Videothoracoscopy which was introduced to chest surgery in the 1990s has expanded its place with growing number of operations and varying applications in different clinics. Today, videothoracoscopy procedures comprise 30% of total operations in chest surgery clinics practising modern chest surgery. Thanks to its advantages such as decreased postoperative hospital stay and morbidity, and a higher patient willingness to accept surgery, this technique has become popular with changing and developing indica-tions. This review evaluated the evolvement of videotho-racoscopy applications and its indications after 1990s. Key words: Lung neoplasms/surgery; pneumonectomy; thoracic surgery, video-assisted/methods; thoracotomy; thymectomy.
Videotorakoskopi: Y›llar içinde neler de¤iflti?
Videothoracoscopy: what has changed through the years?
Alper Toker
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Gö¤üs cerrahisinde klinik prati¤e 1990’l› y›llarda girmeye bafllayan videotorakoskopi, giderek artan say›da uygula-mayla farkl› kliniklerde, farkl› yap›larla kendine yer bul-mufltur. Bugün modern toraks cerrahisi uygulayan klinik-lerin y›ll›k ameliyat say›s›n›n %30’unu videotorakoskopik giriflimlerin oluflturdu¤u bilinmektedir. Hastanede kal›m süresini k›saltan, morbiditeyi azaltan ve hastan›n ameliyat kabulünü art›ran bu yöntem, y›llar içinde farkl›laflan ve ge-liflen endikasyonlarla yayg›nl›k kazanm›flt›r. Bu çal›flmada videotorakoskopinin 1990 sonras› de¤iflen uygulamalar› ve sonuçlar› incelendi.
Anahtar sözcükler: Akci¤er neoplazileri/cerrahi; pnömonektomi; gö¤üs cerrahisi, video yard›ml›/yöntem; torakotomi; timektomi.
Gelifl tarihi: 27 Eylül 2006 Kabul tarihi: 18 Kas›m 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Alper Toker. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 34390 Çapa, ‹stanbul. Tel: 0212 - 414 20 00 / 32850 e-posta: atoker@istanbul.edu.tr
Bu yaz›da, 1990’l› y›llardan sonra yayg›nlaflmaya bafllayan ve günümüzde toraks cerrahisinin önemli bir k›sm›n› oluflturan videotorakoskopik cerrahinin son 15 y›l› incelenmifl, de¤iflen endikasyonlar, uygulama tek-nikleri ve ameliyat say›lar› literatür eflli¤inde gözden geçirilmifltir.
Tarihçe
‹lk uygulamalar. Videotorakoskopi tekni¤inin ve endikasyonlar›n›n anlat›ld›¤›, özellikle torakoskopi bafll›kl› kitaplar 1980 y›llar›n›n sonunda yaz›lmaya bafllanm›flt›r. Bu kitaplar›n okunmas› ve bafll›ca gö¤üs cerrahisi ders kitaplar›nda videotorakoskopi bölümü-nün de yer almas›yla, bu uygulama güncel toraks cer-rahisi prati¤ine girmeye bafllam›flt›r. Asl›nda çok önce-den, 1928 y›l›nda Felix Cova taraf›ndan bas›lm›fl etki-leyici bir torakoskopi atlas› vard›.[1]
Ancak, günümüz-de bu atlas›n kopyalar› kolay bulunamamaktad›r. Bu atlas›n önsözünü, insanda bilinen ilk torakoskopi mü-dahalesini yapan Dr. Hans Christian Jacobeus yazm›fl-t›. Jacobeus, tüberküloz tedavisinde pnömoliz uygula-yarak kollaps yönteminin uygulanabilmesi için ilk ge-lifltirilen endoskoplar› torakoskop yerine
kullanm›fl-t›r.[1]Amerika Birleflik Devletleri’nde ise ilk kez John
Singer torakoskopi sonuçlar›n› bildirmifltir. Kapal› to-rakoskopik intraplevral pnömoliz 1930’lu y›llarda, tü-berkülozu olan hastalarda uygulanan bir tedavi yönte-mi olarak ön s›ralarda yer alm›flt›r.[1] Örne¤in, o
dö-nemde New York’ta çal›flan cerrahlardan Bloomberg,[2]
1936-1950 y›llar› aras›nda 2000’e yak›n torakoskopi uygulad›¤›n› bildirmifltir. ‹lginç olarak, ayn› y›llarda (1937) spontan pnömotoraks tedavisinde torakoskopi uygulanmaya baflland›¤› yönünde bilgiler vard›r. Yine, bugün halen araflt›r›lan bir konu olan ‘toraks travma-s›nda torakoskopinin kullan›m›’ bafll›kl› ilk makale de 1946 y›l›nda Brezilya’dan Branco taraf›ndan bildiril-mifltir.[1]
perikar-diyal efüzyonda tan›sal amaçl›; ampiyem, pnömoto-raks ve büllöz hastal›klarda tedavi amaçl› oldu¤unu gö-rüyoruz. Özellikle özofagus hastal›klar›nda ve akci¤er kanserinde torakoskopinin hem tan›sal hem de tedavi amaçl› kullan›m›ndan yeni yeni bahsedilmektedir.[1]
1993 y›l›nda yay›mlanan torakoskopik cerrahi isimli kitapta yer alan bafll›klarda bulunan cerrahi uygulama-lar birçok gö¤üs cerrahisi merkezinde hemen kabul görmedi. Ama ayn› y›l, özellikle Amerika Birleflik Devletleri’nde videotorakoskopinin güncel toraks cer-rahisinde yer almas› için belirtilen endikasyonlar›n sa-y›s›n›n artm›fl oldu¤u dikkat çekmifltir.[1] Bir y›l sonra
yay›mlanan toraks cerrahisinin önemli bir temel ders kitab›nda videotorakoskopi endikasyonlar› tan›sal ve tedavi endikasyonlar› olarak ayr›lm›fl ve afla¤›da sunu-lan flekilde verilmifltir.
