SUMMARY
Bronchogenic carcinoid tumor secreting ectopic ACTH Ectopic ACTH production is one of the etiological causes of Cushing’s syndrome due to increased cortisol production.
Bronchial carcinoid tumors can also secrete ACTH and cause Cushing’s syndrome.
Cushing syndrome diagnosed in patient who admitted our cli- nic with high blood pressure , swelling and flushing on face and neck, weight gain, weakness. After investigations toward etiology bronchial carcinoid tumor secreting ectopic ACTH was detected in patient. In this report, Cushing syndrome as- sociated with bronchial carcinoid tumor was discussed ac- compained with literature.
Key words:Cushing’s syndrome, bronchial carcinoid tumor, ectopic ACTH
Anahtar kelimeler:Cushing sendromu, bronfliyal karsinoid tümör, ektopik ACTH
Geçmiflte “bronfliyal adenomlar” olarak tan›mlanan bronfliyal karsinoid tümörler nadir görülen pulmoner neoplazmlard›r (1). Bronfliyal mukozadaki Kulchitsky hücrelerinin nöroendokrin diferansiyasyonu sonucu meydana gelirler. Bu hücreler amin prekürsör gerial›m ve dekarboksilasyon (APUD) sisteminin bir parças›d›r.
Karsinoid tümörler; çeflitli nörotransmiterler, katekola- min ve hormonlar sekrete edebilirler. ACTH sekresyo- nuna ba¤l› olarak bronfliyal karsinoid tümörler, Cushing sendromuna neden olabilmektedir (2). Klini¤imizde pul- moner karsinoid tümörün neden oldu¤u bir Cushing sendromu olgusunda, tümör eksizyonunu takiben klinik ve laboratuvar testlerinde tamamiyle düzelme gözlendi.
OLGU
32 yafl›nda erkek hasta, 2003 fiubat ay›nda klini¤imize kan ba- s›nc› yüksekli¤i, yüzde ve boyunda k›zar›kl›k, flifllik, kilo art›- fl›, dizlerde a¤r› ve halsizlik flikayetleri ile kabul edildi. Hasta-
n›n flikayetleri baflvurmadan 3 ay önce bafllam›flt›. 160/120 mmHg’a ulaflan kan bas›nc› yüksekli¤i olmufltu. Hipertansi- yon için çeflitli antihipertansifler kullanm›fl, ancak fayda gör- memiflti. Yüzünde, boynunda k›zar›kl›k ve flifllik olmufl, 3 ay- da 10 kg alm›fl, 2 ay önce de s›rt ve kollarda sivilce ç›kmaya bafllam›flt›. Hastan›n özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde özellik yoktu.
Fizik incelemede; kan bas›nc› bafllang›çta 120/80 mmHg idi, ancak antihipertansif kullan›yordu, izlem s›ras›nda kan bas›nc›
yüksekliklikleri oldu. Atefl 36.5°C, bilinci aç›k ve koopere idi.
Boy 168 cm, kilo 78 kg, vücut kitle indeksi 28 kg/m2idi. Yüz eritemli ve telenjiektazikti. Ensede buffalo hörgücü tipinde flifllik mevcuttu. S›rt, gö¤üs cildi ve kollarda dirseklere kadar yer yer hiperpigmente akneiform lezyonlar izleniyordu. Tiroid ++ diffüz palpable idi.
Laboratuvar incelemesinde; Hb 17.5 g/dl, htc % 50, beyaz kü- re 12.700/mm3, nötrofil (7790/mm3) yüksek, eozinofil (176/mm3) normal, trombosit 262.000/mm3, eritrosit sedimen- tasyon h›z› 8 mm/saat idi. Biyokimyasal incelemede, serum sodyum (152 mEq/L), LDH (573 u/L) düzeylerinde art›fl, HDL (33 mg/dl) ve potasyum (3.2 mEq/L) düzeylerinde dü- flüklük d›fl›nda patoloji saptanmad›. Tiroid fonksiyon testleri, serum aldosteron düzeyi, tümör belirteçleri (β-hCG, AFP, CA 19-9, CA 15-3, CA 125, PSA) normal bulundu. 24 saatlik id- rarda bak›lan VMA (2.8 mg/24 saat) ve 5-HIAA (5.63 mg/24 saat) normal düzeylerdeydi. Serum ACTH (150 pg/ml), sabah kortizolü (> 50 µg/dl), akflam kortizolü (>50 µg/dl), uyku kor- tizolü (>50 µg/dl) artm›fl, diurnal varyasyon bozulmufltu. 1 mg, 2 mg ve 8 mg deksametazon supresyon testleri ile bask›- lanmad›. ‹drarda serbest kortizol bak›lamad›.
