video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü
Hatice ERYİĞİT, Alpay ÖRKİ, Altuğ KOŞAR, Oral AKIN, Hakan KIRAL, Şenol ÜREK, Bülent ARMAN
Heybeliada Sanatoryumu Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul.
ÖZET
Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü
Plevral ampiyemler her yaş grubunu etkileyebilen ciddi bir sağlık problemidir ve tedavisinde halen standart bir yaklaşım yoktur. Bu çalışma plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)’nin etkinliğini göstermek amacıyla yapıldı. Ocak 1997-Aralık 2004 tarihleri arasında ampiyem tanısı alan 83 hasta çalışmaya alındı. Olguların 54’ü erkek, 29’u kadın ve yaş ortalamaları 39.4 yıl idi. VATS öncesi şikayet süresi ortalama 27.3 gündü. Light’ın plevral efüz- yon ve ampiyem sınıflamasına göre hastaların 22’si grup-5, 44’ü grup-6, 17’si grup-7 idi. VATS öncesi genel durumu bozuk 21 hastaya göğüs tüpü takıldı. On üç hastada çeşitli nedenlerle aynı seansta torakotomiye geçildi. VATS esnasında tüm hastalara debridman ve serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı. Tanı için plevra ve parankimden biyopsiler alındı. Elli sekiz (%69.9) hastada VATS ile kür sağlanırken, ortalama drenaj süresi 7.63 gündü. VATS sonrası dönemde ekspansiyon kusu- ru ve pakiplörit nedeniyle 12 hastada torakotomi gerekti. Torakotomi gerektiren bu olgulardan 10’u grup-7, ikisi ise grup- 6 idi. Torakotomi ihtiyacı açısından grup-7 ile diğer gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p= 0.006). Postope- ratif patolojik incelemede 60 (%72.3) olguda nonspesifik plörit, 19’unda kazeifiye granülomatöz plörit ve dördünde çeşitli tanılar elde edildi. Postoperatif mortalite olmadı; 14 hastada minör komplikasyonlar meydana geldi. Plevral ampiyemlerin tedavisinde VATS güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Loküle ve septalı ampiyemlerin tedavisinde erken dönemde yapılan VATS ile debridman, ampiyemin kronikleşmesini önleyerek torakotomi ihtiyacını azaltır.
Anahtar Kelimeler: Ampiyem, VATS, tüberküloz.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Hatice ERYİĞİT, Yavuz Selim Mahallesi 26/2 Sokak No: 9 Saray Sitesi D: 31 Bağcılar İSTANBUL - TURKEY e-mail: haticeeryigit@hotmail.com
Günümüzde modern tanı yöntemleri ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin varlığına rağmen plevral ampiyemler halen ciddi bir sağlık proble- midir. Ampiyemlerin tedavisinde temel prensip evreye göre tedavidir (1). Ampiyemlerin en sık nedeni parapnömonik efüzyonlardır. Bakteriyel kontaminasyona sekonder olarak plevral per- meabilitenin artması ve plevral aralıkta eksüda- tif özellikte sıvı toplanması ile başlar. Sıvı visko- zitesi düşük olduğundan akciğerin hareket kabi- liyeti tamdır. Genellikle kapalı göğüs drenajı ve antibiyotik kullanımı tedavide yeterli olur. Bu dö- nemde uygun tedavi yapılmazsa plevral aralıkta fibrin depozitleri toplanır, plevral kabuk oluşur ve lokülasyonlar meydana gelir. Akciğer hareketle- ri kısmi olarak kısıtlandığından kapalı göğüs drenajı ve antibiyotik tedavisi yetersiz kalır (1,2). Bu aşamada erken bir cerrahi girişim uy- gulaması ampiyemin kronikleşip organize olma- sını engeller. Son yıllarda yayınlanan çalışmalar- da fibrinopürülan ve loküle ampiyemin tedavi- sinde erken video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile debridmanla iyi sonuçlar alındığı bil- dirilmektedir (3,4). VATS ile yapılan debridman,
uygun drenaj ve akciğer ekspansiyonunu sağla- yarak ampiyemin kronikleşmesini engeller ve torakotomi ihtiyacını azaltır.
Bu çalışmada, VATS ile debridman yapılan am- piyemli olgular, kür oranı, drenaj süresi ve tora- kotomi ihtiyacı açısından değerlendirilip literatür bilgileriyle karşılaştırıldı.