a) Tan›sal endikasyonlar. Soliter pulmoner nodül, plevra maligniteleri, kapal› akci¤er biyopsisi, mediasti-nal kitle biyopsisi ve mediastimediasti-nal lenf nodu örneklemesi. b) Tedavi endikasyonlar›. Plevral efüzyonun kontro-lü, büllöz akci¤er hastal›klar›, erken evre akci¤er kanse-rinde lobektomi, erken evre timoman›n rezeksiyonu, ti-mektomi, posterior mediastinal kitle ve bronkojenik kistlerin eksizyonu, özofagomiyotomi, özofajektomi, enterik kist rezeksiyonu, antireflü cerrahisi, sempatek-tomi, paravertebral apse drenaj›, vertebra ameliyatlar›n-da kullan›m›.[3]
Görüldü¤ü gibi, endikasyonlarda gerçekten günü-müzdekine yak›n s›n›fland›rma ortaya konulmufl ve o gün için oldukça tart›flmal›, ama günümüzde net olarak tarif edilen durum ortaya ç›km›flt›r. Fakat ayn› zaman-da klasik kitaplarzaman-da verilen bilgilerle klinik uygulama-lar aras›nda farkl›l›kuygulama-lar da kendini göstermeye baflla-m›flt›r.
Amerika Birleflik Devletleri’nde videotorakoskopi-yle ilgili yay›nlar› olan hekimler ayn› zamanda otorakoskopinin önemli ve öncü isimleriydi ve vide-otorakoskopiyi yayg›n olarak kullan›yorlard›. Ayn› y›llarda videotorakoskopik lobektomi ameliyat› yeni yeni gündeme gelmekteydi. 1992-94 y›llar›nda Le-wis[4] Roviaro,[5] Kirby[6] ve McKenna[7] uygulad›klar›
videotorakoskopik lobektomi sonuçlar›n› bildirdiler. Lobektomi ameliyat›n› akci¤erin tüm loblar› ve her iki akci¤er için uygulad›klar›n›; ancak, üst lobektomilerin teknik olarak daha zor oldu¤unu belirttiler. Sonuç ola-rak, VYTC ile uygulanan lobektomi ameliyat›nda has-tanede kal›fl süresinde ve a¤r›da, çok da anlaml› say›l-mayacak azalma d›fl›nda bir fark ortaya koyamad›lar. Ameliyat sonras› komplikasyonlar›n do¤as›nda ve s›k-l›¤›nda da fark olmad›¤› görüldü. Radikal lenfadenek-tomi uygulanamam›fl olsa da örnekleme standart ola-rak yap›labildi.
Geliflen endikasyonlar ve son befl y›lda ortaya ç›kan durum
Asl›nda toraks cerrahlar› videotorakoskopide daha h›zl› geliflim beklentisi içindeydi. Y›llar içinde kamera-lar ve el aletlerinde ortaya ç›kan geliflmeler de maalesef istenilen konforu sa¤layamad› ve toraks cerrahisi içinde son 10 y›lda kullan›m ve endikasyon aç›s›ndan bekle-nen geliflme olmad›. Ancak, olgu say›lar›nda art›fl olma-s›yla standartlar oturmaya bafllad›.
