Dr. Işınsu Kuzu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı. TPHD Kemik TPHD İliği Kemik İliği Yetmezliği, Sempozyumu Nisan, Samsun

(1)

MDS Morfoloji MDS Morfoloji

Dr. Işınsu Kuzu

Ü

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

TPHD Kemik İliği Yetmezliği,

2008 Nisan, Samsun 1

TPHD Kemik İliği Yetmezliği Sempozyumu

24-26 Nisan 2008 Ondokuz Mayıs Ünv. SAMSUN

(2)

MDS Morfoloji MDS Morfoloji

• Tanım

• Normal morfoloji Normal morfoloji

• Displazi Terminoloji - Morfoloji

• Sınıflamadaki Antitelerin Morfolojik tanısal özellikleri (örnekler)

tan sa öz r (örn r)

• Morfolojik tanısal yaklaşımdaki zorluklar ve çözümleri Ay r c tan

ve çözümleri –Ayırıcı tanı

(3)

MDS TANIM MDS TANIM

• Kemik iliğinde bir veya birden çok seriye ait hücrelerin etkin olmayan (inefektif) hematopoezi ile karakterli

etkin olmayan (inefektif) hematopoezi ile karakterli klonal hematopoetik kök hücre hastalığı

İ BENZEN VE DİĞER

MDS AML

KEMOTERAPİ BENZEN VE DİĞER ÇÖZÜCÜ MADDELER

MDS AML

RADYASYON İMMUN

BASKILANMA

KALITSAL Kİ YETMEZLİĞİ BASKILANMA YETMEZLİĞİ

SENDROMLARI

GENETİK EPİGENETİK HÜCRE

İNTİHARI

(APOPİTOZ) ÖLÜMSÜZLÜK

GENETİK EPİGENETİK

( )

(4)

Kronik Viral

MORFOLOJİ

MDS

Enfeksiyonlar

KMPH MDS Kongenital

Anemiler

KMPH _Anemiler

Ağır Metal Ağır Metal Toksikasyonu

AML Megaloblastik

AML ^g _Anemi

(5)

MDS MORFOLOJİK

DEĞERLENDİRİLMESİNDE DEĞERLENDİRİLMESİNDE

İNCELENEN MATERYAL İNCELENEN MATERYAL

• PERİFERİK KAN YAYMASI

• KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON

VEYA DOKUNDURMA ÖRNEKLERİ VEYA DOKUNDURMA ÖRNEKLERİ YAYMALARI

• KEMİK İLİĞİ KOR BİYOPSİSİ

İ İ İĞİ İ İ

• KEMİK İLİĞİ PIHTI KESİTLERİ

(6)

Normal Hematopoez Normal Hematopoez

HKH

Eritrositler Nötrofiller Monositler Trombositler

(7)

x4 x40

(8)

(9)

Hiposellüler

Hiposellüler Normosellüler Normosellüler Hipersellüler Hipersellüler

≤ %20

≤ %20 ≥ %80 ≥ %80

(10)

Kemik iliği pıhtı pıhtı

kesitlerinde

sellülarite

(11)

NORMAL GRANÜLOPOEZ NORMAL GRANÜLOPOEZ

KEMİK İLİĞİ

PERİFERİK KAN

(12)

NORMAL GRANÜLOPOEZ NORMAL GRANÜLOPOEZ

GRANÜLOSİTER

(13)

NORMAL ERİTROPOEZ NORMAL ERİTROPOEZ

KEMİK İLİĞİ

PERİFERİK KAN

(14)

NORMAL ERİTROPOEZ

(15)

NORMAL MONOPOEZ

monoblast

it monosit

KEMİK İLİĞİ

monosit

promonosit ^PERİFERİK _KAN

promonosit _KAN

(16)

NORMAL TROMBOPOEZ

megakaryoblast promegakaryosit

megakaryosit

İ İ İĞİ KEMİK İLİĞİ

PERİFERİK

KAN

(17)

