1AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fak. Acil Tıp AD. Bolu
İ nme Hastalarının Acil Serviste
Değerlendirilmesi ve Tedavi Yaklaşımlarında 7D
Tanzer KORKMAZ1
ÖZETİnme sonrası kalan bilişsel ve motor sekeller, üretken bireyleri fizyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan ba- kıma muhtaç hale getirmektedir. Ancak inmenin büyük oranda önlenebilir bir hastalık olduğu ve etkin tedavilerin bulunduğu unutulmamalıdır. İskemik inmeli hastalarda kullanılan trombolitik ajanların op- timum faydalarının görülebilmesi için semptomların başlangıcından itibaren kısa bir süre içinde uygu- lanması gerekmektedir. Bu yazıda hastane öncesinde ve hastanede inme tedavisinde hasta yaklaşımı için akılda kalabilecek bir minemonik (7-D detection, dispatch, delivery, door, decision, drug) hakkın- daki bilgilerin paylaşımı amaçlanmıştır. Bu minemoniği bilmek ve uygulamada kullanmak hem hasta yaklaşımında standardizasyonu sağlayabilecek hem de hasta yönetiminde karmaşaya sebep olmadan te- davideki zaman kaybını en aza indirebilecektir.
Anahtar Kelimeler: Acil servis, inme, inme tedavisi ABSTRACT
Cognitive and motor disabilities remaining after stroke make healthy and productive people physiolo- gically, psychologically and socially disabled. However it should be considered that stoke is preven- table and has an effective treatment. To achieve optimal effects with thrombolytic agents, treatment should be prompt after the appearance of symptoms. The aim of this study is to share knowledge on a mnemonics (7-D detections, dispatch, delivery, door, decision, drug) which could be used in manage- ment of stroke patients in pre- and in hospital period. Knowing and using this mnemonics could help us to standardize the approach and decreasing the time for beginning the treatment to stroke patients by pre- venting the chaos on patient management.
Keywords:Emergency department, stroke, stroke management
İnme Hastalarının Acil Serviste Değerlendirilmesi ve Tedavi Yaklaşımlarında 7D
İnme, beyin kan akımının çeşitli sebeplere bağlı olarak ani olarak kesilmesi ile ortaya çıkan ve nörolojik fonksiyon bozukluğuna yol açan bir sendromdur.1,2İnme geçiren hastaların %30 kadarı ilk ay içinde ölmekte ve yarısına yakınında ise uzun dönemde sekeler kalmaktadır. İnme sonrası kalan bilişsel ve motor sekeller, üretken bireyleri fizyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan bakıma muhtaç hale getirmektedir. Ancak in- menin büyük oranda önlenebilir bir hastalık olduğu ve efektif tedavilerin bulunduğu unutulmamalıdır.3Akut inme hastalarının tetkik ve tedavilerinin planlanması büyük oranda acil serviste başlar. Acil serviste çalışan sağlık personelinin acil servise baş- vuran hastaların ilk muayene, müdahale ve tanılarının konulması açısından gerekli ve yeterli bilgi düzeyine sahip olması gerekmektedir. Bu yazıda inme tedavisinde hasta yaklaşımı için akılda kalabilecek bir minemonik (7-D) hakkındaki bilgilerin paylaşımı amaçlanmıştır. Bunu bilmek ve uygulamada kullanmak hem hasta yaklaşımında stan- dardizasyonu sağlayabilecek hem de hasta yönetiminde karmaşaya sebep olmadan tedavideki zaman kaybını en aza indirebilecektir.
İnme acil bir durumdur ve hastane öncesinde özel bir tedavisi bulunmamaktadır.
Beyin hücrelerinin yaşam süresi inme başlangıcından itibaren yaklaşık dört dakika- dır. İnme şüphesi olan hastalara hastane öncesi yaklaşımda amaç; vital bulguların
Dr. Tanzer KORKMAZ AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fak. Acil Tıp AD.
BOLU
İletişim Bilgisi
kontrolü ve desteğinden sonra hastanın hızla en çok fayda görebileceği yakın merkeze transportu- nun sağlanmasıdır. İnme yaklaşımı için akılda ka- labilecek bir 7-D şeklinde minemonik kullanılabilir.4,5,6,7,8
1. Hastanın inme olabileceğinden şüphelenmek (DETECTION)
Şüphelenmek ancak inme semptom veya bulgula- rının bilinmesi ile mümkündür. Toplumun, hasta ve yakınlarının inme konusunda bilinçlendirilme- leri gerekmektedir.
2. Hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde tam te- şekküllü bir hastaneye transportu için ilgili servisleri harekete geçirmek (DISPATCH) Bizim ülkemizde bu işi Acil Tıp Sistemi (ATS) içinde olan 112 üstlenmiştir. 112’de çalışan sağlık elemanları hastanın transportu esnasında ihtiyacı olan temel yaşam desteğini sağlamalıdırlar.
3. Hastanın güvenli bir şekilde ilgili hastaneye sevk edilmesi (DELIVERY)
Hastaya transport esnasında temel yaşam desteği verilirken hastanın tanınması ve hastaneye ulaşıl-
madan önce hastanenin hasta hakkında bilgilendi- rilmesini içerir.9National İnstitute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) hastanın transportu için hedeflediği süre 10 dakikadır. Bu arada temel yaşam desteği tedavide esastır.
4. Hastane içi değerlendirme (DOOR)
Hızlı genel yaklaşım ilk sırayı alır. Hastanın he- modinamik olarak stabilizasyonu sağlandıktan sonra nörolojik muayenesi yapılmalıdır. Nörolojik muayene hasta hastaneye ulaştıktan sonraki ilk 25 dakikada yapılmış olmalıdır. Nörolojik muayenede beş anahtar noktaya odaklanılmalıdır.
Bilinç Düzeyi: Bilinç düzeyi tayininde Glasgow Koma Skalası (GKS) yaygın olarak kullanılan skorlama sistemidir. Toplam skor 3-15 arasındadır.
Genel olarak kabul edilen görüşe göre GKS 8 pua- nın altında olan kişilerde prognoz kötüdür.
İnme Tipi: Nonkontrast bilgisayarlı beyin tomo- grafisi (BBT) hemorajik-iskemik inme ayırımında altın standarttır. İnme tipinin belirlenmesinde TOAST klasifikasyonu kullanılmaktadır10,11(Tablo I).
Tablo. I - İskemik inme alt tiplerinin klasifikasyonu
İnme Lokalizasyonu: Fizik muayene ve tetkik so- nuçlarına dayanarak inmenin lokalizasyonu tespit edilebilir.
İnmenin Ciddiyeti: National Institutes Health Stroke Skalası (NIHSS) iskemik inmeli hastalarda nörolojik fonksiyonları inceleyen ve uzun dönem prognoz hakkında fikir veren bir skaladır. Hastala- rın işlevsel özürlülük (disability) veya sakatlık ska- laları belirlenir. Bunun için Modifiye Rankin
skalası (mRS) ve Barthel skalaları kullanılır.1,8 Semptomların başlangıç zamanı: Tedavinin planlanmasında önem taşır.
5. Tanı için gerekli tetkiklerin ve ayırıcı tanının yapılması (DATA)
BBT ile inme tipi belirlenir. İdeal tedavi süresi için hastanın başvurusundan sonraki 25 dakika içinde BBT çekilmeli ve 45 dakika içinde bir radyolog ta- rafından değerlendirilmelidir. BBT inme tanısında
tek başına en önemli tanı yöntemidir. BBT hemo- rajik-iskemik ayırımını sağladığı gibi diğer intrak- ranyal patolojilerinin de (abse, hematom, kitle...) gösterilmesini sağlar. Enfark’tan sonraki ilk birkaç saat içinde nonkontrast BBT genellikle bulgu ver- mez ve nadiren ilk üç saat içinde görülür. Kısa za- manda enflamasyon ve ödem gelişir. 6-12 saat içinde BBT’de hipodens alan olarak görülebilir.
Ayrıca BBT, inmenin hidrosefali, ödem, şift, kitle etkisi gibi intrakranyal komplikasyonlarını sapta- mada da faydalıdır. Kardiyolojik emboli şüphesi olan hastalara ekokardiyografi yapılmalıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), inme ta- nısında rutin incelemelerin bir parçası değildir.
Buna rağmen BBT’nin tespit edemediği lezyonla- rın görüntülenmesinde daha sensitiftir. Son za- manlarda ortaya çıkan diffüzyon ağırlıklı görüntüleme, manyetik rezonans anjiografi gibi teknikler, henüz BBT’nin inmeyi tespit edemediği dönemde iskemiyi gösterebilmektedirler. Anjio- grafi, serebrovasküler anatomideki problemlerden kaynaklanan akut iskemik inmeli vakalarda yarar- lıdır (Fibromuskuler displazi, vaskülit gibi oklüziv hastalıklar, arteriel diseksiyon)9.
