Özet
Dünyada melanoma insidans›, özellikle beyaz ›rkta di¤er kanser türlerinden daha büyük bir h›zla artmakta ve melanoma ciddi bir sa¤l›k sorunu olarak görünmektedir. Bu yüzden, pek çok ülkede melanoma kontrol programlar› uygulanmaktad›r. Bu programlar›n baflar›s› için melanoma hakk›nda epidemiyolojik bilgilere gereksinim vard›r. Melanoma epidemiyolojisi yaln›zca tümörün insidans ve mortalite oranlar›n›n kayd›n› de¤il, ayn› zamanda neden olan önemli olas› faktörleri de kap-samal›d›r. Hangi önlemlerin tümör insidans›n› azaltabilece¤i bilinmelidir. Ülkemizde melanoma kay›tlar› yetersizdir. Melanoma ile ilgili epidemiyolojik çal›flmalar, tümör insidans›, olas› risk faktörleri, önleme stratejileri ve bak›m gereksinim-lerini gerçekçi bir flekilde de¤erlendirmek aç›s›ndan önemlidir. (Turkderm 2007; 41 Özel Say› 2: 1-5)
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Melanoma, epidemiyoloji
Summary
The incidence of melanoma is increasing at a rate greater than any other form of cancer in the world, especially in white race, and melanoma looks as a serious health problem. Therefore, many countries apply melanoma control programmes. For the success of these control programmes, it needs to have epidemiologic data about melanoma. The epidemiology of melanoma not only includes recording the incidence and mortality rates for the tumor, but also looking possible factors important causation. It should be known which preventions may decrease tumor incidence. Melanoma records are inade-quate in our country. Epidemiologic studies on melanoma are essential for a realistic assessment of the incidence of the tumour, possible risk factors, prevention strategies and the need for caring. (Turkderm 2007; 41 Suppl 2: 1-5)
K
Keeyy WWoorrddss:: Melanoma, epidemiology
Melanoma Epidemiyolojisi
Epidemiology of Melanoma
Sedat Özçelik, Melih Akyol
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Sivas, Türkiye
Melanoma hakk›nda ilk defa M.Ö. V. yüzy›lda Hipokrat taraf›ndan “siyah herpetik tip lezyon” olarak bahsedil-mifltir.
Birçok sayg›n bilimsel dergide 20. yüzy›lda ve milen-yumda tümör insidensinin artt›¤› bildirilmektedir. Me-lanoma tüm dünyada ciddi bir sa¤l›k sorunu olarak gö-rülmektedir. Bu nedenle birçok ülkede melanoma kontrol programlar› uygulanmaktad›r. Böyle bir prog-ram›n baflar›l› olabilmesi için melanoma ile ilgili bilgile-re gebilgile-rek vard›r. Melanoma tan›s›, tipi ve hastal›¤›n so-nucu do¤ru olmal›d›r. Baz› ülkelerde özellikle Avustral-ya’da melanoma büyük bir problemdir. AvustralAvustral-ya’da melanoma kay›tlar›n›n tutulmas› zorunludur. Di¤er birçok ülkede kay›tlar, epidemiyolojiye merakl› olanlar veya halk sa¤l›¤› uzmanlar› taraf›ndan tutulmakta, bu durumda ülke geneli hakk›nda tam bir bilgi elde
edile-memektedir. Melanoma epidemiyolojisi sadece tümö-rün insidensi ve mortalitesini kapsamamal›, ayn› za-manda tümörün ortaya ç›kmas›na neden olan faktörle-ri de göz önünde bulundurmal›d›r. Hangi önlemlefaktörle-rin insidens üzerinde rol oynad›¤› bilinmelidir. Bu nedenle çok say›daki epidemiyolojik çal›flmalarda endojen-bün-yesel nedenlerle birlikte eksojen-çevresel faktörler in-celenmifltir.
‹nsidens
Son y›llarda beyaz ›rkta melanoma görülme s›kl›¤› art-m›flt›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) her y›l 132.000 yeni melanoma olgusu tahmin etmektedir, bu rakam ülkeler aras›nda 150 kata kadar varan farkl› oranlarda de¤ifliklik göstermektedir1. En çok Avustralya’da görülmektedir.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sedat Özçelik, Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Sivas, Türkiye E-mail: sedatoz@cumhuriyet.edu.tr
Avustralya’da melanoma insidensindeki art›fl %3-7’dir. Avustral-ya’da melanoma 100.000 kiflide 40 iken, solar radyasyona daha az maruz kalan Kuzey Avrupa’da 100.000 de 5’tir2,3. Tüm
Avru-pa’da melanoma insidensi 12/100.000, Almanya Münich bölge-sinde 14/100.000’tür4. Yaflam boyu melanoma riski, Avrupa ve
Amerika’da 1/100 ile 1/200 aras›nda de¤iflmektedir4.
Avustral-ya’da yaflam boyu melanoma riski 1/25, ABD’de 1/75’dir5,6.
