SUMMARY Cloacogenic carcinoma
Carcinoma of the anal canal is a relatively uncommon tumor of digestive-system cancers. Most of these carcinomas develop from squamous epithelium, but some arise from the transitio- nal zone between the columnar epithelium of the rectum and the squamous epithelium of the anal canal. The latter type is called cloacogenic or transitional carcinoma. A 46 year-old male who presented with purulan discharge and bleeding from anus had anal tumoral mass. The mass was completely resected and shown to be transisyonaal carcinoma of anus by histopathologic examination. We reported a case of cloacoge- nic or transitional carcinoma because of rarity.
Key words:Carcinoma, transitional cell, anal canal Anahtar kelimeler:Karsinom, transizyonel hücre, anüs
Anal kanal habasetleri s›k olmay›p, tüm alt gastrointes- tinal sistem tümörlerinin % 1.5’ini olufltururlar. Oran, yaklafl›k olarak her 100 bin kiflide 4’tür(1).
Anal kanal›n tümörleri skuamöz hücreli karsinom, klo- akojenik karsinom, küçük hücreli (nöroendokrin) karsi- nom, i¤si hücreli (sarkomatoid) karsinom, verrüköz kar- siom, adenokarsiom, musinöz (kolloid) adenokarsinom, bazal hücreli karsinom olup (2), en s›k gözlenen anal kanser tipi skuamoz hücreli karsinomdur(3).
OLGU
46 yafl›nda erkek hasta, uzun süredir devam eden kab›zl›k, anüste a¤r›, son 2,5 ayd›r makattan pürülan ak›nt›, damlama fleklinde kanama ve son 1 y›lda yaklafl›k 5 kilo kaybetme flika- yetleri ile çekilen bilgisayarl› tomografi tetkikinde rektum ve sigmoid kolon boyunca topografik olarak 6 cm’lik bir seg- menti tutan ve cidarda belirgin kal›nlaflma ve lümende daral- maya neden olan tümöral kitle izlendi. Rektosigmoid karsi- nom ön tan›s› ile cerrahi klini¤ine yat›r›lan hastaya yap›lan rektal muayenede, anorektum ön duvar›nda sert, a¤r›l› kitle saptand› ve hasta bu bulgular ile ameliyata al›nd›.
Makroskopik bulgular: 30 cm uzunlu¤unda bir üst cerrahi s›- n›rda 2 cm, anal (alt) cerrahi s›n›rda 3 cm çap gösteren rektoa- nal rezeksiyon materyali. Ba¤›rsak aç›ld›¤›nda üzerleri ülsere, hiperemik, kesitleri gri beyaz renkte ve makroskobik olarak ba¤›rsak d›fl›na taflmayan 3 adet tümöral kitle izlendi. Birinci tümöral kitle anal aç›kl›ktan 1 cm uzakl›kta 2x2x1 cm ölçüle- rinde, bu kitleden 2 cm uzakl›kta 2. tümöral kitle 2x2x2 cm ölçülerinde ve bu kitleden de 5 cm uzakl›kta 6x3x3 cm ölçüle- rinde 3. tümöral kitle izlendi. 3. tümör ba¤›rsak duvar›n› çepe- çevre sarm›fl ve lümeni oblitere etmifl olarak izlendi. Her üç tümörün kesiti solid kirli beyaz yer yer kanamal› izlendi (Re- sim 1).
Mikroskobik Bulgular: ‹ncelenen kesitlerde iki farkl› tümöral alan izlendi. Birinci ve daha fazla görülen alanlarda yuvarlak, oval veziküler nüveli, orta derecede büyük, oval, poligonal hücrelerin oluflturdu¤u yuvalar ve demetler yapan, transizyo- nel hücre özellikleri gösteren tümör izlendi. Bu alanlarda orta derecede pleomorfizm ve atipi dikkati çekti. Daha az görülen di¤er alanlarda ise, yuvarlak hiperkromatik nüveli dar sitop- lazmal›, yuvarlak, i¤si hücrelerin oluflturdu¤u az diferansiye küçük hücrelerden oluflan tümör mevcuttu. Bu alanlar da yer yer skuamöz diferansiyasyon, keratinizasyon ve glob korne yap›lar› dikkati çekti.