Klinik olarak inmeyi taklit eden pek çok durum söz konusu olabilir. Yapılan bir çalışmada inmeyi en çok taklit eden klinik tablolar ve inmeyi taklit etme yüzdeleri şunlardır; Nöbet %17, sistemik enfeksi- yonlar %17, beyin tümörleri %15, toksik metabo- lik nedenler %13, pozisyonel vertigo %6 ve ayrıca senkop, travma, subdural hematom, herpes ensefa- liti, geçici global amnezi, demans, demiyelinizan hastalıklar, Myastenia Gravis, parkinson, hipertan- sif ensefalopati ve konversiyon bozukluğu da in- meyi taklit edebilirler7. Hastalara spesifik tedavi verilebilmesi için ayırıcı tanıların net olarak yapıl- ması gerekmektedir.
6. Tedavi için karar verme (DECISION) Hastada iskemik inme tespit edildiğinde tromboli- tik tedavi endikasyonu yönünden araştırılmalıdır.
Trombolitik tedavinin endike olduğu durumlar5,1,13
18 yaş ve/veya üzerinde olmalı
İskemik inme için nörolojik defisitlere ait klinik bul- guları olmalı.
İnme oluşumu başlangıcından (hastanın son iyi gö- rüldüğü zaman esas alınır) tedavinin başlanması ara- sında geçen süre 3 saatten az olmalı
Nörolojik bulgular minör ve izole olmamalı ve kısa sürede gerilememeli
Tedavi öncesinde nonkontrast BBT’de intrakraniyal kanama veya şüphesi olmamalı
Aktif bir kanama ve akut travma (kırıklar) bulunma- malı Akut kanama diyatezi
•Trombosit sayısı 100 000 /mm3 ve üzerinde olmalı
•48 saat içinde heparin almamış ve aPTT normal de- ğerde olmalı
•Oral antikoagülan kullanmamalı ve INR ≤1.5
Üç ay içerisinde kafa travması ve inme öyküsü bu- lunmamalı
Üç ay içinde Miyokard enfarktüsü öyküsü bulunma- malı21 gün içerisinde gastrointestinal ve üriner sistem ka- nama öyküsü bulunmamalı
14 günlük bir sürede majör cerrahi geçirmemiş olmalı
7 gün içinde kompresyon yapılamayan bölgelerden ar- teryal girişim olmamalı
İntrakraniyal kanama öyküsü bulunmamalı
İnme başlangıcında nöbet olmamalı
BBT’de multilobar enfarkt (hipodansite > serebral hemisfer) bulunmamalı
Kan basıncı; sistolik <185 mmHg and diastolik <110 mmHg olmalı
Kan şekeri; ≥50 mg/dL (2.7 mmol/L) ve <400mg/dL (22.2mmol/L) olmalı
Hasta veya ailesine tedavinin yararları ve kompli- kasyonları çok açık bir şekilde anlatılmalıdır.
Ayrıca bütün koşullar sağlansa bile hastane için- deki gecikmeler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Eğer trombolitik tedavi planlanırsa hastanın hasta- neye gelişinden itibaren ilk 60 dakikada kullanıl- malıdır. Bunun için NINDS’in önerdiği bir zaman skalası Tablo II’de mevcuttur.
7. Akut tedavi (DRUG) Genel yaklaşımlar
Hastanın airway, breathing, circulation (ABC) (ha- vayolu, solunum, dolaşım)’ı kontrol altına alınır.
Hasta monitörize edilir ve oksijen başlanır. Hasta için yeterli sıvı tedavisi başlanır ve elektrolit den- gesinin sağlanması için gerekli önlemler alınır. Sı- vının fazla miktarda verilmesi serebral ödemi
artırırken hastadaki dehidratasyon ise iskemik pe- numbranın yetersiz kanlanmasına sebep olur. Bu sebeple inme hastalarında verilecek sıvı miktarı hastanın özelliklerine göre değişkenlik gösterir.