ABD’de melanoma geliflme riski 1935’te 1/1500 iken, 1960’da 1/500, 1980’de 1/250, 1992’de 1/105 ve 2002’de 1/75 dir; 2010 y›l›nda ise 1/50 olaca¤› tahmin edilmektedir7,8. Tüm kanserler
içinde melanoma görülme oran› kad›nlarda %4, erkeklerde %5’tir. Non melanoma deri kanserleri melanomadan 18-20 kat daha fazla görülmektedir; bunlar içinde de bazal hücreli karsi-nom, skuamoz hücreli deri kanserlerinin 4 kat›d›r8. 2004
y›l›n-da yeni melanom say›s› 55.000, ölüm say›s› ise 7900’dür7.
Avrupa d›fl›ndaki koyu tenliler aras›ndaki insidens rakamlar› çok düflük, fakat güvenilir-tutarl› de¤ildir. Buradaki rakamlar 100.000’de 0.1-3 aras›ndad›r. Togo’da yap›lan çal›flmada mela-noma insidensi y›lda 0.07/100.000 olarak bildirilmektedir9.
En çok görülen kanserler s›ralamas›nda melanoma, Avustral-ya ve Yeni Zelanda’da dördüncü, Amerika ve Kanada’da ye-dinci, ‹skandinavya’da onuncu ve ‹ngiltere’de ise on sekizin-ci s›radad›r10.
Yafl: Melanoma insidensi yaflla artar. Melanoma d›fl› deri kan-serleri genel olarak yaflla ba¤lant›l›d›r ve ileri yafllarda görü-lür Melanomada yafla ba¤l› olarak artma olmas›na ra¤men, nispeten genç say›labilecek 20-45 yafllar›nda pik yapar (Tablo1)1.,8. Konjenital nevuslardan kaynaklanan melanoma
çocuklarda s›k iken, lentigo malin melanoma yafll›larda s›kt›r4. Lentigo malin melanoma 65 yafl, yüzeyel yay›lan
mela-noma 30-50 (ortalama 37), nodüler melamela-noma orta yafl, akral lentijinöz tip 65 yafllarda görülmektedir7.
Avustralya ve Amerika’da 1960-1970’ten sonra do¤anlarda yap›lan yafl grubu analizlerinde insidens h›z›nda duraklama, hatta belirli bir azalma görülmüfltür5,11. Baz›lar› bunu halk
sa¤l›¤› koruma çal›flmalar›n›n erken etkisine ba¤lam›flt›r. Di-¤er birçok ülkede yükselifl devam etmektedir. Tüm dünyada beyaz ›rkta yafla göre standardize edilmifl melanoma insiden-sinde bir art›fl vard›r.
Cinsiyet: Kad›nlarda daha çok görülür ancak prognoz
erkek-lerden daha iyidir. Yüz ve alt ekstremite kad›nlarda daha çok
tutulurken, erkeklerde gövde daha s›k tutulur. Tümörün da¤›-l›m›ndaki fark erkek ve kad›nlarda giyim fark› ile aç›klanabilir. Tüm popülasyon içinde kad›nlarda durum daha iyiye gitmek-tedir; kad›nlarda tümör daha ince fazda yakalanmaktad›r. Ka-d›nlarda alt ekstremitede daha çok görülmesi ve erkeklere gö-re sa¤l›klar›na daha düflkün olup erken farkedegö-rek doktora hemen baflvurmalar›n›n rolü vard›r. Ayr›ca östrojenin koruyucu rölünden de bahsedilmektedir12.
Solar radyasyona daha az maruz olan bölgelerde kad›nlarda daha azd›r. Avustralya gibi insidensin yüksek oldu¤u bölgeler-de kad›n erkek oran› eflittir5.
Mortalite
Mortalite rakamlar› birçok ülkede düzenli tutulmaktad›r. Bu nedenle insidens rakamlar›ndan daha do¤rudur. Tüm dünyada artma gösteren mortalite rakamlar›, insidens h›z›ndan daha düflüktür. Aç›k tenlilerde mortalite oran› kuzey yar›m kürede 1-3, Avustralya’da 5-10 aras›nda de¤iflmektedir5. ‹ngiltere’de
mortalite h›z› kad›nlarda daha azd›r (Tablo 2)1.
Amerika, Avrupa ve Yeni Zelanda’da, y›llard›r sürdürülen has-ta e¤itim programlar› ile son on y›lda morhas-talite oran›nda %20 lik bir düflme görülmüfltür5,11,13.
Yafl gruplar›na göre hesaplanan mortalite h›z›nda tüm grup-larda artma görülürken genç-yafll› gruplar aras›nda farkl›l›klar vard›r. Altm›fl yafl›n üzerindeki grupta tüm ülkelerde artma vard›r. Genç grupta, özellikle Kuzey Amerika, Avusturya ve bir-çok Avrupa ülkesinde 1960 ve 1970’ten sonraki do¤umlarda mortalite h›z› stabildir, hatta düflme vard›r14,15.