MATERYAL ve METOD Hasta Özellikleri
Ocak 1997-Aralık 2004 tarihleri arasında ampi- yem tanısı alan ardışık 83 hasta retrospektif ola- rak incelendi. Olgular Light’ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması kullanılarak ev- relendirildi. Grup-5, grup-6 ve grup-7 olarak ev- relendirilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Di- ğer gruplardaki olgular çalışmaya alınmadı.
Hastaların tamamı göğüs cerrahisi kliniğine baş- vurmadan önce antibiyotik tedavisi almıştı.
Preoperatif hazırlık döneminde posteroanterior ve lateral akciğer grafisi, rutin kan ve idrar biyo- kimyası, balgam testleri (tüberküloz ve nontü- SUMMARY
The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pleural empyema
Hatice ERYİĞİT, Alpay ÖRKİ, Altuğ KOŞAR, Oral AKIN, Hakan KIRAL, Şenol ÜREK, Bülent ARMAN
Department of Chest Surgery, Heybeliada Sanatorium, Chest Diseases and Chest Surgery Training Hospital, İstanbul, Turkey.
Pleural empyema is a serious problem which affects any age group and still there is no standart approach. Our purpose in this study was to assess the safety, feasibility and efficacy of the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Between 1997 and 2004 83 patients with empyema were enrolled in this study. Fifty-four patients were male, 29 females and the mean age was 39.4. The mean duration time of symptoms before VATS was 27.3 days. Twenty-two patients were in group- 5, 44 in group-6 and 17 in group-7 according to Light’s classification of parapneumonic effusions and empyema. Twenty- one patients underwent chest tube before VATS because of their conditions. VATS was converted to thoracotomy in 13 pa- tients. All patients underwent debridement and irrigation during VATS. The cure was achieved in 58 (69.9%) patients with the mean 7.63 days drainage time. Twelve patients were underwent open decortication in the follow-up period. Ten of them were group-7 and 2 in group-6 (p= 0.006). The diagnosis was achieved in 60 (72.3%) patients as nonspecific pleuritis, tu- berculosis in 19 and various diagnosis in 4. There was no mortality and minor complications occured in 14 patients. VATS is a safety and efficacy procedure in the treatment of early stage empyema. Use of VATS in early period of multiloculary empyema, prevents patients from unnecessary thoracotomies.
Key Words: Empyema, VATS, tuberculosis.
berküloz) yapıldı. Hiçbir hastanın balgam ve plevral sıvısında tüberküloz basili tespit edilme- di. Parankim lezyonlarını değerlendirmek ve lo- külasyonları saptamak için toraks bilgisayarlı to- mografi (BT) ve ultrasonografi (USG) çekildi (Resim 1,2). Tüm hastalara torasentez yapıldı.
Alınan materyaller biyokimya, mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarına gönderildi. Ampiyem ta- nısı torasentez materyalinin makroskobik görün- tüsü, pozitif Gram boyama, kültür sonuçları ve biyokimyasal kriterlere göre kondu.
Ameliyat Tekniği
Tüm hastalar, lateral dekübit pozisyonda çift lü- menli endotrakeal tüp kullanılarak entübe edildi.
VATS öncesi göğüs tüpü takılan hastalarda dren deliği optik gözlem için kullanılırken, dreni olma- yan hastalarda ilk port deliği altıncı interkostal aralık orta aksiller hattan açıldı. Ampiyem aspire edildikten sonra optik gözleme göre diğer port de- likleri açıldı. İki ya da üç port deliği kullanıldı.
Künt ve keskin diseksiyon kullanılarak tüm lokü- lasyonlar ve yapışıklıklar ayrıştırıldı. Göğüs duva- rı, parankim ve diyafragma üzerindeki tüm fibrin depozitler temizlendi. Büyük fibrin parçaları en- doklemplerle alınırken küçük parçalar için işlem sırasında sürekli serum fizyolojik ile irrigasyonlar yapıldı. Bu işlem tüm toraks boşluğu fibrinden ta- mamen temizlenene kadar tekrarlandı. Akciğer, göğüs duvarı ve diyafragma üzerinden serbestleş- tirildikten sonra şişirilerek toraks boşluğunu dol- durup doldurmadığı kontrol edildi. VATS esnasın- da akciğerin toraks boşluğunu doldurmadığı du- rumlarda torakotomiye geçilerek plörektomi/de- kortikasyon (P/D) yapıldı. Ancak optik gözlem esnasında bronkoplevral fistül ya da parankim lezyonu tespit edilen hastalarda tüberküloz şüp- hesi nedeniyle torakotomiye geçilmedi. Tüm has- talarda histopatolojik tanı için pariyetal plevra- dan, parankim lezyonu olanlarda ise parankim- den biyopsiler alındı. Sadece VATS yapılan hasta- larda bir adet 36 numara göğüs tüpü takılırken to- rakotomiye geçilen hastalarda biri apeks biri ba- zal olmak üzere iki adet göğüs tüpü kullanıldı.
