PERiNATAL HIPOKSiK ISKEMIKBEYIN HASARINDA BEVIN ODEMI

Erciyes Tip Dergisi 12:486-493,1990

PERiNATAL HIPOKSiK ISKEMIKBEYIN HASARINDA BEVIN ODEMI

* ** ***

Hayrunnisa Tuzemen ,

, Aydm

Ozet: Onsekiz asfiktik bebekte dogumdan sonraki birinci ve ikinci gOnlerde bilgisayarh beyin tomografisi ~ekilerek beyin odemi ara$tlrlldL Kontrol grubu olarak 10 saghkh yenidogan bebek

se~ildi. Eri$kinlerde beyin odeminin diagnostik bulgusu olan d0$0k dansite hem hasta grubunda hem de kontrol grubunda gozlendi. Dansite dOzeyleri a~rsmdan iki grup arasrnda fark gozlenmezken d0$0k dansite alanlannrn yerle$imi farkh idi. Hasta grubunda intrakranial kanama daha fazla olarak gozlendi.

Anahtar kellmeler: Hipoksik lskemlk ansefalopatl, beyln Odeml, dO§Ok danslte.

Brain edema In perinatal hypoxic Ischemic encephalopathy

Summary: Computed axial tomographic brain scans are obtained in 18 asphyxiated term newborns in first and second postpartum days, to evaluate brain edema. Ten healthy newborns with comparable gestational and postnatal ages served as controls. Low density, a diagnostic sign of brain edema in adults, was present in both patient and control brain scans. The mean levels of density was not significantly different in these two groups.

Distribution of the low density areas on the other hand was different in control group.

Intracranial haemorrhage was significantly higher in patient group.

Key words: Hypoxic Ischemic encephalopathy, brain edema, low density Perinatal hipoksik iskemik beyin hasan ya$amrn daha sonraki donemlerinde bir <;ok norolojik bozukluga yol a~an nedenler arasrnda onemli yer tutmaktadrr; Ancak halen term yenidoganda beyin zedelenmesinin geli$iminde hipoksik iskemik olayr takiben geli$en beyin odeminin roiO a~rk degildir (8,12). ·

• Erciyes qniversitesi T1p Fakultesi c;ocuk Sag!Jg1 ve Hasta!Jklan Anabilim Da!J Ba§asistam

•• Erciyes Universitesi T1p FakU/tesi 9ocuk Sag!Jg1 ve Hastallklan Anabilim Dall Ogretim Oyesi

••• Erciyes Oniversitesi T1p FakUitesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dall Ogretim Oyesi

Perinatal hipoksik iskemik beyin hasannda beyin odemi: 9ETIN, Ne$ide ve ark.

Materyal ve Metod

Onsekizi hasta, 1 O'u kontrol grubu olmak Ozere toplam 28 yenidogan bebek izlendi~ Hast.a grubundaki vakalar 38 gebelik haftasr ve Ozerinde olup, merkezi sinir sistemi enfeksiyonu ve konjenital anomalisi olmayan, neonatal asfiksi tanrsr ile takip ve tedavi edilen hastalar arasrndan se<;ildi. Hastanemizde dogan bebeklerden Apgar skoru dO~Ok (<6}, mekonyum boyah, fotal distresi belirlenmi~. kurum dr~rnda doganlarda ise dogumdan sonra uzun sOre aglamama ve siyanozu olmasr nedeniyle getirilen, hikayesinden fotal distresi oldugu ogrenilen hastalar hipoksiye maruz kalmr~ olarak kabul edildi. Norolojik bulgular Sarnat tarafrndan tarif edilen kriterlere gore degerlendirildi (1 0}.

Beyin odemini degerlendirmek amacryla Hitachi marka, 365x365 matriks kapasitesinde bilgisayarh beyin tomografi kullanrldr. Tarama 10 mm lezyon olan bolgede 5 mm'lik kesitler halinde yaprldr. Hasta grubunda BBT ilk 24 ve 48. saatlerde, kontrol grubunda hayatrn ilk 24 saati i<;inde <;ekildi.

Bulgular

Hastalann obstetrik, neonatal verileri ve norolojik muayene bulgulan Tablo I A'da, Kontrol grubuna ait veriler Tablo I B'de gosterilmi~tir.

Hasta grubunun I ve II. BBT bulgulan ise Tablo ll'de gosterilmi~tir. Vaka 8 haricindeki tom hastalann BBT'si normal olarak degerlendirilmi~tir. Kontrol grubu BBT'Ierinde de dO~Ok

dansite, ventrikOIIerde silinme ve bir vakada kanama tesbit edilmi~tir.

