Hakan GÜNEN, Özkan KIZKIN
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Turgut Özal Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya.
ÖZET
Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), göğüs hastalıkları ve yoğun bakım doktorları için baş edilmesi gerçekten zor bir patolojidir. Yoğun bakım kliniklerinde oldukça sık karşılaşılan bir durum olmasına rağmen, teşhis ve tedavisine yaklaşım prensiplerinde, göğüs hastalıkları doktorları arasında birbirinden çok farklı uygulamalar vardır. ARDS’nin tamamen dina- mik ve sürekli değişken bir patoloji olmasından dolayı, tedavisinin vazgeçilmez, belki de en önemli parçası olan mekanik ventilasyon (MV) uygulamalarında da tam bir fikir birliği mevcut değildir. Klinik pratikte ise bu yoğun belirsizlik ortamı doktorları doğal olarak, gerek MV’nin başlangıç ayarlarının yapılmasında gerekse daha sonra ortaya çıkan durumlarda ye- ni ayarları yapmada, çok kolay bir şekilde hata yapmaya müsait hale getirmektedir. Bu derlemede, ARDS’deki MV uygu- lamalarında en çok tartışılan konuları, genel olarak kabul gören bazı yeni değişiklikler ışığında açıklamayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler:Akut solunum sıkıntısı sendromu, mekanik ventilasyon, prensipler.
SUMMARY
The principles of mechanical ventilation in ARDS
Gunen H, Kızkın O
Pulmonary Diseases, Turgut Ozal Medical Centers, Faculty of Medicine, Inonu University, Malatya, Turkey.
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a real challenge for the pulmonary and critical care physicians. Although it is quite frequently encountered in intensive care clinics, its diagnosis and treatment bare many variations among the cli- nicians. Since ARDS is a fully dynamic process, there is no uniform application of mechanical ventilation (MV) being one of the inevitable components of ARDS management. This situation makes the clinicians very prone to make mistakes du- ring setting and subsequent adjustments of mechanical ventilation parameters. In this review, we aimed to clarify the most common issues of discussion by presenting the principles of MV in ARDS with regard to some recent modifications.
Key Words: Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, principles.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Hakan GÜNEN, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Turgut Özal Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MALATYA - TURKEY
GENEL BİLGİ
Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), ilk kez Ashbaugh ve arkadaşları tarafından 1967 yı- lında “baş edilmesi çok zor bir patoloji” olarak nitelendirilmiştir (1). Bu çalışmacılar sendromu;
akut solunumsal yetmezlik, siyanoz, yüksek konsantrasyonda oksijene uzun süreli ihtiyaç, azalmış akciğer kompliyansı ve akciğer grafisin- de bilateral difüz infiltrasyon olarak tanımlamış- lardır. Bu tanımlamanın ardından ARDS’nin et- yopatogenezi, mekanizmaları ve tedavi yakla- şımlarının daha iyi anlaşılabilmesine yönelik ola- rak birçok araştırma yapılmıştır (2-4). ARDS oluşum mekanizmaları üzerine bugüne kadar olan bilgilerimizdeki çok büyük artışa rağmen, ARDS’li hastaların tedavi sonuçlarının aynı oran- da iyiye gittiğini söylemek zordur ve birçok te- mel konuda fikir ayrılıkları mevcuttur (5-9).
Tablo 1’de ARDS tanımlamasının kronolojik ge- lişimi gösterilmiştir (10-12). 1994 yılında Ame- rika-Avrupa ARDS Konsensus Komitesi tarafın- dan yapılan tanımlama şu an için en çok kabul gören tanımlamadır. ARDS’nin farmakolojik ajanlarla tedavisinde başlangıç çalışmaları itiba- riyle son derece ümit verici yaklaşımlar olmasına rağmen, sonuç olarak bunların hiçbirisinin açık olarak etkili olduğu gösterilememiştir. Bunların arasında en popüler olanlar, akut ve fibroprolife- ratif fazda uygulanan kortikosteroidler, aerosoli- ze sürfaktan, inhale nitrik oksit, ketokonazol ve lipozom sayılabilir (Tablo 2)(13-19). Fibroproli- feratif evrede kortikosteroid kullanımının faydalı olduğunu gösteren çalışmalar olmakla beraber, rutin kullanımının önerilmesi için erken olduğu düşünülmekte ve çok merkezli çalışmaların so- nuçları beklenmektedir. ARDS’de aerosolize sür-
Tablo 1. ARDS tanımının kronolojik gelişimi.
