Kalp Transplantasyonlu Hastalarda Ekokardiyografik Değerlendirme

Türk Kardiyol Dem Arş 2002,:30: 434-440

DERLEMELER

Kalp Transplantasyonlu Hastalarda Ekokardiyografik Değerlendirme

Y. Doç. Dr. Cemi! GÜRGÜN, Doç. Dr. Sanem

NALBANTGİL

Ege Üniversitesi

Tıp

Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalt, Bornova -

İzmir

ÖZET

Kalp transplantasyonu son dönem kalp

yetersizliğinin

te- davisinde uygulanan en erkin yöntemlerdendir. Bununla

birlikte erken

dönemde

göriilen organ reddi ve enfeksi- yon, ilerleyen yıllardaki vaskii/opari bu grup hasralann

tedavi

başarısuu sımrlamakradır. Konıplikasyon/ann er- ken

ta1u

ve tedavisi hayalla kalımı arilımtası dolayısıyla

önemlidir. Girişimsel yöntemlerin

bu komplikasyonlann

kesin ramsmda kul/amlabilirliğine rağmen, tam ve rakipte ekokardiyografi k değerlendirme önemli yer tutar. Özellik-

le

yeni ekokardiyografık

metodlardan doku Doppler

gö-

riintiileme (TDI) ve stres

ekokardiyografisi. "Integrared

Backsca/ler" (/BS) akut

rejeksiyon/amı ve vaskülopatinin

tanısında ku/larulmaktadır/ar. Yazımııda transplanrasyon kalbinin özellikleri, işlem sonrası komplikasyonların ram ve takibinde ekokardiyog

rafinin ro/ii

hakkında bilgi ver-

meyi

amaçladık. Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 434-440 Analıtar kelime/er: Kalp

transplantasyonu, ekokardiyog-

rafi, kalp yetersizliği

Kalp

yetersizliği

morta lite ve morbidites i yüksek olan,

hastanın yaşam

ka litesini bozan bir

hastalıktır.

Medikal tedaviye ve son

yıllarda geliştirilen

destek

cihaziarına rağmen

prognozu halen kötüdür. Kalp transplantas yonu bu grup hasta larda hayatta

kalıın

üzerine olumlu e tkisi olan ve

hastanın yaşam

kalite- s ini

arttıran

etkin bir tedavi yöntemidir.

ı 960'1ı yılla­

rın başında

Shumway ve ark_

tarafından,

halen kulla-

nılmakta

olan ortotopik kalp transplantasyo nu tekni-

ği geliştirilmiştir 0).

Uygulanan operasyon

tekniği­

nin

başarılı olmasına karşın

immunsupresif

ilaçların

yeters iz

kalması

nedeni ile klin ik

başarı sınırlı

kal-

mıştır. ı970'lerde

rejeksiyonun

tanısında

endomiyo- kard ial biopsi (EMB)

kullanılmaya başlanmıştır.

1980'den sonra ise siklosporin in tedaviye girmesi ile rejeksiyon

anlamlı

olarak

azalmış

ve hayatta

kalıın

belirg in olarak

uzamıştır.

Transplanrasyon

sonrası

l

ve 5

yıllık

hayatta

kalım oranları sırasıyla

%85 ve

%70 olarak bildirilmektedir.

ı

7

yıllık

izlernde 1

yıl­

lık sağ kalım %

80 olup, ilk

yıldan

sonra

yıllık

mor-

Alındığı tarih: 6 Aralık 200 I, revizyon I 4 Mayıs 2.902

Yazışma adresi: Y. Doç. Dr. Cemi! Gürgün, Ege Universilesi Tıp

Fakültesi Kardiyoloji Anabiliıııdalı, 35100 Bornova/Izmir Tlf: (0232) 374 6278 Faks: (0232) 374 66 I 8

E-posta: cgurgun@ Hotmail.com

434

talite

oranı

%4 olarak rapor edilmektedir

(2,3).

Inter- natin al Society of Heart and Lung Transpl antation (ISHLT)

tarafından

2001

yılında açıklanan

veri le re göre dün yada kalp nakli

olmuş olguların sayısı

57000'i

aşmıştır.

Akut rejeks iyon, e nf eks iyon ve vaskülopati gibi komplikasyo nlar transplanrasyon

sonrasında başarıyı düşürmektedir. Dolayısıyla olguların yakın

izlemi,

komplikasyonların

erken

tanısı

ve tedavi s i ge re k- mektedir. Operasyon

sonrasında

e rken dönemde gözlenen mortalite ve morbiditenin en önemli ne- denleri rejeksiyon ve enfeksiyondur.

İlk yıldan

sonra hayatta

kalıma

etki eden komplikasyonlar ise trans- ptant vaskülopatis i ve malignitedir.

Girişimsel

olma- yan yöntemlerin

komplikasyonların tanısında

terc ih edilmelerine

karşın,

rejeksiyon için EMB, vaskülo-

patİ

için intravaskül er ultrason (IVUS) halen

kullanı­

lan

girişimsel

yöntemle rdir. Bu

yazıınızda

kalp transplantasyon lu olgularda ekokardiyografinin kli- nik

kullanımını, komplikasyonların tanınınasındaki

yerini

özetleıneyi amaçladık.