Örne¤in, geliflmifl ülkelerde akci¤er biyopsisinde aç›k cerrahi kavram› unutuldu. Pnömotoraks için uygu-lanan apikal wedge rezeksiyon ve parsiyel/total parietal plevrektomi tekni¤i torakoskopi ile güvenle uygulana-bilir duruma geldi ve bu konuda yeteri kadar yay›n ol-du¤u için de standart ifllem olarak kabul edildi. Bir bafl-ka standart ifllem ise, henüz dünyada geliflmifl tüm ülke-lerde olmasa da ABD, Japonya ve Avrupa’da birkaç ül-kede uygulanan erken evre akci¤er kanserinde videoto-rakoskopik lobektomi oldu. Bu konuda son 10 y›ll›k sü-reçte 1000 olguyu aflabilen klinikler ortaya ç›kt›. Mi-yastenia gravis hastal›¤›nda timektomi ameliyat› baz› ülkelerdeki VYTC uygulayan kliniklerde standart kabul edildi. Ulafl›lan rakamlar geliflmifl merkezlerde 100’ü geçti. Ancak, miyastenia gravis hastal›¤›nda VYTC ile timektomi yeni bir ifllem oldu¤u için istenilen uzun dö-nem sonuçlar henüz ortaya ç›kmad›. Hiperhidrozis ise, bu konuda araflt›rman›n yap›ld›¤›, günübirlik cerrahiler içinde en çok gelecek vaat eden yaklafl›m olarak ortaya ç›kt›. Uzakdo¤u’da uygulanan torakoskopik sempatek-tomi ameliyatlar›n›n say›s› çok artt›; ayr›ca, Avrupa ve Amerika’da da s›k uygulanan ifllemlerden oldu.
2005 ve 2006 y›llar›. Videotorakoskopi ameliyatla-r›nda son 10 y›lda ortaya ç›kan say›sal ve cerrahi tek-nik kapasite art›fl›n›n sonucu olarak, VYTC yay›nlar›n-da çok ciddi de¤ifliklikler görülmeye bafllanm›flt›r. Ör-ne¤in, bugünlerde birkaç olguda sleeve rezeksiyon uy-guland›¤›n› bildiren yaz›larla karfl›laflmak flafl›rt›c› ol-mayacakt›r. Bu durumda, ortaya ç›kan yay›nlar› iyi de-¤erlendirmek okura düflmektedir. Videotorakoskopinin getirdi¤i olumlu de¤iflikliklere ek olarak, maliyet art›-fl› ve yetersiz teknik beceri ile ameliyat kalitesinin bo-zulabilece¤i de de¤erlendirilmelidir. Baz› uygulama-larda, özellikle de hastaya yarar aç›s›ndan kapal› ame-liyat gereklili¤i tart›fl›labilir. Ancak unutulmamal›d›r ki, bugün rutin uygulanan ameliyatlar›n ilk yap›ld›¤› günlerdeki de¤erlendirmeler de benzer elefltiriler içer-mekteydi.
Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile akci¤er rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu ‹lk çal›flmalar, aç›k ameliyat yöntemleri ile videoto-rakoskopik rezeksiyon yöntemlerini karfl›laflt›ran çal›fl-malard›. Bu çal›flmalardan birinde, küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserinde VYTC ile uygulanan rezeksiyonlar-la aç›k ameliyat ile yap›rezeksiyonlar-lan rezeksiyonrezeksiyonlar-lar›n sonuçrezeksiyonlar-lar› karfl›laflt›r›lm›flt›r.[8]
Video yard›ml› torakoskopik cerrahi ile lobektomi uygulanan 67 evre 1A ve 1B hasta ile, ay-n› evrede aç›k cerrahi uygulanan 173 hasta karfl›laflt›r›l-m›flt›r. Kanama miktar›, torakotomi sonras› a¤r› ve se-rumda ameliyat sonras› interlökin düzeylerine bak›la-rak, VYTC grubunun lehine immün yan›t›n daha az sti-müle oldu¤u görülmüfltür. Ortalama takip süresinin 42 ay oldu¤u çal›flmada iki grup aras›nda sa¤kal›m aç›s›n-dan anlaml› fark bulunmam›flt›r.[8]
Video yard›ml› torakoskopik cerrahi ve torakotomi ile uygulanan ameliyatlar› karfl›laflt›ran bir baflka çal›fl-mada, VYTC uygulamalar›nda hastanede kal›fl süresi-nin daha k›sa, ameliyat sonras› a¤r› daha az bulunmufl; uygulanan mediastinal diseksiyonla eflit say›da lenf be-zi ç›kar›ld›¤› belirlenmifltir.[9] Akci¤er kanseri
hastala-r›nda cerrahi tedavi uygulanmas› gerekti¤i durumlarda, hastan›n solunum fonksiyonlar›nda k›s›tl›l›k varsa VYTC bir akci¤er rezeksiyon yöntemi olarak tercih edi-lebilir.[10] Befl y›ll›k bir dönem içinde solunum
fonksi-yonlar›ndaki bozukluk nedeniyle VYTC ile rezeksiyon uygulanan 25 hastan›n al›nd›¤› bir çal›flmada, tüm has-talar›n ameliyat öncesi FEV1 de¤erlerinin 0.8 litrenin alt›nda ve hesaplanan FEV1de¤erinin beklenilen