Yaflam süresi
Yaflam süresi ile tümör kal›nl›¤›n›n çok s›k› bir iliflkisi vard›r (Tablo 3)1. Kad›nlarda erkeklere göre 5 y›ll›k yaflam süresi daha
iyidir (erkeklerde %78, kad›nlarda %91). Befl y›ll›k yaflam süre-si 1970’e göre bu gün %30 daha iyidir. Tüm dünyada ne kadar erken tan› konursa, prognoz da o kadar iyidir.
Tümör yerleflimi, tümör kal›nl›¤›
Melanoma insidensi art›fl› vücutta yerleflti¤i bölgeye göre fark-l›l›k göstermektedir. Anatomik bölgelere göre da¤›l›m, yafla göre de¤ifliklik göstermektedir; bu da¤›l›m çevresel
faktörler-Tablo 1. Melanoma insidensinin yafl ve cinsiyet da¤›l›m›
Y
Yaaflfl ggrruuppllaarr›› ‹‹nnssiiddeennss//110000000000 E Errkkeekk KKaadd››nn 15-39 5 10 50-59 15 20 70-79 35 25 80+ 50 35
Tablo 2. Melonamaya ba¤l› mortalite yafl ve cinsiyet da¤›l›m›
Y
Yaaflfl ggrruuppllaarr›› MMoorrttaalliittee//110000000000 E Errkkeekk KKaadd››nn 50-59 5 4 60-69 8 4.2 70-79 11 9 80+ 18 12
Tablo 3. Tümör kal›nl›¤› ve 5 y›ll›k yaflam süresi
T
Tüümmöörr kkaall››nnll››¤¤›› ((mmmm)) 55 yy››llll››kk yyaaflflaamm ssüürreessii ((%%))
‹n situ >95
<1 >95
>1 80-90
2-4 60-75
>4 30-50
Tablo 4. Melanoman›n anatomik yerleflim bölgelerine göre da¤›l›m›
LLookkaalliizzaassyyoonn EErrkkeekklleerrddee ((%%)) KKaadd››nnllaarrddaa ((%%))
Bafl-boyun 20 12
Gövde 36 14
Üst ekstremite 14 17
den etkilenmektedir. Yafll›larda sürekli günefle maruz bölgeler-de daha çok görülürken, genç grupta aral›kl› olarak günefle maruz bölgelerde daha çok görülmektedir16.
Baz› ülkelerde, özellikle erkeklerde bafl ve boyun bölgesinde art›fl olmamas› hatta düflme görülmesine karfl›n gövdede art-ma vard›r. Avrupal› kad›nlarda alt ekstremitelerde art›fl görü-lürken, Avusturalya’l›larda ve Kuzey Amerika’da gövde de ar-t›fl vard›r. Kad›nlarda alt ekstremitede %47 oran›nda, erkekler-de %36 oran›nda (Tablo 4) göverkekler-deerkekler-de görülür1.
‹leri yafl gruplar›nda melanoma erkeklerde bafl ve boyun böl-gesinde kad›nlara göre daha fazla görülmektedir. Bu farl›l›k saçlarla ve saç stili ile aç›klanabilir, saç stilinin UV karfl› koruyu-cu oldu¤u ve güneflin kümülatif etkisini azaltt›¤› söylenebilir17.
Son dekadlarda tümörün yerleflim yerlerindeki de¤iflme ile bir-likte ilk ç›kar›lan tümör kal›nl›¤›n›n de¤iflme vard›r. Yak›n y›llar-da ç›kar›lan tümörlerde, kal›nl›¤› 1.5 mm’den küçük olanlar›n oran› artarken kal›nl›¤› fazla olanlar›n say›s› azalm›flt›r13.
Prein-vazif kategorideki in situ melanomlarda (level 1) art›fl vard›r. Belki de asla invazif forma dönmeyecek olan çok ince kal›nl›k-taki tümörlerin ç›kar›lmas› insidensi art›rmaktad›r. Mortalite ile orant›l› olmayan insidensteki art›fl›n bu artefakal duruma ba¤-l› olup olmad›¤› düflünülmelidir.
Nedenler
Melanomalar›n büyük bir ço¤unlu¤u güneflten korunan veya korunmayan derideki epidermal melanositlerden geliflmekte-dir. Bu, de novo olabildi¤i gibi görülebilir melanoma prekürsö-rü olan melanositik herhangi bir neoplazm olabilir. Kiflilerde melanoma görülmesi genetik faktörler ve çevresel faktörlerin ortak etkisine ba¤l›d›r. Birçok hastal›kta oldu¤u gibi bünyesel yap›ya ve çevresel faktörlere ba¤l› olarak kifliden kifliye farkl›-l›k gösteren de¤iflik yap›da tümörlere neden olunabilir. Bir tarafta, kseroderma pigmentosum örne¤inde oldu¤u gibi çok az günefl ›fl›n›yla karsinoma geliflirken, Afrika’ da siyah deri-lilerde çok fazla solar radyasyonda bile kanser geliflmemektedir. Melanoma oluflumuna neden olabilecek faktörler ve rölatif risk oranlar› tabloda gösterilmifltir (Tablo 5).
