Eklem yakınmaları olan çocuğa yaklaşım

Eklem yakınmaları olan

çocuğa yaklaşım

Tanım

 Artrit herhangi bir eklemde

 ağrı

 şişlik

 kızarıklık

 ısı artışı

 fonksiyon kaybı

 Artralji ise salt ağrının bulunduğu diğer

yangısal ölçütlerin saptanmadığı durum

Artrit-Artralji

ARTRİT

 Şişlik ön planda

 Bulgular aktivite ile düzelebilir

 Hareket kısıtlılığı var

 Eklem yüzeyi sıcak

 Bulgular sürekli

ARTRALJİ

 Şişlik yok

 Bulgular aktivite ile belirginleşir

 Hareket kısıtlılığı yok

 Eklem yüzeyleri

arasında ısı farkı yok

 Bulgular aralıklı

Akut-Kronik

 Akut artrit

Var olan artritin bir eklemde 6 haftadan daha kısa sürdüğü durum

 Kronik artrit

Var olan artritin bir eklemde 6 haftadan uzun sürdüğü durum

Tutulum Şekli

 Oligoartiküler tutulum

Dört ya da daha az eklemin etkilendiği tutulum şekli

 Poliartiküler tutulum

Beş ya da daha fazla eklemin

etkilendiği tutulum şekli

Entezopati

 Entesit, tendonların kemiklere yapışma

bölgelerinde ortaya çıkan yangısal reaksiyon

 Çoğunlukla aşil

tendonunda ortaya çıktığı için kendisini, sıklıkla topuk ağrısı ile belli eder

Hipermobilite sendromu

 Eklemlerin aşırı hareketliliği ile birlikte olan bir sendrom

 Puberteye kadar olan fizyolojik esneklikten ayırılmalı

 Kız çocuklarda ve artralji öyküsü olanlarda daha sık

 Çeşitli genetik sendromlar ile ya da izole olarak da görülebilir

 Ülkemizde görülme sıklığı % 14

 Yaş ilerledikçe sıklığı azalmakta ve ortadan kaybolmakta

Büyüme Ağrıları

 4-12 yaş arası çocuklarda ve büyümenin hızlı görüldüğü dönemlerde görülür

 Cinsiyet farkı yok

 Özellikle aşırı egzersiz sonrası ve geceleri belirgin

 Genelde sabahları olmaz

 Günlük yaşamı hiç etkilemez

 Olay daha çok kemik metafizlerinde oluşan gerilmeye bağlı

 D vitamini eksikliği tetikleyebilir

 Masaja ve ağrı kesicilere hızla yanıt verir

Eklem Ağrısı Ayırıcı Tanısı

İnflamatuar hastalıklar

 Akut romatizmal ateş

 Jüvenil idyopatik artrit

 Vaskülitler

-Henoch Schönlein purpurası -Kawasaki hastalığı

 Sistemik lupus eritematozus

 Bağ dokusu hastalıkları -Jüvenil skleroderma

-Jüvenil dermatomiyozit

Enfeksiyöz hastalıklar

 Septik artrit

 Osteomyelit

 Sepsis

 Selülit

 Diskit

 Subakut bakteryel endokardit

 Enterik enfeksiyonlar

 Bruselloz

 Viral enfeksiyonlar

 Tüberküloz

 Travma

 Aseptik nekrozlar

 İskelet displazileri

 Düz tabanlık

Mekanik/Ortopedik durumlar

İnflamatuar ve mekanik kaynaklı ağrı arasındaki farklar

İnflamatuar ağrı Mekanik ağrı

Ağrı şiddeti + ++

Sabah katılığı +++ +/-

Aktivite ile ağrı + +++

İstirahat sonrası ağrı ++ +

Eklemde şişme +++ +/-

Eklem dengesizliği (instabilite)