de¤e-rin %50’sinin alt›nda oldu¤u gösterilmifltir.[10] On üç
hastaya VYTC ile lobektomi, 12 hastaya wedge rezek-siyon yap›lan bu çal›flmada, ameliyat sonras› morbidite %30, mortalite %0 bulunmufl ve üçüncü aydan sonra hiçbir hastada oksijen destek tedavisine ihtiyaç duyul-mam›flt›r. Medyan› 15 ay olan takip sonucunda befl has-ta kaybedilmifl ve bunlar›n sadece birinde nedenin solu-num yetmezli¤i oldu¤u bildirilmifltir. Bir ve iki y›ll›k sa¤kal›m analizlerinde sa¤kal›m oran› s›ras›yla %80 ve %69 bulunmufltur. Bu çal›flmada, yazarlar kötü solunum fonksiyonu olan hastalarda VYTC ile rezeksiyon uygu-layarak kabul edilebilir onkolojik ve fonksiyonel sonuç-lara ulaflm›fllard›r.[10]
Evre 1 akci¤er kanseri hastalar›nda VYTC uygula-mas›n› inceleyen bir baflka çal›flmada, VYTC ile lobek-tomi uygulanan 43 hasta ile aç›k cerrahi uygulanan 42 hasta karfl›laflt›r›lm›fl, drenaj miktar›, tüp torakostomi süresi, a¤r› düzeyi, C-reaktif protein düzeyi, morbidite oran› ve aritmi geliflimi aç›s›ndan VYTC anlaml› olarak daha üstün bulunan giriflim olmufltur.[11]Çal›flmada,
ev-re 1 akci¤er kanseri hastalar›nda VYTC ile yap›lan ev- re-zeksiyonlar›n daha üstün oldu¤u savunulmufltur.
Video yard›ml› torakoskopik cerrahi ile rezeksiyo-nun s›k uyguland›¤› merkezlerden biri taraf›ndan yap›-lan ve 80 yafl üstündeki hastalarda VYTC ile lobekto-minin yerini sorgulayan bir çal›flmada, 12 y›ll›k dönem-de 159 hastada VYTC ile uygulanan anatomik akci¤er rezeksiyonlar›n›n sonuçlar› araflt›r›lm›flt›r.[12]
Medyan ta-kip süresinin 29 ay oldu¤u bu araflt›rmada yafl›n akci¤er rezeksiyonu için kontrendikasyon oluflturmad›¤› göste-rilmifltir.[12]
Akci¤er kanserinde, metastazda ve selim hastal›k-larda uygulanan lobektomi ameliyat›n›n güvenli¤i bu-güne kadar bildirilen en genifl hasta grubunda (1100 hasta) araflt›r›lm›flt›r.[13]Akci¤er kanserli hasta say›s›n›n
1015 oldu¤u bu çal›flmada mortalite %0.8 olarak bildi-rilmifltir. Hastalar›n %85’inde hiçbir komplikasyon gözlenmemifl, sadece %4’ünde kan transfüzyonu gerek-mifl ve hastane kal›fl süresi ortalama 4.7 gün olarak bil-dirilmifltir. Aç›k cerrahiye geçme oran› ise %2.5 bulun-mufltur. Bu çal›flma, tek merkezden gelen en büyük gu say›s›yla VYTC’nin güvenilir bir cerrahi yöntem ol-du¤unu göstermifltir.[13]
Akci¤er kanserinde rezeksiyonu içeren çal›flmalar›n hemen hepsinde sistematik lenf nodu diseksiyonu ile örnekleme aras›nda de¤iflen mediastinal lenf nodu de-¤erlendirmesi yap›lmaktad›r. Ç›kar›lan lenf bezlerini to-rakotomi ile lenf bezi istasyonu bafl›na karfl›laflt›ran prospektif bir çal›flmada, tüm lobektomi tiplerinde uy-gulanan sistematik diseksiyonla, torakotomi grubu ile VYTC grubu aras›nda anlaml› fark bulunmam›fl, iki grubun ameliyat morbiditesi, mortalitesi ve nüks oran-lar› benzer bulunmufltur.[14]
Ayr›ca, selim akci¤er hastal›klar›nda, özellikle de sekestrasyon tan›s›yla yap›lan lobektomilerde bu endi-kasyonun güvenilir oldu¤u gösterilmifltir.[15] On dört
hastada sekestrasyonda lobektomi sonuçlar›n› veren bir çal›flmada yazarlar a盤a geçme oran›n›n düflük, besle-yen arterin preparasyonun tecrübeli ellerde sorunsuz ol-du¤unu bildirmifllerdir.[15]Ülkemizde 1999 y›l›nda dört
olgudaki sa¤ orta lobektomiyi bildiren çal›flma da, bronflektazide lobektomi uygulamalar›na ilk örnekler-den biridir.[16]Ülkemizde halen akci¤er kanseri
nedeniy-le uygulanan VYTC inedeniy-le lobektomi ve mediastinal disek-siyon ameliyat› say›s› çok s›n›rl›d›r. Hangi ameliyat›n VYTC ile lobektomi say›labilece¤i konusunda ortak görüfl toraks ekartörü konmam›fl olmas›n› esas almakta-d›r. Ancak, cildin ve yumuflak dokunun ekartman› We-itlander ekartörü ile yap›lmal›d›r (fiekil 1).
