1
Karmaşık Travma Giriş
Karmaşık (kompleks) travma terimi, travmatik olayların sürekli olarak yaşandığı ve travmanın tekrar yaşanması olasılığının yüksek olduğu, bir başka deyişle geçen uzun süreye karşın “travma sonrası”na ulaşılamayan durumlar için kullanılmaktadır (Yüksel, Bakkalcı, Aker, 2012). Ruh sağlığı alanı çalışanları, genellikle çocukluk gibi gelişimsel olarak hassas dönemlerde başlayan, tekrarlı, uzun süreli ve temel bakım verenler tarafından veya çoklu başka kaynaklar tarafından gerçekleştirilen, ve çocuğun gelişimini tehlikeye atan bu travmatik durumu tanımlamak için son yıllarda karmaşık travmatik stres veya karmaşık psikolojik travma (Courtois & Ford, 2009), karmaşık travma sonrası stres bozukluğu (Herman, 1992, 2009) ve karmaşık travma (Warshaw, 2008) kavramlarını kullanmışlardır.
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), 1980’de ilk defa DSM III’te bir tanı olarak ele alınmaya başlanmıştır (DSM–III; American Psychiatric Association, 1980). Bu tanı kategorisi oluşturulurken travmatize olmuş savaş ve yangın mağdurları ile yapılan çalışmalardan elde edilen veriler temel alınmıştır (Courtois, 2004). DSM III’ün yayınlanmasından bile önce, travma alanındaki oldukça hızla artan sayıdaki araştırmalar, TSSB’nin tanısal bir yapı olduğunu ve savaş ve yangın mağdurları yanında, istismar, tecavüz, işkence ve ev içi şiddet mağdurları ve mülteciler gibi travmatize başka gruplara da uygun olduğunu göstermişlerdir (van der Kolk, 1987). Yıllar boyunca yapılan çalışmalar TSSB’nin son derece yararlı ve kapsayıcı bir tanısal yapı olduğunu göstermiştir (van der Kolk ve ark., 2005). Ancak çalışmalar aynı zamanda bazı travma çeşitlerinin diğerlerinden daha yayılmış ve karmaşık olduğunu, kişilerarası ve uzun süreli travmatik yaşantılar yaşayan kişilerin daha
2
farklı belirtiler ortaya koyduğunu göstermiştir (Briere ve Runtz, 1988, Finkelhor, 1987, Herman, 1992, Luxenberg ve ark., 2001).
TSSB tanısı; doğal afet, trafik kazası, yangın gibi olaylar sonrası TSSB geliştirmiş kişileri oldukça iyi açıklarken, uygulamadaki çalışmalar TSSB belirtilerinin travmanın şekline göre değişiklik gösterdiğini ve tedaviye yanıtın da birbirinden farklılaştığını göstermiştir.
Hem terapistler hem de araştırmacılar, özellikle gelişimsel dönemde ve bakım verenler tarafından travmatik yaşantılara maruz kalmış kişilerin belirtilerinin ve tedaviye cevaplarının doğal afet mağdurlarından daha farklı ve daha yoğun olduğunu görmüşlerdir (Courtois, 2004, Pelcovitz ve ark., 1997).
Tanısal kavrayıştaki bu değişiklik ilk çocuk istismarı ile başlamış, ancak daha sonra aile ve yakın ilişkilerdeki her tür şiddet ve bağlanma travması bu kapsamda ele alınmaya başlanmıştır. Daha sonra bu kavrayış, çocuklukta veya yetişkinlikte meydana gelen uzun süren savaş ortamı içinde bulunma, işkence, tutsaklık, fuhuş yaşantısı, mültecilik, yerinden edilme, toplama kampları, düşük sosyoekonomik düzey sebebiyle temel ihtiyaçları karşılayamama, bir toplumda azınlık olarak yaşayıp sürekli aşağılanmaya maruz kalma gibi başka katastrofik ve toksik yaşantılara da genellenmiştir (Courtois, 2004).
Kompleks travmatik olaylar, yaşamı tehdit edici, fiziksel ve cinsel olarak aşağılayıcı, duygusal olarak dehşete düşürücü olması ve psikolojik ve fizyolojik olarak aşırı uyarılmışlık ve düzensizlik yaratmasının yanı sıra genellikle çocuklukta başlar ve tek sefere mahsus olmak yerine kroniktir ve çocuğun fiziksel, zihinsel ve duygusal gelişimini engelleyen, olumlu bir benlik değeri oluşturmasına engel olan ve en temel ilişkilerinde güven duymasını engelleyen bir yapısı vardır. Bu özelliklerden dolayı kompleks travma TSSB’da tanımlanan “travmatik olayı” çok aşmaktadır (Courtois ve Ford, 2009).