Kliniğimizde Şubat 1998-Mayıs

200 1 tarihleri ara-

sında yaş ortalamaları 44.7±ı4.

r (2

ı

-63y) olan,

ı

3'ü erke k, 5'i

kadın

toplam 18. olgu ya ortoto pik kalp transplantasyonu

uygulanmıştır.

Etyolojik

açıdan

1

ı

hastada idiyopatik dilate kardi yomiyopati, 7 hastada ise iskemik kardiyomiyopati

vardı.

Tüm hastalarda üçlü immünosüpressif tedavi protokolü (cyclosporin A veya

tacroliınus,

kortikos teroid ve azathioprin e) operasyon ile birlikte

uygulanmıştır.

Tüm

olguların

postoperarif dönemde, 1, 3, 6, 12. aylarda ekokard i-

yografik inceleme leri

yapıldı. M-ınod,

iki boy utlu ve

Doppler ekokardiyografide sol ventrikül (SV) ve sol

atriyum (SA)

çapları,

ejeksiyon fraksiyonu (SVEF),

kapak fonksiyonlan

değerlendirildi

ve sol ventrikül

kitlesi (SVK) Devereux formülüne göre

hesaplandı (30). Altı

olgu 2'si erken dön emde (< 1 ay) olmak

üzere ilk

altı

ay içinde, bir o lgu ise bir

yılın

sonunda

kay bedildi.

Olguların l2.5±ı2.3

(l -37ay) izleminde

7 hastada toplam 1 3 adet e k tedavi gerektiren grade

C. Giirgiin ve S. Nalbantgil: Kalp Transp/amasyon/u Hastalarda Ekokardiyografik Değerlendirme

3A ve üstü rejeksiyon

saptandı.

Erken dönemde o

l-

guların 6'sında tamponad bulgusu

vermeyen peri- kard efüzyonu

saptanırken,

3. aydaki kontrollerde efüzyonun

gerilediği saptandı.

Kapak patolojisi ola- rak

başlangıçta

10 olguda

triküs

pit

yetersizliği

sap-

tandı

(8'i

hafif, 2'si orta),

izle rnde S olguda

saptandı

( 4'ü hafif, 1 'i orta). Bir

olgumuzda 3. ay

daki kontrol- de rejeksiyonla beraber sol ve

sağ

ventrikül disfonk- siyonu ve orta derecede

mitral yetersizliği geliştiği

göz lendi, tedaviden sonra

ılımlı

bir düzetme saptan-

dı. Diğer

olgul arda rejeks iyon

atakları sırasında

ek bulgu

saptanmadı.

Transplant kalbinin

yapısal

özellikleri

Transplanı

ka lbinin ekokardiyografik özelliklerini

tanımlamadan

ö

nce uygulanan operasyon hakkında

bilgi vermek yerinde

olacaktır.

Klinik olarak uygula- nan iki

değişik

kalp

transplantasyonu tekniği

mev- cuttur. 1)

B

eterotopik kalp transplantasyonu:

alıcı

kalbi yerinde

kalır,

verici kalbi ise

alıcı

kalbine bi- ventriküler destek verecek

şekilde

anastomoz edilir.

2) Ortotopik kalp transplantasyonu: günümüzde uy-

gtılanan

naki

llerin

% 98'i bu

teknik ile uygulanmak-

tadır,

bu te knikte

alıcının

kalbi verici ile

değiştirilir.

Alıcının sağ

ve sol

atriyumları,

pulmoner arter ve aortu anastomoz edilir.

Alıcıya

ait a triyum dokusu

kısmen kalmaktadır.

Kalan bu doku operasyondan sonra erken dönemde mekanik ve elektriksel akti vi- tesini sürdürebilmektedir. Elektrokardiyografide her iki a triyuma ait P

dalgaları

ve Doppler ekokardiyog- rafide iki

farklı

atriyum kontraksiyonu ile

oluşan

dalgalar izle nmektedir.

Transplant kalbinin ekokardiyografik özellikleri 1-) M-mod ekokardiyografi

M-mod ekokardiyografik incele mede dikkati çeken en önemli özellik septal

duvarınanormal

hareket idir.

Diğer

kardiyak cerrahile rde n

sonra görüldüğü

gi bi

transplanıasyon sonrasında

da paradoksik septa l ha- reket

sıklıkla izlenmektedi

r. Normal olgu lara

göre

septal

duvarın kalıntaşmasının

da

azaldığı

bildiril-

miştir (4)_

Yine bu olg ula rda sol

atriyumun daha ge-

niş olduğu

gözlenme ktedir.

Alıcı

ve verici atriyum-

larının

organize olmayan

kontraksiyonları, sol

vent- rikül arka duvar ve mitral

kapağın

hareketlerini etki- lemekted ir. Sistel sonunda

oluşan alıcı

at riyum kont-

olurken, diyastol sonunda

oluşan alıcı

ve verici

atı-i­

yumlarının

kontraksiyonu m

itral

kapak hare ketini

arttırmaktadır (5).

Çok

sık

izlenen

diğer

bir bulgu er- ken dönemde gö

rül

en

perikardiyal

efüzyondur.

Efüzyonun ilerleyen gü

nlerde rezorbe olması ile

pe- rikardiyal

kalıniaşma

iz

lenir.

