Santral Uyku Apne Sendromu

(1)

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Oğuz KÖKTÜRK, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 06510, Beşevler, ANKARA - TÜRKİYE

Santral Uyku Apne Sendromu

Oğuz KÖKTÜRK*, Tansu ULUKAVAK ÇİFTÇİ*

* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Santral uyku apne sendromu (CSAS), uyku sırasında solunum çabası olmaksızın oluşan, tekrarlayan apne epizodları ile karakterize bir hastalık tablosudur. Hiperkapnik ve nonhiperkapnik CSAS olmak üzere iki tipi vardır. CSAS’nin hiperkap- nik formunda, solunum merkezinin depresyonuna bağlı olarak ortaya çıkan apne ya da ventilasyonun azalması nedeniy- le PaCO₂artar. Hiperkapnik CSAS, idiyopatik olan veya solunum merkezini etkileyen bir hastalığa sekonder olarak geli- şen santral hipoventilasyon sendromlarında sık görülür. Nonhiperkapnik CSAS’de, solunum kontrolünde bozulma veya so- lunum kaslarında güçsüzlük söz konusu değildir. Primer olabilir ya da yüksek irtifa, konjestif kalp yetmezliği ve santral si- nir sistemi hastalığına sekonder olarak ortaya çıkabilir.

Anahtar Kelimeler: Santral uyku apnesi, hiperkapni.

SUMMARY

Central Sleep Apnea Syndrome

Central sleep apnea syndrome (CSAS) is a disorder characterized by repeated apneic events during sleep with no associ- ated ventilatory effort. CSAS is classified as either hypercapnic or nonhypercapnic. In the hypercapnic form of CSAS, inc- reases in PaCO₂generally result from reductions in ventilation or outright apneas due to an underlying depression of res- piratory drive. Hypercapnic CSAS is common in central hypoventilation syndromes which may be primary (idiopathic) or secondary to other disorders that cause damage to the respiratory center. Nonhypercapnic CSAS is not associated with eit- her a primary reduction in respiratory drive or respiratory muscle weakness. Nonhypercapnic CSAS can be a primary di- sorder or can occur secondary to high altitude, other medical illnesses such as congestive heart failure and central nervo- us system disease.

Key Words: Central sleep apnea, hypercapnia.

(2)

Uyku sırasında 10 saniye veya daha fazla sürey- le ağız ve burunda hava akımının durması ile birlikte solunum çabasının da olmamasına santral uyku apnesi denir (Şekil 1) (1). Santral uyku apnesi, uyku sırasında santral solunum merkezinin solunum kaslarına komut vermeyi durdurmasıy- la karakterizedir. Obstrüktif uyku apnesinin tersine, santral uyku apnesi esnasında solunum ça- bası ve dolayısıyla intratorasik basınç değişimi yoktur (2). Hem oronazal hava akımı hem de torakoabdominal hareketlerin durması nedeniyle, olayı gözleyen yakınları tarafından hasta “ölü gibi” şeklinde ifade edilir (1,2).

Santral uyku apne sendromu [central sleep apnea syndrome (CSAS)] ise, uykuda solunum bozuk- lukları spektrumu içerisinde, apneik hastaların

%5-10’unda görülen, tüm apne ve hipopnelerin

%50’den fazlasının santral tipte olması ile karakterize ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS)’ndan belirgin farklılıkları bulunan bir has- talık tablosudur. Ancak çoğu zaman obstrüktif veya mikst tip uyku apnesi ile birlikte görülür (3).

Santral uyku apne sendromlu olguların bir kısmı santral alveoler hipoventilasyon veya solunumsal nöromusküler hastalık tablosuna bağlı klinik özel-

likler gösterir ve hiperkapni bu olgularda saptanan önemli bir bulgudur. Diğer yandan hiperkap- nisi olmayan CSAS’li olgular da vardır. Bu nedenle uyanıkken saptanan hiperkapninin varlığı üze- rine bu hastalara yaklaşım daha doğru olacaktır (Tablo 1) (3,4).

Santral uyku apne sendromu, hiperkapnik ve nonhiperkapnik (normokapnik veya hipokapnik) olmak üzere iki tipte karşımıza çıkar. Hiperkap- nik formu kronik solunum kontrolünün veya solunum mekaniğinin bozulması sonucu gelişir, hem uyku hem de uyanıklıkta hiperkapni izlenir.

Nonhiperkapnik formu daha sıktır. Horlama veya üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu olmaksı- zın farklı mekanizmalarla oluşur (Şekil 2) (3,5).

Hiperkapnik CSAS yeni sınıflamalarda “hipoventilasyon sendromları” içerisinde ele alınmak- ta olup, ilk olarak bu tablodan bahsedilmiştir.

Uykuda solunum bozuklukları içerisinde yer alan nonhiperkapnik CSAS ise daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

HİPERKAPNİK CSAS

Solunum sisteminin asıl amacı hücrelere meta- bolizmalarına yetecek kadar oksijeni ulaştırıp,

Şekil 1. Santral uyku apnesi: Oronazal hava akımının durduğu, bu sırada torakoabdominal hareketlerin de olmadı- ğı izleniyor. EEG: Elektroensefalografi, EOG: Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi.