Bu tür gelişimsel olarak olumsuz kişilerarası travmatik yaşantılar “kompleks” olarak adlandırılmakta, çünkü yaşayan kişiyi sadece yineleyen anksiyeteye karşı risk altında
3
bırakmakla kalmayıp, aynı zamanda sağlıklı psikobiyolojik gelişimin beden bütünselliği, sağlıklı kimlik gelişimi, güvenli bağlanma ve sağlıklı karşılıklı ilişkiler kurma gibi en önemli en temel yönlerine zarar vermekte, engellemektedir (Cook ve ark., 2005, Van der Kolk, 2005).
Karmaşık Travmanın TSSB’de tanımlanan Travmatik Yaşantıdan Farkları
“Karmaşık Travma” ve TSSB’de tanımlanmış olan “travmatik yaşantı” arasındaki en büyük fark, olayın şekli ve süresidir. TSSB’de travmatik yaşantı genellikle tek sefere mahsus ve kısa süreli maruziyeti de kapsayacak şekilde ele alınmıştır, travmatik olay insan eliyle veya doğal afetlerle gerçekleşmiş olabilir, karmaşık travmada ise olay uzun süreli, yineleyicidir ve genellikle yakın ilişkiler içinde gerçekleşir (Courtois ve Ford, 2009).
DSM-IV-TR’de tanımlanan TSSB tanısında travmatik yaşantı, kişinin yaşamına veya bedensel bütünlüğüne bir tehdit içermektedir, karmaşık travmada ise her zaman bedensel bütünlüğe veya hayatta kalıma bir tehdit yoktur (Courtois ve Ford, 2009). Örneğin, yetişkin bir bakım veren tarafından uygulanan duygusal istismar, çocuğun yaşamını tehdit etmese de psikolojik bütünlüğünü ve kendiliğini tehdit ederek yaşattığı psikobiyolojik aşırı uyarılmışlık ve stres sebebiyle çocuğun ciddi kendini düzenleme güçlükleri yaşamasına sebep olmaktadır (Teicher, Samson, Polcari ve McGreeny, 2006).
Karmaşık travma, gelişimsel açıdan çok önemli dönemlerde meydana gelmesi sebebiyle (tam kendilik oluşumun gerçekleştiği ve düzenleme becerilerinin kazanıldığı), gelişmekte olan çocuğun, temel ilişkilerinde güvenli olarak bağlanmasını engellemektedir. Bu özellik, karmaşık travmayı diğer psikolojik travmalardan ayıran en önemli yönlerdendir.
Karmaşık travma sonucunda, çocuklar kendilerini düzenleyememekte (duygularını, bilişlerini, inançlarını, hareketlerini), kendilik bütünlüğü (biricik, bütün, tutarlı ve değerli olduğuna inanma) oluşturamamakta ve kişilerarası ilişkilerini güvenli, tutarlı ve kendini düzenleme ve
4
kendilik bütünselleği becerilerini kazanmak için destekleyecek nitelikte olarak algılayamamaktadırlar (Courtois ve Ford, 2009).
Güvenli bağlanmanın gerçekleşmemesi, kendini düzenleme becerilerinin olmaması ve kendilik bütünlüğü oluşturamamaları sebebiyle karmaşık travma mağdurları sadece fiziksel bütünlüğe karşı değil, aynı zamanda kendiliğin gelişimi ve hayatta kalımına yönelik bir tehdit ile karşı karşıya kalmaktadırlar (Courtois ve Ford, 2009). Bir başka deyişle, dışsal bir tehdide karşı aşırı uyarılmışlık yanında kendini ve ilişkileri düzenleme ve organize etme içsel tehdidiyle yüz yüze gelirler (Herman, 2007).
Karmaşık travmada, TSSB’deki aşırı korku, dehşet, çaresizlik A2 kriterleri yanında hiddet, utanç, ihanete uğramışlık, boyun eğme ve yenilgi gibi duygular yaşayabilirler. Ayrıca karmaşık travma mağdurları TSSB belirtileri yanında, depresyon, anksiyete, kendinden nefret etme, disosiyasyon, madde kullanımı/bağımlılığı, kendine zarar verici ve/veya riskli davranışlarda bulunma, dürtü kontrol güçlükleri, somatizasyon, umutsuzluk, hayatı anlamlandırmada güçlük, yakın ve kişilerarası ilişkilerde güçlükler ve yeniden kurban olma gibi ek belirtiler yaşamaktadırlar (Courtois, 2004; Herman, 2007).