Yap›sal risk (bünyesel risk)
“Melanoma mesaj›n› kendine özgü mürekkebiyle deri üzerine yazar ve bu hepimizin görmesi içindir. Ne yaz›k ki baz›lar› bu-nu gördü¤ü halde ciddiye almaz.” DDrr.. NNeeiillllee DDaavviiss
Deri rengi: Melanoma için en önemli risk faktörü deri rengidir.
Deri tipi 1-2 olanlarda s›k görülür. Sar› k›z›l saçl›, efelide meyil-li, mavi göz rengi olanlar risk grubu olarak bilinmesine ra¤men direk iliflki tam aç›klanamam›flt›r. Melanoma riski ile bronzlafl-mayan deri aras›nda ters orant›l› bir iliflki vard›r. Do¤al deri ren-gi kadar olmasa da, korunmad›¤› zaman derinin günefl ›fl›nla-r›na fliddetli reaksiyon göstermesi ikinci bir risktir. Güneflte bronzlaflan, hiçbir flekilde yanmayan deride, günefl yan›¤› olup asla bronzlaflmayan deriye göre risk çok daha azd›r.
Nevus-Mole: Çok say›da kommon nevus ve displastik nevus
de majör risk faktörlerindendir. Melanoma riski nevus say›s› ile ilintilidir. Ellinin üzerinde kommon nevus ve 5 den fazla displastik nevus, risk faktörünü oluflturmaktad›r7,18. Ellinin
üzerinde 2 mm’den büyük nevus olanlar normallere göre 17 kat risk alt›ndad›r19. Meta-analiz çal›flmalar›na göre nevus
sa-y›s›n›n çok olmas›, riski büyük ölçüde art›ran faktörlerdendir; 100-120 nevusu olanlarda risk, 0-15 nevusu olanlara göre ye-di kat daha yüksektir20.
Melanomalar›n %30’u nevus üzerinden, %70’i ise normal gö-rünümlü deriden geliflmektedir. Nevuslar›n oluflmas›nda gene-tik faktörler ve çevresel faktörler birlikte rol oynar. Çocuklarda melanoma say›s› ile günefle maruz kalma aras›nda pozitif pare-lellik vard›r21. Yaz tatilleri, hafta sonu tatilleri yan›nda
d›flar›da-ki aktivitelerde güneflin aral›kl› etd›flar›da-kisi ve kümülatif etd›flar›da-kisi, ne-vuslar›n geliflimini art›rmaktad›r. Almanya’da yap›lan çal›flma-da hafif veya orta derecede günefle maruziyet de melanosit sa-y›s›n› art›rmaktad›r22. Nevus melanositleri veya epidermal
me-lanositler melanoma prekürsörleridir. Albinolarda melanoma d›fl› deri kanserlerinde artma görülürken melanomaya çok az rastlanmaktad›r23. Genetik ve fenotipik yap›ya ba¤l› risk
faktö-rü, aç›kça çevresel karsinojenik faktörlerle ilintilidir. Melanosit geliflmesi, kümülatif günefl maruziyeti ile ba¤lant›l›d›r22.
Tablo 5. Melanomada risk faktörleri24
R
Riisskk ffaakkttöörrüü TTaahhmmiinnii rriisskk Yeni nevus veya çil,eski nevus veya çilde de¤iflme 10-400
Displastik nevus, melanoma, ailede melanoma 500
Displastik nevus, melanoma yok, ailede melanoma 148 Displastik nevus, kiflisel ailesel melanoma yok 7-27
Konjenital melanositik nevus 2-21
2 mm’den büyük 20 nevus (50 den fazla ise) 7-14 (54 den fazla) 7 mm’den büyük 5 nevus (8 den fazla ise) 6 (17 den fazla) 5 mm’den büyük 5 nevus (12 den fazla ise) 7-10 (41den fazla)
Lentigo malina 10
Beyaz ›rk vs siyah ›rk 20
Geçirilmifl melanoma 9
1.derece akrabada melanoma 8
Immunsupresyon (hastal›k veya tedaviye ba¤l›) 4
Günefle ba¤l› yo¤un efelid 3
Günefl duyarl›¤›, brozlaflmama 3
K›rm›z› saç 2-3
Zaman›m›zdan yar›m as›r önce nevuslar›n ç›kar›lmas›n›n mela-noma geliflimine, metastaza ve hastan›n ölümüne neden oldu-¤u söylenir ve nevusu eksize eden hekim suçlan›rd›. Bunlar bugün geride kald›. Art›k flu soru gündemdedir. Profilaktik ola-rak nevuslar eksize edilmeli mi? Bugüne kadar yeni nevus ge-liflimini ya da nevuslarda malin transformasyonu engelleyen bir yöntem bilinmedi¤i gibi de¤iflimin bafllad›¤›n› gösteren bir belirteç de yoktur. Tüm nevuslar›n ç›kar›lmas› morbidite ve ma-liyeti art›r›r, ancak mortalite üzerinde çok az etkisi vard›r24.