- ++

Kilitlenme - +/-

Hareket kısıtlılığı ++ +/-

Fizik muayene bulgusu ++ +

Anamnez

 Başlıca yakınma

 Ağrı

 Ateş, döküntü

 Yorgunluk

 Ağız kuruluğu…

 Kullanılan ilaçlar

 Eklem sıcak/soğuk

 Günlük aktivite değişikliği

 İyi gelen uygulamalar

 Soğuk tutuma, sarma, dinlenme

 Eşlik eden semptomlar

 Ateş, kilo kaybı, depresyon, karın ağrısı, diyare

• Ağrının özellikleri

– Lokalizasyonu

– Başlangıç: akut/aşamalı/travma – Süresi

– Şiddeti

– Tipi: keskin, yanıcı , spazm, ezici – Gün içinde kötüleşme

– Özellikle sabahları/aksamları/gece – Yayılan/gezici/epizodik

Anamnez

 İnflamatuar ağrı

 Mekanik ağrı

 Nöropatik ağrı

Sabah erken saatlerde

İlerleyen saatlerde

Gece kötüleşen, yanma tarzında

Anamnez

 Travma öyküsü

 Gerçek neden

 Tetikleyici faktör

 Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon

 Enfeksiyöz artrit

 Lyme, Brucella

 Reaktif artrit

 ARA

Anamnez

 Eklem üzerinde renk değişikliği

 Erizipel

 Septik artrit

 ARA

 Gezici özellik

 ARA

 Spondilit

 SLE

Anamnez

 Genel sistem sorgusu

 Ağız/göz kuruluğu

 Saç dökülmesi

 Yutma güçlüğü

 Ses kısıklığı

 Reynaud fenomeni

 Kolay morarma

 Konjonktivit

 Göz ağrısı, görme bulanıklığı

 Fotosensitive

 Kilo kaybı

 Gelişme geriliği Reynaud Fenomeni Konjonktivit

Anamnez

 Geçmiş öykü

 Allerji

 Geçmişte benzer problem

 Aşılama öyküsü

 Hospitalizasyon, cerrahi

 Sosyal Öykü

 Aile yapısında değişiklik

 Okul performansında değişiklik

 Yemek yeme alışkanlıkları

 Aile Öyküsü

 SLE, IBH, psoriasis, TB, FMF

Anamnez

 Bak, duy hareket ettir, ölç ve karşılaştır

 Romatoloğun parmakları steteskop!

 Büyüme ve gelişme

 Postür

 Eklemde şişlik

 Sinovyal sıvı artışı

 Ballotman bulgusu

 Bir eklemde sıvı varlığı (travma yoksa) sinovit!

 Sinovyal hipertrofi

 Ödematöz, hamur kıvamında

Fizik Muayene

1. Eklem, kas veya sırt ağrısı var mı?

2. Yardımsız elbise giyinmede zorluk yaşıyor mu?

3. Merdiven inerken veya çıkarken problem var mı?

Tarama manevrası Test edilen özellik

Çocuk ayakta iken ön, arka ve yandan gözlenir Duruş, pozisyon

Çocuk normal, parmak ucu ve topuk üzerinde yürütülür Ayak ve ayak bilekleri

Eller öne düz bir şekilde uzatılır Omuzlar, dirsekler, el bilekleri, eller

Eller yukarı çevrilir ve yumruk yapılır El, bileği, dirsek, elin küçük eklemleri

Parmak uçlarına dokundurulur Elin küçük parmakları

Metakarpofalangeal eklemler sıkılır Metakarpofalangeal eklemler

Ellerin avuç içleri birbiri üzerine konulur, ellerin sırtları birbiri üzerine konulur Küçük eklemler ve el bileği

Havada en yükseğe dokunma, tavana bakma hareketi yaptırılır Boyun, omuz, dirsek ve el bileği

Eller boynun arkasına koydurulur Omuz, dirsek

Dizde efüzyonu hissetmeye çalışılır Diz

Dizin aktif hareketi ve krepitasyon hissine bakılır Diz

Kalçaya pasif hareket (Kalçanın tam fleksiyon ve iç rotasyonu) yaptırılır Kalça

Ağzını açıp üç parmağını dikey bir şekilde ağzına sokması istenir Temporamandibular eklemler

Kulaklarını omuzlarına dokundurması istenir Boyu

Öne doğru eğilmesi ve ayaklarına dokunmaya çalışması istenir Torako-lumbar vertebralar

 Kalça, diz ayak bileği

 Sandalyeden kalkma, yürüme

 El sıkma gücü, düğme ilikleme

 Günlük yaşam aktivitesi, giyinme, diş fırçalama, yemek yeme

 Kulak tragusu üzerinden çene açılırken mandibula başının kontrolü

 Alt ve üst kesici diş mesafesi (3-6 cm)

 Ayakta gözlem

 Skolyoz, kifoz, lordoz

Fizik Mauyene-eklemler

 Hareketle duyarlılık

 Eklem üzerine basmakla ve eklem yönünde hareketle ağrı varlığı araştırılır

 Eklemin tüm yüzeyinde ağrı

 artrit!

 Yaygın ve lokalize olmayan ağrı

 nöropatik!

 Ağrının derecelendirilmesi

Fizik Muayene-eklemler

 Eklem üstündeki derinin özellikleri

 Sıcak

 inflamatuar olay, enfeksiyöz

 Aşırı esneklik

 Marfan sendromu, Ehler-Danlos

 Çatırtı, şaklama, tıkırtı

 Eklemde kavitasyon olayına bağlıdır.

 Eklem sıvısında ani gelişen negatif basınç sonucu ortaya çıkan gaz kabarcıklarının sesi

 Krepitasyon

 Tendon kılıflarından kaynaklanır veya sistemik skleroz bulgusu

Fizik Muayene-eklemler

15cm >21 cm

Modifiye Schober Testi

(Venüs çukurlarından 10 cm yukarı ve 5 cm de aşağı işaret konularak öne doğru eğilmesi sağlanır)

 Oral ve genital ülserasyon

 Behçet

 Purpura

 HSP

 Erizipel

 FMF

 Livedo retikularis

 PAN, SLE

 Eritema nodozum

 Streptokokal enfeksiyonlar

 Tüberküloz

 İnflamatuar barsak hastalıkları

 Sarkoidoz

Fizik Muayene-cilt

– Gottron papülleri, Heliotrop rash

– DM

– Raynaud fenomeni

• Skleroderma

– Tırnak yatağına

kapilloroskopik bakı

• Sistemik vaskülit

• Skleroderma

– Tırnak üstünde noktalanma

• Psöriasis

normal

Scl

Fizik Muayene-tırnaklar

 Göz kuruluğu

 Sjögren, SLE

 Fotosensitivite

 SLE

 Konjonktivit, sklerit, episklerit

JİA, SLE

 Üveit

 JİA, Behçet

Fizik Muayene-gözler