Karmaşık travma sonucu yaşananlar, TSSB ve komorbit durumlar olarak tanılanabilmektedir. Ancak bu uç durumları yaşayan mağdurların yaşadıkları inatçı anksiyete, fobi ve paniğin sıradan anksiyete bozuklukları ile aynı olmadığı, depresyonlarının normal depresyonla aynı olmadığı, kimliklerinin ve ilişkilerinin gerilemesinin sıradan kişilik bozukluklarıyla aynı olmadığı düşünülmektedir (Courtois ve Ford, 2009). Doğru ve kapsamlı bir tanı kavramının yokluğu tedavi açısından ciddi sonuçlar yaratmaktadır, çünkü hastanın mevcut semptomları ile travmatik deneyim arasındaki bağlantı sıklıkla kaybolmaktadır.
Hastayı mevcut tanı yapılarının kalıbına uydurma girişimleri de genelde en iyi olasılıkla soruna kısmi bir kavrayış ve tedaviye parçalı bir yaklaşımla sonuçlanır. TSSB’nin bugünkü
5
formülasyonu uzamış, tekrarlayan travmanın değişken semptomatik dışavurumlarının ya da tutsaklıkta oluşan derin kişilik deformasyonlarını yakalamakta başarısızdır (Herman, 2007;
Şar, 2011).
Tanısal Kavramsallaştırmalar
Karmaşık travma, TSSB’den farklı doğası ve ortaya çıkardığı farklı belirti yapısı sebebiyle, çeşitli araştırmacılar tarafından farklı tanısal kavramlar altında ele alınmıştır.
Henüz daha TSSB tanısı tanısal sınıflama sistemlerinde yer almazken bazı araştırmacılar çeşitli özel grupları ele alan tecavüz travması sendromu (Burgess ve Holmstorm, 1974), şiddet görmüş kadın sendromu (Walker, 1979, 1984), çocuk istismarı (Briere, 1984), cinsel istismar travması ve ensest travması (Courtois, 1979) gibi çeşitli travmatik sendromlar önermişlerdir (Akt. Courtois, 2004).
Terr (1991), karmaşık travmatik olayların daha farklı olduğunu düşünerek, travmayı Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere ikiye ayırmıştır. Tip 1 travmada, trafik kazası, doğal afet, terörist saldırı, bir seferlik şiddete maruz kalma gibi beklenmedik ve aniden olan tek olayları ele almış; Tip 2 travmada ise devam eden istismar, aile içi şiddet, savaş, toplum şiddeti, soykırım, işkence gibi karmaşık ve tekrarlayıcı travmatik olayları ele almıştır.
İlk kez Judith Herman (1992), uzun süreli travmanın etkilerini ortaya koymak için
“Karmaşık Travma” kavramını ortaya atmıştır. Pelcovitz ve arkadaşları (1997), Herman (1992)’ın çalışmalarından da etkilenerek, bazı travmatik yaşantılar sonrasında yaşanan belirtilerin doğası gereği “travma sonrası” olsa da Travma Sonrası Stres Bozukluğu’ndan farklılaştığını söylemişler ve DSM –IV’e Karmaşık TSSB tanısını önermişlerdir. Ancak bu durum DSM-IV’te Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozukluğu (DESNOS) olarak TSSB başlığı altında ilişkili bir durum olarak alınmıştır (DSM–IV; American Psychiatric Association, 1994) Van der Kolk (2005) ise çocuklukta başlayan ve belli bir süre devam eden
6
travmatik olayları tanımlamak için Gelişimsel Travma Bozukluğu (Developmental Trauma Disorder) terimini kullanmıştır. ICD-10’da ise karmaşık travmatik yaşantılarla ilgili karakteristikler “katastrofik deneyimle oluşan kişilik değişikliği” isminde bir tanı kategorisi olarak değerlendirilmiştir (Courtois, 2004; Kapusta, 2008).
Araştırmacılar DSM-V için de Karmaşık TSSB tanısını önermişlerdir ancak bu tanı kategorisi DSM-V’te TSSB ile ilişkili yapılan değişiklikler arasında yer almamıştır (Şar, 2011, DSM V, American Psychiatric Association, 2013).