2-)

İki

boyutlu ekokardiyografi

İki

boyutlu ekokardiyografide saptanan e n önemli bulgu, biatriyal anastomoz cerrahi

tekniğine baği ı

olarak görüntülenen sütür çizgileridir. Bu bulgu api

-

kal dört

boşluk

kesitinde en iyi görün tülenir

(Şekil

1 ). Cerrahi teknik nedeni ile her iki atriyum

geniş

olarak

izlenir. Alıcı

ve verici

atriyuınların farklı

elektriksel ve mekanik aktivitelerine

bağlı

olarak at- riyal fonks

iyonlar bozulmuştur.

Bouchart ve

ark.'nın yaptığı

bir

çalışınada

standart teknik

kullanılarak

ya-

pılan

kalp transplantasyonunda 65

hastanın

32'sinde sol atriyal s pontan ekokontrast, 1 ?'s inde sol atriyal trombus

saptanırken,

bikaval ve pul moner venöz anastomoz ile total kalp transplantasyonu uygulanan 30

hastanın

hiçbirinde sol

atriyuında

spontan eko- kontrast ya da trombus

saptanmamıştır (6).

Kalp transpla ntasyonu uygu

lanan hastaların çoğunda

sol ventrikül

boyutları

ve

fonksiyonları

norma

l sınır­

lardadır.

Sol ventrikü

l

hipertrofisi erken dön

emde

sık

olarak izienirken bu bulgunun birinci

yıldan

son- ra

gerilediği bildirilmiştir.

Matter ve

ark.'nın yaptığı

bir

çalışmada

küçük verici kalbind

e transplanıasyon sonrası

1 O

haftalık

takipte sol ventrikül kitlesi nde

, sistolik

ve diyas tolik çaplarda, interventrikü

le

r sep- tum ve arka duvar

katıniıkiarında artış saptanmıştır

Şekil l. Kliniğimiz olgularından birindı.: kalp ıram.planıasyoııu

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 434-440

(7).

Buradaki

artışlar

kardiyak indeks

artışı

ve pul- moner

basınçta düşmeyle

birliktedir. Yerici

yaşı

ile

çap artışı arasında ilişki bulunamamıştır.

Kardiyak allogreft hipertrofisinin

mekanizmaları

tam

olarak

bili nmemektedir. Sol

ventrikül hipertrofisi

bulunan kalp transplantasyonlu hastalarda

yaşam

beklentisi

kısalmaktadır.

Kalp trans plantasyonu

sonrası ventri-

küler hip

ertrofi oluşumunda

iki meka nizma sorumlu

tutulmaktadır:

1. S istemik hipertansiy on nedeniyle indüklenme

2. immün zedelenıne

veya s itokinler

aracılı

hipertro- fi

oluşması

Tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-a) bir s itekindir ve

normal

kalpte bu

lu

nmaz,

basınç

ya da volüm yükü

altındaki

kalp te

yapımı

artar. Akut dönemde (-) inat- ropik etkili olup kronik o

larak etkilerine maruz kal-

ınada

kardiyak hipertrofi ve ventrikül

çaplarında

ge-

nişleme

görülür. Stetson ve ark.

kalp-akciğer

trans- plantasyonlu olgularda

yaptıkları çalışmalarında her

iki

grupta benzer oranda hipertansiyon görülmesine

karşın

kalp transplantasyonu

sonrasında %73, akci-

ğer

trans plantasyonunda

%7 oranında sol

ventrikül hipertrofisi

saptamışlardır.

Kalp trans plantasyonu

uygulanan olgul

arda 1

yıl sonunda alınan

biyopsi ör- neklerinde total kollagen (kollagen I ve III belirgin

artışı), miyosit çapında artış

ve

kalıcı

TNF-a

artışı saptanmıştır (8).

Sol ventrikül bölgesel duvar hareket kus uru operas- yon

sonrasında

e rken ve geç dönemde görülebilmek- tedir. Duvar hareket kusurunun

epika

rdiyal koroner arter

hastalığından bağımsız

olarak

gelişebildiği

an- jiyografik tetkikl erle ortaya

konulmuştur (9). Sağ

ventrikül boyut ve

fonksiyonları

da normaldir. An- cak pulmoner hipertansiyonu operasyon

sonrasında

devam eden olgula rda

sağ

ventrikülde dilatasyon, hi- pertrofi ve sistolik

fonksiyonlarında

azalma gözlen- mektedir.

Perikardiyal efüzyon

sık karşılaşılan diğer

bir bulgu- dur.

Çoğunlukla

posteriyor ve lateral duvar çevresin- de izlenir ve nadi ren tamponad bulgus u verir.

3-) Doppler ekokardiyografi

Tran

splantasyondan

he men

sonra

izov olümetrik

gevşeme zamanı

(IVRT) ve

mitral

kapak diyastolik

akımının basınç yarılanma zamanı kısalır,

daha son-

raki haftalarda ise uzamaya başlayarak altıncı

hafta-

436

da plato yapar. Bu d urum allograft

organının

is kemi

sonrası iyileşmesi

ile

açıklanmaktadır (10).

T

rans-

plantasyon

sonrası geç dönemde bu hastalarda

nor- ma

l olgulara göre uzamış

IVRT ve

uzamış

mitra

l ka-

pak

basınç yarılanma zamanı

karakteristik olarak iz-

lenir.

