Erciyes Trp Dergisi 14: 350-355, 1992. ORIJINAL ARA$TIRMALAR
NONDEPOLARlZAN KAS GEVSETlClLERlN GOZl<;l BASINCINA ETKlLERlNlN KARSILASTIRILMASI *
Comparison of effects of non de polarising muscle relaxants on intraocular pressure
D. Murat Bozkzr 1, Adem Boyacz2, G.Ertugrul Mirza 3, Aliye Esmaogzu4, Kuddusi Erkzlz~ 5, Cem Gunal 4 Ozcan Ersoy 2
·. -·•· $uikmary: 30 patle}dSwho were operatitioilfo~
Ozet:
GlJzdC~l
nedenlerie. ame/iy(Jt edilen 30 . _e_ .. _ ... it__··_r_ a_··._oc_ ul_ar _reas() __ ns_·_·_-_W_ •. ••_ . _e_·_r_ e_dil_'l_ "ded_z _'_fl~ _ _· :v
3_._ ... _g· ._,._ o_··_ .•• _ u p··_·_ "s. hasta 3 gruba aynlar'ak-
bi~inci gruba. ·_ .. < dna
pdncwoniumOJ wktkg,
ihio}lenfo~e.!fiiiltgfiankur6ny~17t
. bromur . · ·. ojtr~i
1~8
:aoJ>e ntal --was afJpt{id rG/ifstg'l6jfp}_ 4iralutt4mttS· ffiilki/
'(mglkg;ihnd iruba affak~ryiiift 0.8 ingikg, ·[i. ihi_o.jlenione-·7 iHglkg'\Yl#:iliibiied·(~
fi26.lklgfqi{p
opetltg IT mglkg. acancu
gruba
jHim!ng doz (Jnii attacuriumWit}t}J#{iiiJhgdose {va_s l:ippi{etf ~ 9
atflzkuryum intravenoz olarak uygulandz.~ ih'e third group.}il_tiibiitilJi{scores,10P./htbod EntUbasyon skoru, gozici-bastncz, kan basmct pressures and Mari(die,s were measlued.-ii was ve nalizz degerleri ol<;uldiL Gozici basmcmm .. observed that atraciln~m
was
more -ejfecti_ve,)n duJurUlmesinde atrakuryulnunpatJ.kuronyum~
.. -._ ·-··-dlereasihg !Of jhd7J pqncuronium;.ahd
iliat dan da.ha etkili oldugu, /'priming" do~ . pr{ifting dose pr!JdUseciydfiqt,~,;ppmpiqinlf' i ••• · uygulafnasmm ise 9ejitli iikliyetlere yo/ acttdt ... :,> ••-· ·· ···· · . , .>•::\: · ···- · · . . ·:;: .. ·
goruldiL · ·· ·· ·· · ·· ···-•·----_-.-:_.. -.•---. -•.•.•-·--••--·.•'-•.-•-·•·.••-•·•-- / _., .. ,.... ,. • :)('{:'·'•'' _ Anahtar Kelimeler: Gozi9i basmcz, Nondepola-rizan kas gev;eticiler, Oftalmik anestezi.
p
erforan gBz yaralanmalannda anestezi yoniinden iki Bnemli problem vardu : Aspirasyon ve ani gozi~i basmct (G1B) yiikselmesi. Atrakuryum ve vekuronyum hiZh etkili nondepolarizan kas gev~eticilerdir(9) ve GiB'tru artmnazlar (19).
• XXVI. Turk Oftalmoloji Kongresinde (31.8.19~2)
sunulmll§tur.
Erciyes Universitesi Tip Fak.Uitesi 38039 KAYSER!.