Akci¤er grafisi normaldi. Tüm abdomen US’de minimal hepa- tosteatoz d›fl›nda patolojik bulgu saptanmad›. Üst abdomen to- mografi ve hipofiz MRG normal bulundu. Toraks tomografi- sinde sa¤ hemitoraksta, orta lobda 1 cm boyutunda pulmoner nodül tespit edildi. Pulmoner nodül eksize edildi ve patoloji sonucu karsinoid tümör olarak geldi. Operasyonu takiben has- tan›n fizik muayene ve laboratuvar bulgular› normale döndü.
TARTIfiMA
Hiperkortizolizm % 75-90 oran›nda hipotalamohipofi- zer adenoma, % 15-20 adrenal tümöre, % 5-15 ektopik ACTH salg›layan tümöre ba¤l›d›r (7).
Ektopik ACTH salg›layan bronkojenik karsinoid tümör
Nadire KÜÇÜK, Murat SUHER, Eyüp KOÇ
Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤‹, Dr.
OLGU SUNUMU ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 20(1):59-60, 2006
59 ISSN 1300-526X
Ektopik ACTH sal›n›m›na ve buna ba¤l› olarak Cushing sendromuna neden olan tümörler % 50 oran›nda akci-
¤erde bulunur (8). S›kl›k s›ras›na göre; bronfliyal karsi- noid tümörler, bronkojenik karsinoma (s›kl›kla küçük hücreli alt tipi), timus karsinomu, pankreas adac›k hüc- re tümörleri, tiroid medüller karsinomu, feokromasito- mad›r (9).
Bronfliyal karsinoid tümör nöroendokrin kökenlidir. Bu tümörler APUDoma olarak da adland›r›lmaktad›r. Orta- lama 40 yafl civar›nda kad›n ve erkeklerde eflit olarak görülür. Büyük ço¤unlu¤u santral yerleflimlidir (3). Ol- gumuzun yafl› ve tümör yerleflimi literatür ile uyumlu- dur. Bronfliyal karsinoid tümörler pulmoner neoplazile- rin % 5’ini olufltururlar. Baz›lar› asemptomatik olup, gö¤üs radyografilerinde flans eseri bulunurlar. ‹mmüno- histokimyasal olarak nöron özgül enolaz, kromogranin A, ACTH, α-hCG, β-hCG, kalsitonin sekrete ettikleri gösterilmifltir (3). Bu nedenle, bronfliyal karsinoid tü- mörler Cushing sendromu gibi rezeksiyon sonras› düze- len paraneoplastik sendromlara neden olabilirler. Bron- fliyal karsinoid tümörler nadir de olsa karsinoid sendro- ma neden olabilir ve bu olgularda; yüzde atefl basmas›, bronkokonstriksiyon, ishal ve kardiyak valvüler lezyon- lar görülebilir (2). 24 saatlik idrarda 5-HIAA at›l›m› art- m›flt›r. Bu karsinoid sendrom tan›s›nda alt›n standartt›r.
Ancak, karsinoid sendrom geliflmeyen karsinoid tümör- lerde, idrarda 5-HIAA at›l›m art›fl› izlenmeyebilir (1). Hastam›zda da karsinoid sendrom geliflmedi¤inden 24 saatlik idrarda 5-HIAA at›l›m› artmam›flt›. Serotonin salg›s› az miktarda olan karsinoid tümörlerde, platelet serotonin düzeyi bak›lmas› daha duyarl› olabilir (10). Yavafl büyüyen ve nadiren hiler lenf nodu d›fl›na metas- taz yapan tümörler olduklar›ndan konservatif rezeksiyo- na uygun tümörlerdir. Fakat, bazen geç rekürensler ola- bilir. Shrager ve ark.’n›n çal›flmas›nda, ACTH salg›la- yan bronkopulmoner karsinoid tümörler tipik karsinoid tümörlerin daha agresif bir varyant› olarak belirtilmifl ve bu hastalardaki rekürens oran›n›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir (6).