Herman (1992) tarafından önerilen Karmaşık TSSB tanı kavramsallaştırması şunları içermektedir.
1. Duygulanım düzenlemede değişiklikler: öfkenin ve kendine zarar vermenin kontrol edilmesi ve düzenlenmesinde güçlükler, bu kategori duygu düzenleme ve kendini sakinleştirme için kullanılan tüm yöntemleri içermektedir.
2. Dikkat ve bilinçte değişiklikler: amnezi, disosiyatif epizodlar, depersonalizasyon. Bu kategori TSSB’de tanımlanandan farklı bir disosiyasyona işaret etmektedir.
3. Kendilik Algısında değişiklikler: kronik suçluluk ve utanç duygusu. İstismar mağdurları genelde istismarı benlik algısı ve benlik değerleri ile ilişkilendirme eğilimindedirler.
4. Saldırganın algılanmasında değişiklikler: Mağdurun inanç sisteminin saldırganın inanç sistemiyle birleşmesi. Saldırganı haklı görme, öç alma isteği.
5. Diğerleriyle ilişkilerde değişiklikler: güven ilişkisi kuramama, diğer insanlara yakın hissetmeme. Diğer insanların, kullanıcı, saldırgan ve bencil olduğunu düşünme.
6. Somatizasyon ve Medikal Problemler: tüm bedensel sistemleri kapsayabilen belirtiler.
7. Anlam sistemlerinde değişiklik: umutsuzluk, kimsenin kendilerini anlamayacağı düşüncesi.
7
Tanı sistemleri tarafından kabul edilmese de bu belirtilerin tanımlanmasının, karmaşık travma mağdurlarının tedavisinde önemli yarar sağlayacağı düşünülmektedir.
Karmaşık Travmanın Gelişim Üzerindeki Etkileri
Karmaşık travma sonrası, bir takım gelişimsel bozukluklar meydana gelmektedir çünkü normalde çocuğun büyümesi ve gelişmesi için kullanılan kaynaklar ve enerji, çocuğun hayatta kalımına yöneltilmektedir. Çocuk için en önemli tehlike, sorumluluk alarak ve güvenilir bir şekilde bakım veren bir yetişkinin olmaması durumudur (Winter, 2007). Yapılan çalışmalar, travma mağdurlarının yaşadığı bu gelişimsel bozuklukların olaydan yıllar sonra bile devam ettiğini, etkisini işlevsellikte bozulma veya çeşitli psikopatolojiler olarak gösterdiğini ortaya koymaktadır (Chapman ve ark., 2004; Edwards ve ark., 2003; Felitti, 2002). Karmaşık travmanın gelişim üzerindeki etkileri, bağlanma, biyoloji, dayanıklılık, duygu düzenleme, disosiyasyon, davranış düzenleme, biliş ve kendilik gibi birkaç ana başlık altında ele alınabilir.
Bağlanma:
Erken dönemdeki bağlılık deneyimleri zamanla uzun süreli bağlanma ve duyguları deneyimleme, tolere etme ve değişimleme becerilerine doğru evrilir. Aynı zamanda sosyal beynin bağlanma ve etkileşimden sorumlu ağları duyguların nöral yapısının ilk bileşenleridir ve kişiliğin çekirdeğini oluştururlar (Price, Carmichael ve Drevets, 1996,Akt. Cozolino, 2002).
Erken dönem bakım verenle ilişkiler çocukların kendileri, başkaları ve başkalarıyla ilişki içinde kendilikleriyle ilgili şemalar, modeller oluşturmalarını sağlamaktadır. Bu bağlanma yaşantısı aynı zamanda çocuğa kendini düzenleme, çevreyi keşfetme, erken dönem alıcı ve verici dil becerileri, iletişim gibi gelişimsel bir takım görevleri gerçekleştirmesi, beceriler kazanması için ortam sağlamaktadır (Cozolino, 2002). Güvenli bağlanma örüntüsünde, bakım veren, çocuğun ihtiyaçlarına duyarlıdır, ona uyaranlar sunar, çocuk
8
böylece bakım verenle ilişki içinde bakım verenin kendini düzenleme becerilerini içselleştirir.