EEG C3A2

EEG O1A2 R-EOG

L-EOG

EMG- Çene

EKG

Hava akımı

EFF Toraks

EFF Abdo- men SaO₂

Gazi Üniv. Tıp Fak. Uyku Bozuklukları Merkezi

(3)

Tablo 1. Santral uyku apne sendromunun klinik sınıflaması.

Hiperkapnik Nonhiperkapnik

Santral alveoler hipoventilasyon Cheyne-Stokes solunumu

Primer Konjestif kalp yetmezliği

Sekonder Beyin lezyonları

Ensefalit Böbrek yetmezliği

Servikal kordotomi Yüksek irtifa

Beyin sapı infarktları İdiyopatik santral uyku apnesi Beyin sapı tümörleri

Bulber poliomiyelit Respiratuar kas zayıflığı

Nöromiyopatiler Miyotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia gravis

Amyotrofik lateral sklerozis Asit maltaz eksikliği Postpolio sendromu Diyafram paralizisi

HİPERKAPNİK

CO₂’ye solunum yanıtı bozuk Ventilasyon pompası yetersiz

• Santral alveoler hipoventilasyon sendromu

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

• Nöromusküler hastalıklar

• Göğüs duvarı deformitesi

Periyodik solunum Hiperpne ve hipopneler ile

seyreden tidal volümde osilasyon

Cheyne-Stokes solunumu Hiperpne, hipopne ve apneler ile seyreden tidal

volümde osilasyon

Şekil 2. CSAS klinik tiplerine göre oluşum mekanizmaları.

NONHİPERKAPNİK

CO₂’ye aşırı yanıt ile gelişen Solunum kontrolünde instabilite

• İdiyopatik santral uyku apne sendromu

• Konjestif kalp yetmezliği

• Yüksek irtifada periyodik solunum SANTRAL UYKU APNE SENDROMU

(4)

ortaya çıkan karbondioksitin atmosfere geri dönmesini sağlamaktır. Bu gaz alışverişinin çe- şitli mekanizma ve nedenlerle bozulması yaşam- sal fonksiyonları tehlikeye sokar. Bunlardan biri, alveoler hipoventilasyon yani alveollere giden gaz volümünde azalmadır. Alveoler hipoventilasyon karbondioksit retansiyonuna ve hiperkapni- ye yol açar. Alveol ventilasyonu (VA) yani karbondioksit eliminasyonu artarsa PaCO₂ düşer.

Tersine VA düşerse PaCO₂ artar ve alveoler hipoventilasyondan söz edilir (4).

Alveoler hipoventilasyonda öncelikli olay hiper- kapnidir. Hipoksemi hiperkapni nedeniyle ortaya çıkar. Çünkü alveol sınırlı bir boşluktur. Alve- ol içi karbondioksitin artması ortamda oksijene yer kalmadığı için oksijenin azalmasına yani hipoksemiye neden olur (6).

Alveoler hipoventilasyon nedenlerini oluşum mekanizmalarına göre şöyle sıralayabiliriz:

1. Solunumun santral kontrolünde bozulma, 2. Solunum mekaniğinde bozulma (nöromuskü- ler hastalıklar, göğüs duvarı deformiteleri), 3. Solunum kas yorgunluğu.

Bu mekanizmalardan bir veya birkaçına bağlı olarak ortaya çıkan hipoventilasyon sendromla- rı ise şu şekilde sıralanabilir (6):

1. Santral alveoler hipoventilasyon, 2. Santral uyku apne sendromu, 3. Obezite-hipoventilasyon sendromu, 4. Nöromusküler hastalıklar,

5. Göğüs duvarı deformiteleri ve diğer restriktif akciğer hastalıkları,

6. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH).

Santral Alveoler Hipoventilasyon

a. Tanım: Santral alveoler hipoventilasyon, gö- ğüs duvarı deformitesi, nöromusküler hastalık veya akciğer patolojisi olmaksızın gelişen, hipoksemi ve hiperkapni tablosu ile seyreden, hiper- kapniye karşı gerekli santral solunum yanıtının bozulduğu klinik bir antitedir. Bu tablo primer (idiyopatik) olabilir, santral sinir sistemi (SSS)’ni etkileyen bir hastalığa bağlı sekonder olarak da karşımıza çıkabilir (Tablo 1) (Şekil 3) (3,7).

Santral alveoler hipoventilasyonu CSAS ile ka- rıştırmamak gerekir. Uykuda santral apnelerin olması gündüz hipoventilasyon olmasını gerek- tirmez. Santral alveoler hipoventilasyona da her zaman santral apneler eşlik etmez. Ayrıca, santral alveoler hipoventilasyondan ayrı tutulan ve respiratuar kas zayıflığı ile birlikte seyreden has- talıklarda da hiperkapnik santral uyku apnelerini görmek mümkündür (Tablo 1) (3,6,8).

b. Fizyopatoloji: Santral hipoventilasyon send- romunun fizyopatolojisi tam olarak açıklığa ka- vuşmamıştır. Periferik kemoreseptörlerden gelen afferent input, solunum merkezi veya her ikisin- den de kaynaklanan bir patoloji söz konusu olabilir.