Ku-tanöz melanomal› 78 hastadan 1630 atipik nevus eksize edil-mifl, bunlardan 12 tanesinin önceden düflünülmeyen kutanöz melanoma, 10 tanesi de insitu melanoma oldu¤u saptanm›flt›r. Yüz otuz alt› nevustan biri melanomad›r. Kiflisel ve ailesel me-lanomas› olmayan 112 hastadan 1731 atipik nevus eksize edi-lirken, üç tanesine in situ melanoma tan›s› konmufltur. Bir me-lanoma için 577 lezyon eksize edilmifltir24. Avustralya’da
der-matologlar›n biyopsilerinin 1/12’si malin iken, genel pratisyen-lerin biyopsipratisyen-lerinde bu oran 1/30’dur25. Yüksek risk tafl›yan
grupta de¤iflim gösteren nevus ve yeni geliflen lezyonlarda ya-p›lan histopatolojik çal›flmada benin-malin oran› 4-5/1’dir26.
Genetik faktörler: Melanoma riski yüksek olan aileler
bilinmek-tedir. Bunlar›n ço¤unda displastik nevus sendromu mevcuttur. Melanomalar›n %5’i bu ailelerde görülür. Genler sorumlu tutul-maktad›r. Melanoma gelifliminden sorumlu genler 9p21 ve 12q13 kromozomlar›nda bulunmaktad›r. Bu genler CDKN2A (tümör supresör gen) ve CDK4 olarak bilinmektedir4,7,,27.
Efelide meyil ile melanoma aras›nda do¤rudan bir iliflki ku-rulamaktad›r. Ancak UV maruziyeti arkas›ndan efelidlerin artmas›, deri tipi, beyaz ›rk, ailede melanoma olmas›, kiflide ve ailesinde atipik nevus hikayesi ile birlikte risk art›ran bir faktörüdür.
Geçirilmifl melanoma öyküsü, çok say›da nevus, ailevi displastik nevus öyküsü, o kiflinin yaflam süresince melanoma riskinin he-men hehe-men %100 oldu¤una iflaret eder28.
Melanoma muköz membrandan, t›rnak yata¤›ndan, inter-nal ektopik alanlardan ç›kabilir ama büyük bir ço¤unlu¤u güneflten korunan veya korunmayan derideki epidermal melanositlerden de novo olarak ya da görünür nevuslerin yak›nlar›ndan ç›kar24.
Melanoma prekürsörü olan nevustan daha çok, afl›r› nevus say›s› önemlidir. Histopatolojik çal›flmalar melanomalar›n %30’nun nevus üzerinden geliflti¤ini göstermifltir10.
Melano-malar›n büyük bir k›sm› normal görünümlü deri üzerinden geliflmifltir.
Kseroderma pigmentosumda, özellikle erken yaflta bozuk olan DNA onar›m› nedeniyle UV hasar›n› takiben melanoma riski çok yükselmektedir.
Yafl da bir risk faktörüdür. Çocuklarda çok nadirdir. ‹nsidens 20’li yafllarda bafllar. 20 -30 yafllarda artar, 40 yafl›ndan sonra bu seviyede seyreder. Bunu birlikte ileri yafl grubunda bir miktar daha artar. ‹leri yafl grubunda lentigo malin melanoma ve sü-perfisyal malin melanoma daha çok görülmektedir.
Epidemiyolojik olarak yafl ile yafla ba¤l› olarak artan karsinoje-nik etkiye maruziyeti ay›rmak zordur. Eriflkin yaflta melanoma geliflenlerde, yafla ba¤l› olarak artan karsinojenik etkiye maruz kalmalar›n›n, özellikle de çocukluk ça¤›nda güneflte kalman›n büyük önem tafl›d›¤›na iflaret etmifllerdir29.
Yafla ba¤l› spesik bir durum bilinmedi¤i gibi sadece çocuklukta eriflkine göre daha az giyinik, güneflte daha çok zaman geçir-menin etkin olup olmad›¤› tam bilinmemektedir. Tümör baflla-madan önce tümörü indükleyici ögelerinin uzun bir süreçte geliflti¤i söylenebilir.