Sıvı verilmesi planlanan hastalara, hipergliseminin hasarlanmış beyin dokusu üzerine olumsuz etkile- rinden dolayı normal salin veya ringer laktat so- lüsyonları verilmesi önerilmektedir.1,4,6,7,13
Kan şekeri bakılmalıdır çünkü hiperglisemi laktik asit formasyonunu arttırır ve asidoz gelişimine neden olur ve iskemik alanın büyümesine sebep olur. Bu nedenle kan şekeri 100-150mg/dL civa- rında tutulmalıdır.5-7,13,14
Ateş yüksekliği enfeksiyona sekonder veya santral ısı düzenleme mekanizmalarına bağlı olarak görü- lür. Hastalığın ciddiyetini ve enfarkt alanını arttırır, taburculuğu ve mortaliteyi kötüleştirir. Bu yüzden 37,50C üzerindeki ateş asetaminofen gibi antipire- tiklerle ve soğuk uygulama ile tedavi edilmeli ve ateşin nedeni araştırılmalıdır.7
Nöbetler akut iskeminin ciddi komplikasyonudur.
Hastaların %5’inde ortaya çıkar. Serebral kortek- sin tutulması ya da çok geniş enfarkt alanları ile ilişkili olabilir. Antiepileptikler nöbet esnasında ve- rilebilir ancak proflaktik olarak kullanılmamalıdır.4 Kardiyak ritim açısından da değerlendirilmelidir.
Akut inme hastalarının %15-75’inde EKG deği- şiklikleri (T inversiyonu, ST segment değişiklikleri, vs) daha çok hemorajik inmelerde görülmektedir.
Hemodinamik olarak stabil olmayan bir ritim bo- zukluğu varsa tedavi edilmelidir.13
Kan Basıncı Kontrolü iskemik ve hemorajik inme- lerde hala tartışmalıdır. Çoğu hastada inme sonrası veya beraberinde hipertansiyon vardır, fakat çok azında tedavi gerektirir. Genellikle saatler içinde spontan olarak ağrının, bulantı–kusmanın kafa içi basınç artışının azaltılması ile düşer. Miyokard en- farktüsü (MI) veya aort diseksiyonu gibi diğer has- talıklarla birlikte ise tedavi edilmelidir. Tansiyonun fazla düşürülmesi serebral perfüzyonu azaltıp in- menin ciddiyetini arttırabildiğinden tedavi zor ola- bilir. The American Heart Association (AHA)’nın önerisine göre; Sistolik kan basıncı (SKB)
>220mmHg, diyastolik kan basıncı (DKB)
>130mmHg olduğunda, National Institute of Neu- rological Disorders and Stroke’un (NINDS) öneri- sine göre ise SKB >220mmHg, DKB >115mmHg olduğunda tedavi edilmelidir. Ayrıca trombolitik verilecek hastalarda SKB>185mmHg, DKB >
110mmHg ise tedavi edilmelidir.1,7,13Antihipertan- sif tedavi için titre edilebilen, etkisi hızlı başlayan ve hızlı sona eren, serebral kan akımı üzerine mi- nimal etkili olan ajan idealdir. IV nitroprussid veya labetolol önerilen ajanlardır.1,6,7
Kafa içi basıncın kontrolü beyin ödemi gelişimi açısından önemlidir. İnme sonrası ilk haftada gö- rülen ölümlerin çoğunluğunu beyin ödemi oluştur- maktadır. Beyin ödemi gelişen hastaların sadece
%10-20’sinde klinik olarak bozulma görülmesi se- vindiricidir. Genellikle semptomlar başladıktan 24- 48 saat sonra gelişir. Daha çok genç hastalarda, middle serebral arter (MCA) enfarktlarında görü- lür, herniasyona ve ölüme yol açabilir. Genç has- talarda beyin atrofisinin bulunmaması ödemin ağırlaşmasına, herniasyona ve tedaviye rağmen 2- 4 günde ölümle sonuçlanmasına sebep olur. Başın 20-30 derece kaldırılması, sıvı kısıtlaması, oksijen tedavisi, gerekli ise hastanın entübasyonu, hiper- ventilasyon yaptırılması, ağrının ve ajitasyonunu kontrol edilmesi beyin ödemini azaltır. Mannitol ile hiperozmolar tedavi yararlı olabilir. Mannitol diürez, beyinden intravasküler alana sıvı çekilmesi ve serebral vazodilatasyonla kafa içi basıncını az- altır. Ayrıca furosemide ve asetozolamid de kulla- nılabilir. Dekompresyon operasyonları da (hemikranyotektomi, duratomi gibi) yardımcıdır.
