516
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.4649
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;21(2):516-519
Olgu Sunumu / Case report
Özofagus leiomyomunun torakoskopik enükleasyonu
Thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma
Pınar Varer,1 İrfan Yalçınkaya,2 Cemal Asım Kutlu2
1Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
Özofagus leiomyomu, benign özofagus tümörlerinin en sık görülenidir. Torakoskopik enükleasyon, günümüzde bu lezyonların çoğunda tercih edilen yaklaşımdır. İngilizce literatürde çok sayıda çalışma olmasına karşın, Türkçe literatürde bugüne kadar yayınlanmış bir makaleye dahi rastlanmadı. Bu yazıda, video yardımlı torakoskopik cerra-hi ile enükliye edilen özofagus leiomyomlu 69 yaşında bir kadın olgu sunuldu.
Anah tar söz cük ler: Özofagus; leiomyom; video yardımlı
tora-koskopik cerrahi.
Esophageal leiomyoma is the most common benign esophageal tumor. Thoracoscopic enucleation is currently a preferred approach for the most of these lesions. Although many reports are available in the English literature, no reports has been published in the Turkish literature so far. In this article, we reported a case of a 69-year-old female with a leiomyoma of the esophagus enucleated using video-assisted thoracic surgery.
Key words: Esophagus; leiomyoma; video-assisted thoracic
surgery.
Oldukça nadir rastlanmasına karşın özofagus leiom-yomu, benign özofageal tümörler içerisinde en sık görü-len patolojidir. Leiomyomun eski otopsi çalışmalarında sıklığı %0.006 ve %0.59 arasında değişmek ile birlikte
genel insidans %1’in altındadır.[1] Leiomyomların çoğu
orta veya alt özofagusta yerleşik, tek, düzgün sınırlı sub-mukozal kitleler olarak karşımıza çıkar. Asemptomatik olabilen bu tümörün tedavisi enükleasyondur.
Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VYTC) ile enükleasyonun, torakotomiye göre hastanede kalış süre-si, ağrı ve pulmoner komplikasyonların azalması konu-sunda avantajları yabancı literatürde sıkça bildirilmiş olmasına rağmen, Türkçe literatürde yayınlanmış bir makaleye dahi rastlanmadı.
OLGU SUNUMU
Temmuz 2009 tarihinde kliniğimize başvuran 69 yaşında kadın hasta, iki yıldır var olan öksürük ve midede şişkinlik yakınması ile ara ara gastroözofageal reflüye yönelik medikal tedaviler almış idi. Son altı aydır katı gıdaları yutar iken takılma hissi olması
üzeri-ne kliniğimize başvuran hastanın fizik muayeüzeri-nesinde ve laboratuvar değerlerinde patoloji saptanmadı.
Hastanın arka-ön akciğer grafisinde sağ paratrakeal alanda kitle saptandı, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde ise supraaortik düzeyde paraözofageal yerle-şimli yaklaşık 2 cm çaplı yumuşak doku yoğunluğunda lezyon görüldü (Şekil 1). Özofagus divertikülü ve özofa-gus leiomyomu ön tanıları ile yapılan özofagoskopide, özofagusun 20 cm’sinde submukozal yerleşimli, düzgün yüzeyli, hareketli kitle saptandı. Mukozal yapı düzenli olduğundan biyopsi yapılmadan işlem sonlandırıldı.
Cerrahi teknik
Ameliyat öncesi incelemeleri tamamlanan hastaya genel anestezi altında sağ VYTC ile yaklaşım uygu-landı. Sol tarafa yan yatar pozisyonda sağ arka aksiller hat 6. kaburgalar arası aralık, orta aksiller hat 4. kabur-galar arası aralık ve bu insizyonun 4 cm arkasından üç adet trokar girişi açıldı (Şekil 2). Eksplorasyonda azygos venin superiorunda, azygos ven ile ilişkisi olma-yan yaklaşık 4x3 cm’lik paraözofageal kitle görüldü.
Geliş tarihi: 19 Haziran 2010 Kabul tarihi: 14 Aralık 2010
Yazışma adresi: Dr. Pınar Varer. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, 34890 Kartal, İstanbul, Türkiye.
Tel: 0532 - 403 00 55 e-posta: [email protected] Available online at
www.tgkdc.dergisi.org
Varer ve ark. Özofagus leiomyomunun torakoskopik enükleasyonu
517
Mediastinal plevra açılarak kitle künt ve keskin diseksi-yon ile enükliye edildi (Şekil 3). Ameliyat sonrası drenaj kamera port girişinden sağlandı ve ameliyat yaklaşık olarak bir saat sürdü. Ameliyat sonrası sekiz saat sonra hastaya metilen mavisi damlatılmış su içirilerek kaçak kontrolü yapıldı ve oral sulu gıda başlandı. Ameliyat sonrası 1. gün katı gıdalar başlanarak dreni sonlandırıl-dı. Hasta ameliyat sonrası 2. gün taburcu edildi.
Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile kitle enükle-asyonu yapılan hastanın ameliyat sonrası patoloji sonucu leiomyom olarak bildirildi. Hasta iki aydır sorunsuz bir şekilde takip edilmektedir.