Çevresel risk faktörleri
UV’nin deri kanserleri ile iliflkisi bilinmemektedir. Epidemiyolo-jik çal›flmalarda, “UV’nin melanoman›n biyoloEpidemiyolo-jik nedeni mi, yoksa lezyonu ortaya ç›kararak tan›y› kolaylaflt›rmakta m›?“ ol-du¤u sorular›n›n yan›tlar› aranmaktad›r24. D›flarda çal›flmak,
sü-rekli günefle maruz olmak güneflin kümülatif etkisini art›rmak-tad›r. Bu tip etki daha çok SCC ve BCC ile ilintilidir. Özellikle ço-cukluk döneminde tekrarlayan k›sa süreli yo¤un ›fl›nlara maruz kalmak; yaz tatili, hafta sonu tatili, d›flarda yap›lan e¤lenceler ve günefl yan›¤› ise melanoma geliflmesi için önemli risk faktör-leridir. Epidemiyolojik çal›flmalar predispoze kiflilerde özellikle çocukluk ça¤›nda tekrar tekrar günefle maruz kalman›n majör risk oldu¤unu göstermifltir. Kontrollü çal›flmalarda çocukluk ça-¤›nda günefl yan›¤› hikayesi ortak bulgudur30. Eriflkinlerde de
günefl yan›¤›na yol açacak flekilde uzun süre günefl ›fl›¤›na ma-ruziyet risktir. Paradoks gibi gözükse de ifller gere¤i sürekli d›-flar›da çal›flanlar içerde çal›flanlara göre daha az risk alt›ndad›r. Baz›lar›nca bu tip fas›lal› maruziyete karfl›l›k sürekli maruziyet olarak tan›mlanm›flt›r. Çok güneflli bir ülke olan Avusturalya’da d›flarda çal›flanlarda melanoma insidensi, içerde çal›flanlara gö-re çok fazlad›r. Solar keratoz ve non melanoma kanserleri olufl-mas› ayn› zamanda melanoma için de bir risk faktörüdür31.
D›-flarda çal›flanlarda daha az görülmesinde kiflilerin kendi yap›la-r›na uygun meslek seçimi rol oynar32. Non melanoma deri
kan-seri bafllamas›nda y›¤›l›ml› günefl etkisinin aral›kl› maruziyet-ten daha etkin oldu¤u bilinmektedir.
Melanosit geliflmesi genetik yap›ya ba¤l› oldu¤u kadar günefl ›fl›nlar› ile de ba¤lant›l›d›r. Hafta sonu, yaz tatilleri günefl ma-ruziyetinin kümülatif etkisi ile nevus insidens› art›fl›nda yak›n bir iliflki vard›r. Çoçukluk ça¤›nda günefle aral›kl› maruziyet de s›cak bölgelerde yaflayan cocuklardaki sürekli maruziyetde me-lanositik nevus dansitesinde artmaya neden olmaktad›r22.
Me-lanosit geliflmesi için mutlaka ciddi günefl yan›¤› gerekmeyip hafif orta derece günefle maruziyette nevus geliflmesini indük-lemektedir. Çocuklarda genifl spektrumlu günefl koruyucu kul-lan›lmas› normal melanositlerin melanositik nevusa transfor-masyonunu engellemektedir22.
Melanoma d›fl› deri kanserler ve benin tümoral lezyonlar kro-nik günefl maruziyeti özellikle günefl ›fl›nlar›n› kümalatif etkisi ile oluflmaktad›r. Solar keratoz, solar lentigo ve melanom d›fl› deri kanserleri özellikle koyu derili kafkasyanlarda bulunmas› melanoma için bir risk faktörüdür33.
Melanoma erkeklerde s›rt, kad›nlarda alt ekstremite gibi gü-nefle daha az maruz kalan bölgelerde görülmektedir. Aral›kl› maruziyet veya toplam maruziyet fleklinde günefle maruziyetin türü ile ba¤lant›l› bilgilerde epidemiyolojik paradoks vard›r. Risk kiflilerde bünyesel yap›ya ba¤l› olarak bu iki tip maruziyet aras›ndaki balansa ba¤lant›l›d›r.
Yüzeyel yay›lan melanomada kümülatif doz, aral›l›k maruzi-yetten daha çok iliflkilidir. Lentigo melanomada epidemiyolo-jik bilgiler daha aç›kt›r, bu tümörlerde yo¤un günefle maruzi-yet ne kadar çok ise risk de o kadar da çok.
Solaryum üniteleri risk faktörü olabilmektedir. Y›lda 10 kez ve-ya daha fazla kullananlarda riskin 30 ve-yafl üzerinde 2 kat, 30 ve-yafl alt›nda 7.7 kat artt›¤› ileri sürülmektedir19.
UVR kullan›lan ›fl›nlardan özellikle günefl ›fl›¤› spektrumuna ya-k›n olanlar›n yüksek risk tafl›d›¤› öne sürülse de bunu do¤rula-yacak çal›flmalar yetersizdir. Günefl lambalar› ve sunbedlerde kullan›lan 320-400nm ve onun kadar kullan›lan 290-320 nm UVB üzerine yap›lan çal›flmalar çeliflkilidir.
