıca Mc Bur
ney insizyonu yapılan ve apandisit saptanma
yan olgularda, diğer bahn organlarının eksplo
rasyonu problem olacak, insizyonun büyütül
mesi ve median insizyona geçilmesi ise mor
biditeyi artıracaktır. Öte yandan laparoskopinin diğer patolojilerde de tedavi edici olabileceği unutulmamalıdır.
I. grup vakalardaki 3 kişilik ameliyat ekibine karşın laparoskopik olguların 31 'inde 2 kişinin bulunması personel kullanımı açısından bu yöntemin açık bir üstünlüğüdür. I. gruptaki hastalanmızın ortalama ameliyat süresi 48 dk iken U. gruptakilerin 50 dk olduğunu saptadık.
Hipotez testi ile (o::0.05) arada anlamlı bir fark olmadığı görülmektedir. Kaldı ki n. gruptaki son 5 hastamızda bu süreyi 45 dk'ya düşürdük.
Çeşitli gruplar aynı süreleri sırası ile 67-87 (6), 48-52 <9>, 45-52 (10) dakika olarak bildirmişler
dir. Bu konuda büyük deneyimleri olan Pier ve Götz ise laparoskopik apendektomi süresini 18
Eııd.-l.Ap. ııe Miııiıııal lııvaziv Caralıi 199b; 3:25-30
dk'ya indirmeyi başarmışlardır 01>. Deneyimle
rimizin artması ile biz de süremizin daha da düşeceğine inanıyoruz.
Hastanede kalış süresini Lewis, AA grubw1da 9.1 gün, LA'de ise 5.8 gün olarak verirken
m,
Molnar ve ark. her iki grup arasında bir fark saptamadıklarmı bildirmişlerdir <12
>.
Scott ve ark. LA grubunda bu süreyi 2.5 03>, Mc Keman ve ark. 1 gün olarak bildirmişlerdir 04>. Çalışmamızda LA grubunda bu süreyi 1.6 gün saptadık ve anlamlı derecede hastanede kalışı azalttığını gördük. Bu da hem hastaıun normal yaşamına çabuk dönmesini sağlayan, hem de maliyeti düşüren bir faktördür. Hastanede kalış süresini kısaltan faktörlerin başında laparosko
pik grupta daha az doku travması oluşması, buna bağlı olarak da postop ileusun az sürmesi söylenebilir. Sonuçta beslenmeye daha çabuk başlanabilir. Nitekim AA grubundaki olguları
mızın sadece 17'sinde ilk 24 saatte oral gıda başlanabilirken, LA grubunda aynı rakam 31'dir.
Analjezik gereksinimin azalması ve komp
likasyon sayıs·ının düşmesi de hastanedeki sü
reyi kısaltan diğer faktörlerdir. Ameliyat son
rası sabah, ağrının parenteral analjeziklerle kontrolü AA grubundaki hastalarrn % 70'inde, LA grubunun ise % 20'sinde gerekmiştir. LA grubundaki analjezik dozu anlamlı derecede azalmıştır. J. gruptaki 8 hastada (% 20) komp
likasyonla karşılaşırken ll. grupta sadece 2 (%
5) hastada komplikasyon görüldü.
ilk grupta 6 olgu ile yara enfeksiyonu başta gel
mektedir. 1 vakada konservatif tedavi edi
lebilen intraabdominal abse ve yine insizyonu hokey sopası tarzında yukarıya doğru uzatılan perfore 1 olguda eviserasyon görüldü. LA gru
bunda, antibiyoterapi ile düzelen 1 trokar yeri enfeksiyonu saptandı (% 2.5). Trokar yerinden kanama olan diğer vaka ise hemostaz amacı ile tekrar açık ameliyata almdı. Komplikasyon açı
sından da LA'lerin belirgin üstünlüğü or
tadadır. Champault ve ark. karşılaştırmalı ça
lışmalarında 50 hastalık AA grubunda % 16, yine 50 hastalık LA grubunda % O yara en
feksiyonu bildirmişlerdir 05>. Shirmer ve ark.