TARTIŞMA
Özofagus leiomyomu, nadir görülen düz kas orijin-li benign bir tümördür. Genelorijin-likle erkeklerde ve 2-5.
dekatlar arasında sık görülür.[1]
En sık karşılaşılan semptomlar; disfaji, nonspesifik göğüs ağrısı ve retrosternal ağrı, daha seyrek olarak da regürjitasyon, epigastrik hassasiyet, nefes darlığı ve kilo kaybıdır. Tanı; özofagogram, özofagoskopi ve BT ile konulur. Son zamanlarda kullanılan özofagus ultra-sonu, benign lezyonların tanımlanmasında son derece faydalıdır.
Malign dejenerasyon çok nadir görülmesine rağmen, leiomyomun eksizyonu semptomların giderilmesi için gereklidir. Bu şekilde hem tanı hem de tedavi aynı anda gerçekleştirilmiş olur. Bu tümörlerin kesin tanısı ancak histolojik inceleme ile konulabilir. Cerrahi öncesi yapı-labilen özofageal ultrason tanıda faydalı olmasına karşın transözofageal iğne biyopsisi çok ciddi gerekçelerle benign olduğu düşünülen lezyonlarda genellikle uygun
değildir ve tavsiye edilmez.[1]
Sauerbrush[2] 1932’de ilk defa özofageal leiomyom
nedeni ile cerrahi rezeksiyonu bildirmiştir. Bundan bir
yıl sonra da Oshawa[3] ilk başarılı cerrahi enükleasyonu
uygulamıştır. 1992’de ise ilk defa özofageal leiomyomda minimal invaziv yöntemle torakoskopik enükleasyon
uygulanmış iki çalışma bildirilmiştir.[1]
Bu tümörlerin klasik tedavisi cerrahi enükleasyon-dur, çok nadiren özofagus rezeksiyonu da gerekebilir. Cerrahi yaklaşıma karar vermede, tümörün tek ya da çoklu oluşu, büyüklüğü ve yerleşim yeri yol göstericidir. Torakal yerleşimde cerrahi yaklaşım, torakotomi veya torakoskopi ile sağlanabilir. Sağ torakotomi/torakoskopi toraks içi özofageal lezyonların çoğunda mükemmel görüş sağladığı için tercih edilir.
Özofagus leiomyomlarına klasik yaklaşım torako-tomi olmasına rağmen, 1992’de yapılan ilk torakosko-pik enükleasyondan sonra videotorakoskotorakosko-pik
enükleas-yon yapılan olgu sayıları artmaya başlamıştır.[4-8] Aynı
Şekil 1. Toraks bilgisayarlı tomografide sağ plevral kaviteye doğ-ru büyümüş özofageal tümör.
Şekil 3. Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile leiomyom enük-liye edilir iken.
Şekil 2. Port yerleşim yerleri.
Arka port (işlem için)
Ön port (ekartasyon ve asistan için)
Turk Gogus Kalp Dama
518
sunumlar gastroözofageal bileşkede veya yakınında yerleşik benign tümörlerde laparoskopi ile tedavi edil-miş olguları da içermektedir.
Torakoskopik yaklaşımın, torakotomi ile mukayese edildiğinde, daha az ameliyata bağlı travma, daha az ağrı ve ameliyat sonrası solunum fonksiyonlarının daha iyi olması gibi avantajları vardır.
Video yardımlı torakoskopik cerrahi, daha çok özofageal leiomyomların tek olduğu durumlarda tercih edilmektedir. Tümör boyutunun 1 ila 5 cm arasında
olmasının uygun olduğu belirtilmiştir.[8] Daha büyük
boyutlu tümörlerde aynı plevral yapışıklıkların yoğun olduğu durumlardaki gibi torakotomiye geçilme ihtima-linin yükseldiği ifade edilmektedir. Diğer bir çalışmada ise VYTC için tümör boyutunun cut-off değerinin 7 cm
olabileceği bildirilmiştir.[5] Tümör boyutları büyüdükçe
VYTC ile enükleasyonun zorlaşacağı ve mukozal yara-lanma olasılığının artacağı elbette bilinen bir durumdur.
Jiang ve ark.nın[8] 40 olguluk özofageal leiomyom
çalışmasında, iki olgu tümör çok küçük olduğu için görüntülenemediğinden, bir olgu torasik kavite adez-yonları ve üç olgu da tümör boyutları çok büyük olduğu için açık cerrahiye geçilmiştir. Ortalama ameliyat süresi 70 dk (dağılım, 50-210 dk) ve ortalama tümör boyutu ise 3.7 cm (dağılım, 0.5-10 cm) olarak bildirilmiştir. Ameliyat sonrası dönemde majör komplikasyon geliş-memiş, kısa ve uzun dönem takiplerde de nüks ya da başka herhangi bir sorun yaşanmamıştır.
