Primer A~Ik A~Ih Glokom, Okuler Hipertansiyon ve Normal Olgularda Patern ERG Bulgularinin Kar§Ila§hrdmasi

(1)

T. Oft. Gaz. 30,465-469,2000

Primer A~Ik A~Ih Glokom, Okuler Hipertansiyon ve Normal Olgularda Patern ERG Bulgularinin Kar§Ila§hrdmasi

!}. Ay§e Asyalz (*), D. Pznar Demirbay (*), Tiilay Tuna(*), Ferhan Ural(*), Emine !}en(**), Gultekin Koklii (*** ), Esin Fzrat (****)

OZET

Ama~: Primer a<_;Ik a<_;Ih glokom (PAAG), okuler hipertansiyon (OHT) ve normal bireylerin patern elektroretinografi (P-ERG) ile glokomat6z sinir lifi hasannm erken tespiti a<_;Ismdan kar§l- la§tlnlmasL

Yontem: 15 PAAG'lu, 13 OHT'lu ve 15 normal olmak iizere toplam 43 olgunun 86 gozii <_;a- h§ma kapsamma almd1. Bu olgulann retina tabakasmdaki noral hiicre fonksiyonlan P-ERG ile test edilerek kar§Ila§tlnldL Klinigimizin elektrofizyoloji laboratuvannda her olgu i<_;in aym standartlar kullamld1 ve testlerde ilk 50 ms i<_;inde elde edilen pozitif dalga P1 (P50), 100 ms de elde edilen ikinci negatif dalga ise N2 (N95) olarak kabul edildi. P-ERG cevaplanmn kar§Ila§tmlmasi P1 ve N2 bulgulan goz online almarak yaplld1.

Bulgular: Normal bireyler ile OHT'lu ve PAAG'lu gruplann P1 ve N2 ile ifade edilen P- ERG cevaplan, Kruskal-Wallis testi ile degerlendirildi. Test sonucu, grup ortalamalan arasmda istatiksel olarak anlamh bir fark oldugu goriildii (Pl i<_;in, H

=

42.45 ve p << 0.001; N2 i<_;in, H

=

52.29 ve p << 0.001). Bu testin iirettigi grup ranklannm Tukey <_;oklu kar§Ila§tlrma teknigi ile incelenmesi sonucu, PAAG'lu grubun OHT'lu gruba gore, OHT'lu grubun da normal gruba gore daha dii§iik ortalama Pl ve N2 seviyelerine sahip oldugu bulundu. Bu durumd(l P-ERG cevaplannda PAAG'h ve OHT'li hastalarda normallere gore bir dii§me olmaktad1r, ancak PAAG'h hastalarda bu dii§me daha fazlad1r.

Sonu~: PAAG vakalanmn erken tamsmda P-ERG degerli bir test yontemi olarak kullamlabi- lir. Ancak bu konuda yapllacak <_;ah§malar ve takip edilecek hastalar i<_;in her laboratuann kendi standartlanm belirleyerek buna gore sonu<_;lann degerlendirilmesi yamlma paym1 en aza indirecektir.

Anahtar Kelimeler: Okuler hipertansiyon, patern elektroretinografi, primer a<_;Ik a<_;Ih glokom.

SUMMARY

The Comparison of Pattern ERG Findings of Primary Open Angle Glaucoma, Oculer Hypertensive and Normal Cases

Purpose: To evaluate the effectiveness of pattern electroretinography (P-ERG) findings for the early diagnosis of glaucomatous nerve fibre layer defects in primary open angle glaucoma (POAG), ocular hypertensive (OHT) and normal cases.

(*) SSK Ankara Hastanesi Goz Hastahklan Mrk. ve Goz Bankas1 I. Goz Klinigi, Uzm. Dr.

(**) SSK Ankara Hastanesi Goz Hastahklan Mrk. ve Goz Bankas1 I. Goz Klinigi, Ast. Dr.

(***) SSK Ankara Hastanesi Goz Hastahklan Mrk. ve Goz Bankas1 I. Goz Klinigi, ~ef Muav.

(****) SSK Ankara Hastanesi Goz Hastahklan Mrk. ve Goz Bankas1 I. Goz Klinigi ~efi, Do~. Dr.