Olgu bu özellikleriyle az diferansiye alanlar içeren transizyo- nel hücreli karsinom olarak de¤erlendirildi (Resim 2, 3, 4).
Kloakojenik karsinoma
Ali KOYUNCUER (*), Ebru ZEMHER‹ (**), Fehmi ‹NEL (**), Erol Rüfltü BOZKURT (***)
Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Asist. Dr.*; Patoloji Uz. Dr.**; Doç.Dr. Patoloji Laboratuar fiefi***
OLGU SUNUMU Patoloji
Resim 1. Ba¤›rsak ameliyat materyalinin makroskobik görünümü.
Göztepe T›p Dergisi 22(1):30-32, 2008
30
ISSN 1300-526X
TARTIfiMA
Anal kanal karsinomlar› tüm habis neoplazmlar›n % 0.02’sini oluflturur. Özellikle Human papilloma virus (HPV) ve HIV pozitif hastalarda tümör s›kl›¤›n›n yak›n zamanda artt›¤› rapor edilmifltir(4). Anal kanal tümörle- rinin etiyolojisinde sigara, seksüel iliflki tarz›, özellikle anal iliflkide bulunmak suçlan›rken ve baz› olgularda etiyoloji belirlenememektedir(5). Salmon ve ark., inva- ziv anal kanal kanserleri için ortalama yafl› 67 cinsiyet oran›n› kad›n/erkek 5/1 olarak bildirilmektedir(6). Ba- zaloid skuamöz tip kloakojenik karsinom en s›k kad›n- lar da (3,6/1) görülmektedir (7). Kloakojenik karsinom
% 8.2 oran›nda görülür (8). Dem ve ark. yapt›klar› 32 olguluk bir çal›flmada, en s›k skuamöz hücreli karsinom (17 olgu) saptarken, transizyonel hücreli karsinomu ise 1 olguda tespit etmifllerdir(9). Anal kanal kanserlerinde en s›k rastlanan semptomlar rektal kanama, kitlesel lez- yon, a¤r› ve kafl›nt›d›r. Hastalarda s›kl›kla sadece bir semptom olur ve bu semptomlar tan›dan yaklafl›k 2 haf- ta ile 96 ay önce ortaya ç›kar (ortalama 3,5 ay) (10). Anal kanaldaki epitelyal tabakalanma ise rektumdan pe- rianal deriye do¤ru 4 tip bölgeye ayr›l›r. Kolorektal tip içeren bölge (kolorektal zon), epitelin bir tipi olan tran- sizyonel epitelin oldu¤u bölge (anal transizyonel zon), skuamöz epitel bölgesi (kesintisiz devam eden) ve pe- rianal derinin keratinize skuamöz epiteli ve deri ekleri alan›d›r(11). Anal orifisten yaklafl›k 2,5 cm yukar›da prizmatik epitel keskin bir flekilde stratifiye yass› epitele dönüflür. Stratifiye yass› epitel intestinal epitel ve deri aras›nda yaln›zca bir transizyon (de¤iflici ) hat olarak k›- sa bir süre afla¤› do¤ru uzan›r(12). Bazaloid ve pleomor- fik tipleri kloakojenik karsinomun daha az diferansiye formlar› olarak bilinir (13). Serota ve ark., bazaloid skuamöz tip kloakojenik karsinomun en s›k kad›nlarda görüldü¤ünü, kad›nlarda ve erkeklerde ortalama yafla- m›n 5 y›l oldu¤unu bildirmifllerdir. Glanduler varyant ise bu tümörün adenokistik veya mukoepidermoid tipi olup, erkeklerde s›kl›kla görülür ve agressif seyredip er- ken metastazla (inguinal lenf nodu ve mesenterik lenf nodu, karaci¤er ve akci¤er) kendini gösterir ve bu tü- mörde ortalama yaflam s›n›r› 2,5 y›l olarak bildirilmifltir
(7).
Anal marjin tümörleri birincil olarak inguinal lenf dü-
¤ümlerine, anal kanal tümörleri ise öncelikle perirektal ve superior rektal lenfatiklere, daha sonra inferior me- senterik lenf dü¤ümlerine ve paraaortik lenf dü¤ümleri-
Resim 2. Transizyonel diferansiyasyon gösteren karsinom alan›
ile onun alt›nda az diferansiye küçük hücreli karsinom.