Mitral kapak atriyal kontraksiyo n

akım hızı azalmıştır (1 1,12).

Atriyoventriküler kapak yetersizlikleri ortotopik kalp trans pl

antasyonu

uygulanan has talarda

sıktır;

ancak nedeni tam olarak

anlaşılınamıştır.

Triküs pit kapak

yetersizliği

en

sık görülen kapak patolojisidir

(Şekil 2). Mitral yetersizliği

daha nadirdir;

hastaların yaklaşık yarısında

gözlenmektedir. Young ve ark.

özellikle triküspit kapak yeters izliklerinin nedeni olarak operasyon

öncesi gelişmiş

o lan yüksek pul- moner vasküler

rezİstansı

(PV R)

göstermişlerdir (ı 3).

De Simone ve ark. triküspit kapak

yetersizliğini

mit- ral

yetersizliğe

oran

la daha sık

ve daha ile ri de recede

görüldüğünü bildirmişlerdir (14). Aynı araştırmacılar

triküs pit kapak

yetersizliğinin

nedeni olarak yüksek pulmoner vasküler rezista nstan

çok, sağ

atriyum

ge-

ometris inin

bozulmasını öne sürmüşlerdir. Artmış alıcı

1 veric i

(A/V) oranı

ve

bozulmuş sağ

at riyu m geometrisi triküs pit annulus

kısalmasında

azalmaya nede n olarak ye tersizlik

oluşturabilir.

Yüksek A/V

oranı

bu

çalışmada

triküspit

yetersizliği

ile

ilişkili bulunmuştur.

Mitral

yetersizliği il

e he modin amik parametreler veya atriyal uyums uzluk

arasında ilişki saptanamamıştır.

Tri küspit

yetersizliği gelişmesinin diğer

bir nedeni uygu

lanan operasyon tekniğidir (14).

Shumway

tekniğine

göre

yapılan atriyuın

anasto-

mozları

at riyal geometrik distors iyona neden olur.

Çünkü

sol atriyum anastomozları sağ atriyumdan

Şekil 2. Past-op pulmoner hipertansiyonu devam eden ve sitoıııe­

galovirüs enfeksiyonu geçiren bir olgunıuzda sağ yapılarda geniş­

leme ve triküspit yetmezliği (3°)

C. Giirgün ve S. Na/bantgil: Kalp Transp/amasyon/u Hasralarda Ekokardiyografik Değerlendirme

önce

yapılmakta,

sol

atriyuın duvarının

adaptasyonu

sağ

atriyum a göre daha iyi

olmaktadır

ve sonuç ola-

rak atriyal gerginlik sağ atriyuında

daha fazla görül- me ktedir 0). Bika val anastomoz

tekniğinin kullanıl­ dığı

o

lgul

arda ise

tri

küspit

yetersizliğinin

daha az

görüldüğü bildirilmiştir (14).

Transplanrasyon

sonrası

triküs pit

yetersizliğinin

e

rken

ve geç döne m neden- leri T ablo

1

'de

verilmiştir (ı

5).

Tablo 1. Kalp transplantasyonu sonrası erken ve geç dönem triküspit yetersizliği nedenleri (tS).

Erken dönem triküspit yetersizliği nedenleri:

• Artmış transpulmoner gradiyent (TPG) > 1 O ın ml-lg

e

Artmış pulmoner vasküler rezistans (PVR) ~ 4 WU

• Alıcı/Verici kilo uygunsuzluğu >% 15

• Yaşlı verici> 50 yaş

• Rejcksiyon > grade 2

Geç dönem triküspit yetersizliği nedenleri:

• Bikaval teknik yerine "standart teknik" kullanılınası

• Artmış pulmoner vasküler rezistans (PVR) ~ 4 WU

• Rejcksiyon >grade 2

• Endomiyokardiyal biyopsi sıklığı

Akut rejeksiyonda

ekokaı·diyografi

T rans pl anrasyon

sonrası

birinci

yıl

içinde

karşılaşı­

lan

en

önemli problem akut rejeksiyondur. Rejeksi - yo

nun tanısı

iç

in

kabul gören tek yöntem

endoıniyo­

kardial biyopsidir (EMB). O perasyon

sonrasında ilk

ay içinde her hafta, üçüncü aya kadar

onbeş günde

bir,

altıncı

aya kadar her ay,

altıncı

ayda n sonra ise her üç ayda bir EMB

uygulanması

önerilmektedir.

Ekokardiyografi k

değerlendirme

rejeksiyon

tanısın­

da

yardımcı

olmakla beraber b

iyopsinin

yerini henü

z

alamamıştır.

Ka lp transplantasyo nlu olgularda akut rejeksiyonun ekokardiyografik

bulguları

T ablo 2'de

verilmiştir (31).

1-) M -mod ve iki boyutlu e kokardiyografi

A-) Sol ventrikül kitlesi:

Ak ut rejeksiyonda sol ventrikül kitlesinde

artış

hem

erişkin,

hem de ped iyatrik hasta grubunda

tanımlan­

mıştır.