Hasta grubunun I. ve II. BBT'Ieri dansite dOzeyleri a<;rsrndan mukayese edildiginde aralannda istatistiksel bir fark bulunamadr. (p>0.05} (Tablo Ill}

Hasta grubunun ortalama dansite degerleri kontrol grubu ile kar~rla~trnldrgrnda aralannda istatistiksel bir fark gorOimedi. (p > 0.05) (Tablo IV}

Erciyes T1p Oergisi/1211990

487

"-

.!!1

Ad! f£stas}Q1

~ .S!I ^:::1 _{V.tb ProUt> ~lad! WCinsi}

111 :::1

~ ^C1)

~ 1 515160 EB 40/K

~

0 ^{2 514963 KB 40/E}

~ ....

:o

z

<:

i:::

~

.:_: ·;;::

E ^<I> _{6 522112 YB 40/E}

~ >

:o Cij

7 5~ sa 40/E

.!:;: ~

~ ^c 0 ^{8 523891 JlB 41/E}

.0 <I>

40/K

c ⁹ 522956 Ml

~ _~

c:: ·;;:: 10 522142 sa 38/K

;:::

111 Q)

Cl) 'iii 11 524815 U3 38/E

-':: 111 ..0

12 522728 00 40/E

.!:;: 0

~ co

"0 13 525995 1£ 40/K

.0 c

~ E .0 ^:::1 :::1 14 527914 YB 40/E

Q) ....

..lc: Ol 15 527938 PC ~/K

.!(! co

~ Cl) 'iii co 16 532047 EB 41/K

~ ^{I 17 532026 YB 40/E}

.9-

-':: <(

1§

-

111 0

. g

~ ^1-

Hasta gntunda abstetrik-l'lecrlatal veri ler ve NOroloj ik Bul2:!Iar:

D::x).m A!) 1 r- AAGAA skoru Klinik BBT Zimlm

ligi(g) D::x).m ~k li 1/5 Tabla ~r Refleks Tunus KonvOizilm 1./2.saat Pl"Cg()s 3200 Vaginal vakun 6/8 11 Letarjik Zay1f Arum~

-

Ekstraksi}Ul

3400 Vaginal yol _? II stu)Xlr " ^Azalm1~

-

2500

Verte!<s geli~

Sezeryan ? 11 Letarjik Al1nm1yor " ^15/54 12.!;W tatJJrcu

3350 Vaginal _Verte~s yol _{ge li ~} 6/8 II Su..,x>r Zay1f Artmi~

-

3ro:l Vagina I yo! ^? _I Hiperal " " - ^{18/45 13.~ tatJJrcu}

Verte:<s gelis

3001 Vaginal, vakun Ekstraksi}Ul 6/8 I Letarjik " ^Azalm1~

-

3300 Vaginal yol _? III Kcmrtbz Al1nm1yor " + 15/50 15.glXl taburcu

Ayak gel is

4550 Sezeryan ? . III KO'T'atiiZ " " + 12/48 s.g[Xl oldu

3150 Vagina 1 yo!

Verteks gelis ? II I KO'T'aWz " " ^{+ 13/50} 3.g()l oldU 2200 Vagina 1· vakun ekstrak yo! 4/6 II Letarjik " "

-

2400 Sezeryan 0/2 III i<O'T'atiiZ " "

-

2(XX) Vaginal Vert.e:zs ge yol li ~ 4/5 II Letarjik " "

-

2540 Vaginal yo! ? II Letarjik " " ^25/50 8.gill oldU

Verteks geli~

3600 Vaginal yol

Verteks gelis 2/4 I Hi~ralert " ^{ArtmlS + 18/34 9. g(11 tatJJrcu}

2400 Vaginal yo! ^? I StuiXJr lay if "

-

Verteks gelis

4350 Sezeryiln ^? II Letarjik " ^{Azalmts - 14/40} 7.glll oldU

3200 Vaginal yo! ? II

Verteks ge lis " ^{Altnm1yor Artrms + 13m 6. gUn taburcu}

Vaginal yol

3500 Ma!<at ? III " ^{Zay1f Azalmt~} - 12/42 12. glXl taburcu

0 Ol Ol

...

(\j ...

.

~ <1>

.g.