K. Giiııııy ue ark. l.ııpıırosko,ıik ve açık ııpeıufektoıııiııiıı karşılaştırılıııası
aynı rnkamları sırası ile % 9.5 ve % 4.3 olarak vermişlerdir 06>. Pier ve Götz'ün LA grubunda bu rakam % 2.l'dir 01>. Tüm serilerde yara en
feksiyonunun LA grubunda anlamlı şekilde düşük olduğu görülüyor.
LA olgularımızdaki açık ameliyata dönüş ora
nımız % S'dir. Bunlardan birinde periapendi
küler ve periçekal yapışıklıklar, diğerinde ise kontrol edilemeyen ;lpendiküler arter kanaması sorumlu idi. Özellikle diseksiyonun güç olduğu olgularda iatrojenik yaralanmadan kaçınılması amacı ile c1ç1k apendektomiye dönülmesi öne
rilmektedir 07>. Postop 16. sacıtte trokar ye
rinden kanama nedeni ile hemostaz yapılmak üzere 2. kez ameliyata alıncın olgumuzu ise komplikasyonlcır bölümünde değerlendirmeyi uygun bulduk.
Lcıparoskopik apendektomi sırasında açığa geçiş çeşitli yayınlarda değişik oranlarda bil
dirilmiştir. Tate ve ark. 08) hepsi periapendi
küler yapışıklıklara bağlı % 10 oran bildirirken, Cox ve ark. 09> % 8, Pier ve Götz % 2 oran bil
dirmişlerdir C11). Schiffino ve ark. <20) ise 154 va
kalık laparoskopik apendektomi serilerinde 10 vakada (% 6.5) laparotomiye geçmek zorunda kaldıklarını bildirmişlerdir.
Haag AA'dan sonra intraabdominal adhezyon
ların % 68 oranında geliştiğini göstermiştir <21>.
Bu nedenle AA ve LA karşılaştırıldığında sa
dece erken dönem komplikasyonlar gözönüne
hastanede kalış süresini de kısaltmaktadır. La
paroskopik apendektomi ile ilgili yapılabilecek tek haklı eleştiri maliyet konusunda olacaktır.
Ancak, gerçekte her maliyet analizi, ameliyat sonrası komplikasyonlarla ilişkili giderlerle, işe daha çabuk dönüşle ilişkili olarak üretkenliğin daha az kaybıyla, hcıstanın kozmetik açıdan ve daha az ağrıdan duyduğu memnuniyetle bir
likte değerlendirilmelidir. Ayrıca tek kul
lanımlık yüksek maliyetli gereçlerin yerine çok kullanımlık daha düşük maliyetli gereçlerin ter
cih edilesi ile (reusable/semireusable) la
paroskopik yöntemin açık ameliyatlara iyi bir alternatif oluşturabileceğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
14 (1 Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15:59-64.
2. Welzger A, Klaibere, Frei E. Appendectomie;
offen oder laparoscopich? Helv Chir Acta 1992 May 58(6):841-845.
\5 Q) Seal A. Appendicitis: a historical review. Can J Surg 1981; 24:427-33.
16 @Mc Bumey C. Experience with early operative in
terference in cases of disease of the vermiform ap
,.eendix. N Y Med J 1889; 50:676-84.
\1' (.§) Leape LL, Ramenofsky ML. Laparoscopy ror qu
estionable appendicitis. Can il reduce the negative cıppendectomy rate? Ann Surg 1980; 191 :410-13.
fi.@ Whitworth CM, et al. Vcıltıe of diagnostic la
pcıroscopy in young women with possible ap
pendicitis. Surg Gynecol Obstet 1988; 167:187-190.
7. Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, et al. Ap
pendicitis- a criticcıl review or diagnosis and tre
atment in 1000 cases. Arch Surg 1975; 110:667-84.