Araştırmacı (kaynak no) Yıl Tanımlama
Petty ve Ashbaugh (10) 1971 Ciddi nefes darlığı, takipne, oksijen tedavisine dirençli siyanoz, azalmış akciğer kompliyansı, akciğer grafisinde difüz alveoler infiltrasyon
Murray ve arkadaşları (11) 1988 Hafiften ciddi seviyeye kadar değişebilen direkt veya indirekt akciğer hasarı, akciğer dışı organ disfonksiyonu
Bernard ve arkadaşları (12) 1994 Akut başlangıç, akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon, “wedge”
basıncının 18 mmHg’dan düşük olması veya sol atriyal
hipertansiyonun olmaması. PaO2/FiO2≤ 300 ise olay akut akciğer hasarı (ALI); PaO2/FiO2≤ 200 ise ARDS olarak adlandırılır
Tablo 2. ARDS’nin ilaçla tedavi yaklaşımlarının sonuçları.
Farmakolojik ajan Yıl Bulgular Kaynak
Steroid (akut faz) 1987 Faydasız 13
Steroid (fibroproliferatif evre) 1998 C tipi olumlu kanıt mevcut. Çok merkezli 14 çalışma sonuçları bekleniyor.
Sürfaktan 1996 Aeorosolize sürfaktan etkisiz bulundu. 15
Yeni preparatlar ve yeni uygulama yöntemleri ile çalışmalar devam ediyor.
İnhale nitrik oksit 1999 Faydasız 16,17
Ketokonazol 2000 Faydasız 18
Lizofilin 1999 Faydasız. Çalışma tamamlanmadı. Basılmadı
Prosistein 1998 Faydasız. Çalışma tamamlanmadı. Basılmadı
Alprostadil 1999 Faydasız 19
faktan kullanımının etkili olmadığı daha önce gösterilmiş olmasına rağmen, daha etkili prepa- ratlar ve sürfaktanın endotrakeal ya da bronkos- kopik uygulanımına ait ümit vadeden çalışmalar devam etmektedir (20,21). Günümüzün ana te- davi stratejileri 1967 yılında Ashbaugh tarafın- dan tanımlanandan çok farklı olmayıp, kısaca, eğer varsa ARDS’ye sebep olan patolojinin spe- sifik tedavisi, destek tedavisi ve mekanik venti- lasyon (MV) olarak özetlenebilir.
Tablo 3’te ARDS’ye sebep olan en önemli klinik patolojiler görülmektedir. Sebep ne olursa olsun ARDS’nin akut fazında direkt veya indirekt akci- ğer hasarının sebep olduğu artmış alveolo-kapil- ler membran geçirgenliğine sekonder olarak al- veol boşluklarına ve interstisyuma proteinden zengin serum kaçışı görülür (22). Bunu takiben bronşiyal ve alveoler epitel hücreleri dökülür ve makrofajlar aktive olur. Aktive makrofajlar, sito- kinler, interlökin (IL)-1-6-8-10 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α salgılar. Tüm bunlar ise nötrofil aktivasyonuna ve nötrofillerin olay yerine göç etmesine sebep olur. Olay yerine gelen nötrofil- ler, oksidan moleküller, proteinler, lökotrienler ve diğer proinflamatuvar molekülleri salgılaya- rak sürekli ilerleyen ve inflamasyona neden olan esas sebep ortadan kaldırılmadıkça kendi kendi- ni tekrarlayan bir döngü yaratırlar (23,24).
ARDS’nin aynı zamanda nötropenik hastalarda da görülüyor olması, henüz daha tam olarak an- laşılmamış olan diğer bazı alternatif yolların da olduğu gerçeğini akla getirmektedir. Bu safha- dan sonra, bazı hastalar esas nedenin ortadan kalkmasıyla ya oldukça komplikasyonsuz bir safhadan geçerek tama yakın iyileşirler ya da er- ken bir proinflamatuvar molekül olan IL-1 tara-
fından tetiklenen kollajen ve fibronektin birikimi- nin yol açtığı fibrozis gelişimine doğru ilerlerler (25-27). Bu safhada ayrıca, olay yerindeki me- zenkimal hücre artışı ve yeni damar oluşumları- nın belirgin hale gelmesiyle de kısa sürede ölüm meydana gelir (28).