Goz Hastaltldan Ara~. Gor. 1 . Anesteziyoloji ve
Reanimasyon. Y. DofDr. 2, Goz Hastailklan . Dof.Dr. 3, Anesteziyoloji ve Reanimasyon. ArQ§. Gor. 4,
Goz Hastaltldan. Y DofDr. 5
i'/(ey
Words: Imra'ocuiarpressure,. •.•< >·_ · ·.···•· .. Nondepolarising miS.clehildXants. Opfii1Jf[.mic ,.
.·=::. ii!lesthesia. ·=·=-··=·=·=·· ~-=·=·-=? .. ···
;:·:
Aynca, non-depolarizan ajanlann ikinci entiibasyon dozlanmn ba~langu; htzlanm artmnak i~in,aym nondepolarizanm ku~iik bir dozunun onceden verilmesi " priming" ola- rak adlandmhr ve uzun olan ba~langt~ etki siirelerinin ktsaltllmast ama~lamr (6).
Biz bu ~all~mada, perforan gBz yaralanmala- nnda kullamlabilecek nondepolarizan kas
gev~eticileri kar~tla~urmak amactyla panku- ronyum, atrakuryum ve priming doz atrakur- yumun G1B'a, entiibasyon ko~ullanna, kardi- yovaskiiler stabiliteye etkilerini ara§ttrdtk.
METODLAR
GBzdt~t nedenlerle ameliyata alman, kardiyo- vaskiiler problemi olmayan, l6's1 erkek, 14'ii kadm 30 hasta rasgele 3 gruba aynlarak
~alt~lldl. Hastalann ortalama ya~t 37.9 idi (en
Nondepolarizan Kas Gev~eticilerin Gozir;i Basmcma Etkilerinin Kar~tla~tznlmast: BOZKIR Murat ve ark.
dti~tik 17, en btiytik 63).
Operasyon i9in masaya alman hastalann gozlerine lokal anestezik uygulandtktan sonra Schiotz tonometresi ile kontrol gozivi basmvlan Olvtildti. Kan basmct ve nabtz degerleri kaydedildi. Premedikasyon olarak 0.5 mg atropin yaptldt ve ttim hastalara indiiksiyondan 6nce 5 dakika sure ile preoksijenasyon uyguland1.
Birinci gruba 0.1 mg/kg pankuronyumu takiben 7 mg/kg tiopental, ikinci gruba 0,8 mg/kg atrakuryumu takiben 7 mg/kg tiopental, tivtincti gruba 0.08 mg/kg priming doz atrakuryumu takiben 1.5 dk sonra total
atrakury~m dozu ve 7 mg/kg tiopental verildi. lndiiksiyonlar yakla~tk 30 sn'de tamamlandt. indiiksiyondan 1.5 dakika sonra entiibasyon yaptldl.
Entubasyon strasmda vokal kordlann durumu, g6riintii, diafragmatik hareket, 6k- surme ,gross vucut hareketleri tesbit edilerek enttibasyon skoru hesaplandt (Tablo Ill). GiB 6lviimleri indiiksiyondan 6nce, indiiksiyondan 30 sn ve 60 sn sonra, entiibasyondan hemen sonra, entiibasyondan sonra 1, 2, 3, 4 ve 5. dakikalarda tekrarland1.
Uviincu grupta "priming" dozdan bir dakika sonra aynca Olviim yaptld1.
Anestezi idamesi, %35 oksijen, %65 azot protoksit ivinde %0.5-1.0 halotan ile yaptldt.
BULGULAR
Dv grubun ya~ ortalamast arasmda anlamh fark bulunmadt(l.grup: 37.8 ± 20.525 , 2.
grup:39±9.911 , 3.grup: 38±16.364) (Ortala- ma ± Standart Sapma). Kontrol GiB, kan basmct ve nabtz degerleri tum gruplarda birbirine benziyordu.
GiB ; gruplann hepsinde induksiyonu takiben bir miktar dii~tii, entiibasyon s1rasmda yiikseldi, entiibasyondan 5 dakika sonra kontrol degerlerin altma dii~tii (Tablo 1).