8.Chang FC, et al. Evaluation of appendicitis. Am J alınmamalı, bununla birlikte insizyonla ilgili Surg 1973; 126:752-54.
postoperatif yapışıklıklar, herni oluşumu gibi -3-'-9:- Valla JS, Limonne B, Montupet PC. Ap- geç sonuçlar da sorgulanmalıdır. LA uy- pendicectomies chez l'enfant sous coleiscopie ope-
.. . . ratoır 465 cas. J Cim 1991; 128:306-12.
gulamalarında henuz geç sonuçlar elımızde ol- ıo. Dolu i. Laparoskopik apendektomi. Uzmanlık mamasına rağmen toplam insizyonun kü- Tezi. 1994.
çüklüğü ve intraabdominal doku travmasmın � Pier A, Götz F, Bacher C. Laparoscopic ap-� . . � pendectomy in 625 cases. Surg Laparosc Endosc azlıgının bır avantaı olacagı kuşkusuzdur. Bu l991; 1:5-13.
durum özellikle şişman olan ve klasik yön- 12.Molnar RG, Apelgren KN. Is laparoscopic better temde nispeten büyük bir insizyon gerektirecek than OJ?en al:'pendectomy? .Presented at t�e s�c.iety of Ol k·ş·ıerde s bh an ı ı , u epa yu. .. tik- ··ksek ye leş·mı· ol-r ı ı Gastroıntestınal Endoscopıc Surgeons Scıentıfıc Ses-sıon, as ın on, . W h. gt DC A il 1992 , pr , . gularda daha da onem kazanacakhr. �--i-37 Scott-Conner CEH, Hali TJ, Anglin BL. Laparos- Özetle günümüzde kabul edilebilir bir hızla ya
pılabilen, ayırıcı tanı, postoperatif analjezik ge
reksinimi, erken ve geç komplikcısyonlar açı
sından üstün olan laparoskopik apendektomi,
copic appendectomy. Ann Surg 1992; 215:660-68.
14.Mc Keman JU, et al. Laparoscopic techniques in appendectomy with argon laser. South Med J 1990;
83:1019-20.
15. Olampault G, Belhassen A, Rizk N, Louroy J, et al. J Chir Paris 1993 January, 130(1):5-8.
(8
@ Shimıer 80, Schmicg RE, Oix J, Edge SB. Laparoscopic versus traditional appendecıomy for sus
,12Ç_Cted appendicitis. Anı J Surg 1993; 165:670-75.
Zo QZ) Avcı C. .Video-laparoskopik appendektomi. End Lap ve Min lnv Cer Derg 1994; 1:69-76.
� Tate JJ, Chung SC, Oawson J, Leang 1-IT, Chan
ff
�� Lau WY, Li AK. Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis. Br J Surg 1993;
6:744-61.
19. Cox MR, Mc Cali JL, Padbury RT, Wilson TG, Wattchow DA, Toouli J. Laparoscopic surgery in
Alındığı tarih: 8 Aralık 1995
Yazışma adresi: Dr. Kayıhan Gtinay, Fahrcttin Kerim Gökay Cad. Yıldız Apt. No:226 D.7 lstanbul
Eıııt.-l.Jıp. ııe Miııimal İııvaı.iıı Cerralıi 1996; 3:25-30
women with a clinical diagnosis of acute ap
�ndicitis. Med J Aust 1995, Feb 6; 162(3):130-32.
V. GQı Schiffino L, Mouro J, Karayel M, Levard H, Berthelot G, Oubois F. Laparoskopik appenc!ektomi 154 olgunun irdelenmesi. End Lap ve Min lnv Cer Derg 1994; 1:94-102.
21. Haag CM. Spatfolgen nach appendectomie unter besonderer Berücksichtigung von Unter ba
uchvermachsungen, Chonischen Un
terbauchbeschwerden and Sterilital. Zentralbl Gyna
kol 111:1101-1112.