Pnömotoraksta video yardımlı torakoskopik cerrahi uygulamalar›
ça-l›flmalar›n birinde, primer spontan pnömotoraks ile se-koder spontan pnömotoraksta iki cerrahi teknik karfl›-laflt›r›lmaktad›r.[17]Bu çal›flmada VYTC grubunda
ame-liyat süresinin daha uzun oldu¤u görülmektedir. Buna karfl›n, ilk 72 saatte solunum fonksiyon kapasitesindeki korunma çok anlaml›d›r. Bu çal›flman›n sonucunda, VYTC’nin primer spontan pnömotoraks için çok uygun bir tedavi yöntemi oldu¤u, sekonder spontan pnömoto-raksta ise komplikasyonlar› art›rabilece¤i fikri ortaya ç›kabilir.[17]
Transaksiller mini torakotomi ile VYTC’nin karfl›laflt›r›ld›¤› bu çal›flmada, VYTC’nin mini miye üstünlü¤ü gösterilememifl, maliyeti de torakoto-miden yüksek bulunmufltur. Bu çal›flma, prospektif ol-mas›na ra¤men randomizasyonundaki sorunlar nede-niyle fazla kabul görmemifltir.[18]Her ne kadar aksini
id-dia eden yay›nlar bulunsa da, VYTC’nin spontan pnö-motoraksta kullan›m› ile ilgili yay›nlarda, ameliyat sü-resinin k›sal›¤›,[19,20] kanama miktar›n›n azl›¤›,[19]
hasta-nede kal›fl süresinin k›sa olmas›,[20,21]
drenaj süresinin daha k›sa olmas›,[20,21]komplikasyonlar›n daha az
olma-s›,[21] daha az analjezik ihtiyac›[20,22]ve ifl hayat›na daha
çabuk dönme[20,22]
gibi üstünlükleri bildirilmifltir. Videotorakoskopi ile torasik sempatektomi Otonomik sinir sisteminden köken alan hastal›klar›n oluflturdu¤u bir grup patolojide torasik sempatektomi baflar› ile uygulanmaktad›r. ‹lk kez 1920 y›l›nda hidro-zis hastal›¤›nda Kotzareff[23]taraf›ndan tarif edilen
tora-sik sempatektomi, palmar hiperhidroziste, üst ekstremi-tenin hiperhidrozisinde, refleks sempatik distrofide ve baz› vasküler patolojilerde kullan›lm›flt›r. Kronik pank-reatit ve pankreas kanserine ba¤l› a¤r›larda da uygula-nabilecek ameliyatlardan biridir. Minimal invaziv en-doskopik torasik sempatikotomi, el ve aksillada hiper-hidrozis tedavisinde güvenilir, etkili ve hemen her
za-man baflar›l› sonuçlar veren ve günümüzde en çok uy-gulanan bir yöntemdir. Büyük hasta gruplar›n› içeren çal›flmalarda baflar› oran› %71 ile %100 aras›nda de¤ifl-mekte ve hasta tatmini %93-95’lere ulaflmaktad›r.[24,25]
Günümüzde sempatektomi ameliyat› yerini sempatiko-tomiye terk etmeye bafllam›flt›r. Böylece, diatermi, elektrokoter ile tek torakoport yoluyla uygulanabilen ameliyatlarla ifllem ayaktan tedavi fleklinde uygulanabi-lir hale dönmüfltür.[26,27]
Tek torakoport yöntemiyle ame-liyat›n daha k›sa zamanda, daha kozmetik ve daha az a¤r› ile uygulanabilece¤i ileri sürülmektedir. Ayr›ca, tüm tekniklerde Kuntz sinirinin ablasyonu uygulan-maktad›r. Ellerde hiperhidrozis için T2-3, aksiller
bölge-yi de içeren durumlar için T2-4sempatikoliz yap›lmas›
önerilmektedir. Ayr›ca, palmar hiperhidrozisin anksiye-te ile olan iliflkisini araflt›ran bir çal›flmada, sempatiko-tomi uygulanan hastalarda anksiyete düzeylerinde ve bafl a¤r›s›, mide kramplar›, çarp›nt› gibi sosyal durum-lara ba¤l› semptomlarda ciddi azalma görülmesi de bu ameliyat›n uygulama alan›n› geniflletmektedir.[28]
Videotorakoskopik timektomi