Önceki

çalışmalarda sol ventrikü

l arka duva-

rındaki artışın

ak ut rejeks iyon ile

ilişkili olduğu

ve tedav iden

sonra bunun gerilediği

ortaya

konmuştur.

Tablo 2. Akut rejeksiyonda ekokardiyografik değişiklikler (31}

İki boyutlu ekokardiyogralik değişiklikler:

• Sol ventrikül kitlesinde artış

• Sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma

• Mi yokard yapısında değişme

• Yeni ve artan perikard efüzyonu

Doppler ekokardiyografi k değişiklikler

• Basınç yarılanma zamanında azalma

• lzovolüınetrik gevşeme zamanında azalma

• Erken diyastolik akını hızında artış

• Yeni oluşan mitral yetersizliği

sek

olduğu

ve akut rejeksiyonun izleminde yeterli

olmadığı

kabul

görmüştür (16,17).

Magnetik rezonans görüntü leme

(MRI) ile ekokardiyografi arasında sol

ventikül ölç ümleri

açısından zayıf

bi r korelasyon

saptanmıştır. MRI'ın

özellikle

aynı

noktadan tekrar- lanabilmes i nedeni yle

sol ventrikül ejeksiyon fraks

i- yonu ve kitlesinde ki küçük

değişikliklere karşı

daha hassas

olduğu

ve bu nedenle organ reddin in e rken

tanısında

ve tedavi ni n

değerlendirilmesinde

daha et- kin

olabileceği bildirilıniştiJ·(I8).

B-) Sisto/ik ve Diyastolikfonksiyon

bozukluğu

EMB rutin olarak uygu lanmadan önce akut rejeksi- yon, k lin

ik bulgulara göre değerlendirilmekteydi.

EMB ile hi

stolojik olarak tanımlanmış

rejeksiyon

ataklarında,

hastalarda klinik

bulguların olmadığı

gözlenıniş, sol

ventrikül sistolik

fonks

iyonunun bo-

zulmasının ancak rejeksiyonun

ileri evresinde

geliş­

tiği gösterilmiştir.

Son

çalışınalarda

fraksiyonel

kı­

salmadaki azalma özell ikle sol

ventrikül sistolik ça-

pındaki artışla

beraber ise rejeksiyon için sensitivite- si yüksek bir bulgu

olabileceği o

rtaya

konmuştur (19,20).

Sol

ventr

ikül

sistolik fonksiyonunun bozu

l-

ması

ilk

yıldan sonra gelişmiş ise akla getirilmesi

gereken

diğer

bir nokta transplant koroner

arter has-

talığıdır.

C-) Perikardiyal efüzyon

Operasyo n

sonrasında

erken dönemde

oluşan

peri-

kard iyal efüzyon ile aku t rejeksiyon

arasında ilişki saptanmamıştır.

Anca k efüzyonu n

ani artışı veya

kaybolan efüzyonun tekrar ortaya

çıkması akut

re-

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 434-440

D-) Mi yokard dokusunun görünümü

M

iyokard yapısındaki

düzensiz

lik rejeks

iyon atakla-

rı sırasında

dikkati çekmekle beraber kalitatif olan bu

değerlendirme

rejeks

iyon tanısında

yeters

izdir.

Kardiyomiyosit hipertrofisi ve intersitisyel fibri

n de-

polanması rejeksiyon olmaksızın

kareliyak allogreft-

lerde fonksiyonel değişikliklere neden olur. Bu grup

o

lgularda

"Integrated Backscatter" (IBS) patoloj ik bulgulan ortaya

çıkarabilir.

Ancak

yapılan çalışma­

larda anormal IBS patemiyle akut rejeks

iyon arasın­

da

anlamlı ilişki gösterileınemiştir (21).

2-) Doppler ekokardiyograf i

Rejeks iyon

tanısında

en ö

nemli

Dopple

r

ekokard

i-

yografik bulgu diyastoli k disfonksiyondur. Sol vent- rikül diyas

tolik fonksiyonları değerlendirilirken her

hasta kendi kontrolü olarak e

le alınmalı,

elde edile n ölçümler o

hastanın

bazal

değerleriyle karşılaştırıl­

malıdır (22).

Operasyon

sonrasında

erken dönemde diyastolik disfo

nksiyon görülm

ekte, ilerleyen hafta-

larda ise izovolüm

etrik

gevşeme

ve

basınç yarılanma zamanının uzadığı

ve E dalga

akım hızının azaldığı

izlenmektedir. Dolayısıyla

bu dönemde bu paramet- retere bakarak akut rejeks

iyonu değerlendirmek

mümkün

olaınamaktadır.

Ancak bazal

değerler

ile

karşılaştırıldığında isovolüınetrik gevşeme zamanın­

da ve mitral kapak

basınç yarılanma zamanında

% 15'den faz

la kısalma

ve E dalga

akım hızında

%20'den fazla artış

rejeks iyon

açısından anlamlı

ola- rak kabul

edilmiştir

(Tablo-2),

(3 I).