Postoperatif Erken Takip
Tüm hastalar ameliyat odasında ekstübe edile- rek postoperatif bakım odasına alındı. Drenlere 20 mmHg negatif aspirasyon uygulandı. Analje- zi için diklofenak sodyum kullanıldı. Postoperatif birinci günden dren alınana kadar 2 x 1, 500 cc serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı. Tüm has- talara solunum fizyoterapisi uygulandı. Ekspan- siyon kusuru ve hava kaçağı olmayan, drenajı 50 cc/gün’ün altında olan hastaların drenleri alındı (Resim 3). Yedi gün içerisinde dreni alın- mayan olgular uzamış hava kaçağı olarak de- ğerlendirildi. Klinik ve radyolojik olarak proble- mi kalmayan hastalar drenleri alındıktan 48 sa- at sonra taburcu edildi. Antibiyotik tedavisine postoperatif 14. güne kadar devam edildi.
Resim 1. Yirmi altı yaşındaki erkek hastanın VATS öncesi PA akciğer grafisi.
Resim 2. Resim 1’de akciğer grafisi gösterilen has- tanın VATS öncesi toraks bilgisayarlı tomografisi.
İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada istatistiksel analiz SPSS 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasında- ki, VATS sonrası ileri dönemde torakotomi ihti- yacı oranı için Kruskal Wallis varyans analizi, VATS ile kür sağlanan hastalarla torakotomi ge- rektiren hastalar, drenaj süreleri ve komplikas- yon oranları arasındaki farklar için ise Mann- Whitney U testi kullanıldı.
BULGULAR
Hastaların 54’ü erkek, 29’u kadın ve yaş ortala- ması 39.4 (10-84) yıl idi. İlk şikayetlerin başlan- gıcından ameliyata kadar geçen süre ortalama 27.3 (7-150) gündü. Light’ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflamasına göre 22 olgu grup-5, 44 olgu grup-6, 17 olgu ise grup-7’de yer almaktaydı. Ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve lökositozu olan 21 hastaya VATS öncesi gö- ğüs tüpü takıldı.
Plevral ampiyem nedeniyle VATS uyguladığımız 83 hastanın 58 (%69.9)’inde torakotomiye ge- rek kalmadan kür sağlandı. Bu hastalarda orta- lama drenaj süresi 7.63 (3-14) gün olarak he- saplandı. Ortalama 42.4 (8-63) aylık takip süre- sinde rekürrens saptanmadı. On dört (%24.1) hastada komplikasyon meydana geldi. En sık rastlanan komplikasyon uzamış hava kaçağı idi (%17.2) (Tablo 1). Bu hastalarda ek bir cerrahi
yaklaşıma gerek kalmadan konservatif yöntem- lerle (solunum fizyoterapisi ve pnömoperituan) tedavi edildi.
VATS esnasında dört hastada sıkı yapışıklık, se- kiz hastada ekspansiyon kusuru, bir hastada da kanama (mamarian arter) nedeniyle toplam 13 (%15.6) hastada aynı seansta torakotomiye ge- çildi.
VATS sonrası 12 (%14.5) hastada ileri dönemde torakotomiye ihtiyaç duyuldu. Bu hastalara pa- kiplörit ya da ekspansiyon kusuru nedeniyle P/D yapıldı. Ortalama drenaj süresi 7.4 (5-18) gün olarak hesaplandı. Komplikasyon olarak 2 (%16.6) hastada uzamış hava kaçağı meydana geldi. Ekspansiyon kusuru devam eden bir has- taya miyoplasti yapıldı. Torakotomiye ihtiyaç duyulan hastalardan 10’u grup-7, ikisi ise grup- 6’da yer almaktaydı. Buna göre torakotomi ihti- yacı açısından grup-7 ile diğerleri arasında ista- tistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p= 0.006).