Ozon tabakas›n›n azalmas› günefl ›fl›nlar›na ba¤l› melanomla-r›n artmas›nda rol oynamaktad›r. Son 20 y›lda ozon tabakas›n-da %2 lik bir azalma olmufltur. Her %1 lik azalma için
melano-ma d›fl› deri kanserlerinde %2.7 lik artmelano-ma beklenmektedir. Ozon tabakas›nda %10 luk azalma UV dozunda %20 artmaya, bu da deri kanserleri insidensinden %40 artmaya neden ol-maktad›r (Diepgen). Hem ozon tabakas›n› incelmesi hem de enlemlere ba¤l› olarak maruz kal›nan eritematöz UVR de¤ifl-mektedir. UVR dozundaki %1 lik art›fl yaflam süresince melano-malarda %1-2 art›fla neden olmaktad›r34.
Enlemlere ilgili çal›flmalar tam bilgi verememektedir. Çünkü çevre s›cakl›¤›, güneflte kal›fl süresi gibi di¤er faktörlerde rol oy-namaktad›r. Ekvatora yak›n bölgelerde hava s›cakl›¤› çok yük-sek olmakta, bulutsuz havalar çok olmakta insanlar az giysiyle d›flarda daha çok zaman geçirmektedir. fiu söylenebilirki insan-lar›n maruz kald›klar› UVR dozu sadece enleme ba¤l› olmay›p yaflama biçimlerinede ba¤l›d›r.
UVR, CDKN2A genini etkileyerek Rb (retinoblastom) protoon-kogeninin aktifleflmesi, p16 ve p53’ün suprese olmas›yla sonuç-lan›r. UV indükledi¤i DNA hasar›na ba¤l› anormal hücre siklu-sunun kontrolünün kaybolmas›na malinite geliflmesine neden olur27. Maliniteyi etkileyen di¤er nedenleri araflt›ran çal›flmalar
devam etmektedir.
Beslenme flekli, sigara, saç boyas›, floresans ›fl›nlar, hormon te-davileri stres gibi faktörlerde rol oynamaktad›r. Epidemiyolojik çal›flmalarda bunlar›n ba¤lant›s› aç›kca gösterilememifltir. Son çal›flmalarda günefl koruma faktörlerinin melanoma için risk oluflturup oluflturamayaca¤› incelenmifltir35,36. Günefl kremi
ile yap›lan çal›flmalar tart›flmal›d›r. Deri tipleri, günefl kremi kul-lan›m hikayesinin do¤rulu¤u ve yönlendirmeler, günefl krem-lerinin dalga boylar›na göre etkinlikleri gibi kar›fl›k faktörler söz konusudur. Maalesef günefl kremlerinin tek bafl›na melo-namay› engelledi¤ini aç›kca gösteren bir çal›flma yoktur. K›rk y›ld›r günefl kremlerinin melonamay› engelledi¤i ileri sü-rülür. Hangi ›fl›n›n hangi tümörleri indükledi¤inin aç›k olma-mas› epidemiyoloji çal›flmalar›n› s›n›rlar. Hangi ›fl›nlar hangi yaflta ne kadar al›nd›¤›nda melonamay› bafllat›r bilinmiyor. Ge-lecekte moleküler genetik ve epidemiyolojik çal›flmalar bu so-runun yan›t›n› verebilir.
Melanoma gittikçe artan sa¤l›k sorunu olarak görülmektedir. Avustralya gibi bir çok ülkede kampanyalarla e¤itim program-lar› arac›l›¤›yla melanoma ile mücadele edilmektedir. Günefl-ten korunma önemini korurken üzerindeki tart›flmalar devam etmektedir. Melanoman›n erken tan›s›, mortalite ve sürvelans için çok önem tafl›maktad›r. Bu nedenle topluma hastal›k hak-k›nda bilgi verilmeli, hastalar›n derilerini muayene etmeleri ö¤retilmelidir. Hekimler taraf›ndan hastalar›n dermatolojik muayeneleri yap›lmal› ve yüksek risk alt›nda olanlarda ise bu muayene periyodik olmal›d›r.
Kaynaklar
1. Giblin A.-V, Thomas J.M: Incidence, mortality and survival in cuta-neous Melanoma Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2007) 60, 32-40.
2. Armstrong BK, Kricker A. Cutaneous melanoma. Cancer Surveys: Trends Cancer Incidence 1994; 19: 219-39.
3. Marks R. Epidemiology of melanoma. Clin Exp Dermatol 25, 459-63.
4. Braun-Falco O, Plewing G, Wolf HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2’nci Bask›. Berlin. Springer 2000, 1531-52.
5. Giles G, Thursfield V. Trends in skin cancer in Australia. Cancer Fo-rum 1996; 20: 188-91.
6. Rigel DS. The gender-related issues in malignant melanoma. Ha-waii Med J 1993; 52: 124-46.
7. Langley RGB, Barnhill RL, Mihm MC, et al. Neoplasma: Melanoma. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al (eds). 6’nc› Bask›. New York. McGrawHill, 2003, 917-48.
8. Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. British Jo-urnal of Dermatology 2002; 146 (Suppl. 61): 1–6
9. Pitché P, Napo-Koura G, Tchangai-Walla K. Epidemiology of mela-noma in Togo. Int J Dermatol 2005; 44 (Suppl. 1): 44–5.