MEKANİK VENTİLASYON
Ashbaugh’dan bu yana ARDS’de uygulanması gereken MV tipi üzerine tartışmalar halen devam etmektedir. ARDS’li hastaların çok az bir kısmını oluşturmakla beraber hiçbir zaman unutulmama- lıdır ki, bazı hastalar invaziv MV yerine, noninva- ziv MV ve hatta oksijen maskelerini dahi çok iyi tolere edebilmektedirler (29). ARDS’li hastaların başlangıç değerlendirmesinde bu gerçek mutla- ka göz önünde bulundurulmalıdır.
MV Modu, Tidal Volüm, Plato Basıncı Ayarları 1960’lı yılların ortalarından 1980’li yılların orta- larına kadar ARDS’de tercih edilen MV modu, volüm kontrol tabanı üzerine bazen ters orantılı (inverse-ratio), kilogram başına 10-15 mL gibi yüksek tidal volümlü ve yüksek “Positive End- Expiratory Pressure (PEEP)”ı MV tipi idi (30).
Kullanılan tidal volümler fizyolojik gereksinimin oldukça üzerinde olmasına rağmen, kollabe ol- muş alveollerin zorlanarak açılması, hipoksemi- nin düzeltilmesi ve asidozdan kaçınılması için mutlaka gerekli olduğu kanısı hakimdi (29). Fa- kat ne yazık ki tüm bu süre boyunca bu tip MV ile ARDS’deki mortalite oranı %60’dan aşağı dü- şürülemedi (31-33). Daha sonra yapılan çalış- malar yüksek tidal volümlerin ARDS’de zaten büyük oranda var olan inflamasyonu daha da arttırdığı bazen de tekrar tekrar başlatabileceği- ni gösterdi (34,35). Bu bulgularla eş zamanlı
Tablo 3. ARDS’ye en sık sebep olan klinik patolojiler.
Direkt İndirekt
Göğüs travması Sepsis
Pnömoniler Şok
Vomit aspirasyonu Göğüs harici ciddi organ travması
Koroziv madde inhalasyonu Ciddi organ yetmezliği (çoğunlukla multipl)
Pulmoner emboli İlaç intoksikasyonu
Multipl kan ve kan ürünleri transfüzyonu
olarak, o gün için yeni sayılabilecek görüntüle- me yöntemleri ile yapılan klinik araştırmalar, MV ile ne kadar yüksek tidal volüm verilirse verilsin kollabe olmuş akciğer bölgelerinin açılmadığı, ama zaten açık olan ve solunum yükünü üzerine almış olan açık alveollerin üzerine daha fazla yük bindirerek bunların da hasarına yol açtığı sonucu- nu ortaya koydu (36,37). Bu bilgilere ek olarak, bazı araştırmacılar laboratuvar deneylerinin so- nuçlarına dayanarak akciğer hasarından kaçın- manın 4-8 mL/kg gibi daha düşük tidal volüm uygulamaları ile mümkün olabileceğini gösterdi.
Bu tip uygulama ile hastaların çok büyük bir kıs- mında plato basınçlarının akciğer hasarına yol açması bakımından kritik basınç noktası olarak kabul edilen 30-35 cmH2O’nun altında kaldığı bilinmektedir (38). Günümüzde artık ARDS’de standart MV yaklaşımı olarak kabul edilen düşük tidal volüm uygulamasına genel olarak, akciğer- leri koruyucu solunum stratejisi (lung-protective ventilatory strategy) adı verilmektedir.
Diğer taraftan, ARDS’de hangi MV modunun ter- cih edilmesi gerektiğine dair tartışmalar ise ha- len devam etmektedir. Klinisyenin tercihinin ön planda olduğu bu konuda kesin bir kural olma- makla beraber, basınç kontrollü yerine volüm kontrollü MV tipi yavaş yavaş daha sık kullanılır hale gelmiştir (9,39,40). Volüm kontrol modu uygulaması daha kolay olup, klinisyen hastanın her nefes alıp vermesindeki tidal volümden ke- sin olarak emin olabilmekte ve oksijenizasyon ayarı daha kolay yapılabilmektedir. Ayrıca, daha öncede bahsedildiği gibi 4-8 mL/kg tidal volüm oranları çok büyük olasılıkla plato basınçlarını 30-35 cmH2O’nun üzerine çıkartmamaktadır.
