Genel Oturum 7 sunuları

229

ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2):229-238.

Genel Oturum 7 sunuları

ACL SERVSLERDE ANTBYOTK KULLANIMI

Yöneten:

• Erikin acil serviste sık karılaılan dahili infeksiyonlar

Halis AKALIN

• Acil serviste sık karılaılan cerrahi infeksiyonlar

Cemalettin ERTEKN

• Acil servislerde antbiyotik seçimi ve sık yapılan hatalar

Kerim GÜLER

230

ERKN ACL SERVSTE SIK KARILAILAN DAHL NFEKSYONLAR

Halis AKALIN

Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Görükle, BURSA

ÖZET

Toplumda edinilmi infeksiyonu olan hastalar ilk olarak acil servise bavurabilirler. Bunlar benign bir infeksiyondan yaamı tehdit eden infeksiyonlara kadar geni bir yelpaze içerisinde olabilir. Acil serviste sık karılaılan infeksiyonlar;

sepsis ve bakteriyemiler, menenjitler, üriner sistem infeksiyonları ve tonsillofarenjitlerdir. Hastanın hastaneye yatırılması konusunda verilecek olan karara etki eden faktörler; infeksiyonun tanısı, konaın durumu ve konak ile infeksiyon arasındaki etkileimdir. Hastanın acil servise bavurduu andaki durumu hastanın prognozu konusunda her zaman yardımcı olmayabilir.

Anahtar sözcükler: acil servis, infeksiyon hastalıkları acilleri

SUMMARY

Infectious Diseases in the Adult Emergency Department

The patients with community-acquired infections could admit primarily to emergency department. Spectrum of infections includes benign infections as well as life threatening conditions. The most frequent infectious diseases evaluated in the emergency department includes sepsis and bacteremia, meningitis, urinary tract infections and tonsillopharyngitis.

The factors which affect the decision of hospitalization include the diagnose of infectious disease, the individual host and the interaction of the host and infectious disease. A patient’s appearence at the moment of arrival at the emergency department could not predict the patient’s outcome.

Key words: emergency department, infectious disease emergencies

nfeksiyon hastalıkları acilleri denildiinde; hemen tanısı konulmadıı ve hemen tedavi edilmedii zaman önemli morbidite ve mortaliteye neden olan infeksiyonlar anlaılmaktadır⁽¹⁴⁾. Toplumda edinilmi infeksiyonu olan hastalar ilk olarak acil servise bavurabilirler. Bunlar benign bir infeksiyondan yaamı tehdit eden infeksiyonlara kadar geni bir yelpaze içerisinde olabilir⁽¹³⁾. Çalangu ve arkadaları⁽⁵⁾, stanbul Tıp Fakültesi ç Hastalıkları Anabilim Dalı Acil polikliniine 1 Mayıs 1984-1 Mayıs 1985 tarihleri arasında bavuran 29597 hastayı kapsayan çalımalarında; sindirim sistemi hastalıkları (% 12), kalp-damar hastalıkları (% 10) ve solunum sistemi hastalıklarını (% 8) ilk üç sırada bildirmilerdir. Gastroenterit, üriner sistem infeksiyonu ve üst solunum yolu infeksiyonu olan hastaların da oldukça sık olarak acil servise bavurduklarına dikkat çekmilerdir⁽⁵⁾. Sık karılaılan ve sık olmamakla birlikte karılaılabilecek infeksiyonlar Tablo 1 ve 2’de gösterilmitir(7,8,10,12,13).

Tablo 1: Acil serviste sık karılaılan infeksiyonlar.

Tablo 2: Sık olmamakla birlikte karılaılabilecek dier infeksiyonlar.

Acil servis hekimi tanıda infeksiyon hastalıı düündüü her hasta için daha özgül tanı ve daha özgül tedavi gerekip gerekmediini saptamalıdır. Acil servis hekimi aaıdaki soruları mutlaka cevaplamalıdır:

1. Hastanın semptomları bir infeksiyona mı balıdır?

2. Eer semptomlar bir infeksiyona balı ise, infeksiyonun yeri neresidir ve özgül bir tanı konulabilir mi?

3. Hangi sistem veya sistemler etkilenmitir?

4. Hastada altta yatan bir hastalık var mı? Baııklıı kırılmı bir hasta mıdır?

5. Hasta bavurduunda bir tedavi alıyor mu? Bu tedaviye cevap nasıl?

ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2):230-232.