(I)

<1>

.~ ~ IJ.j

co co

"<t

Acl! ~Sta$)10'1 t'laf- D:JQun AOtr-

V .ttl Prot.rtl Soyad1 tast/Ctnsi hgl (g) QJgun ~kli

~ ^;::::

C1l co

~ :;

1 53l672 00 40/K 3400 Vaginal Yo!

Q) Ql ::J Verteks ge I i ~

:-!;! _<l)o, co

Vaginal yo!

~ ^f-co ^{2 530075 00 40/E 3800} _{Verteks ge li ~}

~- co

i::: ^Q) _{3 530071 58 38/E} 3550 Vaginal yo!

>

lU .... Vert.oks r.el i~

(.),

·~ ~ ·;::::

E ^Q)

~

>

:o _(ij

Verteks geli~

.s

~ c _{5 53Cffi7 BB 39/K}

3500 Vaginal yo!

.Q 0

Q) Verteks gel i~

~

z

c:: ~ 6 530876 118 40/E 3400 Vaginal yo!

;:::: ·;::::

C1l Q) Verteks geli ~

Cl)

C1l

...

..c:: _.0 ^(/) 7 530878 iB 40/E 4100 Vaginal yo!

.s

~ ::J

Vaginal yo!

.Q .0

8 530077 118 40/E 3900

~ ::J .... _{Verteks geli~}

E (9

Q) Vaginal yo!

.lc: 0 9 530094 BB 40/K 3400

.!',!

...

~ c

Cl) 0

Vaginal yo!

.lc: ::.c: _{10 530886 TB 40/E 3450}

.9-, 0

a:i Verteks gel i~

..c::

-- -

]

-

C1l 0

·~ :0

Q) co n.. f-

1\RCAR SKORU BBT BIJLEJJLAA I

1.Dakika 5.Dakika OO~uk Dans i te H.U.

8 9 Posterior Peri-

vent.(24)

8 9

(22)

7 9 Bilateral fron-

tal ve parietal (35.3)

8 9 Bi latera I frontal (28.8)

8 10 Bi latera I frontal (30.8)

7 9 Bilateral frontal

(24)

8 9 Bilateral frontal

(26)

8 9 PeriventrikUier

(23.8)

9 10 Frontal

31.8)

8 9 Frontal

(32.2)

Ventrikuller KaniJI\3

Silik N

Silik Posterior arta hatta kaniJI\3 odaklan

silik

Si lik

Silik

N

N -

N

N

CJ) co

"<t

()) 0

()) ...

(\) ...

.!',! ~

~ Q)

Cl

~

Cl)

.~ Q)

lU !2

. k "k iskemik beyin hasannda beyin Odemi: 9ETIN, Ne§ide ve ark.

Perinatal htpo st

Tablo II. Hasta gurupta BBT bulgulan

I. BBT IU.GA.AAI I I.BBT !lJYru.ARI

ll:i\i:k Dansite Ve11triklille~ OOW< Dansite Ve11trikO!Ie~

Skor (H.U) Ld<.alizasyoo Silinre Karmlil Skor (H.O) Ld<.al izasyoo Silime Kanana

26 Yaygm + Pari eta I kortekste 26 Yaygm Pari eta I korteks

22 ·+ SWarakooid 28 + Subarakr'<Jid

31 33 +

4 30 Bilateral frontal 28 Bilateral frontal

5 26 Yayg1n Subepandimal 26 Yaygm + Subepand ima 1

6 30 Frmtal + Q:cipitalde intraserebral 26 Frontal Q:cipitalde intraserebral

26 Yaygm II I.VentrikUI arkas1nda 30 Yaygm Kuadrigroir'<Jl si st€m ve

Pineal bblgede 8

9 27 PeriVe!ltrikiiler + SWarakroid 22 PeriventrikUier + SL.Oarakoo i d

10 24 Bilateral d<.sipital 26 Bilateral d<.sipi tal

11 28 Yaygm + SWarakooid <;EK!LEM:Dl

12 28 Kortikal 26 Yaygm Kortikal

13 26 Perive!ltrikiiler + 26 Periventrikiiler +

14 18 Yaygm + 28 Yayg1n +

15 22 + Kortikal 22 + Kortikal

16 30 + SWarakooid 28 ₊ Subarakooid

17 24 Frontal + 24 Frontal +

1J 26 Yayg1n + Pos~;rietal intraserebral 28 Yaygm + Postparietal intraserebral

Yaygm karmlil ( daha g:>n i ~)

H.il.: fbJIISf ield ilnitesi

Tablo Ill. Hasta Grubunda 1. ve II. BBT Dansite DOzeylerinin Kar~tla~tmlmast

Dansite (H.U) BBT

x± Sx

so

I. 25.47 ± 1.02 4.19

0.82 > ^0.05

II. 26.69 ±0.69 2.75

Erciyes Ttp Dergisi/1211990 490

Perinatal hipoksik iskemik beyin hasannda beyin odemi: 9ETIN, Ne$ide ve ark.