Solunum merkezi medulla ve ponsta bulunan nöronlardan oluşur. Bu nöronlar yerleşim yerine göre dorsal (nukleus traktus solitarus) ve vent- rolateral (nukleus ambigus ve retroambigus) olmak üzere iki gruptur. Bu nöronların bilateral ha- sarı (nörolojik hastalıklar, ensefalit, servikal kordotomi, bulbar poliomiyelitis, infarktüs, multipl sklerozis, Shy-Drager sendromu vb.) spontan solunumun durmasına neden olur.

Kemoreseptör ve mekanoreseptörlerden gelen afferent inputlar normal solunum kontrolünün devam ettirilmesinde çok önemlidir. Bu düzey- lerdeki defekt santral hipoventilasyona yol açar.

Santral hipoventilasyonu olan hastalarda uyku sırasında uzamış ağır hipoksemiler ve santral uyku apneleri ortaya çıkar (7,8).

c. Klinik: Genellikle bu sendrom, infeksiyona bağlı akut solunum yetmezliği gelişene kadar ortaya çıkmaz. Bazı hastaların tekrarlayan solunum yetmezliği öyküsü vardır. Çocuklukta sap- tanabileceği gibi erişkin yaşlara gelene kadar da yıllarca fark edilmeyebilir. Bazılarında açıklana- mayan kronik hipoksemiye bağlı polisitemi veya kor pulmonale görülebilir. Solunum fonksiyon testi normaldir. Tipik bulgu kan gazlarındaki hiperkapninin istemli hiperventilasyonla düzelme- sidir. Sekonder santral alveoler hipoventilasyonda altta yatan hastalığın bulguları vardır.

Uykuda hipoksemi ve hiperkapni daha da ağır- laşır. Hipoksemi; polisitemi, pulmoner hipertan- siyon ve kor pulmonale ile sonuçlanır. Hipoven-

(5)

tilasyon periyodları daha sık ve daha ağır olarak REM döneminde görülür. Hipoventilasyona apne ve hipopneler eşlik edebilir (8).

d. Tedavi: Progesteron ve teofilin gibi solunum stimülanlarından yararlanılabilir. En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur.

Elektrofrenik “pacing”, diyafragma kontraktilite- sini arttırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir (8).

NONHİPERKAPNİK CSAS

Santral uyku apne sendromunun hiperkapnik formunda apne ve PaCO₂’deki yükselme ventilasyonun azalması ya da solunum kontrolünün depresyonu sonucu gelişir. Nonhiperkapnik CSAS’de ise primer solunum kontrolünün azal- ması veya solunum kas güçsüzlüğü eşlik etmez.

Bu bozukluk, solunum kontrolünün instabilite-

sinden kaynaklanır. Solunumsal kemorefleksle- rin artışı ya da mekanik stimulusla solunum merkezinin refleks inhibisyonu da oluşumunda rol oynayabilir (2).

A. Fizyopatoloji

Nonhiperkapnik CSAS’nin fizyopatolojik özellik- leri Tablo 2’de görülmektedir. Bu hastalarda uyku ve uyanıklıkta PaCO₂ normal veya düşüktür.

Santral uyku apnesi periyodik solunumla birliktedir. Teorik ve deneysel çalışmalar bu periyodik solunuma, solunum merkezindeki dalgalanma- ların yol açtığını göstermektedir. Solunum kont- rolündeki instabilite ile birlikte geçici olarak Pa- CO₂düşer ve solunumu stimüle eden eşik değe- rin altında kalır (2,4,9).

Normal solunum, metabolik ve davranışsal kontrol sistemlerinin denetimi altındadır. Meta- bolik sistemin görevi kan gazlarını ve asit-baz Şekil 3. Çeşitli kronik hastalıkların, santral solunum merkezinden akciğerlere kadar değişik seviyelerde solunum kontrolüne etkisi.

Gaz alışverişi ve mekanik uyarının

bozulması

Santral hipoventilasyon Stroke

Poliomiyelit Multipl skleroz Travmatik palsi

Musküler distrofi Miyopati

Göğüs duvarı hastalıkları Hava yolu obstrüksiyonu Fibrozis

Afferent inputlar:

Kemoreseptörler Mekanoreseptörler Kortikal inputlar

DİYAFRAGMA ve YARDIMCI SOLUNUM KASLARI

SOLUNUMSAL MOTOR NÖRONLAR

SOLUNUM MERKEZİ

SOLUNUM

(6)

dengesini negatif “feedback” mekanizmasıyla stabil tutmaktır. Bu sistemin afferent bacağı iki mekanizmadan oluşur:

1. Arteryel ve serebral kan gazı düzeylerinden etkilenen sensörlerden yararlanan periferik ve santral kemoreseptörler,

2. Akciğerlerin ve hava yollarının mekanik ven- tilatuvar aktivitesinden yararlanan nervus vagus.

Afferent bacağı santral solunum motor nöronla- rından oluşur. Bu nöronlar kan gazlarını normal sınırlarda tutabilecek ventilasyonu sağlayan solunum kaslarını stimüle eder.

Davranışsal kontrol sisteminin ise rolü çok daha sınırlıdır, gaz değişimi dışındaki faktörlerden et- kilenir.