Mecmuaya Geli~ Tarihi: 12.01.2000 Diizeltmeden Geli~ Tarihi: 31.03.2000 Kabul Tarihi: 04.05.2000

(2)

466 ~· Ay§e Asyah, D. Pmar Demirbay, Tiilay Tuna, Ferhan Ural, Emine ~en, Gtiltekin Kokli.i, Esin Firat

Methods: 15 POAG, 13 OHT and 15 normal cases were included in this study. Retinal func- tions of all cases were evaluated by P-ERG test. Care has been taken to standardize the measure- ment procedure. The first positive wave occurring at 50 ms was recorded as PI (P50), the second negative wave occurring at 100 ms was recorded as N2 (N95). In an attempt to minimize the ef- fect of variations in these values among individuals, P-ERG responses were evaluated by using Pl and N2 values.

Results: As they reflect P-ERG response, PI and N2 values of normal, OHT and POAG gro- ups have been compared using Kruskal-Wallis independent group comparison test. It has been fo- und that there is a statistically significant difference among the mean values of these groups (for Pl, H = 42.45 and p

<<

0.001; for N2, H = 52.29 and p

<<

0.001). Further processing of group ranks produced in this analyis using Tukey multiple comparison test revealed that P-ERG respon- ses of POAG patients are lower compared to the normals and OHT patients, response of POAG group being lowest.

Conclusion: P-ERG test can be used for the early diagnosis of POAG cases. However, each laboratory should determine and use its own standards for the evaluation of the results in order to minimize the errors.

Key Words: Ocular hypertension, pattern electroretinography, primary open angle glaucoma.

GiRi.S

Glokomatoz hasann erken saptanmas1 ve OHT'lu olgulann aymCI tan!Sl ile ilgili <;:ah§malar gi.ini.imi.izde de devam etmektedir. Glokomlu olgularda gorme alam defektlerinin ba§lamasmdan once <;:ok miktarda ganglion hi.icre hasannm oldugu bilinmektedir (1). Bu konuda klinik a<;:Idan hastanm takibine yardimci olmas1 ama- ciyla P-ERG degerlerinin kulllamlmas1yla ilgili <;:a- h§malar 1970'li y1llardan bu yana devam etmektedir (2- 4). Ancak P-ERG degerlerinin uyaranm boyutlan, sikh- gi, kontrasti gibi parametrelerden kolayca etkilenebildigi de unutulmamahd1r ( 4-8). Bu durum testin klinikte kullamm1m zorla§tirmaktadir. Yine de P-ERG insan retina sinir lifi tabakasmm degerlendirmesi i<;:in gi.ini.i- mtizde de kullamlan hassas ve noninvaziv yontemlerden birisidir.

MATERY AL ve METOD

Goz i<;:i basm<;: seviyeleri (GiB) 22 mmHg ve i.izeri, glokomatOz optik sinir hasan ve gorme alam defekti olan olgular PAAG'lu olarak tammlanmi§tlr. GiB sevi- yesi 22 mmHg ve i.izeri olan glokomatOz optik sinir hasan ve gorme alam defekti izlenmeyen olgular ise OHT'lu olgular olarak tammlanmi§tir. Oftalmolojik mu- ayenelerindeki degerleri normal olan olgulann ise kar§I- la§tJrma amac1yla P-ERG kay1tlan ahnmi§tir.

Ti.im olgulann testen once gorme keskinlikleri ol-

<;:i.ilmi.i§, fundus muayenesi, gozi<;:i basmc1 ve Humphrey otomatik perimetre 24-2 program! ile gorme alam deger- lendirmeleri yap!lmi§tir. Tespit edilen refraksiyon kusuru varsa dtizeltilmi§ ve pilokarpin kullanan hasta- lann tedavisi uygulamadan 72 saat once kesilmi§tir.

Olgular testten once bilgilendirilmi§ ve yapJ!acak <;:a- h§ma i<;:in izinleri almmi§tlr. Ti.im olgular aym ko§ullar altmda teste ahnmi§lardir. Test parametrelerinin be- lirlenmesinde literati.irde belirtilen ko§ullann yanJSira daha once Gtindtiz ve ark.'mn yapt1g1 <;:ah§malarla ve ha- len kendi kliniklerinde kulland1klan standartlar da goz online almmi§tlr (4,5). <;ah§ma i<;:in klinigimizde bulu- nan Medelec Premiere Plus elektrofizlojik test sistemi kullamlmi§ ve hastalar 30x40 em boyutundaki standart bir video monitortinden I m uzakhkta oturtulmu§lar, ekran kontrasti %80 se<;:ilmi§ ve ekran oni.indeki net illumi- nasyon 32 cdjm2 olarak tespit edilmi§tir. Degi§en dama tahtalan §eklindeki patern uyaranlann boyutu 46', zama- m 300 ms, degi§im hiZI 4 Hz, duyarhg1 20 m)l olarak ayarlanmi§ ve 250 kaydm ortalamas1 almmi§tir. Test on- cesi pupilla dilatasyonu ve karanhk adaptasyonu yapii- mami§tir. Korneal kay1t i<;:in gold foil elektrot alt fornik- se, referans ve notr kay1tlar i<;:in gi.imi.i§ klorid disk elekt- rotlar mas1yla di§ kanti.is ve alma yerle§tirilmi§tir. Bu i.i<;:

gruptan elde edilen degerler, Kruskal-Wallis baguns1z grup kar§Ila§tlrma testi kullamlarak kar§Ila§tirilmi§tlr.

BULGULAR

Ya§lan 43-69 arasmda degi§en 15 normal 13 OHT ve 15 PAAG lu toplam 43 olgunun 86 gozi.i <;:ah§ma kapsamma almmi§tlr. Olgulann ya§ ortalamas1 ve cinsi- yetlerine gore dag1hmi ise §Oyledir; Normal grupta ya§

ortalamas1 55±5.2, cinsiyet 8K-7E, OHT'lu grupta ya§

ortalamas1 58±3.7, cinsiyet 6K-7E, PAAG'lu grupta ise ya§ ortalamas1 56±4.1 cinsiyet 6K -9E' dir. <;ah§ma kapsamma alman gruplar i<;:indeki olgular arasmda ya§ ve cinsiyet a<;:JSindan anlamh bir farkhhk saptanmamJ§tlr

(p~0.05, p~0.05).

(3)

Primer A91k A911I Glokom, Okuler Hipertansiyon ve Normal Olgularda Patern ERG Bulgulannm Kar§Ila§tinlmasi 467

Kay1tlar s1rasmda ilk 50 ms i9inde izlenen pozitif P1 (P50) dalgas1 ve 100 ms i9inde izlenen derin negatif N2 (N95) dalgas1 esas almarak degerlendirmeler yapll- ml§tlr. Dalga amplitiidleri ekrandan otomatik olarak ol- 9iilmii§tiir. <:;ah§mam1zda elde ettigimiz P-ERG degerlerinin (P1 ve N2 dalga genliklerinin) "ortalama ± standart sapma" degerleri Tablo 1 'de sunulmu§tur. Bu verilerin dag1hmlan ise -?ekil 1, 2 ve 3'de goriildiigii gibidir.

Tablo 1. Or; r;al!§ma grubu ir;in P-ERG (P 1 ve N2) Ortalama ± Standart Sapma degerleri.

Pl N2

Normal Grup 3.40 ± 0.86 3.34 ± 0.88 OHTGrup 2.39 ± 1.12 2.18 ± 1.09 PAAGGrup 1.37 ± 0.68 0.74 ± 0.68

Normal bireyler ile OHT'lu ve PAAG'lu gruplann P1 ve N2 ile ifade edilen P-ERG cevaplan Kruskal-Wal- lis parametrik-olmayan bag1ms1z grup kar§lla§tlrma testi ile degerlendirilmi§tir. <:;unkii bu tek tonlii varyans ana- lizi metodu, ortalamalan arasmda anlamh bir farkm olup olmad1g1 test edilecek bag1ms1z gruplar i9in, daglhmla- nn normal ve standart sapmalannm (varyanslanmn) ay- m olmas1 gibi §artlan aramaz.

Test sonucu, grup ortalamalan arasmda istatiksel olarak anlamh bir fark oldugu goriildii (P1 i9in, H

=

42.45 ve p

«

0.001; N2 i9in, H = 52.29 ve p

«

0.001).

Bu testin iirettigi grup ranklanmn Tukey 9oklu kar§lla§- tlrma teknigi ile incelenmesi sonucu, PAAG'lu grubun

OHT'lu gruba gore, OHT'lu grubun da normal gruba gore daha dii§iik ortalama P1 ve N2 seviyelerine sahip oldugu bulunmu§tur. Bu durumda P-ERG cevaplannda PAAG'h ve OHT'li hastalarda normallere gore dii§me olmaktad1r, ancak P AAG'h hastalarda dii§me daha fazla- dlr.