Tablo IV. Hasta ve kontrol Gruplannm Dansite DOzeylerinin Kar§lla§tmlmasl Dansite (H.U)

Grup x± Sx

so

Hast a 25.47

±

1.52 > ^0.05

Kontrol 28.09 ± 1.07 4.40

Birinci BBt'lerde gorOien dO§Ok dansiteli alanlann lokalizasyonunun ikinci BBT'Ierde degi§medigi gorOidO. Hasta ve kontrol grubunda dO§Ok dansite alanlannm yerle§im yerleri Tablo V'de gosterilmi§tir.

Tablo V. Hasta ve Kontrol Grubunda DO§Ok Dansite Alanlannm Yerle§im Bolgeleri

Grup DO§Ok Dansite

Yaygm PeriventrikOier Frontal Oksipital Toplam

n % n o/o n o/o n ⁰/o

n

Hast a 11 65 2 11 3 18 6 17 100

Kontrol 2 20 8 80 ^{10 100}

VentrikOIIerde silinme hasta grubunda %82 oranmda, kontrol grubunda % 50 oranmda gorOidO. Hasta grubunda ventrikOIIerin gorOnOmleri birinci ve ikinci BBT'Ierde degi§iklik gostermemi§tir.

BBT'de diger bir bulgu olan kanama hast'a grubunda 11 vakada (%65) gozlendi. Kanamalar

%45 oranmda subaraknoid aral1kta gorOidO. I.BBT'Ierdeki kanamalann lokalizasyonu 11.

BBT'Ierde degi§mezken, I. BBT'Ierde kanama gorOimeyen vakalann II. BBT'Ierinde de kanama tesbit edilmedi. Kontrol grubunda ise kanama bir vaka dl§mda gorOimedi.

Tartl§ma

Term yenidoganda akut hipoksik iskemik olay1 takiben geli§en beyin odeminin roiO halen tartl§malldlr. Hipoksik iskemik olay1 takiben once sitotoksik daha sonra da vazojenik beyin odeminin olu§tugu iddia edilmektedir. Beyin odeminin hipoksik iskemik olaydan 36-48 saat sonra geli§tigi dO§OnOimektedir (6).

Beyin odemini tesbit etmek amac1yla intrakranial basmcm olc;Oimesi, serebral perfOzyonun hesaplanmas1 gibi c;all§malann yam s1ra radionOklit c;all§malar da yap1lmaktad1r. 1973 y1hnda BBT'nin kullamma girmesiyle intrakranial oiaylann tesbit edilmesinde noninvaziv bir yakla§lm saglanm•§tlr (2,7).

Erciyes T1p Dergisi/1211990 491

. t 1 h1·poksik iskemik beyin hasarmda beyin odemi: 9ETIN, Ne~ide ve ark.

Penna a

Hipoksik iskemik olaylarda BBT ile kanama odaklan kolayhkla izlenirken iskemi~ bey~n, hasannm belirlenmesi konusu tart1§mahd1r. Flodmark ve arkada§lan (4) tarafmdan 1skem1k beyin hasannda BBT ve otopsi bulgulan kar§lla§tlnlml§; otopside beyin odemi olmayan ancak iskemik beyin hasannm diger bulgulan gozlenen vakalann %49'u oiOmden once BBT ile tesbit edilebilmi§tir.

BBT'de hipoksik iskemik beyin hasan eri§kinlerde hipodens alanlar §eklinde gorOimektedir.

Neonatal donemde ise BBT bulgulan ile ilgili degi§ik gorO§Ier mevcuttur.

Lupton ve arkada§lan (9) 1988'de asfiktik term yenidoganlarda intrakranial bas1n9 artl§l ve BBT'de gorOien dO§Ok dansiteli alanlar arasmda iyi bir korelasyon oldugunu gosterirken,

du~Ok dansiteli alanlann beyin 6demini yans1tmad1Qinl iddia eden ara§t1rmac1lar da olmu§tur.