Bronfliyal karsinoid tümörler, akci¤er grafisinde veya hastam›zda oldu¤u gibi akci¤er tomografisinde pulmo- ner nodül fleklinde görülebilir. Ancak, zaman zaman lezyonun tan›nmas›nda standart radyolojik tetkiklerin
yetersiz kalmas› sözkonusudur. Böyle durumlarda, anti- kromogranin A ve B monoklonal antikorlar› ile immün- sintigrafi ve 111In-Octreoscan ile sintigrafi yap›lmas›- n›n yararl› oldu¤u çal›flmalarda gösterilmifltir (5). Bier ve ark.’n›n bildirdi¤i seride oldu¤u gibi, olgular›n
% 50’sinden fazlas›nda Cushing klini¤i etiyolojik tümö- rün saptanmas›ndan aylar, hatta y›llar öncesinde mev- cuttur. Bu durum hastalar›n ço¤una palyatif bilateral ad- renalektomi ve/veya hipofizektomi uygulanmas›na se- bep olmaktad›r (4). Hastam›zda, tümörün erken saptan- mas›yla rezeksiyon sa¤lanm›fl ve radikal tedavi müm- kün olmufltur.
Sonuç olarak; Cushing sendromu etyolojisi araflt›r›l›r- ken ektopik ACTH salg›layan tümörlerden biri olan pul- moner karsinoid tümör akla getirilmeli ve dikkatle loka- lize edilmelidir. Üzerinde durulmas› gereken di¤er bir konu da, ACTH salg›layan pulmoner karsinoid tümörle- rin agresif seyirli olabilmeleridir (6). Bu nedenle, hasta- lar›n s›k aral›klarla kontrollere ça¤r›lmalar› gerekmekte- dir.
KAYNAKLAR
1. Davila DG, Dunn WF, Tazelaar HD, Pairolero PC: Bronchial carcinoid tumors. Mayo Clin Proc 68(8):795-803, 1993.
2. Jensen RT: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th Ed.
McGraw-Hill, New York, 596-597, 2001.
3. Liu HR, Liu TH, Lu ZL: Pathological study on thoracic carcino- ids accompanied with Cushing’s syndrome. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 23(6):351-4, 1994.
4. Bier B, Seitz G, Weinheimer B: Cushing syndrome-a leading symptom in bronchial carcinoid. Klin Wochenschr 66(7):314-22, 1988.
5. Carretta A, Chiesa G, Magnani P, Songini C, Melloni G, Zanni- ni P, Grossi A: Imaging of bronchial carcinoid tumors associated to Cushing syndrome with 111In-Octreoscan scintigraphy and immunos- cintigraphy with anti-chromogranin monoclonal antibodies. J Cardio- vasc Surg 38(2):191-4, 1997.
6. Shrager JB, Wright CD, Wain JC, Torchiana DF, Grillo HC, Mathisen DJ: Bronchopulmonary carcinoid tumors associated with Cushing’s syndrome: a more aggressive variant of typical carcinoid. J Thorac Cardiovasc Surg 114(3):367-75, 1997.
7. Stewart PM: Wiliams Textbook of Endocrinology. 10th Ed. Saun- ders, Philadelphia, 491-551, 2003.
8. Schteingart DE: Principles and Practice of Endocrinology and Me- tabolism. 3rd Ed. Lippincott Wiliams and Wilkins, Philadelphia, 723- 728, 2001.
9. Gagel RF: Cecil Textbook of Medicine. 21th Ed. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1048-1049, 2000.
10. Kema IP, de Vries EG, Muskiet FA: Clinical chemistry of sero- tonin and metabolites. J Chromotogr B Biomed Sci Appl 747(1-2):33- 48, 2000.
Göztepe T›p Dergisi 20(1):59-60, 2006
60