Uyanıklıkta, metabolik ve davranışsal kontrol sistemleri ile uyandırıcı nöral kontrol fonksiyo- neldir. Ancak NREM’in başlangıcında uyandırıcı nöral kontrol yok olur ve davranışsal kontrol sistemi etkinliğini kaybeder. Solunum metabolik kontrol sistemine bağlı hale gelir. Metabolik kontrol ise NREM boyunca instabildir. En belirgin instabilite uyanıklıktan uykuya geçiş anında yaşanır. Bu geçiş sırasında uyandırıcı nöral kont- rolün kalkması eş zamanlı olarak PaCO₂eşiğini yükseltir. Uyanıklık arteryel PaCO₂’si sıklıkla yeni eşik değerin altında kalır ve bu durum santral apne oluşmasına yol açar. NREM’in başlangıcın- dan sonra da solunum hemen stabilleşemez.

NREM’in yükselmiş PaCO₂’si uyanıklığa göre rölatif olarak hiperkapni şeklinde algılanır. Böy- lece hiperpne ortaya çıkar.

Çok sayıda çalışma nonhiperkapnik CSAS’li hastaların PaCO₂’sinin uyanıklık ve uykuda kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu gös- termiştir. Bu düşük PaCO₂ değeri apne eşiğine çok yakındır ve NREM’de PaCO₂’de 1-3 mmHg’lık düşüş santral apne oluşturmaya yeter.

Sağlıklı bireylerde ise 3-6 mmHg’lık düşüşle bi- le santral uyku apnesi oluşmaz.

Sadece uyanıklıktan uykuya geçişte değil arousal sırasında da solunum instabildir. Arousal ventilasyonu arttırır, PaCO₂’yi uykuya geçişteki apne eşiğinin altına kadar yükseltir ve santral apne oluşur.

Sonuç olarak, uyanıklıkta kimyasal solunum sti- muluslarına yüksek solunum yanıtı iki nedenle solunumun instabilizasyona yol açar:

1. Artmış kemosensibilite nedeniyle kronik hipokapni oluşur.

2. NREM’den uykuya geçiş sırasında kimyasal stimulusa verilen solunum yanıtı artar, PaCO₂ santral apneyi tetikleyen eşiğin altında kalır (2).

Hipoksemi, uyanıklık ve arousalda arteryel ve serebral PaCO₂’yi uykudaki apne eşiğinin altın- da tutacak kadar solunumu stimüle ederek periyodik solunumu kolaylaştırır. Bu, aynı zamanda yüksek irtifadaki periyodik solunumun mekaniz- masıdır. Buna karşın, idiyopatik CSAS ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) ile birlikte görülen CSAS’de genellikle hipoksemi yoktur. Zaten bu durumlarda hipoksemi, santral uyku apnesi pa- togenezinde primer rol oynamaz. Santral apne sırasında görülen hipoksemi artmış ventilasyon Tablo 2. Nonhiperkapnik CSAS’nin fizyopatolojik özellikleri.

1. PaCO₂normal veya düşüktür

2. Apne eşiğinin altında kalan PaCO₂santral apneleri tetikler

3. Solunum kontrolündeki instabiliteye bağlı periyodik solunum şunlarla karakterizedir:

a. CO₂’ye verilen periferik ve santral solunum yanıtında artma b. PaCO₂’nin kronik olarak apne eşiğine yaklaşması

c. Uyku başlangıcında santral solunum kontrolünde instabilite

d. Uyanıklıktan NREM’e geçerken ya da arousal sırasında apne oluşumu 4. Apneler NREM evre 1-2’de sık, 3-4 ve REM’de nadirdir

5. Apneye bağlı hipoksi hafif derecelidir

(7)

ve hipokapniye sekonderdir. Akciğer hastalıkla- rına bağlı hipoksemi ise, ancak hipokapni ya- parsa santral uyku apnesi oluşumuna yol açar.

Örneğin; KOAH’lı hastalarda gece genellikle hiperkapni olur ve bunlarda CSAS prevalansı yük- sek değildir. Akciğerin fibrotik hastalıklarında ol- duğu gibi hipokapnik hipoksemili hastalarda CSAS prevalansı ise bilinmemektedir (2,9).

Santral uyku apnesi oluşumunda bir diğer mekanizma santral solunum kontrolünde refleks inhi- bisyondur. Hayvan ve insan deneylerinde pek çok santral solunum kontrolünü ortadan kaldıra- bilecek refleks tanımlanmıştır. Bunlardan en iyi bilineni Hering-Breuer pulmoner inflasyon ref- leksidir. ÜSY’de artan inhibitör refleksler santral uyku apnesi oluşumunda rol oynar. İdiyopatik CSAS’liler sıklıkla horlar ve OSAS’lılara benzer şekilde artmış farengeal kollapsibiliteleri vardır.

Bazı hastalarda santral uyku apnesi sırasında farengeal kollaps da gösterilmiştir. Bu kollaps Pa- CO₂ düştüğünde farengeal kas tonusunun da düşmesi ile ilişkilidir. Horlama sırasında ÜSY re- zistansının artması arousal gelişimine ve hiperventilasyona yol açarak santral apne oluşturur (2,10).

B. Klinik Sınıflama

Nonhiperkapnik CSAS, primer (idiyopatik CSAS) ya da sekonder olabilir. Sekonder CSAS’den genellikle KKY, yüksek irtifa, akro- megali, SSS hastalığı veya böbrek yetmezliği sorumludur (2,3) (Tablo 1). Bu bölümde en sık görülen iki tablo idiyopatik CSAS ve KKY’ye bağlı CSAS’den söz edilmiştir.