İstismara uğramış çocukların %80’i güvensiz bağlanma örüntüsü göstermektedir. Güvensiz bağlanmanın kaçıngan, kaygılı kararsız ve dezorganize tipleri vardır. Kaçıngan bağlanma ebeveynlerin reddedici davranışları ile ilgilidir. Sürekli olarak kendilerini iten, reddeden ebeveynlere sahip çocuklar kendileri de kendi vücutlarına önem vermeme, duygularını ve ilişkilerini de önemsememe ve güvenmemeyi öğrenebilirler. Ve sadece bakım verenleriyle değil hayatlarında ilişki kurdukları diğer insanlarla da kaçıngan veya ambivalan bir bağlanma içine girebilirler (Winter, 2007, NCTSN, 2003).
Ebeveynler çocukları için bir ulaşılabilir, bir ulaşılamaz olduğunda çocuklar kaygılı kaçıngan bağlanma gerçekleştirir. Hayatlarındaki önemli kişiler tarafından reddedildiklerini veya aşırı ilgilenildiklerini fark ettiklerini genelde ilişkiden kaçarlar. Ebeveynler istismarcı davrandığında çocuklar genellikle dezorganize bağlanırlar. Bu çocuklar ebeveynlerine dengesiz davranışlar içinde bulunurlar. Tekrarlı istismar davranışlarına ve ihmale maruz kalan çocuklar uygun başa çıkma yolları geliştiremezler ve tehdit içeren olayları hiç işlemlememeyi seçerler. Dezorganize bağlanma kritik beyin bölgelerinde nöral ağlarda sorunlar yaratmaktadır. Bu da çocukların duygu düzenleme, stres yönetimi, empati, sosyal düşünme, ilişkisel problemleri çözmek için dili kullanmada sorunlar yaşamasına yol açmaktadır.
Dezorganize bağlanma ömür boyu süren fiziksel ve kişilerarası ilişkilerde sorunlara risk oluşturmaktadır (Winter, 2007, NCTSN, 2003).
Biyoloji
Nörobiyolojik gelişim, dışsal uyaranlardan etkilenerek devam eder. Aşırı veya çok az uyaran beynin gelişimsel süreçte kazanılan adaptif başa çıkma mekanizmalarını devreye sokar. Doğumdan sonraki ilk birkaç ayda sadece beyin sapı ve orta beyin gelişmiş durumdadır. Bu bölgeler otonom sinir sistemi faaliyetlerini kontrol eder. Tekrarlı istismar durumunda çocuk strese karşı aşırı duyarlı hale gelir. Erken çocukluk döneminde yavaş yavaş
9
işe yarayan ve yaramayan bilgileri ayırt etmek için beynin algısal mekanizmaları (talamus) gelişir. Ayrıca, potansiyel tehditleri anlama ve kendini koruma (amigdala), anlamlı örüntüler bağlamlar oluşturan uyaranları tanıma (hipokompal bölge) ve hızlı hedefe yönelik davranışlar ortaya koyma ( VTA; ventral tegmental alan) becerileri gelişir. Bu dönemde sağ beyin (duygular hisler) baskınlığından sol beyin (mantıklı düşünme, dil, planlama) baskınlığına bir geçiş olur. Travma yaşantısı çocuğun sağ-sol beyin entegrasyonuna engel olur. Bu çocuklar stres altında sol beyni devreye sokamaz ve sağ beyinle yani nasıl hissettikleriyle davranırlar.
Beyin gelişiminin en önemli evrelerinde travmatik bir yaşantı yaşayan ve etrafında bakım veren güvenli bir ilişki olmayan çocuklar kendilerini düzenleyici becerileri kazanamamaktadırlar, bu da onları davranışsal kontrol, duygu düzenleme bağımsız ilişkiler kurma konusunda başarısız kılmaktadır. Orta çocukluk ve ergenlik döneminde otonomi sağlayan yürütücü işlevler gelişmektedir. Yaşadıkları travmatik yaşantı sonucu meydana gelen bozukluklar bu çocukların, kendiliğin bilinçli farkındalığı (anterior singulat), duygusal deneyimleri anlamlandırma (orbitofrontal korteks), daha önce öğrenilen bilgiler ve içsel uyaranlar ışığında davranışta bulunma (dorsalateral prefrontal korteks) gibi becerilerinin eksik olmasına yol açmaktadır (Cozolino, 2002; Winter, 2007; NCTSN, 2003).