Bazı çalışmalarda dört port ya da yardımcı torako-tomi kullanılmış olsa da torakoskopik enükleasyon üç port girişi ile herhangi bir özel enstrümantasyona
gerek-sinim duyulmadan gerçekleştirilebilir.[9] Biz de
olgu-muzda üç port girişi ile işlemi tamamladık, ameliyat masasını sağ torakotomi pozisyonunda hafif öne doğru çevirerek akciğerin ameliyat sahasından uzaklaşmasını sağladık. Leiomyom enükliye edildikten sonra endobag içine alındı ve port deliklerinden biri hafif genişletilerek torakstan dışarıya çıkarıldı.
Literatürde enükleasyon sonrası miyotomi uygula-nan bölgenin kapatılıp kapatılmaması ile ilgili tam bir
fikir birliği yoktur.[1] Nadir de olsa özofagusun propulsif
aktivitesine bağlı psödodivertikül gelişimi gibi kompli-kasyonlara engel olmak için enükleasyon sırasında çok dikkatli davranılmalıdır. Bizim olgumuzda leiomyom küçük olduğu ve diseksiyon sırasında çok özenli davra-nıldığı için kas tabakalarını yaklaştırıcı dikiş konulmadı. Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile enükleasyon uygulanmış olgularda mukozal yaralanma ve psödo-divertikül gelişimi dışında ameliyat sonrası dönemde gelişebilecek komplikasyonlar içinde gastroözofageal reflü gelişimi ya da daha önceden var olan reflünün
daha kötüleşmesi de sayılabilir. Reflü daha çok gast-roözofageal bileşkede veya yakınında yerleşmiş olan benign tümörlerde görülmekte ve bu durumda özellik-le laparoskopik enüközellik-leasyon sonrası fundoplikasyon
eklenmesi önerilmektedir.[5,6] Fakat bunun aksine başka
bir çalışmada, özofagogastrik bileşke veya yakınında yerleşik 14 olguda torakoskopik enükleasyon yapılmış, sadece bir olguda ameliyat sonrası dönemde reflü göz-lenmiştir.[7]
Torakoskopik enükleasyon sırasında mukozal yara-lanma olasılığına karşı uyanık olunmalıdır. Farkına varılamayan bir mukozal defekt, ameliyat sonrası çok ciddi sonuçlara yol açabilir. Hatta bunun farkına vara-bilmek için ameliyat esnasında endoskopi ile enükleas-yon hattı boyunca hava insuflasenükleas-yonu yapılarak mukozal bütünlüğün bozulup bozulmadığını kontrol edenler bile
vardır.[6] Biz, ameliyat sonrası dönemde hastaya metilen
mavisi damlatılmış su içirilerek ve bunun drenden gelip gelmediğine bakılarak kaçak kontrolünün yapılmasının yeterli olduğunu, düşünüyoruz.
Torakoskopik yaklaşım torakotomiye göre daha az invaziv ve estetiktir. Torakoskopik ve açık yaklaşımın ameliyat süreleri literatürde benzer olarak verilmiştir. Ameliyat sonrası analjezik gereksinimi, ameliyat sonra-sı pulmoner fonksiyonlarda bozulma, hastanede kalış-drenaj süresi ve skar dokusunun az olması torakoskopik cerrahinin açık cerrahiye karşı avantajlarıdır.
Sonuç olarak, özofagus leiomyomlarının tek ve boyutlarının da 5 cm’ye kadar olduğu durumlarda mini-mal invaziv cerrahi konusunda deneyimli merkezlerde, VYTC ile enükleasyonun etkin ve güvenli bir biçimde yapılabileceğini, bu yöntemin açık cerrahiye göre bir-çok avantajının olduğunu belirtmek istiyoruz.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmiş-lerdir.
KAYNAKLAR
1. Facktor MA, Katlic MR. Benign tumors, cysts, and duplications of the esophagus. In: Schields TW, LoCicero III J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Wolters Kluwer, LW & W; 2009. p. 1973-82. 2. Sauerbruch F. Presentations in the field of thoracic surgery.
Arch Klin Chir. 1932;173:457.
Varer ve ark. Özofagus leiomyomunun torakoskopik enükleasyonu
519 4. Mutrie CJ, Donahue DM, Wain JC, Wright CD, Gaissert
HA, Grillo HC, et al. Esophageal leiomyoma: a 40-year experience. Ann Thorac Surg 2005;79:1122-5.
5. Kent M, d’Amato T, Nordman C, Schuchert M, Landreneau R, Alvelo-Rivera M, et al. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:176-81. 6. Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Rizzetto C, Salvador
R, Rampado S, et al. Minimally invasive enucleation of esophageal leiomyoma. Surg Endosc 2006;20:1904-8. 7. Li ZG, Chen HZ, Jin H, Yang LX, Xu ZY, Liu F, et al.
Surgical treatment of esophageal leiomyoma located near
or at the esophagogastric junction via a thoracoscopic approach. Dis Esophagus 2009;22:185-9. doi: 10.1111/j.1442-2050.2008.00868.x.
8. Jiang G, Zhao H, Yang F, Li J, Li Y, Liu Y, et al. Thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma: a retrospective study on 40 cases. Dis Esophagus 2009;22:279-83. doi: 10.1111/j.1442-2050.2008.00883.x.