NORMAL TROMBOPOEZ NORMAL TROMBOPOEZ

(18)

Displazi: p

Myeloid seri hücrelerinde

•Yerleşimin bozulması Yerleşimin bozulması

•Hücre artışı

•Olgunlaşma duraklaması Olgunlaşma duraklaması

•Genç formların artışı

(19)

Diseritropoez p

Megaloblastik değişiklikler Howell-Joly

Ç ki d k f l ji Çekirdek morfoloji bozukluğu

Ring

Sideroblast Bazofilik

N kt l Sideroblast Noktalanma

(20)

Diseritropoez

(21)

Ring Sideroblast Ring Sideroblast

Mitokondrial demir

metabolizması metabolizması bozukluğu

sonucu

mitokondrial Mitokondrial respiratuar zincir (RC)

demir birikimi ^{( )}

(22)

Ring Sideroblast Ring Sideroblast

Sayım: Çekirdekli eritrositler arasında Sayım: Çekirdekli eritrositler arasında

Ring sideroblastların sayısı %.

(23)

Disgranülopoez

Nöt fil E i fil B fil Nötrofil, Eozinofil, Bazofil

Nukleer Lobulasyon bozulması Hipolobulasyon

Periferik kanda olgunlaşmamış Displastik hücreler

Hipogranülasyon

2008 Nisan, Samsun

Olgunlaşma duraklaması

23

Blast artışı

(24)

Yaymalarda blast değerlendirmesi Yaymalarda blast değerlendirmesi

f k k h

• Periferik kan en az 200 hücre

• Kemik iliği aspirasyon veya dokundurma yaymaları

en az 500 hücre sayılmalı

(25)

Dismegakaryopoez g y p

Paratrabeküler alanlara göç ve gruplaşma

Lobulasyonun azalması Mikromegakaryosit g y

2008 Nisan, Samsun

Hipersegmentasyon

25

(26)

ALIP

(Abnormal Localisation of Immature Precursors) ALIP

Anormal yerleşimli

olgunlaşmamış öncüler

(27)

ALIP

(Abnormal Localisation of Immature Precursors) ALIP

CD34 CD34

CD117

CD34 pozitif toplulukların boyutları AML gelişimi ve boyutları AML gelişimi ve sağ kalım ile ilişkili!!!

Glikoforin

B. Tavil et al. / Leukemia Research 30 (2006) 222–224

(28)

MDS + Fibrozis

Megakaryosit kaynaklı sitokinler

Retikülin artışı

(29)

MDS Hiposellüler MDS Hiposellüler

Aplastik Anemi?

Blastik hücre sayımı !!

Akım sitometri yetersiz

(30)

MDS Sınıflama

Amaç:

MDS’ i diğ b i l tik

• MDS’yi diğer benign veya neoplastik patolojilerden ayırmak.

• Klinikopatolojik ve biyolojik alt grupların Klinikopatolojik ve biyolojik alt grupların belirlenmesi

Tedavi seçimi FAB 1982 Tedavi seçimi

Prognozla ilgili bilgi -FAB 1982

-WHO 2001

(31)

MDS Sınıflama

FAB 1982

• Refrakter Anemi (RA) WHO 2001

•Refrakter Anemi (RA)

• Ring sideroblastlı

Refrakter Anemi (RARS)

•Ring sideroblastlı

Refrakter Anemi (RARS) Refrakter Anemi (RARS)

• --- Refrakter Anemi (RARS)

•Multilinage Displazili

Bl t A t l R f kt

g p

Refrakter Anemi

Bl t A t l R f kt • Blast Artışlı Refrakter Anemi (RAEB)

•Blast Artışlı Refrakter Anemi (RAEB)

• Transformasyonda Blast Artışlı Refrakter Anemi

•Akut Myeloid Lösemi (AML)