1993 y›l›nda yay›mlanan ve VYTC ile timektomi bafll›kl› bir bölüm de içeren bir torakoskopi kitab›nda, mediastinal kitlelerde VYTC’nin kullan›m›n›n anlat›l-d›¤› bölümde miyastenia gravis hastal›¤›nda timektomi için torakoskopiden bahseden paragrafta, bu yöntemin di¤er yöntemlerle (servikal timektomi gibi) kombine edilmedikçe geçerli bir yöntem olamayaca¤› ve o gün için halen en geçerli yöntemin sternotomi oldu¤u yaz›l-m›flt›r.[29]
Asl›nda s›n›rl› say›da olgudan oluflan bir çal›fl-mada ilk kez 1992 y›l›nda VYTC ile timektomi bildiril-mifltir.[30] Bu yaz›da önerilen, daha az invaziv ve daha
düflük morbiditesi olan bu yöntemin uygulanaca¤› has-ta say›s›n›n art›r›lmas› ve bu ameliyat›n, has-tan› kondukhas-tan sonra olabilecek en erken zamanda uygulanmas›d›r.[30]
Bununla birlikte, 1997 ve 2000 y›l›nda yay›mlanan iki makalede, miyastenia gravis hastal›¤›nda videotorakos-kopik timektominin standart ameliyat olarak kabul edil-memesi konusunda ›srarl› davran›ld›¤› görülmüfltür.[31,32]
Ancak, maksimal timektomi tekni¤ini savunan bu ya-zarlar›n yan›tlamas› gereken soru, bu kadar agresif ve estetik olarak kabul edilemeyecek insizyonlarla elde edilen komplet remisyon oranlar›n›n niçin minimal in-vaziv cerrahi yöntemlerle elde edilenle yaklafl›k ayn› düzeyde oldu¤udur. Ayr›ca, t›pta kan›ta dayal› cerrahi yöntem olarak kabul edilemeyecek bir ameliyat olan ti-mektomi s›ras›ndaki olas› komplikasyonlar da ayr› bir sorundur.
Biz anabilim dal›m›zda parsiyel üst sternotomi ile yapt›¤›m›z ameliyatlar› VYTC ile yapt›klar›m›zla pros-pektif olarak karfl›laflt›rd›k ve torakoskopik timektomi-yi hastanede kal›fl süresi, drenaj süresi, drenaj miktar›
ve a¤r› skorlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak üstün bul-duk.[33]Bu tart›flmalar›n sürdü¤ü bir dönemde anabilim
dal›m›zda 90 hastaya videotorakoskopik timektomi uy-gulad›k. Videotorakoskopinin tüm endoskopik ameli-yatlar gibi belirli bir ö¤renme e¤risi gerektirdi¤i ve bu konudaki e¤itimin uzun zaman alabilece¤i unutulma-mal›d›r.
Video yard›ml› torakoskopik cerrahi ile timektomi insizyonlar›n›n küçük ve gizli olmas› nedeniyle, bu uygulama özellikle genç kad›nlar taraf›ndan çok ça-buk kabul görmektedir (fiekil 2). Ayr›ca, ameliyat s›-ras›nda bu insizyonlardan sa¤lanan görüntü mükem-meldir (fiekil 3).
Günümüzde video yardımlı torakoskopik cerrahi kontrendikasyonlar› ve bu uygulama s›ras›nda aç›k cerrahiye geçme endikasyonlar› Video yard›ml› torakoskopik cerrahi uygulamalar› için kontrendike olabilecek durumlar›n bafl›nda hastaya tek akci¤er anestezisi uygulanamamas› yer al›r. Bu du-rum, ya çift lümenli endobronfliyal tüpün tak›lamamas› ya da hastan›n tek akci¤er anestezisini tolere edememe-sinden kaynaklan›r. Tan›sal amaçl› biyopsi öncesinde iki tarafl› ve a¤›r parenkimal hastal›k varsa, hasta tek akci¤er anestezisini tolere edemeyebilir. Bunun d›fl›nda, plevra yapraklar›n›n yap›fl›k olmas› da VYTC uygula-mas›na kontrendike bir durum olarak kabul edilmelidir. Böyle durumlarda, VYTC ile dekortikasyonun evre 3 ampiyemin üstesinden gelebildi¤ini iddia eden cerrah-lar, halen yap›fl›k plevrada ameliyat›n kontrendike ol-mad›¤›n› ispat edememifllerdir.