Akut rejeksiyon

tanısında

Doppler ekokardiyog rafik incelemenin

kısıtlılıkları:

• Kalp

hızı

ve

volüınlerinde

ol an

değişikliklerin

olumsuz etkis

i

•

Alıcı

ve verici atriy

um kasılmasının değişken

za-

manlaması

• Transplantasyondan heme n sonra gözlenen "rest- riktif fizyoloj i"

• Devam eden gizli restriktif fi zyoloji

• Kronik d

iyastolik disfonks

iyon üze rinde

gelişen

akut rejeksiyon

• Mitra

l ve triküs

pit kapak

akımlarının solunum

ve

alıcı/verici

atriyum

kastlmasından

etkilenmesi- dir.

438

Tanımlanan

parametre

ler

tek

başlarına

yeterli olma-

malarına karşın,

beraber

kullanıldıklarında

akut re- jeksiyon

u ortaya koymada yararlı

olabi

lmektedirler.

M-mod ve iki boyutlu ekokardiyografik bulgulardan;

sol ventrikül diyas toli k volümü ve diyasto

lik doluş hızı,

arka d

uvar incelme ve kasılma hızı, sol

ventri- kül kitles i ve s

istolik fonksiyonlarında

olan

değişik­

liklerle beraber

değerlendirildiğinde

akut rejeksiyo- nu ortaya

koyınada sensitivitenin

% 100, poz

itif pre-

diktif

değerin

ise %77

olduğu bildirilmiştir C23l. Cili-

berta ve ark.

yaptıkları

bir

çalışınada başka

bir algo- ritm

geliştirınişlerdir:

ı.

Duvar

kalınlığında

4

ınm'den

faz

la

artma (inter- ventrik üler septum ve arka du var için)

2.

Artmış ıniyokardiyal e

kojenite

3. Perikardiyal efüzyonun artması

veya yeni

geliş­

mesi

4. ^{Mitral kapak}

akımı basınç yanianına zamanında

%20'den fazla kısalma

5.

İzovolüınetrik gevşeme zamanında %20'den fazla

kısalma

6. Ejeks iyon fraksiyonunda%

ı

O ' dan fazla azalma.

Bu bulgulardan 2 veya 3 kriterin beraber

bulunması­ nın

akut rejeksiyonu

gösterınede s

pes

ifik olduğu

(%96- 100)

bildirilmiştir.

Sens

itivite

ise orta derece- den

rejeksiyon için

%80 , hafif

reje

ksiyon

için

ise

%

60 olarak

belirtilmiştir.

Ancak sensitivitesi

düşük olduğu

için

endoıniyokardiyal

biyopsi yerine kulla-

nılması

yeters izdir

(24).

Doku Doppler görüntülernesi

Doku doppler görün

tülemesi

(TDI)

miyokardın

sis- tolik ve diyas tolik

hızlarını

ölçen bir tekniktir. T DI kalp trans plantasyonu

sonrası rejeksiyon tanısında kullanılmış

olup reje ksiyon

sırasında

miyokardi yal

hızlardaki

azalma yeni bir inde ks olarak

kullanıma girmiştir.

Transplante kalp

lerde TDI

ile saptanan

sol

ventrikül arka duvar sistolik ve diyastolik

hızları in-

terventriküler septuma göre daha y üksektir. Ak

ut

re- jeksiyonda

her iki duvarın

m

iyokardiyal hızlarında

rejeks iyon derecesi ile

orantılı

olarak

düşüşler

sap-

tanmaktadır.

Akut rejeks iyon için en

hassas tanı

kri- te ri arka

duvarın

e rken d

iyastolik hızındaki düşme­

d

ir.

Arka

duvarın

erken diyas tolik

hızının %

10'dan

daha fazla

azalmasının

akut reje ks iyonu ortaya koy-

C. Giirgiin ve S. Nalbantgil: Kalp Transp/antasyon/u !-lastalarda Ekokardiyografi/; Değerlendirme

mada

duyarlılığı

ve

özgüllüğü

% 92 olarak sapta n-

mıştır.

Genel eka-Dopple r parametrelerinin

duyarlı­

lığı

ise %73 olarak

bulunmuştur (25).

Transplanı

Vaskülopatisi

Kalp trans plantasyonu

sonrası

koroner arter vaskülü- patis i morbidite ve mortalite nin en önemli sebebidir ve uzun dönemde en

sık

retrans plantasyon nedenidir.

Otonomik disfonksiyon neden iyle

transplanıasyon

uygulanan hastalar genellikle angina pektoris

tanım­

lamazlar. Transplanıasyon sonrası oluşan

koroner ar- ter

hastalığı

sessiz miyokard infarktüsü, konjestif kalp

yetersizliği,

veya ventriküler aritmi

kliniğine

neden olabilir.

Paıogenezi

bilinmemekle birlikte en

sık

nede nleri ; ak ut

ıniyokardiyal

reje ksiyon, sitome- galovirüs enfeksiyonu, sistemik hipe rtansiyon ve hi-

perlipideınidir. Bazı girişimsel

olmayan testle

r koro-

ner arter vaskülopatis ini ortaya

çıkarmada kullanıl­

mıştır.

Talyum miyokard perfüz yon s intigrafi s i ve Dipridamollü stres ekokardiyografis i ciddi koroner arter vas külo patisini gös ter ebilir, anca k

hastalığın

erke n dönemini sapt amada yeters izdir. Egzersiz eko- kard

iyografisinin bu

konuda

kullanımı kısıtlıdır

ç ün- kü

transplanı hastalarının

fi ziksel egzersize krcnot- ropik

cevapları azalmıştır (26).