Ortalama kan basmc1 her ii9 gr.Ipta da indiiksiyondan sonra bir miktar azald1,
entiibasyondan sonra artu, entiibasyonun 5.
dakikasmda kontrol grubunun altma dii~tii
(Tablo II).
Entiibasyon skorlan ikinci ve iiviincii gruplarda mukemmel bulundu (Tablo III).
Yalmz, iiviincii grupta bir hastada priming dozdan sonra 6giirme ve entiibasyonla diafragmatik hareket oldu. Pankuronium uygulanan birinci grupta ise yalmzca iiv hastada entiibasyon skoru 3'tii. Bu skor 6
ki~ide 2, bir ki~ide 0 olarak elde edildi.
Priming doz verilen 3 hastada ~uur kaybt
· olmadan once muhtemel parsiyel paraliziye bagh ansiyete olu~tu.
Atrakuryum verilen 20 hastanm 7'sinde flus- hing (yiizde klzankhk) reaksiyonu oldu. Bu, muhtemelen atrakuryum nedeni ile olan histamin saltmmma baglandl.
TARTI~MA
Acil olarak ameliyata almmast gereken olgularda midenin dolu olma ihtimali yiiksek oldugundan indiiksiyon ve entiibasyon suasmda aspirasyon riski vardu. Bu risk normalde htzh indiiksiyon teknikleri ile azalttlabilir. Depolarizan bir ajan olan siiksametonyum, hala en htzh ve en iyi entubasyon ko~ullan ol u~turan kasgev~eticidir. Ancak gozi9i basmcmt yiikselttigi ivin perfore g6z yaralanmast olan hastalarda kontrendikedir (16). GiB'mt artmct etkisini 6nlemek i9in gallarnin veya dtubokiirarin (2), pankuronyum (1), siiksametonyum self-taming dozu (23), diaze- pam (5) veya lignokain (14) ile birlikte suk- sametonyum uygulanmt~. ancak kaltct etki
saglanamamt~ttr. Artan g6zi9i basmc1, perfore gozde vitreusun bo~alma riskine ilaveten, intraokiiler hemorajiye de neden olabilir.
Ketamin hariv olarak (24), tiopental (8), narkotik analjezikler (7) ve inhalasyon anes- tezikleri (13) GiB'm1 dii~iirurler.
Nondepolarizan kas gev~eticiler, depolarizan kas gev~eticilerden farkh olarak GiB'mt amr- mazlar (10, 19). Fakat nondepolarizan kas
351~ - -- - - -- - - -- -- - - Erciyes TtpDergisi 14:3,1992
ORIJINAL ARA$TIRMALAR
Nondepolarizan Kas Gevleticilerin Gozi~i Basmcma Etkilerinin Karl1laltznlmas1: BOZKJR Murat ve ark.
Tablo I. G!B Degerleri (Ortalama±Standart Sapma)
Grup Kas Kontrol lnd. Sonra (dk) Postentiibasyon (dk)
Gev~etici 0,5 1,0 0 2 3 4 5
1 Pankuronyum 11.65 9.69* 9.29* 15.95*' 14.11*' 13.84' 11.28 11.45' 10.57
±4.67 ± 3.01 ±2.93 ± 5.64 ± 5.48 ±6.46 ± 5.49 ±3.83 ±4.19 2 Atrakuryum 14.68 11.45* 11.48* 15.69' 14.35' 13.48 12.08* 11.20* 10.81*
± 1.81 ±2.10 ± 2.51 ± 3.49 ±3.11 ±2.92 ±3.24 ±3.06 ±2.45 3 Priming doz 13.4 9.51* 9.53* 14.20' 13.22' 12.87' 10.85* 10.19* 9.51*
atrakuryum ±3.62 ± 1.88 ±2.37 ±4.02 ± 3.49 ±4.12 ±4.04 ±4.02 ± 3.80
*
Kontrolden anlaml1 derecede jark11 (p<0.05 ).'Entiibasyondan onceki degerden ( l.S. l.dk) anlaml1 derecede jark11.