VATS ile kür sağlanan hastalar ile torakotomi ya- pılan hastalar arasında drenaj süreleri ve kompli- kasyon oranları açısından istatistiksel olarak an- lamlı fark saptanmadı (p= 0.268, p= 0.339).
Postoperatif patolojide 60 (%72.3) hastada nonspesifik plörit, 19 (%22.9) hastada kazeifiye granülomatöz plörit (tüberküloz ile uyumlu), 4 (%4.8) hastada da çeşitli tanılar elde edildi (Tab- lo 2). VATS sonrası torakotomi yapılan 12 has- tanın 10’unda postoperatif patoloji tüberküloz- du. Bu hastalara ortalama 56 gün tüberküloz te- davisinden sonra P/D yapıldı.
VATS ile kür sağlanan ve torakotomi yapılan hastalarda mortalite izlenmedi.
Resim 3. Aynı hastanın VATS sonrası PA akciğer grafisi.
Tablo 1. VATS ile kür sağlanan hastalarda komp- likasyonlar.
Komplikasyonlar Sayı %
Uzamış hava kaçağı 10 17.2
Steril boşluk 2 3.4
Aritmi 1 1.7
Cilt altı infeksiyonu 1 1.7
Toplam 14 24.1
TARTIŞMA
Ampiyem tedavisinde temel nokta infeksiyonun kontrolü, plevral boşluğun önlenmesi ve akciğe- rin restriksiyonuna bağlı olarak bozulmuş olan pulmoner fonksiyonların iyileştirilmesidir (5).
Tedavi yönetimi ampiyemin evresine, altta yatan nedene ve hastanın genel durumuna göre belir- lenir. Eksüdatif evrede genellikle drenaj ve anti- biyotik tedavisi uygulanmaktadır. Organizasyon döneminde ise torakotomi ile dekortikasyon ge- rekli olmaktadır. Fibrinopürülan, septalı ve lokü- le ampiyemlerin tedavisi ise tartışmalıdır. Bu ev- rede tüp torakostomi + antibiyotik çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Bu olguların tedavisinde kimyasal fibrinolitik tedavi ya da torakoskopik debridman önerilmektedir (6-8). Enzimatik deb- ridman ile iyi sonuçlar alınabilmekte ancak bu işlem uzun sürmekte, maliyeti yüksek olmakta ve çok erken evre küçük bir hasta grubuna uy- gulanabilmektedir (7,9). Son yıllarda yayınlanan çalışmalar göstermiştir ki bu safhada yapılan er- ken torakoskopik debridman ile başarılı sonuç- lar alınmakta (%60-90) ve torakotomiye olan ih- tiyaç azalmaktadır. Kliniğimizde 1993 yılından beri plevral ampiyemlerin tanı ve tedavisinde VATS başarıyla uygulanmaktadır.
Plevral ampiyemlerin en sık nedeni parapnömo- nik efüzyonlardır (10,11). Çalışmamızda posto- peratif patolojik incelemede 60 (%72.3) olguda nonspesifik plörit, 19 (%22.9) olguda kazeifiye granülomatöz plörit (tüberküloz ile uyumlu) ta- nısı elde edildi. Gelişmekte olan ülkelerde tüber- küloz, plevral ampiyemlerin etyolojisinde önem- li bir yer tutmaktadır (11-13). Ancak bu hastala- rın yaklaşık %70-80’inde balgamda ya da plevra sıvısında basil gösterilememektedir. Bu olguların tanı ve tedavisinde VATS önemli bir yere sahip- tir (14). VATS ile debridman yaptıktan sonra op-
tik gözlem esnasında tüberküloz şüphesi olan hastalarda plevradan ve parankim lezyonların- dan biyopsi alıyoruz, torakotomiye geçmiyoruz.
Geniş bir göğüs tüpü ve irrigasyon kanülü yer- leştiriyoruz. Ortalama iki aylık medikal tedavi- den sonra ekspansiyon kusuru olan hastalarda P/D yapıyoruz. Yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle parankim lezyonu olan hastalar- da aynı seansta P/D tercih etmiyoruz.