2008 Nisan, Samsun

(RAEB-T)

31

(32)

“WHO” MDS Sınıflaması

Hastalık Kan Bulguları Kemik iliği

Refrakter Anemi (RA) Anemi, Blast + (<1%) Tek başına Eritroid displ

< 5% Blast, < 15% RS Ring sideroblastlı Refrakter

Anemi (RARS) Anemi, Blast + (<1%) Tek başına Eritroid displ

< 5% Blast, > 15% RS, Multilinage Displazili

R f k i i (RCMD) İki-üç seride sitopeni Displazi >10% iki veya üç seri Refrakter Sitopeni (RCMD) Blast + (<1%), <1x10⁹/L

mono < 5% Blast, Auer -, < 15% RS

Multilinage Displazili

Refrakter Sitopeni Ring İki-üç seride sitopeni Blast + (<1%) <1x10⁹/L

Displazi >10% iki veya üç seri

< 5% Blast Auer > 15% RS Refrakter Sitopeni, Ring

sideroblastlı (RCMD-RS) Blast + (<1%), <1x10⁹/L

mono < 5% Blast, Auer -, > 15% RS

Blast Artışlı Refrakter Anemi-1 (RAEB-1)

İki-üç seride sitopeni

<5%Blast, <1x10⁹/L mono Displazi >10% bir veya cok seri 5-9 % Blast Auer -

Anemi 1 (RAEB 1) , 5 9 % Blast, Auer

Blast Artışlı Refrakter Anemi-2 (RAEB-2)

İki-üç seride sitopeni 5-19%Blast, Auer +

<1x10⁹/L mono

Displazi >10% bir veya cok seri 10-19 % Blast, Auer + ,

Sınıflanamayan MDS Sitopeni, Blast + , Tek seride displazi, < 5% Blast, Auer -

(33)

Refrakter Anemi (RA) ( )

Kemik iliği: Sellülarite:

Artmış/Normal/Azalmış

Tek başına Eritroid displazi,

<5% Blast <15% RS

<5% Blast, <15% RS Epidemiyoloji: %5-10 Yaşlılar

Tanı: Morfoloji, Demir boyası Prognoz: MS: 66 ay, 6% AML

transformasyonu + Ayırıcı Tanı:

• Eritrosit yıkım artışına bağlı reaktif hiperplazi Eritrosit yıkım artışına bağlı reaktif hiperplazi

• Megaloblastik anemi

• Herediter / akkiz aplastik anemiler

• Diğer MDS’ler Sitogenetik:

Spesifik anamali yok,

del 20q, +8, 5., 7. kromozom (25%) del 20q, 8, 5., 7. kromozom (25%) Patoloji Raporu:

Deskriptif tanı + ayırıcı tanılı yorum

Kli ik bil i it tik liği d k i t

Klinik bilgi + sitogenetik eşliğinde kesin tanı

(34)

Periferik kan

(35)

megaloblastik değişiklikler g ğ ş

(36)

Glikoforin

(37)

Mutasyona uğramış HKH eritroid seri gelişimine i i

izin vermez

Nötrofiller Monositler Trombositler

(38)

Ring Sideroblastlı Refrakter Anemi (RARS)

Kemik iliği: Sellülarite: Artmış/Normal Tek başına Eritroid displazi,

<5% Blast,>15% RS, Demir + makofajlar Epidemiyoloji: 10-12%, yaşlılar, K<E

Tanı: Morfoloji, Demir boyası Prognoz: MS:6 yıl,

1-2% AML transformasyonu + Ayırıcı Tanı:

• Eritrosit yıkım artışına bağlı reaktif hiperplazi

• Megaloblastik anemi

• Diğer MDS tipleri ğ p

• Herediter sideroblastik anemi,

• Bazı ilaçlar, alkol ve çinko toksisitesi, piridoksin yetmezliği (RS+)

Sitogenetik: Spesifik anomali yok (%10)