Tablo II. Ortalama Kan Basmct Degerleri (mm Hg) (Ortalama ± Standart Sapma)
Grup Kas Gev~etici Kontrol lndliksiyondan Entiibasyondan Postentiibasyon sonra hemen sonra 5.dk
1 Pankuronyum 96.75 83 * 111 *' 90.5 *'
± 10.68 ± 11.83 ± 18.07 ± 9.49
2. Atrakuryum 103.75 94.5 * 135 *' 97.5
±9.30 ±8.56 ± 24.07 ± 14.58
3. Priming doz 108.5 101.75* 132.75 *' 97.5 *
atrakuryum ±8.84 ±8.17 ± 13.04 ± 14.66
*
Konlrolden anlam/1 derecejarkl1.'Entiibasyon onceki degerden ( l.S. l.dk) anlaml1 derecede jark11.
gev~eticilerin ba~langtr; etkilerinin yava~
olmas1, trakeal entlibasyonu geciktirir ve aspirasyon risk periyodunu uzaur. Anestezi indiiksiyonundan once kas gev§etici verilmek suretiyle bu periyod azaltllabilir fakat kas gev§eticinin indiiksiyon donemi, hasta,
§Uurunu kaybetmeden once paralizinin farkma varamayacag1 kadar k1sa olmahdtr.
Siiksametonyumun kontrendike oldugu durumlarda atrakuryum ve vekuronyum, hlzh
ba§langtci olan ve entiibasyonun hlzlandmlmas.mda uygun olan kas gev§etici- lerdir (18). GIB'mda artma olmakslZln h1zll entiibasyon yaptlmasmi saglarlar.
Atrakuryum ve vekuronyumun bu etkileri arasmda anlamli fark olmadtgml gosteren r;ah§malar vardu (11,22). Atrakuryum (17) ve vekuronyumun ( 4) minimal kardiyovaskiiler etkisinin olmas1 da uygun
ko~ullar saglar.
Erciyes Tip Dergisi 14:3,1992 - - - - -- -- - -- - - -- - 352
Nondepolarizan Kas Gev~eticilerin Gozi9i Basmcma Etkilerinin Kar~zla~tmlmasz: BOZKIR Murat ve ark.
Tablo III. Entiibasyon skoru
Grup Kas Gev~etici 3 2 1 1 Pankuronyum 3 6 0 2 Atrak:uryum 10 0 0 3 Priming doz 9 1 0
atralcuryum Entiibasyon skoru:
3-Volca/ kordlar abdiikte, iyi goriinlii, hasta hareketi yok.
2-Kord/ar abdiikJe, iyi goriintii, entiibasyonla diafragmatik hareket.
1-Kord/ar haft! abdiikte, :ay1[ goriintii, entiibasyonia oksiirme.
0-Kord/ar addiikte, giif goriinlii, entiibasyonla oksiirme,gross viicUl harekelleri
0 1 0 0
Pankuronyumun etkisinin ba~lama suresi doza gore degi~mekle birlikte O.lmg/kg dozda bu sure 3-5 dk kadardu. Bu sureyi ktsaltmak i9in pankuronyum yuksek dozda verilebilir fakat noromuskuler blok 3-5 saate kadar uzar ve belirgin otonomik yan etkiler
olu~ur (3).