1. İdiyopatik CSAS

Oldukça nadirdir ve OSAS’lı hastaların %5’inden daha az olduğu düşünülmektedir (2). Ayrıca, uyku bozuklukları merkezlerine başvuran hastala- rın yaklaşık %4-10’unu oluşturduğu bildirilmiştir (10,11).

a. Tanım: 1999 yılında “American Academy of Sleep Medicine (AASM)” tarafından,“Yetişkinle- rin uykuya bağlı solunum bozukluklarında sendrom tanımları ve klinik araştırmalarda ölçüm teknikleri” başlığı altında bir konsensus raporu yayınlanmıştır (12). Bu rapora göre CSAS konu- sundaki tanımlar şu şekildedir;

Santral apne ve hipopneler, solunumun tamamen veya kısmen kesilmesi ve bu sırada solunum ça- basının da durması veya azalması ile karakterizedir. Bu tanımı yapabilmek için aşağıdaki kriterle- rin hepsinin bulunması gereklidir: 1 + 2 + 3.

1. Hava akımında azalma.

2. Özefageal basınçta başlangıç düzeyine oran- la azalma.

3. Bu solunum olayının en az 10 saniye sürmesi.

Başka bir ifadeyle, en az 10 saniye süre ile oronazal hava akımı ve solunum çabasının birlikte kesintiye uğraması santral apne, azalması ise santral hipopnedir. Solunum çabasının durduğu- nu göstermek için referans kabul edilen metot özefagus basınç ölçümüdür.

Santral uyku apne sendromu tanısı koyabilmek için ise aşağıdaki üç kriterin birlikte bulunması ve tüm gece boyunca oluşan apne ve hipopnelerin en az %50’sinin santral tipte olması gerek- mektedir: A + B + C.

A. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması;

- Gündüz aşırı uyku hali,

- Gece sık arousal veya uyanma.

B. Gece boyunca alınan polisomnografi (PSG) kayıtlarında uyku saati başına en az beş santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması.

C. Uyanıklıkta alınan arteryel kan gazında PaCO₂’nin 45 mmHg’dan düşük olması.

b. Fizyopatoloji: Uyku ve uyanıklıkta, CO₂’ye karşı artmış periferik ve santral solunum yanıtı- nın eşlik ettiği hiperventilasyon eğilimi fizyopa- tolojinin temelini oluşturmaktadır. Bu artmış ke- mosensitivitenin nedeni ise bilinmemektedir. İdi- yopatik CSAS’lilerde, SSS’de solunum kontro- lündeki dalgalanmalar uyanıklıktan uykuya ge- çiş süresini uzatmakta ve uyku oluşana kadar santral apne ortaya çıkmaktadır. SSS’deki bu instabilitenin tek açıklaması NREM’e hızlı geçişi önleyen arousal olabilir (2).

c. Klinik: Santral uyku apne sendromluların OSAS’lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir.

Erkek cinsiyet hakimdir. Obez hastaların oranı OSAS’lılarda olduğu kadar yüksek değildir. Gün- düz aşırı uyku hali vardır. Huzursuz uyku, horla-

(8)

ma, boğulma hissi ile uyanma, burun tıkanıklığı gözlenebilir. OSAS’lıların tersine insomniden, uykuyu devam ettirememeden, sık gece uyanmala- rından yakınabilirler. Santral uyku apnesi esna- sında ciddi hipoksemi olmadığı için polisitemi veya kor pulmonale görülmez, kardiyak aritmiye de pek rastlanmaz (Tablo 3) (2).

İdiyopatik CSAS’nin tipik PSG bulguları, uyanık- lıktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apneler ve arousal sırasında hiperpnedir. Uyku baş- layınca santral apneler kaybolur, solunum düzen- li hale gelir. Hiperkapnik CSAS’den farklı olarak apne ve hipopneler NREM evre 2 ve REM’de daha az sıklıkta görülür. NREM evre 3-4’te hiç gö- rülmez. Hiperkapik CSAS’lilerde ise NREM evre 2’den REM’e gittikçe artar. NREM evre 3-4’te nadir olmasının sebebi muhtemelen bu evreler- de arousala eğilimin NREM evre 1-2’ye göre daha düşük olmasıdır (2).

d. Tedavi: İdiyopatik CSAS’de tedavi, gündüz aşırı uyku hali, huzursuz uyku, sabah baş ağrıla- rı, horlama veya insomni yakınmaları söz konusu olduğunda gündeme gelir. Nadir bir hastalık olduğu için tedavisi ile ilgili yapılmış çalışma da azdır.

İdiyopatik CSAS’de nadiren hipoksemi vardır.

Hipoksemi varlığında yüksek irtifaya bağlı periyodik solunumda olduğu gibi oksijen tedavisi verilir ama her zaman iyi yanıt alınamaz.

Santral apnelerin nedeni PaCO₂ değerinin apne eşiğinin altında kalması olduğu için CO₂inhalasyonu ile PaCO₂’yi yükseltmek teorik olarak an- lamlıdır. CO₂ ile zenginleştirilmiş hava vermek güvenli olmadığı için ölü boşluk hacmini arttıran maske kullanılması tercih edilir. Bu yöntemlerle

PaCO₂’nin 1-3 mmHg arttırılması santral uyku apnesi engellemeye yeter. Ancak PaCO₂’yi ar- ttırmak solunumu ve solunum çabasını arttır- mak anlamına gelir ki zaten hiperventile olan hasta için oldukça yorucudur.