(39)

Swerlow 2001

Kurşun toksikasyonu Herediter SA

(40)

Multilinage Displazili Refrakter Sitopeni (RCMD) (RCMD RS)

(RCMD) (RCMD-RS)

Kemik iliği:

Sellülarite: Artmış/Normal iki veya çok seride displazi,

<5% Blast

<5% Blast,

>15% RS (RCMD)

<15% RS (RCMD-RS),Demir + makofajlar Epidemiyoloji:

Epidemiyoloji:

RCMD %24, RCMD-S 15%, yaşlılar Tanı: Morfoloji, Demir boyası

Prognoz: MS: 33 ay, 11% AML transformasyon Ayırıcı Tanı:

Ağır metal zehirlenmeleri AIDS

AIDSDiğer MDS tipleri Otoimmun hastalıklar,

Kemoterapi sonrası değişklikler

Sitogenetik: *50% +: Tri 8, Mono 7, del 7q, Mono 5, del 5q, del 20q

(41)

Periferik kan P .Maslak ASH Img Bank

Enfeksiyon Döhle cismi, hiposegmentasyon, lokoeritroblastosis

2008 Nisan, Samsun

Dev trombosit

41

(42)

P .Maslak ASH Img Bank

Rejenerasyon, GCSF Etkisi

(43)

Mutasyona uğramış HKH’nin tüm serileri oluşturmadaki tüm serileri oluşturmadaki yeteneği değişmiştir.

Nötrofiller Monositler Trombositler Eritrositler

(44)

Mutasyona uğramış HKH’nin tüm serileri oluşturmadaki yeteneği duraksamıştır.

Monositler

Nötrofiller Trombositler

Eritrositler

(45)

Blast Artışlı Refrakter Sitopeni (RAEB-1) (RAEB-2)

(RAEB 1) (RAEB 2)

Kemik iliği: Sellülarite: Artmış / Normal / Hiposellüler 10%

Nötrofil artışı, iki veya çok seride displazi, ALIP + 5-9% Blast, Auer - : (RAEB-1),

10-20% Blast, Auer +: (RAEB-2)

Epidemiyoloji: 40%, >50 yaş

Tanı: Morfoloji, İmmunfenotip: CD13, CD33, CD117, CD34 Prognoz: MS: RAEB-1 18 ay, RAEB-2 10 ay,

25-33% AML transformasyonu +

Ayırıcı Tanı: Transplant veya kemoterapi sonrası rejenerasyon Paraneoplastik sendromlar

Paraneoplastik sendromlar GM-CSF Tedavisi

Diğer MDS tipleri CMML, AML

Sitogenetik: *50% +: Klonal anomaliler, kompleks anomaliler Patoloji Raporu: Klinik bilgi - : Morfoloji + yorum

Patoloji Raporu: Klinik bilgi - : Morfoloji + yorum

Klinik bilgi + : Morfoloji + Kesin tanı

(46)

Blast Artışlı Refrakter Sitopeni p (RAEB-1) (RAEB-2)

JMML

(47)

Blast Artışlı Refrakter Sitopeni (RAEB-1) (RAEB-2)

(RAEB-1) (RAEB-2)

AML

CD34

(48)

Sınıflanamayan MDS (MDS-U) y

Kemik iliği: Sellülarite: Artmış/Normal

Granülositer, Megakaryositer Displazi, g y p Epidemiyoloji: Oran ?, yaşlı erişkinlerde,

kemo/radyoterapi olan gençler kemo/radyoterapi olan gençler

Tanı: Morfoloji

Prognoz: ?