Nondepolarizan kas gev~eticilerin uzun
ba~lang19 zamamm klsaltmak i9in bazt
ara~tlnctlar, ila9lann iki k~demeli verilmesini tavsiye etmi~lerdir. Once ku9uk bir nondepolarize doz verilir. Uygun bir sure sonra anestezi induklenir ve kalan kas
gev~etici verilir. Tek defada tam doz uygularnasma ktyasla kas gev~eticinin ikinci uygulamasmt takiben 1/2 - 2/3 orarunda bir siirede yeterli gev~eme saglanabilir. Bu yontem, priming prensibi olarak tammlan-
mt~tlr (6,12,20). Priming doz uygulan- dtgmda, hasta uyantkken parsyiel paralizi
olu~ma tehlikesi vardtr, aynca, laringoskopi yaptlmak istendiginde paralizi, inkomplet olabilir(12,20,21). Priming doz vekuronyum uygulandtktan sonra pulmoner aspirasyon olan bir olgu yaymlanrnt~tu(15). Priming
uygulamasmm yan etkilerinden olan goz kapaklannda agula~ma, 9ift gorme,biraz yutma gii9liigiiniin olabilecegi hastaya haurlattlmall ve tela~1 onlenmelidir. Bu yan etkileri azaltmak i9in hastaya iyi preoksijenasyon yaptlmah ve derin nefes almas1 sag1anmaltdrr.
<;alt~mamtzda, pankuronyum verilen 6 hastada entiibasyon strasmda diafragmatik hareket, bir hastada gross vucut hareketleri ve oksurme o1mu~tur. Bunlar GlB'mt artuan faktorlerdir. Entiibasyon sonrast sisto1ik ve
· diastolik kan basmc1 degerleri de pankuron- yum grubunda anlamh ~ekilde daha fazla
artmt~ttr. Bu olumsuz faktorlere de bagh olarak pankuronyum grubunda GtB, entiibasyon sonrast donemde kontrole gore 4.3 mm Hg Sch, indiiksiyon sonras1 60. sn'ye gore 6.66 mm Hg Sch daha yiiksek
bulunmu~tur. Her u9 grupta da entiibasyon sonrast 5. dakikada GIB degerleri kontroliin altma dii~mu~tiir.
Atrakuryum gruplannda GtB degerleri entubasyon sonrast donemde kontrola gore 1 mm Hg Sch civannda artmt~tu. Kan basmct degerleri pankuronyuma gore daha stabil
seyretmi~. entiibasyon skorlan miikemmel
bulunrnu~tur.
Priming doz uygulanan bir hastada ogurmenin olmast ve ii9 hastada anksiete
geli~mesi, priming dozun atrakuryum verilen hastalarda uygun olmadtgtnl
dii~undurmu~tiir. Literatiirde, priming doz verilen bir hastada pulrnoner aspirasyon
geli~mesi de (15) bu tip sakmcalar yoniinden bu gorii~ii desteklemektedir.
Biz, perforan goz yaralanmast olan hastalarda nondepolarizan kas gev~eticilerden
etkisi daha luzh ve giivenli olan atrakuryum veya vekuronyum kullamlmasmm daha yararh olacagmt, priming doz atrakuryum uygulamasmm onemli bir avantaj saglayamadtgt kanaatindeyiz.
Erciyes Tzp Dergisi 14:3,1992
ORIJINAL ARA$TIRMALAR
Nondepolarizan Kas Gev~eticilerin Gozi9i Basmcma Etkilerinin Kar~tla~tmlmast: BOZKJR Murat ve ark.
KAYNAKLAR
1.Bowen DJ, Me Grand JC,Palmer RJ:
Intraocular pressures after suxamethonium and endotracheal intubation in patients pretreated with pancuronium. Br J Anaesth 48:1201- 1205,1976.
2.Bowen DJ, Me Grand JC, Hamilton AG:
Intraocular pressures after suxamethonium and endotracheal intubation. Anaesthesia 33:518- 522,1978.
3.Brown EM, Krishnaprasad D, Smiler BG:
Pancuronium for rapid induction technique for tracheal intubation. Can Anaesth Soc J 26:489- 491,1979.
4. Fahey MR, Morris RB, Miller RD, Sohn YJ, Cronnelly R ,Gencarelly P: Clinical pharmacology of ORG NC 45 (Norcuron): A new nondepolarizing muscle relaxant. Anesthesiology
55:6-11,1981.