Diğer taraftan basınç kontrol modunun avantajı yüksek basınçtan kaçınıldığından emin olunma- sı, dezavantajı ise dinamik akciğer mekanikle- rinden dolayı her nefeste uygulanan tidal volü- mün sürekli değişmesine bağlı arteryel oksijeni- zasyon ve CO2basıncındaki oynamalardır (41).
Tüm bunlara rağmen her geçen gün değişen ve gelişen MV tipleri ve ayarları, her moda özgü olan dezavantajları hızlı bir şekilde ortadan kal- dırmaktadır. Bugün için çoğu kez hangi tip MV’nin uygulanacağına o klinikte daha çok ka- bul gören ekol esas karar verdirici olmakta, ayarları iyi yapıldığı takdirde volüm kontrollü ve
basınç kontrollü modlar arasında belirgin fark bulunmamaktadır (42). Pratikte, volüm kontrol- lü MV modu ile plato basınçları kontrol altına alı- namazsa basınç kontrollü moda, aşırı tidal vo- lüm iniş çıkışları ile oksijenizasyon ve PaCO2 kontrol altına alınamazsa basınç kontrollü mod- dan volüm kontrollü moda geçilmesi kaçınıl- mazdır.
Son yıllarda bazı araştırmacılar, ARDS’li hasta- larda uzun süre sadece düşük tidal volümlü MV uygulamasını, akciğerleri koruma etkisine rağ- men hasarlı ve kapalı durumda olup da solunu- ma katılmayan alveoller üzerinde belirgin etkisi- nin olmaması yönünden eleştirmektedirler. Bu- radan yola çıkılarak, solunum işlevini yerine ge- tiremeyen alveolleri aktif hale getirebilmek ama- cıyla MV’nin yüz üstü pozisyonda yapılması (prone ventilation), yüksek frekansta osilasyon- lu ventilasyon (high-frequency ossilatory venti- lation), perflorokarbon ile kısmi sıvı ventilasyo- nu (partial liquid ventilation) ve yeniden işleve sokma manevraları önerilmektedir (recruitment maneuvers) (43-45). Yeniden işleve sokma ma- nevralarının en önemlileri arasında, hastanın belli aralıklarla ve kısa sürelerle yüksek pozitif basınç (40-50 cmH2O) altında solutulması (sig- hing ventilation) ve akciğerlerin yüksek basınç- la şişirilip (30-50 cmH2O) bir süre ekspiryuma izin verilmemesi (30-60 saniye) sayılabilir (46,47). Tüm bu yeni ventilasyon tipleri ve/veya manevralarının arteryel oksijenizasyonu bir mik- tar düzelttiği ve güvenli oldukları yönünde çalış- maların sayısı her geçen gün artmaktadır. Bu- nunla birlikte, hasta sağkalım oranları bakımın- dan düşük tidal volümlü MV’ye oranla belirgin üstünlüklerinin henüz tam gösterilememiş olma- sı, yapılan çalışmaların hemen tamamının az sa- yıda hasta içermesi, kontrollü çalışma oranının düşük olması ve çok merkezli karşılaştırmalı ça- lışmalar olmamaları nedenleri ile şu an için kli- nik çalışmalar dışında rutin kullanımda öneril- memektedirler (48). Bu konuların aydınlatılma- sına yönelik daha çok sayıda klinik ve deneysel çalışmaya ihtiyaç vardır.
“Permissive Hypercapnia (İzin Verilebilir Hiperkapni)”
Umulduğu şekilde düşük tidal volüm uygulama- ları daha sık CO2retansiyonu ve asidoza sebep
olabilmektedir. pH değeri ilerleyici şekilde 7.20- 7.25 seviyeleri veya daha altına gerilemediği du- rumlarda öncelik daima akciğerlerin aşırı distan- siyonunun engellenmesi ve yüksek plato basınç- larından sakınmaya verilmelidir (49,50). Bu şartlar altında, herhangi bir ek girişime gerek kalmadan yüksek PaCO2değerlerinin çok iyi to- lere edildiği ve ciddi veya düzeltilemeyecek de- recede yan etkilere yol açan solunumsal asido- zun çok sık görülmediği bildirilmiştir (29,50). Bu uygulamanın daha yüksek oranlarda sağkalıma yol açtığının da saptanması ile birlikte, ARDS’li hastalarda bu şekilde yüksek PaCO2değerlerine izin veren “permissive hypercapnia” uygulaması daha kolay kabul görmüştür.