TARTI~MA

Bu 9ah§mam1zda PAAG olgularda P1 ve N2 degerleri ile ifade P-ERG degerleri normal ve OHT'lu gozlere oranla daha dii§iik bulunmu§tUr. P-ERG degerlerinin ya§, pupilla 9ap1, refraktif bozukluklar, okiiler ortam opasiteleri gibi degi§ik faktOrlerden etkilendigi bilinmektedir (2-8). Bundan dolay1 9ah§mam1za dahil edilen grupta bu gibi ozellikleri miimkiin oldugurica qit tut- maya 9ah§tlk. Aynca glokomda nora! hiicre hasannm erken tespiti a91smdan Bach ve ark.'nm yaptlgr bir 9ah§mada gosterdigi gibi biiyiik karelerle yapilan testlerin daha erken bozuldugu bildirildigi i9in en biiyiik patern boyutunu kullandrk (10). P-ERG'de P1 pozitif dalgasmm daha 90k fotoreseptor fonksiyonunu gosterdigi ve makiiler hadiselerde daha 90k etkilendigini N2 negatif dalgasmm ise ganglion hiicre aktivitesi ile ilgili oldugu ve daha 90k optik sinir hasarlanndan etkilendigini belirten 9ah§malar vardrr ( 11, 12). Weinstein ve Arden ise kendi 9ah§malannda N2 (N95) amplitudiiniin glokomlu hastalarda belirgin olarak kayboldugunu goster- mi§lerdir (8). Glokomlu olgulardan elde edilen subnormal ERG bulgulan ile ilgili bir 90k klinik 9ah§ma vardu (12-15). Henkes'in 9ah§masmda PAAG'lu olgulann

%40'mda subnormal ERG dalgalan izlendigini bildirmi§tir (13). Alwis (17) glokomlu olguya ERG uygula-

!jekill. Normal olgularzn P-ERG degerlerinin dagzlzm1

10

9

~~-]]

8 7 6 5 4 3

'LnJJ

0 1.5 2 2.5

n

3 3.5 4 4.5 5

(4)

468 ~· Ay§e Asyal!, D. Pmar Demirbay, Ti.ilay Tuna, Ferhan Ural, Emine ~en, GUltekin Kokli.i, Esin Ftrat

$ekil2. OHT'lu olgularzn P-ERG degerlerinin dagzlmu

7

6

5

4

3

2

0 0.5

' ' '

1.5 2 2.5

I I I I

I~ ~~~-

3 3.5

.n

4 4.5 5

$ekil3. PAAG'lu olgulann P-ERG degerlerinin dagzlmu

12

10

8

6

4

2

0

I

0.5 1.5

mi§ ve subnormal ERG dalgalan elde etmi§tir (14). Fa- zio ve ark.'nm da sonw;:lan benzer §ekildedir (15). Joh- son ve ark.'1 ise laserle deneysel glokom olu§turulan maymunlarda normal ERG bulgulan bildirmi§lerdir.

Ancak bunun insan c;;ah§malan ile desteklenmedigi be- lirtilmi§tir ( 16).

Glokomlu olgularda retinal ganglion hUcrelerindeki hasarm daha belirgin oldugu bilinmektedir, oysa P-ERG dalgalan fotoreseptorler, bipolar hiicreler ve Muller hiic- releri gibi radial retinal elemanlardan kaynaklanmakta-

n

I~ ~11

I I

2 2.5 3 3.5

d1r (17). Ancak P-ERG dalgalannm kaynag1 ve bunlan etkileyen faktorler konusundaki tarti§malar heniiz sonuc;;lanmami§tlr. P-ERG dalgalannm c;;ok kiic;;iik ampli- tiidlii olmas1 ve klrpma, saga sola bakl§ gibi goz hare- ketlerinden kolayca etkilenmesi testi zorla§tlrmaktad1r.

Aynca bu tip testlerin yaplll§Imn ve sonuc;;lann degerlendirilmesi ic;;in kullamlan yontemlerin farkhhg1 da klinikte pratik kullammm1 las1tlamaktadu. Bizim c;;ah§ma- mizda OHT'lu ve PAAG'lu hasta gruplan ile normal olgular arasmda P-ERG amplitiidleri yoniinden anlamh bir dii§me saptamm§tlr. Bu bulgu literatiirde yapllan diger

(5)

Primer A<;:rk A<;:rh Glokom, Okuler Hipertansiyon ve Normal Olgularda Patern ERG Bulgulannm Kar§Ila§tmlmasr 469

9ah§malarla da uyumludur (2,8,9). OHT'lu ve P AAG'lu gruplar arasmda istatiksel olarak anlamb bir farkm ol- masr da Weinstein ve ark.'nm sonu9lanna uymaktadrr (8).