(3,7,9, 11 ). Gri ve beyaz cevherin radyolojik dansitelerinin degi§ik oldugu gozlenmi~ ve bu durumun myelinizasyon farkmdan kaynakland1g1 ileri srOimO§tOr (1 ,3,5).

Qall~mam1zda da klinik olarak hipoksik iskemik ansefalopati dO~OnOien bebeklerin BBT'Ierinde dO§Ok dansite ve ventrikOIIerde silinme gorOimO§tor. I. ve II. BBT'Ierde ortalama dansite dOzeyleri degerlendirildiginde ve kontrol grubu ile mukayese edildiginde aralanndaki farkm istatistiksel olarak onemsiz oldugu gorOimO§tor.

Qah~mam1zda hasta grubunda dO§Ok dansiteli alanlann % 65 vakada yaygm oldugu izlenmi§tir. Bu bulgumuz periventrikOier, frontal ve parieto-oksipital yerle§imli dO§Ok dansite alanlannm patolojik olaydan 90k myelinizasyon yetersizligine bagh oldugu, gri cevherdeki yaygm dO§Ok dansitenin ise korteksteki inferkt alanlanm yans1ttl{l1 gorO§O ile uyumlu olarak degerlendirilmi§tir. Kontrol grubundaki vakalann BBT'Ierindeki dO§Ok dansiteli alanlann %80 vakada frontal yerle§mesi ve hi9 bir vakada yaygmhk gostermemesi bu glorO§O desteklemektedir.

BBT kanamalann, ozellikle supratentoriyal ka!lamalann, lokalizasyonunu gozlemek i9in hassas bir metoddur (3). <;ah§mam1zda hasta grubunda % 65 vakada gordOgOmOz kanama alanlanna kontrol grubunda bir vaka d1~1nda rast1amad1k.

Erken postinatal donemde BBT'de gorOien dO§Ok dansiteli alanlar myelinizasyon yetersizligine baglanabilir ise de bu alanlann dansite dOzeyleri ile yerle§im ve yayll1mmm da birlikte degerlendirilmesi hipoksik iskemik olay1 takiben geli§en beyin Odemi taniSinda yardlffiCI olabilir.

Kaynaklar

1. Brandt-Zawadzki M, Enzman DR: Using computed tomography of the brain to correlate low white matter attenuation with early gestational age in neonates. Radiology 139:

105-108, 1981.

2. Campbell KJ, Houser OW, Stevens CJ, Wohner HW: Computed tomography and radionuclid imaging in the evaluation of ischemic stroke. Radiology 126: 695-702,

1978.

Erciyes Ttp Dergisi/1211990 ₄₉₂

Perinatal hipoksik iskemik beyin hasannda beyin odemi: <;ETIN, Ne~ide ve ark.

3. Fitzhardinge PM, Flodmark 0, Fitz CR. Ashby S: The prognostic value of computed tomography as on adjunct to assesment of the term infant with postasphyxial encephalopathy. J Pediatr 99 (5): 777-781, 1981.

4. Flodmark 0, Becker LF, Harwood-Nash 0, et al: Correlation between computed tomography and autopsy in premature and full-term infants that have suffered perinatal sphyxia. Radiology 137:93-103, 1980.

5. Freeman JM, Nelson KB: Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 82 {2):

240-249, 1988.

6. Klatzo 1: Pathophysiological aspects of brain edema. Acta Neuropathol 72: 236-239, 1987.

7. Lipp-Zwahlen AE, Deonne T, Micheli JL, Calone A: Prognostic value of neonatal CT scans in asphxiated term babies: Low density score compared with neonatal neurological signs. Neuropediatrics 16: 209-217, 1985.

8. Lipper E, Voorhies T, Ross G, Vanucchi R: Early predictors of one year outcome for infants asphyxiated at birth. Dev Med Child Neuro 28: 303-309, 1986.

9. Lupton BA, Hill A, Roland E: Brain swelling in the asphyxiated term newborn:

Pathogenesis and outcome. Pediatrics 82: 139-146, 1988.

10. Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress. Arch Neural 33: 696-704, 1976.

11. Swartz SO, Soyer A, Brown L, Faerber EN: Computed tomography in Ggobal cerebral cortical ISchemia of the neonate and young infant. J Comp Tomo 10: 243-247, 1986.

12. Van Bel F, Van de Bor M: Cerebral edema caused by perinatal asphyxia. Helv Paedr

Acta 40: 361-369, 1985. ·

Erciyes Ttp Dergisi/1211990 493