Serebral ödemi azaltmak için kortikosteroidlerin kullanılması, yararlı ve efektif olmadığından öne- rilmemektedir.15
Antiagregan ve antikoagulan ajanların akut iske- mik inmede yararlılıkları tam olarak gösterilmemiş olmakla birlikte, farklı yollar üzerinden etkili ol- maları nedeni ile kombine olarak kullanılmaları daha akılcı görünmektedir. Aspirin, ticlopidine, warfarin Geçici İskemik Atak’lı (GIA) hastalarda rekürrensi azaltmaktadır. Chinese Acute Stroke Trial (CAST) ve The İnternational Stroke Trial (IST) çalışmalarında aspirin kullanımı ile üç aylık süre içinde disabilitide yüzde bir düşme görülmüş, 28 gün içinde de rekürrensi ve mortaliteyi azalt-
mıştır. Aspirin; erken rekurrense karşı hemen (CAST, IST) 24- 48 saat içinde (160-300 mg) baş- lanmalıdır. Ancak hastaya trombolitik tedavi plan- lanıyorsa hastaların 24 saat içinde aspirin kullanmamış olmaları gerekmektedir. Trombolitik düşünülmeyen hastalara inmenin erken evrelerinde verilebilir. Diğer ajanlar; tiklopidine, clopidogrel, dipyridamole’dur.
Heparin; son 50 yıldır tedavide kullanılmasına rağ- men hala yararlılığı hakkında ikna edici çalışma bulunmamaktadır. Akut iskemik inmede derin ven trombozu ve pulmoner emboli hariç yararlılığı gös- terilmemiştir. Yararlılığı konusunda düşük mole- küler ağırlıklı heparinin standart heparine üstünlüğü yoktur.6Warfarinin Atrial fibrilasyonlu akut olgularda aspirini takiben hemen verilmesi ya- rarlı bulunmuştur.16
Nöroprotektif ajanların akut inmeli hastalarda ya- rarlılığı tam olarak gösterilememiştir. Burada amaç
gerek spontan, gerekse tedavi ile reperfüzyon sağ- lanıncaya kadar penumbranın canlılığını sağla- maktır.
Akut Primer Tedavi
Patolojik ve anjiografik çalışmalarda iskemik in- meli hastaların %80’inde damar tıkayıcı pıhtının varlığı gösterilmiştir. Trombolitik ajanlar akut tromboembolik vasküler tıkanmadan sonra sereb- ral perfüzyonu yeniden sağlayabilmektedir. İske- mik beyin dokusunda hasar geri dönüşümsüz bir duruma gelmeden reperfüzyon yapılmalıdır. Yakın zamanlarda yeni trombolitik ajanların bulunması ve MI geçiren hastalarda başarıyla uygulanması, inme sağaltımında trombolitik ajanları yeniden gündeme getirmiştir.7,17Trombolitik tedavi verile- cek hastalarda NINDS’in önerdiği zaman skalası Tablo 2’de verilmiştir ve hastanın acil servis kapı- sından girdiği andan trombolitik tedavi verilip ya- tağına alındığı zaman aralığı 180 dk olarak belirtilmiştir.