Dayanıklılığın biyolojisi
Çalışmalara göre, stresin tahmin edilebilir, kontrol edilebilir ve kaçılabilir olduğu durumda veya bakım verenin ulaşılabilir olduğu durumda stres, biyolojik entegrasyonu arttırıcı bir özellik göstermektedir. Bu tür stres deneyimleri biyolojik olarak hipokompal ve prefrontal korteks nöral işlemlemesini arttırmakta; davranışsal olarak ise merakı, sosyalliği, çalışma belleğini ve anksiyete ile baş etmeyi geliştirmektedir. Daha da fazlası erken dönem yaşam stresi karşısında çocuk güvenli bir bakım alabiliyorsa bakım verenin sadece görsel olarak erişilebilir olması, öz ebeveynler olmaması veya ailenin çok ciddi fakirlik içinde yaşıyor olması gibi durumlar fark yaratmamaktadır. Bu koşullarda bile güvenli bakım verenin
10
bulunması durumunda stresli yaşantı çocuğa faydalı sonuçlar getirmektedir. Stresin tahmin edilebilir, kontrol edilebilir ve kaçılabilir olmadığı karmaşık travma durumunda ise bu beceriler kazanılamamaktadır (Champagne ve Meaney, 2011, Akt. NCTSN, 2003).
Duygu düzenleme
Duygu düzenlemeyi kontrol eden nörobiyolojik sistemlerde istismara bağlı bozulma
olması, çocuğun duygu düzenleme becerilerini kazanamamasına sebep olmaktadır. Duygu düzenlemedeki sorunlar üç kategoride ele alınabilir. Bunlar; içsel duygusal deneyimleri adlandırmada güçlük yaşama, duyguların güvenli bir şekilde ifade edilmesi ve deneyimlenen duyguların yumuşatılması alanlarıdır (Gratz ve Roemer, 2004). Duygularını ayırt edebilmesi için çocuğun, uyarılma durumlarını fark etmesi, yorumlaması ve buna uygun isimler vermesi gerekmektedir, yeni doğan bir çocuk bu tür becerilere sahip değildir. Anneyle olan ilişkisi, yani içsel uyarılmalarına karşı annenin verdiği tutarlı tepkiler, çocuğun kendi içsel uyarımları için bir çerçeve çizmesini sağlar. Benzer şekilde çocuklar başkalarının duygu ifadesi ve davranışının tekrarlı olarak eşleşmesi sonucunda sözel olmayan duygu ifadelerini yorumlamayı öğrenir. Çocuklar tutarsız duygu ve davranış eşleşmelerine maruz kalırlarsa kendilerini düzenlemek için bir çerçeve oluşturamamaktadırlar. Duygusal durumu tanımladıktan sonra, duyguları güvenli şekilde ifade etme ve duyguların şiddetini azaltma yani kendini sakinleştirme gelmektedir. Çocukluk çağı istismar mağdurları kendilerini düzenlemekte ve sakinleştirmekte sorunlar yaşarlar sakinleştirme adına uygun olmayan (disosiyatif yöntemler (duyguları hiç fark etmeme), duygusal olarak uyarıcı durumlardan kaçınma gibi) yöntemler kullanabilirler (Matyja, 2005; Winter, 2007; NCTSN, 2003).
Yaşanan kronik duygu düzenleme sorunu, bu kişileri duygu durum bozukluklarına da yatkın hale getirmektedir (Putnam, 2003). Yapılan bir ikiz çalışması istismara uğrayanların depresyon geliştirme riskinin uğramayanlardan 3-5 kat daha fazla olduğunu göstermiştir.
Yapılan başka bir çalışmaya göre de istismar mağduru olan kadınların depresyonlarının daha
11
dirençli ve uzun süreli olduğunu göstermiştir (Dinwiddie ve ark., 2000; Nelson ve ark., 2002, Akt., NCTSN,2003).