Santral uyku apne sendromunda solunum stimü- lanları da kullanılabilir. Asetazolamid, bir karbo- nik anhidraz inhibitörüdür ve santral solunum merkezinde metabolik asidoz oluşturarak solunumu stimüle eder. Santral apneler üzerine etkisi konusunda çelişkili çalışmalar bulunmaktadır.

Bir haftalık tedavi ile santral apnelerin %70 ora- nında azaldığı ve gün içi semptomların düzeldiği gösterilmiştir. Bir ayda santral apnelerin %70 azaldığını ama obstrüktif olayların değişmediğini gösteren çalışmalar da vardır. Ancak uzun dö- nem kullanımı sakıncalıdır. Elektrolit dengesi bozulur, kalsiyum fosfat taşları alkali idrarda bi- rikir, parestezi olabilir (13). Teofilin ve medrok- siprogesteronun ise sonuçları bilinmemektedir (2,14).

Santral uyku apnesi fizyopatolojisinde, arousalın apneleri provake ettiği düşünüldüğü için, pratik olarak sedatiflerin de tedavide etkin olması bek- lenir. Kısa etkili benzodiazepinlerin arousal ve apne sayısını düşürdüğü gösterilmiştir. Klinik bulgular üzerine etkisi yoktur. Bu ilaçlar hiperkapnik CSAS’de kontrendikedir ve kullanımında ilaç bağımlılığı göz önüne alınmalıdır.

Bir diğer tedavi yöntemi olan “continuous posi- tive airway pressure (CPAP)” tedavisi santral uyku apnesi sayısını düşürebilir. CPAP’ın daha çok farengeal kollapsa bağlı reflekslerin yol açtığı santral uyku apnelerini ortadan kaldırdığı bilinmektedir. Arousal ve hiperventilasyonu tetikleyen ÜSY kollapsını engeller. Ayrıca, CPAP hafif

Tablo 3. İdiyopatik CSAS ve OSAS’ın klinik karşılaştırılması.

OSAS’a benzer özellikler OSAS’a benzemeyen özellikler

Horlama İleri yaş

Huzursuz uyku İnsomni

Uykuda boğulma hissi Uykuyu başlatma ve devam ettirmede zorluk

Gündüz aşırı uyku hali REM’de apne sayısının azalması

Erkek predominansı

(9)

dereceli CO₂ retansiyonuna da neden olur.

CPAP’ın etkinliğini araştıran yeterli çalışma yoktur, ancak idiyopatik CSAS’lilerde iyi tolere edi- lemediği bilinmektedir (2).

2. Konjestif kalp yetmezliği ve CSAS

a. Tanım: Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda görülen CSAS, Cheyne-Stokes solunumu (CSS) ile birliktedir. CSS’yi periyodik solunumdan ayırt etmek gerekir. Her ikisinin de tipik solunum pa- terni periyodik olarak tidal volümün kreşendo ve dekreşendo özellik göstermesidir. Hiperpnelerin arasında sadece hipopne varsa periyodik solunum, eğer hipopnelerle birlikte apneler de varsa CSS olarak adlandırılır (2,5,15).

Cheyne-Stokes solunumu, ilk kez 1818 yılında John Cheyne, sonra 1854 yılında William Sto- kes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmıştır (5,9,15).

Dörtyüzelli ve 81 olguluk iki geniş seride KKY’de CSAS prevalansı %33 ve %40 olarak bulunmuş- tur (16). Son yayınlarda periyodik solunum pre- valansının iskemik kalp hastalıklarında maksi- mum ejeksiyon fraksiyonu %40 olan ve optimal medikal tedavi alan hastalarda %45-50 olduğu bildirilmektedir (2,5,9,10). Erkeklerde kadınlara göre ve ileri yaşta daha sık görülür (2,5,16).

Cheyne-Stokes solunumu ve CSAS olan KKY’lilerde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu daha dü- şük ve kardiyak aritmi prevalansı daha yüksek- tir. Prognoz daha kötü, mortalite daha yüksektir (11).

CSS-CSAS’li KKY’lilerde mortalitenin yüksek ol- masının nedeni santral uyku apnelerine bağlı olarak artmış sempatik aktivite, düşük kalp atı- mı, düşük barorefleks sensitivitesidir. Apneye bağlı hipoksi ve arousal, sempatik aktivite artışı- na yol açar. Sempatik aktivite artınca, dolaşım- da katekolaminler artar ve bunlar kardiyotoksik etki yapar. Sonuçta kalp yetmezliği ağırlaşır, noktürnal kan basıncı artar, kardiyak iskemi olu- şur ve mortalite yükselir (2,4).

b. Fizyopatoloji: Cheyne-Stokes solunumu ve CSAS’si olan KKY’lilerde diğer KKY’lilere göre yüksek sol ventrikül diyastol sonu volümü ve dolum basıncı vardır. Bu hastalarda pulmoner

konjesyon vagal irritan reseptörleri stimüle ederek hiperventilasyon ve hipokapniyi provake eder. Hastalar sırtüstü yattıklarında ekstremite- lerden gelen artmış venöz dönüş santral sıvı bi- rikimine ve akciğerdeki pulmoner vagal irritan reseptörleri stimüle eden pulmoner konjesyona, dolayısıyla refleks hiperventilasyona yol açar.