Tablo II. Trombolitik tedavisi verilecek hastalarda NINDS’in önerdiği zaman skalası
Günümüzde kullanılan trombolitik ajanlar; rekom- binant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA), strep- tokinaz, p-anisolelys - plazminojen - strptokinaz aktivatör kompleksi (APSAC), ürokinaz ve proü- rokinazdır. Bunlardan rt-PA ve streptokinaz ile il- gili çalışmalar vardır. İntra arteriyel trombolitik tedavi konusunda yeterli çalışmalar olmayıp daha fazla klinik çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.17 İntravenöz streptokinaz uygulamaları için yapılan büyük klinik çalışmalar vardır. Semptomların baş- langıcından 6 saat sonra kardiyak dozda streptoki- naz verilmiş ve sağaltımda yararlı bir etkisi gösterilememiştir. Ayrıca ölüm oranı kabul edile- meyecek kadar yüksek bulunmuştur.17İnravenöz rt-PA verilerek yapılan çalışmalar ise şöyledir: The
European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) çalışmalarından biri olan ECASS I’de 620 hasta alınmış ve çok merkezli, rastgele, çift kör, plasebo-kontrollü bir çalışma yapılmıştır. İlk 6 saat içinde rt-PA verilmiş ve sonuçta hasta gru- bunun %41’i ve kontrol grubunun %29’u üç ay so- nunda asemptomatik veya minimal sekelli olarak saptanmıştır (mRS 0-1). İntrakraniyal kanama riski ise plasebo grubuna göre anlamlı olarak yüksek bu- lunmuştur (%19.8 ve %6.5). ECASS II’de ilk 6 saat içinde alteplaz verilmiş ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir. 17 NINDS çalışmasında ilk 3 saat içinde rt-PA verilmiştir. Plasebo grubu ile karşılaş- tırıldığında üç aylık bir sürede hastaların sakatlık oranlarında %30 azalma tespit edilmiştir. Trombo- litik tedavinin bir komplikasyonu olarak sempto-
matik intrakraniyal kanama riski plasebo grubuna göre yüksek bulunmuştur (%6.4 ve %0.6). Üç aylık mortalite ise t-PA grubunda %17, plasebo gru- bunda %21 bulunmuştur.13
Sonuç olarak akut inmenin acil bir hastalık olduğu, ölüm ve sakatlığın azaltılması için çok erken dö- nemde tedavinin başlatılması gerektiği bilinen bir gerçektir. Hastanın hastaneye zamanında ulaşması veya ulaştırılması için tüm önlemlerin alınması, uygun tedavi ve desteğin sağlanması için yeterli değildir. Hastane dışı nedenlerin giderilmesi çalış- malarının yanı sıra hastane içi gecikmelerin ne- denlerinin saptanması ve giderilmesi, hastayı değerlendirip tedavisini planlayacak eğitimli ve or- ganize multidisipliner ekiplerin kurulması gerek- mektedir. Hastanın hastaneye ulaştıktan sonraki hasta yaklaşımı belirli bir düzen içinde ve belli bir standardizasyonda yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
Lewandowski C, Barsan W.Treatment of acute ischemic stroke.
Annals of Emergency Medicine 2001;37:202-216
Joseph U Becker, MD, Fellow. Global Health and International Emergency Medicine, Stanford University. Stroke, Ischemic.
Available http://www.emedicine.com. Updated: Jun 19, 2009.
Rudd A, FRCP,Olfe CW, FFPHM, FRCOG. Etiology and pat- hology of stroke. Hospital Pharmacist. 2002; 9:32-36 Phillp A, Barsan S WG. Stroke, transient ischemic attack and other central focal conditions in Emergency medicine, A com- prehensive study guide.Judith E. Tintinalli,Gobar D.Kelen, J.
Stephan S. (edit).American Collage of Emergency physicians 2000: 1430-1439
Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ at al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Asso- ciation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardio- vascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this gui- deline as an educational tool for neurologists. Circulation.
2007;115(20):e478–534.
Thurman RJ, Jauch EC. Emerg MED Clin N Am 2002;
(20):609–630
Atkinson RP, Chrisi D. Acute ischemic stroke management.Thrombosis Research 98 (2000) V97-VIII Kumral E. Akut iskemik inmenin klinik özellikleri. Akut iske- mik inme kitabı. Kumral E (edit). Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş. İstanbul. 2000;23–54
Guidlines 2003 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care.Circulation 2003;102(suppl I):437- 482Harold P, Adams Jr, Birgitte H. et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Stroke.1993;24(1):35-41
Madden KP, Karanjia PN, Adams HP Jr. At al. Accuracy of ini- tial stroke subtype diagnosis in the TOAST study. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment. Neurology.
1995;45(11):1975-9.
Guidlines 2003 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care.Circulation 2003;102(suppl I):437- 482Adams HP, Adams Robert J., Brott T et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scien- tific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association.Stroke. 2003;34,1056
Kumral E. Akut İskemik İnmede Erken Dönem Yaklaşım ve Komplikasyonlar. Akut iskemik inme. Kumral Emre (edit).
Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş. İstanbul.
2000;43-54
Cummins RO. Acute stroke. Circulation 1999:10;1-21 Hart RG, Palacio S, Pearce LA. Atrial Fibrillation, Stroke, and Acute Antithrombotic Therapy. Stroke. 2002;33.2722 NINDS and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Effect of Intra- venous Recombinant Tissue Plasminogen Activator on Ische- mic Stroke Lesion Size Measured by Computed Tomography Stroke 2000:31: 2912-2919.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.16.
17.