Herşeye rağmen, düşük tidal volümlü MV altında iken, bazı ARDS’li hastalarda PaCO2’nin hızlı yükselmesi ile birlikte pH’nın 7.20’nin altına dü- şebileceği unutulmamalıdır. Böylesi bir durumda alınacak önlemler arasında, bir süre için ters orantılı ventilasyona (inverse ratio ventilation) geçilmesi, solunum frekansının kontrollü şekilde 35’e kadar yükseltilmesi, hastanın daha iyi se- datize edilerek spontan solunumlarının baskılan- ması, tidal volümün pH normale dönene kadar bir miktar arttırılması ve en son olarak da HCO3 infüzyonu sayılabilir (42).
PEEP
ARDS’li hastalarda MV’nin diğer bir önemli bile- şeni de PEEP seviyesine karar vermektir. PEEP genel olarak alveollerin çökmesini önler, alve- oler ödemin eşit olarak dağılmasına yardım eder ve arteryel oksijen basıncının düzeltilmesine katkıda bulunur (51). Geleneksel yaklaşımda PEEP miktarı bazen 25-50 cmH2O ve hatta da- ha yüksek seviyelere kadar yükseltilebilmektey- di (29,52). Şüphe yoktur ki bu kadar yüksek PE- EP seviyeleri zaten hasar görmüş olan akciğer- deki hasarı daha da arttıracağından, şu anki yaklaşımımız PEEP seviyesini “lower inflection point” de denilen alt kırılma noktasının hafifçe üzerinde tutmaktır (8,53,54). Bununla beraber, alt kırılma noktasının hesaplanması için, volüm- basınç eğrilerine ihtiyaç vardır ve rutin klinik uy- gulamalarda zorlukları vardır. Şekil 1’de normal ve ARDS’li akciğerlerdeki volüm-basınç eğrileri ile alt ve üst kırılma noktaları gösterilmiştir.
ARDS’de düşük volümlü MV esnasında alt kırıl- ma noktasının hesaplanmasına yönelik olarak yapılan çalışmalar, bu seviyenin genellikle 10- 15 cmH2O civarında gerçekleştiğini göstermek- tedir (55). Amato ve arkadaşlarının yaptığı en önemli referans çalışmada ise optimum PEEP alt kırılma noktası 2 cmH2O’nun üzerinde alınmış ve ortalama olarak 18 cmH2O olarak gerçekleş- miştir (54). Tüm bu bulguların eşliğinde rahat- lıkla söylenebilir ki, ARDS’li hastalarda 10 cmH2O’dan daha düşük seviyedeki PEEP sevi- yelerinin alt kırılma noktasını aşma ihtimali çok zayıf olduğundan, faydası beklenildiği kadar ol- mayacaktır; diğer yandan 20-25 cmH2O’dan daha yüksek PEEP seviyeleri ise akciğer hasarı- nı arttıracağından kaçınılmalıdır (29).
Oksijen Uygulaması
Genel kural olarak, yalnızca ARDS’de değil her türlü MV uygulamasında başlangıç FiO2’si da- ima 1 olmalıdır. ARDS’de MV esnasında yüksek konsantrasyonda oksijen uygulaması bir zorun- luluk olmakla beraber, bu düzeylerde uzun süre- li oksijen verilmesinin de akciğer hasarını tek Şekil 1. Normal kişilerde ve ARDS’li hastalarda vo- lüm-basınç eğrileri. ARDS’li hastalarda alveollerin kapanmaya karşı aşırı eğilimi ve artmış elastik di- renç nedeniyle pozitif basınç alt kırılma noktasına ulaşıncaya kadar volüm artışı cevabı gerçekleşmez.
Bu noktadan sonra volüm (akciğerlere pompalanan hava miktarı) belli bir miktara ulaştığında ise (üst kı- rılma noktası) ortaya çıkan karşı gerilim kuvvetleri (stretch-force) artan basınca rağmen içeriye daha fazla volüm pompalanmasını engeller.