5.Feneck RO,Cook JH: Failure of diazepam to prevent the suxamethonium-induced rise in intraocular pressure. Anaesthesia 38:120- 127,1983.
6.Foldes FF: Rapid tracheal intubation with nondepolarizing neuromuscular blocking drugs:
The priming principle. Br J Anaesth 56:
663,1984.
7.Ivankovich AD, Lowe HJ: The influence of methoxyflurane and neurolept anesthesia on intraocular pressure in man. Anesth Analg 48:993-998,1962.
8.Kornb/ueth W, A/adjemoff L, Magora F, Gabbay A: Influence of general anesthesia on intraocular pressure in man: The effect of the ethyl ether, cyclopropane, vinyl ether and thiopental sodium. Arch Ophthalmol 61:84- 87,1959.
9.Lennon RL., Olson RA, Gronert GA:
Atracurium or vecuronium for rapid sequence
endotracheal intubation. Anesthesiology 64:510- 513,1986.
10. Maharaj RJ J/umphrey D, Kaplan N, Kadwa H, Blignaut P, Brock-utne JG, Welsh N: Effects of atracurium on intraocular pressure. Br J Anaesth 56:459-463,1984.
11. Mallaiah S, Eltringham RJ, Magauran DM:
Atracurium and vecuronium in emergency eye surgery. Anaesthesia 41:84-85,1986.
12. Mehta MP, Choy W, Gergis SD, Sokol/ M, Adolphson A: Facilitation of rapid sequence endotracheal intubations with divided doses of nondepolarizing neuromuscular blocking drugs.
Anesthesiology 62:392-395,1985.
13Metha M: General anaesthesia in intraocular surgery. Br J Clin Pract 16:339-342,1962.
14.Murphy DF, Eustace P,Unwin A,Magner JB:
Intravenous lignocaine pretreatment to prevent intraocular pressure rise following suxamethonium and tracheal intubation. Br J Ophthalmol 70 :596~598 ,1986.
15.Musich J, Waltz LF: Pulmonary aspiration after a priming dose of vecuronium.
Anesthesiology 65:1367-1368,1986.
16.Pandey K, Badola RP, Kumar S: Time course of intraocular hypertension produced by suxamethonium. Br J Anaesth 44:191-195,1972.
17.Payne JP, Hughes R: Evaluation of atracurium in anaesthetized man. Br J Anaesth 53:45-54,1981.
18.Schiller DJ, Feldman SA: Comparison of intubating conditions with atracurium, vecuronium and pancuronium. Anaesthesia 39:1188-1191,1984.
19.Schneider MJ, Stirt JA., Finholt DA:
Atracurium, vecuronium and intraocular pressure in humans. Anesth Analg 65:877- 882,1986.
Erciyes Ttp Dergisi 14:3, 1992 - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - - 354
Nondepolarizan Kas Gev~eticilerin Gozit;i Basmcma Etkilerinin Kar~zla~tmlmasz: BOZKIR Murat ve ark.
20.Schwartz S. /lias W, Lackner F. Mayrhofer 0, Foldes FF: Rapid tracheal intubation with vecuronium: The przmzng principle.
Anesthesiology 62.:388-391.1985.
21.Sosis M: A caution on vecuronium priming.
Anesthesiology 63:460,1985.
22.Stzrt JA, Chiu GJ: Intraocular pressure during rapid sequence induction: Use of moderate-dose sulfentanil or fentanyl and vecuronium or atracurium. Anaesth lntens Care 18:390-394,1990.
23.Verma RS: "Self-taming" of succinylcholine- induced fasciculations and intraocular pressure.
Anesthesiology 50:245-247.1979.
24.Yoshikawa K. Murai Y: The effect of ketamine on intraocular pressure in children. Anaesth Analg 50:199-202.1971.
355~ Erciyes TzpDergisi 14:3,1992