Disosiyasyon
Disosyasyon, bilginin ve deneyimin entegre edilmesinde problemler olarak tanımlanabilir (Putnam, 1997). Karmaşık travma sonrası ortaya çıkan en temel özelliklerden biridir. Disosiyasyon durumunda, bilişler duygu olmadan, duygular biliş olmadan ortaya çıkar, kişi bedensel duyumlarının farkında olmayabilir, veya bilinçli farkındalık olmadan bazı davranışlar tekrarlanabilir. Disosiyasyon aslında bir savunma mekanizması olarak ortaya çıkmakta ancak sonrasında sorunun kendisi haline gelmektedir. Çalışmalar disosiyasyonun biyolojik bazı belirleyicilerini bulmuşlardır. Örneğin kadınlarda disosiyatif belirtiler, sağ hipokompal hacimde düşüklük ve nörotransmiterlerin serebrospinal sıvı seviyelerinde düşüklük ile ilişkili bulunmuştur (Bernstein ve Putnam, 1986). Disosiyasyon psikolojik olarak aşırı duygu yüklü olan durumlarda kişinin davranışını sürdürmesini sağlamakta, acı verici anıları uygun bölümlere yerleştirmeye yaramakta ve aşırı travmatik bir yaşantıyla karşılaştığında kendilikten ayrılma sağlamaktadır. Ancak travma kronik olduğunda çocuk bu deneyimle baş edebilmek için daha da fazla disosiyasyona başvurmaktadır, bu da çocuğun duygu ve davranış düzenlemesinde ve kendilik gelişiminde çok büyük sorunlara yol açmaktadır (Akt., Winter, 2007; NCTSN, 2003).
Davranış Regülasyonu
Çocuklukta yaşanan karmaşık travmatik yaşantılar, hem aşırı kontrol edilmiş hem de kontrol edilemeyen davranışlarla ilgilidir. Karmaşık travma mağduru kişilerin gösterdiği bu aşırı kontrol, genelde kronik çocukluk çağı travması sırasında yaşadıkları güçsüzlük ve umutsuzluğa karşı geliştirdikleri bir karşıt tepkidir. İstismar mağduru çocuklar, ebeveynlere kompulsif itaat veya rutine aşırı bağlı olma gibi katı davranış kontrolleri gösterebilirler.
Düşük kontrollü ve dürtüsel davranışlar da planlama, organize etme, tepki erteleme gibi
12
yönetici işlevlerde sorunlar olmasından kaynaklanmaktadır. Yönetici işlevlerde sorunlar, istismar mağduru çocuklarda çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur. Yönetici işlevlerdeki en bariz sorunlardan biri dürtü kontrol güçlüğüdür en önemlisi de öfke kontrolüdür. Çocuklar deneyimleri üzerinde kontrol sahibi olmak için otomatik bir takım davranışlarda bulunurlar.
İçsel deneyimlerini düzenlemekte sıkıntı yaşadıkları için bu çocuklar madde kullanımı, riskli cinsel davranışlar gibi işlevsel olmayan davranışlarda bulunabilirler. Sonuç olarak çocukluk çağı istismar mağdurları madde kullanımı, erken hamilelik, intihar girişimi kendine zarar verici davranışlar, suça yönelik davranışlar ve yeniden kurban olma deneyimine çok açıklardır (Anda, 2002, Akt, NCTSN, 2003).
Biliş
Bebeklik ve erken çocukluk döneminde çocuklar dünyanın temel bilişsel yönlerine yönelik bir model oluştururlar. Kendileri, diğerleri ve dünya ile ilgili birtakım çalışan içsel modeller geliştirirler (Young, 2003). Çocukluk çağı karmaşık travma mağurları, genellikle kendileriyle ve dünya ile ilgili oldukça olumsuz ve yıkıcı modeller geliştirirler. Bunun yanı sıra karmaşık travma mağdurlarının zeka, dil becerisi gibi bilişsel becerilerinde de bozukluk görülmektedir. Çalışmalar istismar mağduru çocukların dil gelişimlerinde ve zeka bölümlerinde ve akademik başarılarında kontrol grubuna göre düşüklük göstermiştir (Allen ve Oliver, 1982; Culp ve ark., 1911; Akt. NCTSN, 2003).
Kendilik
Erken dönem bakım verenle ilişkiler çocuğun kendiyle ilgili tutarlı bir kendilik geliştirmesini sağlamaktadır. Güvenli bağlanan çocuklar değerli olduklarına ve güvenli olduklarına dair bir kendilik geliştirirler. Tekrarlı istismar yaşantılarına maruz kalmak ise çocukların sevilmez, değersiz başarısız kusurlu olarak algılamalarına yol açar. Çocukların kendilikleriyle ilgili bu olumsuzluk, travmayla baş etmelerini de zorlaştırır. Kendiyle ilgili böyle kötü şemalara sahip olan kişiler de genelde deneyimleri ile ilgili kendilerini suçlama
13
eğilimindedirler. Kronik olarak disosiyasyonu savunma mekanizması olarak kullanma kendilik gelişimini engellemektedir çünkü bu çocukların otobiyografik anıları bölük pörçüktür (Putnam, 1993; van der Kolk, van der Hart ve Marmar, 1996, Akt. NCTSN, 2003).