1. Kan dolaımı infeksiyonları (sepsis-bakteriyemi) 2. Menenjit

3. Pnömoni 4. Sistit 5. Pyelonefrit 6. Tonsillofarenjit 7. Bronit

1. Selülitler, nekroz ile seyreden yumuak doku infeksiyonları 2. Besin zehirlenmeleri

3. Febril nötropenik hastalar

4. Baııklıı baskılanmı hastalarda ate ve akcier infiltrasyonu olması

5. ntravenöz uyuturucu kullananlarda ate

6. Bulaıcı hastalıklar (yeni veya yeniden ortaya çıkan) 7. Corafi duruma balı olarak ortaya çıkan infeksiyonlar 8. nfektif endokarditler

9. Viral hepatitler, fulminan seyreden viral hepatitler

231

6. Hasta özgül tedaviden fayda görecek mi?

7. Hastanın gözlem süresini uzatmak ya da hastayı hastaneye yatırarak takip etmek gerekir mi? Tedavi ne kadar süre içinde balanmalıdır?

8. Konsültasyon gerekli mi?

9. Hasta nasıl takip edilmeli?

10.Maruziyet nedeniyle dier riskte olan kiiler var mı?

Bu bildirimi zorunlu bir hastalık mı?.

Hastada dikkatli bir anamnez alınmalı, kapsamlı bir fizik muayene yapılmalı ve uygun laboratuvar testleri ile ayırıcı tanıya gidilmelidir. Atein infeksiyon dıı nedenlere balı olabilecei de her zaman akılda tutulmalıdır. Ciddi bir infeksiyonun olup olmadıı saptanmalıdır. Bu noktada verilmesi gereken en önemli karar hastanın hastaneye yatırılıp yatırılmayacaı ve hemen antibiyotik tedavisinin balanıp balanmayacaıdır. Hastanın hastaneye yatırılması konusunda verilecek olan karara etki eden faktörler; infeksiyonun tanısı, konaın durumu ve konak ile infeksiyon arasındaki etkileimdir. Birçok durumda bu kararın verilmesinde hastanın genel durumu önemli bir rol oynar. Bununla birlikte hastanın genel durumu iyi olsa bile, aaıda belirtilen infeksiyonların hastanede tedavisinin gerekli olduu mutlaka akılda tutulmalıdır:

1. Santral sinir sistemi infeksiyonları (menenjit, ensefalit vd.)

2. Hastaneye yatıı gereken pnömoniler, baııklıı kırılmı

hastada gelien pnömoni 3. Kardiyovasküler infeksiyonlar

4. Hastaneye yatıı gereken pyelonefritler, komplike prostatitler

5. Lenfanjit, baııklıı kırılmı hastada selülit, nekrotizan selülit, erizipel

6. Akut osteomyelit, septik artrit, elde tenosinovit, myozit, paraspinal-paravertebral infeksiyonlar

7. Asplenik hastalardaki ateli durumlar

8. Baııklıı kırılmı hastalardaki ateli durumlar 9. Bakteriyemi

10. Septik emboliler 11. Protez infeksiyonları 12. Toksik ok sendromu 13. Fırsatçı infeksiyonlar

14. ntravenöz uyuturucu kullananlarda gelien ate

15. Spontan bakteriyel peritonitler.

Üst solunum yolu, gastroenterit gibi hastalıklar genellikle bir klinik sendrom olarak tanımlanır ve tedavi ile veya kendiliinden zamanla iyileirler. Burada benign semptomların altına gizlenmi olan ciddi bir infeksiyon olma olasılıı gözden kaçırılmamalıdır. Hastanın acil servise bavurduu andaki durumu hastanın prognozu konusunda her zaman yardımcı olmayabilir. Pyelonefritli bir hasta genel durumu iyi görünse bile, tedavi edilmezse ürosepsis geliebilir.