CO₂’ye verilen solunum yanıtında artma da hipokapni oluşumunda rol oynar. Kardiyak output ve ejeksiyon fraksiyonu ise rol oynamaz (Şekil 4,5) (2,4).

Cheyne-Stokes solunumu oluşumundaki mekanizmalar şu şekilde sıralanabilir (2,5,11,15):

1. Ejeksiyon fraksiyonunun (EF) düşmesi: CSS oluşumu için önemlidir. EF %40’ın altına inme- dikçe pek CSS görülmez. Ama CSS ağırlığı ile EF değeri arasında korelasyon yoktur.

2. İnstabil solunum: Solunum merkezinin stimü- lasyon ve inhibisyonu arasındaki dengenin bo- zulması solunumu instabil hale getirir.

3. Dolaşım gecikmesi: Sol ventrikül disfonksiyonu ve düşük kardiyak outputu olan hastalarda dolaşım zamanı uzamıştır. Böylece akciğerdeki kan gazı değişiminin SSS tarafından algılanma- sında gecikme vardır.

4. Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu.

c. Klinik: Konjestif kalp yetmezliğinde izlenen CSAS’nin tipik klinik bulguları tekrarlayan aro- usalların yol açtığı uyku bölünmelerine bağlı gündüz aşırı uyku hali ve yorgunluktur (5). Sant- ral uyku apneleri tıpkı idiyopatik CSAS’de oldu- ğu gibi uyanıklıkta NREM’e geçişte veya arousalda izlenir. En sık evre 1’de görülür, sıklığı evre 2’den 3-4 ve REM’e gittikçe azalır. Ortaya çıkan arousal NREM evre 3-4’e geçişi engeller (2).

Cheyne-Stokes solunumunun hiperpneik fazında midriazis ile musküler tonusta, kardiyak outputta, kan basıncında ve serebral kan akımında artış olur (Şekil 4,5) (15).

d. Tedavi: Tedavide öncelikle KKY’nin etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. KKY tedavi- sinde yer alan diüretik, beta-blokerler ve anjiyo- tensin konverting enzim (ACE) inhibitörlerinin aynı zamanda CSAS ağırlığını da azalttığı göste- rilmiştir (2,4,16,17). Bunun dışında CSAS’ye

(10)

yönelik tedaviler oksijen tedavisi, CO₂ inhalasyonu, solunum stimülanları ve CPAP olarak özetlenebilir.

1. Oksijen tedavisi: Bu konuda yeterli süre iz- lem yapılmış ve çok sayıda hastayı kapsayan çalışma bulunmamaktadır. Düşük debili oksijen verildiğinde apneye bağlı desatürasyon ortadan kaldırılır. PaCO₂ ve santral apne-hipopnelerde değişiklik olmaz. Oksijen debisi arttırılırsa Pa- CO₂artar, santral olayların sayısı azalır (2). Bir- dört hafta kadar 2-4 L/dakika oksijen tedavisi- nin uygulandığı bir çalışmada, santral apne ve hipopnelerin sayısında anlamlı oranda azalma olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda, noktürnal üriner noradrenalin de azalmış ama gündüz plaz-

ma noradrenalin düzeyi değişmediği gibi KKY semptomları da düzelmemiştir (16). Oksijen te- davisinin uyku kalitesi üzerine etkileri konusunda da çelişkili yayınlar vardır (2,4,17).

2. CO₂ inhalasyonu:Tıpkı idiyopatik CSAS’de olduğu gibi, CO₂ inhalasyonu ile PaCO₂’yi 1-3 mmHg arttırmak KKY’li CSS-CSAS’lilerde santral apne ve hipopneleri ortadan kaldırır. Pratikte sık uygulanan bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Çünkü CO₂inhalasyonu dakika ventilasyonunu arttırıp solunum kaslarının yo- rulmasına neden olur. Böylece dispne ve dispne- ye bağlı uyku bozukluğu ortaya çıkar. Ayrıca, artan PaCO₂respiratuar asidoz açısından potan- siyel bir tehlikedir (4).

Şekil 4. Konjestif kalp yetmezliğinde görülen santral uyku apnesi - Cheyne-Stokes solunumunun fizyopatolojisi.

Yorgunluk

Uyku bozukluğu

Arousal

↑Sempatik sinir aktivitesi

↑ Katekolaminler

↑ Kalp hızı Kalbin oksijen sunusunun azalması

↓ PaO₂

↑ PaCO₂

↓ PaCO₂ Pulmoner afferent

stimülasyon Pulmoner ödem

Hiperventilasyon Sol ventrikül yetmezliği

↓ Kardiyak out-put

↑ Sol ventrikül dolma basıncı Hipersomnolans

Santral apne

(11)

3. Solunum stimülanları:

a. Teofilin, beyindeki solunum merkezine direkt stimülatör etkisiyle solunumu arttırır. Teofilin ve- rildiğinde santral solunumsal olaylar azalır ama oksijen satürasyonu (SaO₂) yükselmez, arousallar değişmez ve uyku yapısı düzelmez. Kardiyak fonksiyonlar üzerine de yeterli etkisi yoktur. Ay- rıca, teofilin de dakika ventilasyonunu arttırarak solunum kaslarını yorar (4,13,17).

b. Asetazolamid veya medroksiprogesteron hak- kında yeterli bilgi yoktur. Ama asetazolamidle metabolik asidoz yaratmak kardiyak aritmiler açısından risk taşır.

c. Sedatifler arousalları azaltır ama SaO₂ ve CSS-CSAS ağırlığı değişmez.