Korone r

lezyonların saptanmasında

dobutam

in

stres ekokardiyografis i (DSE) güvenle

kullanılmaktadır.

DSE'nin

duyarlılığı

%86,

özgüllüğü

%9 1 olarak

bulunmuştur

ve bu ora nl ar tra nsp lant

dışı Iıastalarla

be nzerd

ir (27).

DSE'de duvar hareket ku s uru

gelişen hastaların

bir

kısmında

koroner anjiyografi normal

bulunmuş

an- cak intravasküler ultrason

çalışmalarında

(I YUS) diffüz intimal

kalınlaşınanın geliştiği gösterilmiştir.

Ancak y ine de ! YUS ile epikardiyal

daınarlar

ince-

lenmekte,

küçük

daınar

ve mikrovas külaritede olan

değişiklikler saptanaınamaktadır.

Koroner anjiyogra- fileri tamamen normal olan has talarda ise DSE'dc iz-

lenen duvar ha

reket kusurun un,

hastalığın

erken ev- res inde mikrovaskü

ler yapının tutulmasına bağlı

ola- rak

geliştiği görüşü

ortaya

atılınışıır (26.28).

DSE'de persistant duva r hareket kusuru

saptanması,

koroner arter

hastalığının,

miyokard

infarkti.is

ün ün ve ani ölümün be lirley

ici

sidir. Bu hasta

lara

koro ner anj i- yografi ve IVUS

uygulanması

önerilme ktedir. Koro- ner anjiograf

ide ciddi

epikardiyal lezyon saptanmas a bile bu grup

hastaların prognozları

kötüd ür

(29).

Sonuç o

larak; kalp

transplantasyonu uygul anan ol-

feksiyon, ile rleyen

yıllardaki

vaski.ilopati ted avi ba-

şarısını sınırlamaktadır. Komplikasyonların

erken ta-

nı

ve tedavi s i hayatta

kalımı arttırınası dolayısıyla

önemlidir.

Girişimsel

yöntemlerin bu

konıplikasyon­

ların

kes in

tanısında kullanılabilirliğine rağmen,

ekokardiyografik

değerlendirme

özellikle EMB

sayı­

sını azaltabilnıesi

nedeniyle

tanı

ve takipte

kullanımı

önemli yer tutar.

KAYNAKLAR

J. Shumway NE, Lower RR, Stofer RC: Transplanlation of the hcart. Adv Surg 1966;2:265-84

2. Sarris GE, Moore KA, Sclıroedcr JS

ct

al: Cardiac

ıransplantation: The Stanford experience in the cyclospo- rin e ra. J Thor Cardiovasc Surg 1994; 108:240-52 3. Hoscnpud JD, llcnnett LE, Bcrkclcy M, ct al: The re- gistry of the international society of tıcarı and lung ıranp­

lantation:eightcentlı official report-200 1. J Hearı Lung

Transplanı 2001 20;8:805-15

4. Gorcsan

.J

III, Snow FR, Paulsen W et al: Eclıocardi­

ognıphic profilc of the transplantcd human tıcarı in clini- cally well reccpients.

J

Hcart Lung Transplant 1992; 1 1 :80-

9

5. Valcntina HA, Appleton CA, Hatlc L, ct al: tnnucncc of recipient atrial contraction on lcft ventri<.:ular filling

dynaınics of the transplanıeel lıearı asscsscd by Doppler

eclıocardiograplıy. Am

J

Cardiol 1987:59:1159-63 6. Bouchart F, Derumeaux G, Mouton-Schlcifcr D, llcssou JP, Rcdonnct M, Soycr R: Convcntioııal anelto- tal orıhotopic carcliac ıransplaıııation: a coıııpuraıivc elini- cal and cclıocardiograplıical sıudy. Europcn Journal ol Cardio-thoracic Surgcry 1997;555-59

7. Mather PJ, .Jecvanaııdaııı V, Eiscn 1-1,

ct

al: Fuııcıio­

nal and morplıologic adaptation of uııdcrsizcd donor lıearıs afıer tıcarı transplaııtaıion.

J

Aın Coll Carcliol 1995;26:737-42

8. Stctson SJ, Pcrcz-Vcrclia A, Mazur W,

ct

al: Cardi;ı<.:

lıyperıroplıy afıcr transplanıation is associaıcd wiılı pcr~is­

ıcııt exprcssion of ıuıııor ııccrosis f;ıcıor-a. Circulaıioıı.

200 ı: ı 04:676-81

9. Tischlcr MD, Lee RT, Plappcrt t, cı al: Serial asscss-

menı of lcfı vcntricular functioıı and ıııass arter orıoıopic tıcarı ıransplanıaıion: A 4-ycar longitudinal sıudy.

J

Am Coll Cardiol 1992:19:60-6

10. St Guar FG, Gibbons R, Schnittger I, et al: Lcl'ı vcntriculnıed cliastolic funcıioıı: Doppler echocarcliograp-

lıic changes soon afıcr carcliac transplanıation. Circulaıioıı

1990:82:872-78

ll. Parry G, Malbul K, Dark JH, Bcxton RS: DiiTcrcn- ces in lcft venıricular filling patıcrns in lıcarı and tıcarı­

lung transplanı rccipicnıs as asscssecl by Doppler cclıocar­

J

Transplanı

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:434-440

12. Simmonds MB, Lythall DA, Slorach C, et al: Dopp- ler examination of superior vena ca va! flow for the detecti- on of acute cardiac rejection. Circulation

ı

992;86:259-66 13. Young JB, Leon CA, Short D, et al: Evolution ofhe- modynamics after orthotopic heart and

heart-lung trans-

plantation: early restrictive patterns persisting in occult fashion.