Buna karın akut viral gastroenteritli veya A grubu beta- hemolitik streptokokların neden olduu tonsillofarenjitli

hastalar toksik durumda gelebilir fakat uygun tedavi ile hemen toparlanabilirler. Bu açıdan tanısı konulan bir infeksiyonun klinik gidii konusunda bilgili olmak alınacak kararlara yardımcı olabilir.

ntravenöz uyuturucu kullanan, nötropenik veya endokardit riski yüksek bir hastada gelien ate tek baına hastaneye yatı için endikasyon oluturur. Atei olan diyabetik, alkolik veya yalı bir hasta için ayaktan izlem ve tedavi kararı alınırken çok dikkatli olunmalı ve risk alındıı unutulmamalıdır. Tüm bunlar yanında hastanın tedaviye uyumu, sosyal durumu gözden geçirilmeli, hastaya hastalıı ve tedavisi hakkında açık olarak bilgi verilmeli ve verilen tedavi ve öneriler hasta dosyasına açık olarak yazılmalıdır⁽¹⁴⁾.

Acil polikliniine getirilen ve infeksiyon düünülen bir hastada yapılması gereken minimum laboratuvar ilemleri arasında tam kan sayımı, periferik lökosit formülü, tam idrar tahlili ve akcier filmi sayılabilir. Sepsis düünülen hastalarda kan kültürü ve infeksiyon odaı olabilecek yerden veya burası ile ilikili örnein kültürü mutlaka yapılmalıdır. Alınan sonuçların fizik muayene buguları ile birlikte deerlendirilmesi, birçok infeksiyon hastalıının infeksiyon dıı nedenlerden ayrılmasına olanak salar⁽⁴⁾.

Prokalsitoninin özellikle kritik hastalardaki sepsis ve sistemik inflamatuvar cevap sendromunun birbirinden ayrılmasında ve sepsisli hastada ciddiyetin belirlenmesinde yararlı olduu birçok çalımada gösterilmitir. Hausfater ve ark.⁽⁶⁾ acil servise bavuran hastalarda prokalsitonin için eik deeri 0.5 ng/ml olarak aldıklarında, sistemik infeksiyonların tanısında duyarlılıı % 35, özgüllüü ise % 99 olarak bulmulardır.

Bir baka çalımada prokalsitoninin acil serviste bakteriyel infeksiyonların tanınmasında CRP’ye (kantitatif ölçüm) göre daha iyi bir belirteç olmadıı, bununla birlikte infeksiyonların ciddiyetinin belirlenmesinde yararlı olduu gösterilmitir⁽²⁾.

Bir baka çalımada ise prokalsitonin düzeylerinin 0.4 ng/ml’nin altında olmasının hastalarda bakteriyemi olmadıının iyi bir belirteci olduu ve bakteriyeminin saptanmasında prokalsitonin ölçümünün CRP ve sedimantasyona göre daha yararlı olduu gösterilmitir⁽³⁾.

Sepsis ayırıcı tanısında tek bir CRP ölçümü yararlı olabilir. Youn bakım ünitesinde takip edilen kritik hastalarda yakın zamanda yapılan iki farklı çalımada ayırıcı tanı için en iyi eik deerin 5 mg/dl ve 7.9 mg/dl olduu gösterilmitir.

Seri ölçüm yapılması tek ölçüme göre daha yararlı bulunmutur⁽¹¹⁾.

Tüm bunlara ek olarak acil servis hekimi ve acil servise konsültasyona gelen infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji konsültanı aaıdaki durumlara dikkat etmelidir:

1. Acil servise bavurmadan önceki yakın dönemde kullanılmı

olan antibiyotikler acil servise bavurmayı geciktirebilir ya da hastadaki infeksiyon tanısını maskeleyebilir⁽⁹⁾. 2. Acil servise bavuran bir hastaya, yakın zamanda yurtiçi

232

veya yurtdıı seyahati ve seyahat öncesi aı ve/veya profilaktik antimikrobik kullanımı sorulmalıdır.

Ülkemizde ç Anadolu, Dou Anadolu ve Orta Karadeniz

’den bildirilen Kırım-Kongo hemorajik atei hastalıı yeniden ortaya çıkan infeksiyonlara iyi bir örnek tekil etmektedir. Acil servis hekimi bu tür yeniden ortaya çıkan infeksiyonlar konusunda da bilgilendirilmelidir.

3. Acil servis hekimi tetanoz ve kuduz profilaksisi açısından güncel yaklaımları mutlaka takip etmelidir. Hayvan ısırıkları sonrası antimikrobik profilaksisi yapılması gerektiini unutmamalıdır.