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
Volüm (L) ARDS
Basınç (cmH2O)
0 10 20 30 40
NORMAL
Üst kırılma noktası (upper inflection point) Alt kırılma noktası
(lower inflection point)
başına arttırdığı bilinmektedir (29,56,57). Nor- mal insanlarda dahi 24 saati aşan %100 oksijen uygulamaları, mikrodolaşımda endotel hasarına yol açarak, alveol kapillerlerinin geçirgenliğini arttırır ve plazmanın alveollere ve interstisyuma geçmesine neden olur (55-58). Bu tip oksijen uygulamasına devam edildiğinde, 48-60 saat sonra ARDS gelişimi kaçınılmazdır (59). Yüksek FiO2, süperoksit anyon (O2-), hidroksiradikal (OH-), hidrojen peroksit (H2O2), nitrik oksit (NO) ve peroksinitrattan (ONOO-) oluşan oksi- jen radikallerini üreterek akciğer hasarına sebep olur (58,60,61). FiO2’nin 0.6’dan daha düşük seviyelerinin göreceli olarak daha güvenli oldu- ğu söylenebilir (26,55). Tüm bu faktörler göz önüne alındığında, oksijen uygulamasında amaç mümkün olan en kısa sürede FiO2’yi 0.6’nın al- tına çekmek olmalıdır. Fakat bunu yaparken de klinisyen, doku oksijenizasyonunu korumaya yönelik olarak PaO2’nin ≥ 60 mmHg ve/veya oksijen satürasyonunun ≥ %90 olduğundan emin olmalıdır.
İyiye Giden Sağkalım Oranları
Son 10 yıl içerisinde birçok merkez, yukarıda ta- rif edilen MV ayarlarının yapılması durumunda ARDS’li hastalarda mortalite oranlarının
%60’lardan %40’lara düştüğünü bildirmiştir (62,63). Yakın zamanda yapılan ve ARDS Net- work Grup tarafından desteklenen 861 hastalık çok merkezli bir çalışma, ARDS’li hastalarda dü- şük volümlü ventilasyonun, mortalite oranını
%22 oranında azalttığını ve hastaların MV’de kal- ma süresini ortalama iki gün kısalttığını göster- miştir (39). Bu çalışmada tidal volüm, plato ba- sıncını 30 cmH2O’nun üzerine çıkartmayacak şekilde, volüm kontrol modunda ve 6 mL/kg olarak uygulanmıştır.
ÖNERİLER
1. Plato basıncı 30-35 cmH2O’nun üzerine çık- mamalıdır.
2. Tidal volüm 4-8 mL/kg olmalıdır.
3. Seçilecek MV tipi çoğu kez klinisyenin alış- kanlığına ve MV üzerindeki hakimiyetine bağlı olup, volüm ve basınç kontrollü modlar arasında belirgin fark yoktur. Başlangıçta volüm kontrollü ventilasyon tercih edilmesi durumunda bu mod-
da plato basınçları kontrol altına alınamaz ve 30-35 cmH2O’nun üzerine çıkmaya başlarsa ba- sınç kontrollü ventilasyona geçilmesi, diğer ta- raftan basınç kontrollü MV’nin tercih edilmesine rağmen tidal volümde aşırı iniş çıkışlar görülü- yor ve bu da beraberinde kan gazı parametrele- rinin kontrolünü zora sokuyorsa volüm kontrollü moda geçilmesi önerilir.
4. ARDS’li hastalarda pH 7.20-7.25’in altına düş- mediği takdirde, yüksek PaCO2değerleri çok iyi tolere edilmektedir. Diğer fizyolojik ve klinik pa- rametrelerde belirgin bozulma yoksa, sadece CO2basıncını düşürmek için mekanik ventilatör ayarları ile oynanmamalıdır (permissive hyper- capnia).
5. PEEP seviyesi alt kırılma noktasının hafif üze- rinde olacak şekilde 10-15 cmH2O civarında ol- malıdır.
6. Başlangıç FiO2’si 1 olmalı ve PaO2≥ 60 mmHg ve/veya oksijen satürasyonu ≥ %90 korunacak şekilde mümkün olan en kısa sürede 0.6’nın al- tına çekilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2: 319-23.
2. Wiener-Kronish JP, Albertine KH, Matthay MA. Differen- tial responses of the endothelial and epithelial barriers of the lung in sheep to Escherichia coli endotoxin. J Clin In- vest 1991; 88: 864-75.
3. Pittet JF, Mackersie RC, Martin TR, Matthay MA. Biologi- cal markers of acute lung injury: Prognostic and patho- genic significance. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:
1187-205.
4. Bachofen A, Weibel ER. Alterations of the gas exchange apparatus in adult respiratory insufficiency associated with septisemia. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 589-615.
5. Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE. A multicenter registry of patients with ARDS: Physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 419-26.
6. Zilberberg MD, Epstain SK. Acute lung injury in the me- dical ICU: Co-morbid conditions, age, etiology, and hos- pital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:
1159-65.
7. Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW, et al. Identification of patients with acute lung injury: Predictors of mortality.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1818-24.
8. Ware LB, Matthay MA. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49.
9. Thompson BT, Hayden D, Matthay MA, et al. Clinicians’
approaches to mechanical ventilation in ARDS. Chest 2001; 120: 1622-7.
10. Petty TL, Ashbaugh DG. The adult respiratory distress syndrome: Clinical features, factors influencing prognosis and principles of management. Chest 1971; 60: 233-9.
11. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al. An expanded definition of ARDS. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-3.
12. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American- European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24.
13. Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-dose corti- costeroids in patients with ARDS. N Engl J Med 1987;
317: 1565-70.
14. Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, et al. Ineffectiveness of high-dose methylprednisolone in preventing parenchy- mal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis 1988; 136: 62-8.
15. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al. Aeroso- lized surfactant in adults with sepsis-induced ARDS. N Engl J Med 1996; 334: 1417-21.
16. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with ARDS. Crit Care Med 1998; 26: 15-23.
17. Payen D, Vallet B, Genoa Group. Results of French pros- pective multicentric randomized double-blind placebo- controlled trial on inhaled nitric oxide in ARDS. Intensi- ve Care Med 1999; 25: Sup166.
18. NIH ARDS Network. Ketoconazole does not reduce mor- tality in ARDS. JAMA 2000; 283: 1995-2002.
19. Abraham E, Baughman R, Fletcher E, et al. Liposomal prostaglandin in ARDS: A controlled, randomized, doub- le-blind, multicenter clinical trial. Crit Care Med 1999; 27:
1478-85.
20. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg, et al. Surfactant the- rapy for patients with acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1309-15.
21. Walmrath D, Ganther A, Ghofrani HA, et al. Bronchosco- pic surfactant administration in patients with ARDS and sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 57-62.
22. Pugin J, Verghese G, Widmer MC, et al. The alveolar spa- ce is the site of intense inflammatory and profibrotic re- actions in the early phase of ARDS. Crit Care Med 1999;
27: 304-12.
23. Matthay MA. Conference summary: Acute lung injury.
Chest 1999; 116 (Suppl 1): 19-26.
24. Prescot SM, McIntyre TM, Zimmerman G. Two of the usu- al suspects, platelet-activating factor and its receptor, implicated in acute lung injury. J Clin Invest 1999; 104:
119-20.
25. Lindroos PM, Coin PG, Osornio-Vargas AR, Bonner JC.
IL-1ß and the IL-1α 2 macroglobulin complex up-regula-
te the platelet-derived growth factor α-receptor on rat pulmonary fibroblasts. Am J Respir Cell Mol Biol 1995;
13: 455-65.
26. Zapol WM, Trelstad RL, Coffey JW, et al. Pulmonary fib- rosis in severe acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 547-54.
27. Martinet Y, Menard O, Vaillant P, et al. Cytokines in hu- man lung fibrosis. Arc Toxicol 1996; 18(Suppl): 127-39.
28. Fukuda Y, Ishizaki M, Masuda Y, et al. The role of intra- alveolar fibrosis in the process of pulmonary structural re-modelling in patients with diffuse alveolar damage.
Am J Pathol 1987; 126: 171-82.
29. Hudson LD, Steinberg KP. Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, management, and outcome.
In: Fishman AP (ed). Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: 2549-65.
30. Bendixen HH, Hedley-White J, Laver MB. Impaired oxyge- nation in surgical patients during general anaesthesia with controlled ventilation. N Engl J Med 1963; 269: 991-7.
31. Bell RC, Coalson JJ, Smith JD, Johanson WG Jr. Multip- le organ system failure and infection in ARDS. Am Rev Respir Dis 1983; 99: 293-8.
32. Fowler AA, Hamman RF, Good JT, et al. ARDS: Risk with common predispositions. Ann Intern Med 1983; 98:
593-7.
33. Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD. Ca- uses of mortality in patients with ARDS. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 485-9.
34. Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent-po- sitive pressure hyperventilation with high inflation pres- sures produce pulmonary microvascular injury in rats.