Ayırıcı Tanı: Diğer MDS ler Ayırıcı Tanı: Diğer MDS ler

Sitogenetik: Spesifik anamali yok

Patoloji Raporu: Klinik bilgi +/- Deskriptif tanı + yorum

(49)

2007 Workshop, Myeloid Neoplams & Mastocytosis, Dita Gratzinger, Tracy George.

(50)

(51)

İzole del(5q) Anomalisi Bulunduran MDS z ( q) m u u u MD

Kemik iliği: Sellülarite: Artmış/Normal,

Displastik Megakaryosit artışı, diğer serilerde de displazi + 5% Bl t

<5% Blast,

Epidemiyoloji: orta yaş veya yaşlı erişkinlerde, K>>>E Tanı: Morfoloji, Demir boyası

Prognoz: g Uzun sağ kalım +, ğ ,

Diğer sitogenetik anomaliler + AML transformasyonu olabilir Ayırıcı Tanı: Sitogenetikle mümkün

Sitogenetik:

Spesifik anamali del 5q31, del 5q33, (Başka anomali olmamalı !!) Patoloji Raporu:

Klinik Bilgi ve sitogenetik -: Deskriptif tanı + yorum Klinik bilgi ve sitogenetik +: Kesin tanı mümkündür

(52)

5q

5q-

(53)

JUVENİL KMML (KMPH-MDS) JUVENİL KMML (KMPH-MDS)

P f d

Periferde Anemi Trombositopeni, immatür granülositler, Monositoz>10x10

⁹

/L, >%5 blast

K ik iliği S llül it A t Kemik iliği: Sellülarite: Artmış

Granülosit ve monosit artışı, granülositer seride ve

eritroid seride dismorfizm, >%20 Blast veya promonosit Tanı: Morfoloji, İmmunfenotip, genetik

Ayırıcı Tanı: Enfeksiyonlar (EBV,HHV6, TBC Lökomoid Reasksiyon) Ayırıcı Tanı Enfeksiyonlar (EBV,HHV6, TBC Lökomoid Reasksiyon)

DİĞER KMPH MDS

Patoloji Raporu: Klinik bilgi - : Morfoloji + yorum Klinik bilgi + : Morfoloji + sitogenetik + Kesin tanı

(54)

JMML periferik kan

(55)

JMML Kİ

2008 Nisan, Samsun

ASH imagebank, Peter Maslak

55

(56)

ASH imagebank, Peter Maslak

JCMML Kİ

(57)

haematologica/the hematology journal | 2007; 92(10)

(58)

Lizozim MPO

CD117

(59)

EWING SARKOMU + MDS + AML

Lizozim MPO

CD117

2008 Nisan, Samsun

CD99

59

(60)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(61)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(62)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(63)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(64)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(65)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(66)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(67)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(68)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

MPO

(69)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

CD3

(70)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

(71)

AA – HİPOSELLÜLER MDS

KAPPA LAMBDA

(72)

HİPOSELLÜLER MDS

(73)

HİPOSELLÜLER MDS HİPOSELLÜLER MDS

(74)

HİPOSELLÜLER MDS ?

(75)

HİPOSELLÜLER MDS-AML HİPOSELLÜLER MDS AML

CD34

(76)

RAEB

(77)

RAEB

(78)

RAEB

(79)

RAEB MPO

(80)

RAEB CD34 CD34

RAEB

(81)

CD117

RAEB CD117

RAEB

(82)

RARS T RARS-T

PERİFERİK YAYMA PERİFERİK YAYMA

(83)

RARS T RARS - T

KEMİK İLİĞİ

(84)

KONGENİTAL KEMİK İLİĞİ YETMEZLİĞİ

(85)

MDS Tanısal Yaklaşım

• MDS veya MDS MPD belirlemesi ve subtiplendirme

• Selülarite ve blast sayısının belirlenmesi

• Tüm gözlenen morfolojik –sitokimyasal özelliklerin yorumlanması

İ f ti ik b l l l

• İmmunfenotipik bulgular varsa yorumlanması

•Genotipik özelliklerin eklenmesi

•Geçmişte tedavi hikayesinin değerlendirilmesi

•MDS subtipi bazı antitelerin ekarte edilmesini

gerektiriyorsa ayırıcı tanı için ek sorgulamalar yapılmalı

(86)