Sonu9 olarak bizim 9ah§mamrzda PI ve N2 degerleri a9rsmdan normal olgularla OHT'lu ve PAAG'lu olgular arasmda istatiksel olarak anlamb bir amplitiid azalmasr saptanmr§trr. Buna gore noral hiicre kaybmdan P-ERG' nin erken donemde etkilendigi ve glokomatOz hasann ve boylece subklinik vakalann erken tespitinde degerli bir yontem oldugu kanatine vanlmr§trr. Kanati- mizce takip edilecek hastalar a9rsmdan her laboratuann kendi standartlanm belirleyerek buna gore sonu9lanm degerlendirilmesi yamlma paymr en aza indirecektir.

Ancak bu konuda kesin bir yorum yapabilmek i9in daha aynntrb ve geni§ gruplar iizerinde yaprlacak 9ah§malara da ihtiya9 vardrr.

Te~ekkiir: c;alz~mamzzzn istatistiksel analizlerini yapan Ege Universitesi, Elektrik ve Elektronik Miih.

Bo!Umii ogretim iiyesi Sayzn Y. Do~· Dr. Musa Hakan Asyalz'ya te~ekkiirii bir bon; biliriz.

KAYNAKLAR

I. Quigley HA, Addicks EM, Green WR: Optic nerve dama- ge in human glaucoma Arch. Ophthalmol. 1982; 100:135-

146.

2. Holopigan K, Seiple W, Mayron C: Electrophysiological and psychophysical flicker sensivity in patients with primary open angle glaucoma and ocular hypertension. In- vest. Ophthalmol. 1990, 31:1863-1868.

3. Bodis Wollner I: Electrophysiological and psychophysical testing of vision in glaucoma. Surv. Ophthalmol.

1989, 33:301-303.

4. Giindiiz K, Dogan OK, Peke! H. Elektrodiagnostik yon- temler (II). Pattern elektroretinografi. Tiirk Oft. Gaz.

1988, 18:435-440.

5. Giindiiz K. Desen: Elektroretinografi (Pattern elektroretinografi) TOD XXII. Ulusal Oft. Kong. Biilt, Cilt 2, Kon- ya, Ulkii Basrmevi, 1988, 872-874.

6. Dogan OK: Glokomda elektrofizyoloji (EOG, ERG ve VER) I.Ulusal Oft. Kurs Biilt. Ankara GATA basrmevi.

1982, 35-36.

7. Haznedaroglu G: Elektroretinografi TOD XXII. Ulus.Oft.

Kong.Biilt. Cilt 2.Konya, Ulkii Basrmevi. 1988, 868-869.

8. Weinstein WG, Arden GB, Hitchings RA: The PERG in ocular hypertension and glaucoma.Arch Ophthalmol.

1988, 106:923-928.

9. Odom JV, Maida TM, Dawson WW: Pattren evoked retinal responses in human: Effects of spatial frequency, tem- poral frequency, luminance and defocus. Curr Eye Res.

1982, 2:99-108.

10. Bach M, Hiss P, Rover C: Check-size specific change of PERG in patiens with early open angle glaucoma. Doc Ophthalmol. 1988,69:315-322.

11. Dawson WW, Maida R: Human pattern evoked reponses are altered by optic atrophy. Invest ophthalmol. 1982, 22:796-803.

12. Holder GE: Significance of abnormal PERG in anterior visual pathway dysfunction. Br J Ophthalmol. 1987, 71:166-171.

13. Henkes HE: The electroretinogram in glaucoma. Ophthal- mologica. 1981, 121:44-46.

14. Alvis DL: Electroretinographic changes in controlled chronic open angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 1976, 61:121.

15. Fazio DT, Heckenlively JR, Martin DA: The electroreti- nograms in advanced open angle glaucoma. Doc Ophthal- mol. 1986,63:45-49.

16. Johson MA, Drum BA, Harry AQ: Pattern evoked poten- tials, PERG and optic nerve fiber loss in monooculer laser induced glaucoma. Invest ophthalmol. 1989, 30:897-907.

17. Arden GB, Vaegan CR: Clinical and experimental evi- dence that the pattern electroretinogram is generated in more proximal retinal layers than the focal electroretinogram, Ann NY Acad Sci. 1982, 1:388-580.