(H&Ex10) .
Resim 3. Az differansiye küçük hücreli tümöral alan›n ve transiz- yonel differansiyasyon gösteren tümöral alan›n görüntüsü.
(H&Ex10).
Resim 4. Az diferansiye küçük hücreli tümör alan›. (H&Ex40).
A. Koyuncuer ve ark., Kloakojenik karsinoma
31
ne drene olur(13). Birincil anal kanserli hastalar için in- guinal lenf dü¤ümü kötü prognostik faktördür(14). Has- talara en s›k uygulanan cerrahi tedavi abdominoperineal rezeksiyon olup, radyoterapi anal karsinoman›n standart tedavilerindendir(15,16).
Anal karsinomlar›n genel olarak prognozu tümörün in- vazyon derinli¤i, lenf nodu tutulumu, tümör büyüklü¤ü, tümörün nüksü ve mikroskopik tiplerine ba¤l›d›r. S›ra- s›yla iyi, orta ve kötü diferansiye tümörlerin 5 y›ll›k ya- flam süreleri % 90, % 60 ve % 0 olarak bildirilmifltir(2). KAYNAKLAR
1. Ball SC: Squamous intraepithelial lesion of the Anus in a man with HIV infection. Medscape, AIDS Read 14(9):478-480, 2004.
2. Rosai J, Ackerman LV: Tumors, anus, gastrointestinal tract. 9. nd.
Ed. (11):856-71, 2004.
3. Mihalov MM: Anal canal, gastrointestinal system. Differrential Diadnosis in Surgical Pathology. W.B. Saunders Company 2002, 194- 195.4. Ruiz Molina JM, Gomez Aceytuno R, Gallardo Rincon D, Her- rera R, Mondragon Sanchez RJ, Onate Ocana LF, Aiello Croci- foglio V: Cancer of the anal canal. Rev Gastroenterol Mex 62(3):184- 8, 1997.
5. Deans GT, McAleer JJ, Spence RA: Malignant anal tumours. Br J Surg 81(4):500-8, 1994.
6. Salmon RJ, Zafrani B, Labib A, Asselain B, Girodet J: Progno- sis of cloacogenic and squamous cancers of the anal canal. Dis Colon Rectum 29(5):336-40, 1986.
7. Serota AI, Weil M, Williams RA, Wollman JS, Wilson SE: Anal cloacogenic carcinoma: classification and clinical behavior. Arch Surg 116(4):456-9, 1981.
8. Touboul E, Schlienger M, Buffat L, Lefkopoulos D, Pene F, Parc R, Tiret E, Gallot D, Malafosse M, Laugier A: Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of curative-intent radiation the- rapy in a series of 270 patients. Cancer 73(6):1569-79, 1994.
9. Dem A, Kasse AA, Diop M, Toure P: Cancers of the anus: 32 ca- ses. Dakar Med 45(1):74-6, 2000.
10. Vietharsdottir H, Moeller PH, Johannsson J, Jonasson JG:
Anal cancer in Iceland 1987-2003. A population based study. Laek- nabladid 92(5):365-72, 2006.
11. Sternberg SS: Anal Canal, Histology for Pathologist. 2 ed.
(24):551-571, 1997.
12. Kaya M, Polat S, Mete UÖ, Tap Ö: Rektoanal Kavflak, Sindirim Sistemi. Özel Histoloji Ders Notlar›, Ç.Ü. T›p Fakültesi Yay›nlar› s.
88, 1997.
13. Bayar S: Anal bölgenin kanserleri. Türkiye Klinikleri Cerrahi Dergisi 2001(6):3.
14. Peley G, Farkas E, Sinkovics I, Kovacs T, Keresztes S, Orosz Z, Koves I: Inguinal sentinel lymph node biopsy for staging anal can- cer. Scand J Surg 91(4):336-8, 2002.
15. Leow CK, Chung CC, Lau WY, Li AK: Malignant anal tumours in the Chinese population in Hong Kong. Surg Oncol 5(2):65-8, 1996.
16. Wagner JP, Mahe MA, Romestaing P, Rocher FP, Berger C, Trillet-Lenoir V, Gerard JP: Radiation therapy in the conservative treatment of carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29(1):17-23, 1994.
Göztepe T›p Dergisi 22(1):30-32, 2008
32