4. Ate her hastada rutin olarak hemen düürülmemelidir.

Atein düürülmesi hastalık sürecini maskeler ve gerekli tanı çalımaları ve antimikrobik tedavide yapılacak deiimleri geciktirebilir. Ate yüksekliinin hastaya zarar verebilecei; yalılarda delirium, kalp hastalıı, hastaya çok fazla rahatsızlık vermesi gibi durumlarda ate düürülmelidir⁽¹⁾.

5. Uzun süredir atei olan veya nedeni bilinmeyen atei olan olguların ilk olarak acil servise bavurabilecekleri ve bu hastaların genel durumları iyi olsa bile, ate

nedeninin genellikle hastanın yatırılarak kapsamlı incelemeler yapılması sonucu ortaya konulabildii unutulmamalıdır.

6. Takibi gerekli hastaların infeksiyon hastalıkları polikliniine yönlendirilmesi oldukça önemlidir.

7. Acil servis hekimleri bulaıcı infeksiyon hastalıklarına yüksek oranda maruz kalırlar. Bu açıdan standart önlemler ve bulaıcı hastalıkların geçiine yönelik önlemler konusunda bilgili ve eitimli olmak zorundadırlar⁽¹³⁾. 8. Bildirimi zorunlu hastalıkların mutlaka bildirimleri

yapılmalıdır.

9. Ate ve/veya döküntü ile seyreden olaan dıı klinik tablolar mutlaka tartıılmalı ve bir epidemi olasılıı açısından dikkatle deerlendirilmelidir.

10.Konsültasyonun gerekli olduu durumlarda hemen konsültasyon istenmeli ve acil servis hekimi ile konsültan arasındaki iletiimin tanı ve tedavi baarısında rol oynayan en önemli faktörlerden biri olduu unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

1. Akata F: Ate nedir? Akut ateli hastaya yaklaım nasıl olmalıdır? Ate

nasıl düürülmelidir? “Özsüt H(ed): nfeksiyon Acilleri” kitabında s.21-31, Türk nfeksiyon Vakfı, stanbul (2002).

2. ChanY-L, Tseng C-P, Tsay P-K, Chang S-S, Chiu T-F, Chen J-C: Procalcitonin as a marker of bacterial infection in the emergency department: an observational study, Crit Care 2004;8:R12-20.

3. Chirouzo C, Schuhmacher H, Rabaud C et al: Low serum procalcitonin level accurately predicts the absence of bacteremia in adult patients with acute fever, Clin Infect Dis 2002;35:156-61.

4. Çalangu S: nfeksiyöz sorunu olduu düünülen hastanın acil deerlendirilmesi,

“Özsüt H(ed): nfeksiyon Acilleri” kitabında s.1-6, Türk nfeksiyon Vakfı, stanbul (2002).

5. Çalangu S, Yüksel N, Erden S: Acil poliklinik bavurularının tanı yönünden deerlendirilmesi ile vardıımız sonuçlar, stanbul Tıp Fakültesi 8.

Kurultayı-Acil Hekimlik Kongresi, s.295-6, stanbul (1985).

6. Hausfater P, Garric S, Ben Ayed S, Rosenheim M, Bernard M, Riou B: Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients: a prospective study, Clin Infect Dis 2002;34:895-901.

7. Kwitkowski VE, Demko SG: Infectious disease emergencies in primary care, Lippincotts Prim Care Pract 1999;3:108-25.

8. Lauter CB: Antibiotic therapy of life-threatening infectious diseases in the emergency department, Ann Emerg Med 1989;18:1339-43.

9. Liu Y-C, Huang W-K, Huang T-S, Kunin CM: Inappropriate use of antibiotics and the risk for delayed admission and masked diagnosis of infectious diseases, Arch Intern Med 2001;161:2366-70.

10. Moran GJ, Pollack CV, Talan DA: Behind the swinging doors: Infectious diseases in the emergency department, CME (2003). CME@webmd.net.

11. Povoa P: C-reactive protein: a valuable marker of sepsis, Intensive Care Med 2002;28:235-43.

12. Roberts R: Management of patients with infectious diseases in a emergency department observation unit, Emerg Med Clin North Am 2001;19:187-207.

13. Talan DA: Infectious disease issues in the emergency department, Clin Infect Dis 1996;23:1-14.

14. Viccellio P, Fuhrer J: Critical decisions in emergency medicine treatment of infectious disease, “Brillman JC, Quenzer RW(eds.): Infectious Disease in Emergency Medicine, 2nd ed.” kitabında s.3-18, Lippincott- Raven, Philadelphia (1998).