Am Rev Respir Dis 1985; 132: 880-4.
35. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema: Respective effects of high airway pressure, high tidal volume and positive end-ex- piratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-64.
36. Maunder RJ, Shuman WP, McHugh JW. Preservation of normal lung regions in ARDS: Analysis by computed to- mography. JAMA 1986; 255: 2463-5.
37. Gattinoni L, Mascheroni D, Torresin A, et al. Morphologi- cal response to positive end expiratory pressure in acute respiratory failure. Computerized tomography study. In- tensive Care Med 1986; 12: 137-42.
38. Corbridge TC, Wood LD, Crawford GP, et al. Adverse ef- fects of large tidal volumes and low PEEP in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 311-5.
39. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ven- tilation with lower tidal volumes as compared with tra- ditional tidal volumes for acute lung injury and ARDS. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.
40. Hubmayr RD. Setting the ventilator. In: Tobin MJ (ed).
Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 1sted.
New York: McGraw-Hill Company, 1994: 191-206.
41. Marini JJ. Pressure-controlled ventilation. In: Tobin MJ (ed). Principles and Practice of Mechanical Ventilation.
1sted. New York: McGraw-Hill Company, 1994: 305-17.
42. Brower RG, Fessler HE. Mechanical ventilation in ALI and ARDS. Clin Chest Med 2000; 21: 491-510.
43. Nakos G, Tsangaris I, Konstanti E, et al. Effect of prone position on patients with ARDS and pulmonary fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 360-8.
44. Gothberg S, Parker TA, Abman SH, et al. High frequency oscillatory ventilation and partial liquid ventilation after ALI and ARDS. Crit Care Med 2000; 28: 2450-6.
45. Wiedeman HP. Partial liquid ventilation for ARDS. Clin Chest Med 2000; 21: 543-54.
46. Villagra A, Ochagavia A, Vatua S, et al. Recruitment ma- neuvers during lung protective ventilation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 165-70.
47. Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effects of recru- iting maneuvers in patients with ARDS ventilated with protective ventilation strategy. Anesthesiology 2002; 96:
795-802.
48. Hess DR, Bigatello LM. Lung recruitment: The role of rec- ruitment maneuvers. Respir Care 2002; 47: 308-17.
49. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low-volume pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS. Intensive Care Med 1990; 16: 372-7.
50. Hickling KG, Walsch J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in ARDS using low-volume pressure-limi- ted ventilation with permissive hypercapnia. Crit Care Med 1994; 22: 1568-78.
51. Tobin MJ. Mechanical ventilation: Conventional modes and settings. In: Fishman AP (ed). Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: 2691-708.
52. Kirby RR, Downs JB, Civetta JM, et al. High level PEEP in acute respiratory insufficiency. Chest 1975; 67: 156-63.
53. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of pro- tective-ventilation strategy on mortality in ARDS. N Engl J Med 1998; 338: 347-54.
54. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Beneficial ef- fects of the “open lung approach” with low distending pressures in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1995;
152: 1835-46.
55. Marini JJ. Evolving concepts in the ventilatory manage- ment of ARDS. Clin Chest Med 1996; 17: 555-75.
56. Beers MF. Oxygen therapy and pulmonary oxygen toxi- city. In: Fishman AP (ed). Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders. 3rded. New York: McGraw-Hill Company, 1998: 2627-42.
57. Fishman AP. Pulmonary-systemic interactions. In: Fish- man AP (ed). Fishman’s Pulmonary Disease and Disor- ders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998:
417-27.
58. Lodato RF. Oxygen toxicity. Crit Care Clin 1990; 6: 749- 65.
59. Barber LE, Lee J, Hamilton WK. Oxygen toxicity in man:
A prospective study in patients with irreversible brain damage. N Engl J Med 1970; 283: 1478-84.
60. Fridovich IA. Superoxide dismutases. Ann Rev Biochem 1975; 44: 147-59.
61. Rubbo H, Radi R, Trujillo M, et al. Nitric oxide regulation of superoxide and peroxynitrate-dependent lipid peroxi- dation. J Biol Chem 1994; 269: 26066-75.
62. Abel SJ, Finney SJ, Brett SJ, et al. Reduced mortality in association with ARDS. Thorax 1998; 53: 292-4.
63. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Impro- ved survival of patients with ARDS: 1983-1993. JAMA 1995; 273: 306-9.