Dr. Işınsu Kuzu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı. TPHD Kemik TPHD İliği Kemik İliği Yetmezliği, Sempozyumu Nisan, Samsun

MDS Morfoloji MDS Morfoloji

Dr. Işınsu Kuzu

Ü

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

TPHD Kemik İliği Yetmezliği Sempozyumu

24-26 Nisan 2008 Ondokuz Mayıs Ünv. SAMSUN

MDS Morfoloji MDS Morfoloji

• Tanım

• Normal morfoloji Normal morfoloji

• Displazi Terminoloji - Morfoloji

• Sınıflamadaki Antitelerin Morfolojik tanısal özellikleri (örnekler)

tan sa öz r (örn r)

• Morfolojik tanısal yaklaşımdaki zorluklar ve çözümleri Ay r c tan

ve çözümleri –Ayırıcı tanı

MDS TANIM MDS TANIM

• Kemik iliğinde bir veya birden çok seriye ait hücrelerin etkin olmayan (inefektif) hematopoezi ile karakterli

etkin olmayan (inefektif) hematopoezi ile karakterli klonal hematopoetik kök hücre hastalığı

İ BENZEN VE DİĞER

MDS AML

KEMOTERAPİ BENZEN VE DİĞER ÇÖZÜCÜ MADDELER

MDS AML

RADYASYON İMMUN

BASKILANMA

KALITSAL Kİ YETMEZLİĞİ BASKILANMA YETMEZLİĞİ

SENDROMLARI

GENETİK EPİGENETİK HÜCRE

İNTİHARI

(APOPİTOZ) ÖLÜMSÜZLÜK

GENETİK EPİGENETİK

( )

Kronik Viral

MORFOLOJİ

MDS

Enfeksiyonlar

KMPH MDS Kongenital

Anemiler

KMPH Anemiler

Ağır Metal Ağır Metal Toksikasyonu

AML Megaloblastik

AML g Anemi

MDS MORFOLOJİK

DEĞERLENDİRİLMESİNDE DEĞERLENDİRİLMESİNDE

İNCELENEN MATERYAL İNCELENEN MATERYAL

• PERİFERİK KAN YAYMASI

• KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON

VEYA DOKUNDURMA ÖRNEKLERİ VEYA DOKUNDURMA ÖRNEKLERİ YAYMALARI

• KEMİK İLİĞİ KOR BİYOPSİSİ

İ İ İĞİ İ İ

• KEMİK İLİĞİ PIHTI KESİTLERİ

Normal Hematopoez Normal Hematopoez

HKH

Eritrositler Nötrofiller Monositler Trombositler

x4 x40

Hiposellüler

Hiposellüler Normosellüler Normosellüler Hipersellüler Hipersellüler

≤ %20

≤ %20 ≥ %80 ≥ %80

Kemik iliği pıhtı pıhtı

kesitlerinde

sellülarite

sellülarite

NORMAL GRANÜLOPOEZ NORMAL GRANÜLOPOEZ

KEMİK İLİĞİ

PERİFERİK KAN

NORMAL GRANÜLOPOEZ NORMAL GRANÜLOPOEZ

GRANÜLOSİTER

NORMAL ERİTROPOEZ NORMAL ERİTROPOEZ

KEMİK İLİĞİ

PERİFERİK KAN

NORMAL ERİTROPOEZ

NORMAL ERİTROPOEZ

NORMAL MONOPOEZ

monoblast

it monosit

KEMİK İLİĞİ

monosit

promonosit PERİFERİK KAN

promonosit KAN

NORMAL TROMBOPOEZ

KMPH _Anemiler

AML ^g _Anemi

promonosit ^PERİFERİK _KAN

promonosit _KAN

demir birikimi ^{( )}