Yukarda belirtilenler d›fl›nda, baz› özel durumlar için de VYTC’nin kontrendike oldu¤u belirtilmifltir. Majör akci¤er rezeksiyonunda VYTC’nin mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar› vard›r.[34] Tek akci¤er
ventilasyonunun hasta taraf›ndan tolere edilememesi, 4 cm’den büyük tümörler, plevral yap›fl›kl›klar, bili-nen N2hastal›k, T3tümör ve planl› sleeve rezeksiyon
mutlak kontrendikasyonlar olarak kabul edilebilir. Hi-ler lenfadenopatiHi-ler, daha önce toraks cerrahisi geçir-mifl olmak, fissürlerin birleflik olmas›, hilusa radyote-rapi uygulanm›fl olmas› ve gö¤üs duvar› tutulumu ise göreceli kontrendikasyonlar olarak bildirilmifltir. Kontrendikasyon olan her durumda aç›k cerrahi yön-teme geçilmelidir.
Bu sat›rlar›n yazar›na göre ise, aç›k cerrahiye göre ameliyat kalitesini bozabilecek her durum, onkolojik cerrahi prensiplerden verilecek taviz, kanama riski olan ameliyatlar ve plevral yap›fl›kl›k, aç›k cerrahiye geçmek için yeterli endikasyonlard›r.
Video yardımlı torakoskopik cerrahi komplikasyonlar›
Video yard›ml› torakoskopik cerrahi uygulanan hasta-larda da komplikasyon geliflebilir; ancak, standart akci¤er ameliyatlar›na göre komplikasyon s›kl›¤› daha düflüktür. Genifl hasta gruplar›yla bu durumu ortaya koyan çal›flma-lar olmufltur.[35]Inderbitzi ve Grillet[35]5280 olguluk
tora-koskopi çal›flmas›nda uzam›fl hava kaça¤›n› ilk s›radaki komplikasyon olarak (%1.76) bildirmifller; kanama ve pnömoni oranlar›n› s›ras›yla %0.44 ve %0.25, atelektazi ve enfeksiyon oranlar›n› ise %0.19 ve %0.17 bulmufllar-d›r. Bu oranlar›n aç›k cerrahiyle k›yaslanabilir düzeyde düflük oldu¤u dikkat çekmektedir.[35]Ayr›ca, belirtilen
dü-flük komplikasyon oranlar› yan› s›ra, olgular›n %1’inde interkostal sinir s›k›flmas›na ba¤l› olarak bir y›ldan fazla süren rahats›zl›k hissi bildirilmifltir.
De¤iflik ameliyatlar›n de¤iflik komplikasyonlar› ol-makla birlikte, örne¤in miyastenia gravis hastal›¤›nda timektomi s›ras›nda frenik sinir hasar›na yol açmak ya
da aortopulmoner pencere yerleflimli lenf nodlar›n›n bi-yopsisi s›ras›nda rekürren larengeal siniri yaralamak da ciddi komplikasyonlar aras›nda yer alabilir.
Tabii ki, tüm cerrahi yöntemler gibi VYTC de ma-sum de¤ildir ve olabilecek komplikasyonlardan kaç›n-man›n en önemli yolunun e¤itim ve deneyim olaca¤› unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Smythe RW, Kaiser LR. History of thoracoscopic surgery. In: Kaiser LM, Daniel TM, editors. Thoracoscopic surgery. Boston: Little Brown; 1993. p. 1-16.
2. Bloomberg AE. Thoracoscopy in perspective. Surg Gynecol Obstet 1978;147:433-43.
3. Landrenau R, Hazelrigg SR, Mack M, Kenan RJ, Ferson PF. Videoassisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1994. p. 508-26. 4. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW. One
hun-dred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations. Ann Thorac Surg 1992;54:421-6.
5. Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, Vergani C, Mariani C, Maciocco M. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer. Surg Laparosc Endosc 1992;2:244-7.
6. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, Rice TW. Initial expe-rience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 1993;56:1248-52.