Sonuç olarak, karmaşık travma kavramının ve sonrasında ortaya çıkan sorunların belirli ölçülerde Travma Sonrası Stres Bozukluğu’ndan farklılaştığı ve genellikle çocukluk yıllarında deneyimlenen bu karmaşık travmatik yaşantıların sonuçlarının, geniş bir yelpazede yer alan, uzun süreli sorunları içerdiği söylenebilir.
14
Kaynaklar
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (3th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Briere, J. & Runtz, M. (1988). Multivariate correlates of childhood psychological and physical maltreatment among university women. Child Abuse & Neglect, 12, 331–
341.
Chapman, D.P., Whitfield, C.L., Felitti, V.J, Dubea, S.R., Edwards, V.J. & Anda, R.F. (2004).
Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood.
Journal of Affective Disorders, 82, 217–225.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lankrette, C., Blaustein, M., Cloitre, M., deRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, E. & van der Kolk, B.A.
(2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35 (5);390- 398.
Courtois, C.A. (2004). Complex trauma, complex reactions: assessment and treatment.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41; 412-425.
Courtois, C.A. & Ford, J.D., eds. (2009). Treating complex traumatic stress disorders: An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Edwards, J.V., Holden, G.W., Felitti, V.J. & Anda, R.F. (2003). Relationship between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in community
15
respondents: results from the adverse childhood experiences study. American Journal of Psychiatry, 160,1453–1460.
Felitti, V.J. (2002). The relationship of adverse childhood experiences to adult health: turning gold into lead. 15 Kasım 2013, http://www.acestudy.org/files/Gold_into_Lead- _Germany1-02_c_Graphs.pdf.
Finkelhor, D. (1987). The trauma of child sexual abuse: Two models. Journal of Interpersonal Violence. 2, 348-366.
Gratz, K. L. & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26, 41 -54.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence—From domestic to political terror. New York: Basic Books.
Herman, J. L. (2007). Travma ve iyileşme. Literatür Yayıncılık, İstanbul.
Herman, J.L. (2009). Forward to Treating Complex Traumatic Stress Disorders. Courtois, C.A. & Ford,J.D., eds. New York: The Guilford Press.
Kapusta, B.B. (2008). Disorders of extreme stress not otherwised specified (DESNOS)-a case study. Archives of Psychiatry and Psychotherapy,2: 5-11.
Louis J. Cozolino, The Neuroscience of Psychotherapy: Building and rebuilding the human brain. W.W. Norton Company, New York, 2002.
Luxenberg, T., Spinazzola, J.& van der Kolk, B.A. (2001). Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS) diagnosis, part one: assessment. Directions in Psychiatry, 21; 373-414.
Matyja, A. (2005). The impact of childhood physical and psychological abuse on emotion regulation and psychological distress. Unpublished master’s thesis. Northern Illinois University.
16
National Child Traumatic Stress Network (NCTS)(2003). Complex Trauma Task Force. 10 Kasım 2013, www.nctsnet.org.
Pelcovitz, D., van der Kolk, B., Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S., & Resick, P. (1997).
Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10(1), 3-16.
Putnam, F.W. (2003) Ten-year research update review: child sexual abuse. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42 (3).
Şar, V. (2011). Developmental trauma, complex ptsd, and the current proposal of DSM-5.
European Journal of Psychotraumatology, 2.
van der Kolk B.A. (1987). Psychological Trauma. Washington DC: American Psychiatric Press.
van der Kolk, B.A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 35, 401-408.
van der Kolk B.A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S. & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: the emprical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18 (5); 389-399.
Teicher, M., Samson, J., Polcari, A. ve McGreeny, C. (2006). Sticks, stones and hurtful words: Relative effects of various forms of childhood maltreatment. American Journal of Psychiatry, 163, 993-100.
Terr, L.C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148(1); 10-20.
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M. (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Publications: New York.
Yüksel, Ş., Bakkalcı, M. ve Aker, T. (2012). Uluslararası ruhsal travma toplantıları VII. 6 Kasım 2013, http://www.psikiyatri.org.tr/news.aspx?notice=986.
17
Warshaw, C. (2008). Domestic Violence, Trauma and Mental Health. Encyclopedia on Interpersonal Violence. (C. Renzetti and J. Edleson (eds.). Sage. Thousand Oaks, CA.
Winter, B. (2007). Complex trauma in children and adolescents. Focal Point,21 (1).