J

Heart

Transplanı ı987;6:34-43

14.

De Simone R, Lange R, Sack FU, Mehmanesh H, Hagl S: Atrioventricular va! ve insufficiency and atrial geo- metry after orthotopic heart transplantation. Ann Thorac Surg

ı995;60: ı686-93

15. Aziz TM, Burgess MI,

Ralıman

AN, Campbell CS, Deiraniya AK, Yonan NA: Risk factors for tricuspid val- ve regurgitation after orthotopic heart transplantation. Ann Thorac Surg

ı999;68:1247-51

16. Amende I, Simon R, Seegers A, et al: Diastolic dysfunction during acute cardiac allograft rejection. Circu-

lation ı990;81

:III-60-70

17. Dodd DA, Brady LD, Carden KA

, et al: Pattern

of echocardiographic abnormalities with acute cardiac allog- raft rejection in adults: correlation with endomyocardial biopsy.

J Hearı

Lung

Transplanı ı993; ı2:

1009- U:i

18. Bellenger NG, Marcus NJ, Davies C, Yacoub M, Banner N, Pennel DJ: Left ventricular function and mass after orthotopic

heart

transplantation: A comparison of cardiovascular

magneıic

resonance with echocardiog- raphy.

J

Heart Lung

Transplanı

2000; 19:444-52

19. Gill EA, Borrego C, Bray BE, et al: Left ventricular mass increases during cardiac allograft vascular rejection.

J

Am Coll Cardiol 1995;25:922-26

20. Czerska B, Hobbs RE, James KB, et al: Clinical manifestation of acute vascular rejection in cardiac trans-

planı

recipients.

J

Heart Lung

Transplanı ı995; 1

4:S46 21. Ho YL, Chen CL, Hsu RB, et al: Assessment of the

myocardial changes in heart ^transplanı

recipients without

evident acute ınyocardial rejection by integrated ^backscaı­

ter: comparison with simultaneous dobutamine stress ec- hocardiography and thall

ium

20

ı spect. Ulırasound

in Med.&Biol., 2001;27(2):171-79

22. Valentine HA, Appleton CP, Hatle L, et al: Influen- ce of recipie

nt aırial

contraction

lefı

ventricu

lar

fill

ing

dynam

ics of the transplanred heart by Doppler echocardi-

ography. Am J Cardiol

ı987;59:ı

159-63

440

23. Boucek MM, Mathis CM, Boucek RJ, et al: Pros- pective evaluation of echocardiography for

primaı·y

rejec- tion survillence after infant heart transplantation: compari- son with endomyocardial biopsy: J Heart Lung

Transplanı

ı

994; 13:66-73

24. Ciliberto GR, Mascarello M, Gronda E, et al: Acu- te rejection after heart transplantation: Noninvasive echo- cardiographic

evaluaıion. J

Am Coll Card

iol

ı

994;23: 1156-60

25.

Deruıneaux

G, Redonnet M, Soyer R, Cribier A and Letac B: Quantitative assessment of regional systolic and diastolic

velociıies

by color Doppler myocardial ima- ging during acute rejection in heart

transplanı

recipients.

Proceedings of the International Submit in Doppler Tissue Imaging, Madrid, 24-25 April 1997

26. Spes CH, Mudra H, Schnaack SD, et al:

Dobutanıi­

ne

stress

echocardiography for noninvasive diagnosis of cardiac allograft vasculopathy: a comparison with ang

iog-

raphy and intravascular ultrasound.

Anı

J Cardiol

1

996;78:

ı68-74

27. Derumeaux G, Redonnet M, Mouton-Schleifer D, et al:

Dobutanıine stress echocardiography in

orthotopic heart

transplanı

reci pients. J Am Coll Cardiol

ı995;25:

1665-72

28. Spes CH, Klauss V, Reiber J, et al: Functional and morphological findings in heart

transplanı

recipients with a normal coronary

angiogranı:

an analysis by

dobutanıine

stress echocardiography,

intracoronary Doppler and

intra- vasc

ular ultraso und.

J

Heart Lung

Transplanı

1999;18:391-98

29. Akosah KO, McDaniel S, Hanrahan JS, Mohanty PK:

Dobutanıine

stress echocardiography early after heart

ıransplantation

predicts development of allograft coronary

artery disease and outcome. J

Anı

Coll Cardiol

ı

998;3

ı: 1

607-14

30. Devereux R, Reichek N: Echocardiographic

deıermi­

nation of left ventricular mass in man. Ci

rc

ulation

ı977;55:613

31. H. A. Valentine, I. Schnittger: Role of echocardiog-

raphy in the evaluation of patients after heart transplantati-

on. C.M. Otto edit. The practice of elinical echocardiog-

raphy, W.B. Saunders, Philadelphia,

ı997;

753-72