7. McKenna RJ Jr. Thoracoscopic lobectomy with mediastinal sampling in 80-year-old patients. Chest 1994;106:1902-4. 8. Tashima T, Yamashita J, Nakano S, Joutsuka T, Hayashi N,
Saishoji T, et al. Comparison of video-assisted minithoraco-tomy and standard open thoracominithoraco-tomy for the treatment of non-small cell lung cancer. Minim Invasive Ther Allied Technol 2005;14:203-8.
9. Shiraishi T, Shirakusa T, Miyoshi T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. A completely thoracoscopic lobectomy/segmentectomy for primary lung cancer-tech-nique, feasibility, and advantages. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:202-7.
10. Garzon JC, Ng CS, Sihoe AD, Manlulu AV, Wong RH, Lee TW, et al. Video-assisted thoracic surgery pulmonary resec-tion for lung cancer in patients with poor lung funcresec-tion. Ann Thorac Surg 2006;81:1996-2003.
11. Muraoka M, Oka T, Akamine S, Tagawa T, Nakamura A, Hashizume S, et al. Video-assisted thoracic surgery lobec-tomy reduces the morbidity after surgery for stage I non-small cell lung cancer. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54:49-55.
12. McVay CL, Pickens A, Fuller C, Houck W, McKenna R Jr. VATS anatomic pulmonary resection in octogenarians. Am Surg 2005;71:791-3.
13. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted tho-racic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006;81:421-5.
14. Watanabe A, Koyanagi T, Ohsawa H, Mawatari T, Nakashima S, Takahashi N, et al. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy: a comparative clinicopathologic retrospective study. Surgery 2005;138:510-7. 15. Kestenholz PB, Schneiter D, Hillinger S, Lardinois D, Weder
W. Thoracoscopic treatment of pulmonary sequestration. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:815-8.
16. Ifl›tmangil T, Toker A, Tunç H, Sebit fi, Görür R, Erdik O ve ark. Bronflektazinin cerrahi tedavisinde torakoskopik lobek-tominin yeri. Endoskopik Laparoskopik Minimal ‹nvazif Cerrahi Dergisi 2003;10:45-50.
17. Waller DA, Forty J, Morritt GN. Video-assisted thoracoscop-ic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumotho-rax. Ann Thorac Surg 1994;58:372-6.
18. Kim KH, Kim HK, Han JY, Kim JT, Won YS, Choi SS. Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1996; 61:1510-2.
19. Horio H, Nomori H, Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu K. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1998; 12:1155-8.
20. Crisci R, Coloni GF. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumotho-rax. A comparison of results and costs. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:556-60.
21. De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, Ciriaco P, Lena A, Ricci C. Video-assisted thoracoscopy in the management of recurrent spontaneous pneumothorax. Eur J Surg 1995;161: 227-30.
22. Passlick B, Born C, Haussinger K, Thetter O. Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;65:324-7. 23. Hazellrigg SR, Mack JM. Surgery for autonomic disorders. In: Kaiser LM, Daniel TM, editors. Thoracoscopic surgery. Boston: Little Brown; 1993. p. 189-202.
24. Ahn SS, Wieslander CK, Ro KM. Current developments in tho-racoscopic sympathectomy. Ann Vasc Surg 2000;14:415-20. 25. de Campos JR, Kauffman P, Werebe Ede C, Andrade Filho
LO, Kusniek S, Wolosker N, et al. Quality of life, before and after thoracic sympathectomy: report on 378 operated patients. Ann Thorac Surg 2003;76:886-91.
26. Lardinois D, Ris HB. Minimally invasive video-endoscopic sympathectomy by use of a transaxillary single port approach. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:67-70.
27. Weight CS, Raitt D, Barrie WW. Thoracoscopic sympathec-tomy: a one-port technique. Aust N Z J Surg 2000;70:800. 28. Ramos R, Moya J, Morera R, Masuet C, Perna V, Macia I, et
al. An assessment of anxiety in patients with primary hyper-hidrosis before and after endoscopic thoracic sympathicoly-sis. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:228-31.
29. Naunheim K. Mediastinal masses. In: Kaiser LM, Daniel TM, editors. Thoracoscopic surgery. Boston: Little Brown; 1993. p. 163-76.
30. Mack MJ, Landreneau RJ, Yim AP, Hazelrigg SR, Scruggs GR. Results of video-assisted thymectomy in patients with myas-thenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1352-9. 31. Jaretzki A III. Thymectomy for myasthenia gravis: analysis of
the controversies regarding technique and results. Neurology 1997;48(Suppl 5):S52–63.
et al. Comparison of early postoperative results of thymecto-my: partial sternotomy vs. videothoracoscopy. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:110-3.
34. Yim APC. Video assissted pulmonary resections. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA,
Patterson GA, et al. editors. Thoracic surgery. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2002. p. 1073-84.