4. CPAP:Üzerinde en çok çalışma yapılan CPAP tedavisidir. CPAP, solunum kaslarını yormadan intratorasik basıncı arttırır. Kalp çevresindeki basıncı arttırarak internal ve eksternal sol vent- rikül basınç farkını (transmural basınç) azaltır, preload ve afterload’u düşürür. Sol ventrikül dolum basıncı yüksek olanlarda stroke volümü ve

kardiyak outputu arttırır. Çalışmalar CPAP’ın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu, mitral regürji- tasyonu ve sistolik fonksiyonu düzelttiğini gös- termiştir. Noktürnal üriner ve diurnal plazma noradrenalin düzeyini düşürerek sempatik sinir ak- tivitesini azaltır. Ayrıca, plazma atriyal natriüre- tik peptid düzeyini düşürüp atrial duvar gerilimi- ni önler. Tüm bu etkileriyle dispneyi düzeltir, ya- şam kalitesini arttırır (2,4).

CPAP’la santral solunumsal olaylar ilk gecede düzelmez. Çalışmalar bir-üç aylık CPAP tedavisi- nin santral apne-hipopne indeksi (AHİ)’ni azalt- tığını, solunum sayısını düşürdüğünü, PaCO₂’yi arttırdığını göstermiştir. KKY’lilerde santral uyku apnesine yol açan, uyku sırasında hiperventilasyonla birlikte hipokapnidir. Buna göre CPAP’ın solunumu düşürüp, PaCO₂’yi apne eşiğinin üs- tüne kadar yükselttiği kabul edilebilir. Ayrıca CPAP, intratorasik basıncı arttırıp interstisyel sı- vıyı ekstratorasik vasküler kompartımana çeke- rek pulmoner ödemi düzeltir. CPAP’la arousallar da azalır. CPAP’ın hiçbir etkinliğinin olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (2,16,17).

Şekil 5. Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu ile ilişkili uykuda solunum bozukluklarının sonuçları.

Hipoksemi Hiperkapni

APNE HİPOPNE

Organ disfonksiyonu

Endotel disfonksiyonu

Sağ ventrikül afterload artışı

Sistemik vasküler rezistans artışı

Sağ ve sol ventrikül preload ve afterload

değişiklikleri Arousal

Hipoksi

Vazoregülatuar ve trombolitik substansların

dengesizliği

Hipoksik ve hiperkapnik vazokonstrüksiyon

Sempatik aktivasyon

Sağ ve sol ventrikülde transmural basınç artışı Plevral basınçta

azalma

(12)

KAYNAKLAR

1. Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2) polisomnografi. Tü- berküloz ve Toraks 1999; 47: 499-511.

2. Bradley TD. Nonhypercapnic central sleep apnea. In:

McNicholas WT, Phillipson EA (eds). Breathing Disorders In Sleep. London: WB Saunders Company, 2002: 246-64.

3. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. İlişkili hastalıklar ve ayırıcı tanı. Tüberküloz ve Toraks 2002; 50: 119-24.

4. De Backer WA. Central sleep apnea. Eur Respir Mon (Respiratory disorders during sleep) 1998; 3: 267-84.

5. Kohnlein T, Welte T, Tan LB, Elliott MW. Central sleep ap- nea syndrome in patients with current literature. Thorax 2002; 57: 547-54.

6. Krachman S, Criner GJ. Sleep disorders. Hypoventilation syndrome. Clin Chest Med 1998; 19: 1-22.

7. Wuyam B, Pepin JL, Tremol F, Levy P. Pathophysiology of central sleep apnea syndrome. Sleep 2000; 23 (Suppl 4): 213-9.

8. McNicholas WT, Phillipson EA. Central hypoventilation and hypercapnic central sleep apnea. In: McNicholas WT, Phillipson EA (eds). Breathing Disorders In Sleep.

London: WB Saunders Company, 2002: 239-45.

9. Andreas S. Central sleep apnea and chronic heart failu- re. Sleep 2000; 23 (Suppl 4): 220-3.

10. Naughton MT. Pathophysiology and treatment of Chey- ne-Stokes respiration. Thorax 1998; 53: 514-8.

11. Thalhafer S, Dorow P. Central sleep apnea. Respiration 1997; 64: 2-9.

12. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep- related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-89.

13. Grunstein RR, Hednar J, Grate L. Treatment options for sleep apnea. Drugs 2001; 61: 237-51.

14. White DP. Central sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, De- ment WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medici- ne. 3^rded. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000:

827-40.

15. Ingbir M, Freimark D, Motro M, Adler Y. The incidence, pathophysiology, treatment and prognosis of Cheyne- Stokes breathing disorder in patients with congestive he- art failure. Herz 2002; 27: 107-12.

16. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure. Cir- culation 2003; 107: 1822-6.

17. Javaheri S. Treatment of central sleep apnea in heart fa- ilure. Sleep 2000; 23 (Suppl 4): 224-7.