10. Marks R, Dorevitch AP, Mason G. Do all melanomas come from mo-les: a study of the histological association between melanocytic na-evi and early melanoma. Australas J Dermatol 1990; 31: 77-80. 11. Dennis LK, White E, Lee JAH. Recent cohort trends in malignant
melanoma by anatomic site in the United States. Cancer Causes Control 1993; 4: 93-103.
12. Coleman MP, Rachet B, Woods LM Trends in socioeconomic inequ-alities in cancer survival in England and Wales up to 2001. Br J Can-cer 2004;90:1367-73
13. Armstrong BK, Kricker A. Cutaneous melanoma. Cancer Surveys: Trends Cancer Incidence 1994;19:219-39.
14. Kricker A, Armstrong BK. International trends in skin cancer. Can-cer Forum 1996;20:192-5.
15. Giles GG, Armstrong BK, Burton RC, Staples MP, Thursfield VJ. Has mortality from melanoma stopped rising in Australia? Analysis of trends between and 1994. Br Med J 1996;312:121-5.
16. Souza de SRP, Fisher FM, Souza de JMP. Suntannig and risk of cu-taneous melanoma: a literature review. Revista de aude Publica, 2004;38:1-18.
17. Newnham A, Moller H. Trend in incidence of cutaneous malignant melanomas in the South east of England 1960-1968. Journal of Pu-pic Health Medicine 2002;24:268-75.
18. Holly EA, Kelly JW, Shpall SN, Chiv SH. Number of melanocytic na-evi as a major risk factor for malignant melanoma. J Am Acad Der-matol 1987;17:459-68.
19. Goldstein BG, Goldstein OA, Diagnosis and Management of Malig-nant Melanoma. Am Fam Physician 2001;63:1359-68.
20. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Abeni D, Boyle P, Melc-hi CF. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: Com-mon and atypical naevi European J Cancer 2005;41:28–44. 21. Green A, Sorahan Pope D, Siskind V et al. Moles in Australian and
British schoolchildren. Lancet 1988;2:1497.
22. Tine Sander Wiecker TS,Luther H, Buettner P. Moderate sun expo-sure and nevus counts in parents are associated with develop-ment of melanocytic nevi in childhood. Cancer 2003;97:628-38. 23. Ragnarsson-Olding BK. Primary malignant melanoma of vulva.
Ac-ta Oncologica 2004;43:421-34.
24. Rhodes AR. Cutaneous melanoma and intervention strategies to reduce tumor-related mortality: what we know, what we don’t know, and what we think we know that isn’t so. Dermatologic Therapy 2006;19:50-69.
25. Marks R, Jolley D, McCormack C, Dorevitch AP. Who removes pig-mented skin lesions? A study of the ratio of melanoma to other benign pigmented tumors removed by different categories of physicians in Australia in 1989 and 1994. J Am Acad Dermatol 1997;36:721-6.
26. Banky JP, Kelly JW, English DR, Yeatman JM, Dowling JP. Incidence of new and changed nevi and melanomas detected using baseline images and dermoscopy in patients at high risk for melanoma. Arch Dermatol 2005;141:998-1006.
27. Williams M, Ouhtit A. Towards a beter understanding of the mol-lecular mechanisms involved in sunlight-induced melanoma. J Bi-omed Biotechnol 2005;1:57-61.
28. Greene MH, Clark WH, Tucker MA, Kraemer KH, Etta DE, Fraser MC. High risk of malignant melanoma in melanoma-prone famili-es with dysplastic nevi. Am Intern Med 1985;102:458-65.
29. Khlat M, Vail A, Parkin M, Green A. Mortality from melanoma in migrants to Australia: ariation by age at arrival and duration of stay. Am J Epidemiol 1992;135:1103-13.
30. Autier P, Dore JF. Influence of sun exposures during childhood & during adulthood in melanoma risk. Int J Cancer 1998; 77:533-7. 31. Green AC, O'Rourke MG. Cutaneous malignant melanoma in
asso-ciation with other skin cancers. J Nat Cancer Inst 1985;74:977-80. 32. Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br J
Der-matol 2002;146(Suppl. 61):1–6.
33. K. Lasithiotakis et al. Epidemiological differences for cutaneous melanoma in a relatively dark-skinned caucasian population with chronic sun exposure. Eur J Cancer 2004;40:2502-7.
34. Elwood JM. The epidemiology of melanoma; Its relationship to ult-raviolet radiation and ozone depletion. Trans Menzies Foundation 1989;15:95-107.
35. Autier P, Dore JF, Schifflers E et al. Melanoma and use of sunsc-reens: an EORTC case-control study in Germany, Belgium and Fran-ce. Int J Cancer 1995;61:749-55.
36. Westerdahl J, Olsson H, Masvack A, Ingvar MC, Jonsson N. Is the use of sunscreens a risk factor for malignant melanoma? Melanoma Res 1995;5:59-65.