Plevral ampiyemlerin evrelenmesinde hastalığın süresi, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler, BT ve USG kullanılmaktadır. BT parankim hak- kında bilgi verirken, USG lokülasyonların ve septasyonların belirlenmesinde değerli bilgiler vermektedir. Bununla birlikte BT ve USG ampi- yemin evresinin kesin olarak belirlenmesinde yetersiz kalmaktadır (1,2,14,15). Light ve arka- daşları parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerin sınıflandırılması ve tedavi seçeneklerinin belir- lenmesi amacıyla parapnömonik efüzyon ve ampiyemleri biyokimyasal, mikrobiyolojik ve radyolojik verilere göre yedi sınıfa ayırmıştır.
Grup-1, grup-2 ve grup-3’te invaziv girişime ge- rek kalmadan medikal tedavi ile başarı sağlanır- ken, grup-4’te tüp torakostomi + antibiyotik te- davisini önermişlerdir. Grup-5 ve ileri evrelerde ise invaziv girişimleri önermektedirler (5).
Semptomların başlamasından dört-altı hafta sonra fibrin tabakasının organize olduğu, visse- ral plevra üzerinde kalın bir kabuk oluştuğu ve hastalarda genellikle torakotomi gerektiği belir- tilmektedir (6). Ancak şikayetlerin süresi hasta- lığın evresinin belirlenmesinde tek başına yeter- siz kalmaktadır. İnfeksiyon etkeninin virülansı, hangi antibiyotiğin kullanıldığı, dozu, süresi ve konakçının immün direnci hastalığın evresinde en az süre kadar önemli faktörlerdir (14). Law- rance ve arkadaşları, ortalama şikayet süresi 37.6 gün olan 44 hastalık serilerinde VATS ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmada hastalığın süresinin 30 günden fazla olmasının tek başına hastalığın kronikleştiğini gösteren bir faktör olmadığını bildirmişlerdir (8). Benzer bir çalışmada Cassina ve arkadaşları, ameliyat ön- cesi ortalama semptom süresi 37 gün olan has- talarında VATS ile kür oranlarını %82 olarak bil- dirmişlerdir (1). Bu çalışmada ortalama şikayet süresi 27.3 (7-150) gündü. VATS ile kür oranı
%69.9 olarak hesaplandı.
Tablo 2. Postoperatif patolojilerin dağılımı.
Postoperatif patoloji Sayı %
Tüberküloz 19 22.9
Kronik plörit 60 72.3
Diğer 4 4.8
Toplam 83 100
VATS esnasında torakotomiye geçme nedenleri arasında diseksiyona izin vermeyen sıkı yapışık- lıklar, debridmana rağmen ekspansiyon kusuru- nun devam etmesi, ileri evre hastalık ve vaskü- ler yaralanmalar sayılabilir. Yayınlanmış seriler- de bu oranlar %10-30’lar civarında bildirilmekte- dir (3,6). Torakotomiye geçme oranları hastalı- ğın evresine ve cerrahi ekibin VATS tecrübesine bağlıdır. Çalışmamızda sekiz hastada ekspansi- yon kusuru, dört hastada diseksiyona izin ver- meyen sıkı yapışıklık ve bir hastada mamarian arter yaralanması nedeniyle toplam 13 (%15.6) hastada aynı seansta torakotomiye geçilmiştir.
VATS ile debridman özellikle erken evre ampi- yemlerde (grup-5 ve grup-6) başarılı olmakta- dır. Bu evrede yapılacak torakoskopik debrid- man ampiyemin kronikleşmesini engelleyerek torakotomiye olan ihtiyacı azaltmaktadır. Çalış- mamızda grup-5’teki hastalarımıza torakotomi gerekmezken, grup-6’daki iki hastaya torakoto- mi yapılmıştır. Grup-7’de ise 10 (%58.8) hasta- da torakotomiye gerek duyulmuştur. Torakotomi gereksinimi açısından grup-7 ile diğerleri arasın- da istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p= 0.006).
Sonuç olarak, VATS ile debridman erken evre, loküle-septalı ampiyemlerin tedavisinde güveni- lir ve başarılı bir yöntemdir. İleri evre ampiyem- lerde ise standart posterolateral torakotomi ile dekortikasyon yapılabilir. Bununla birlikte genel durumu torakotomiye izin vermeyen, septik ve ileri evre hastalarda VATS ile debridman uygun drenaj sağlayarak P/D öncesi bir köprü vazifesi görecektir (17). Tüberküloz ampiyem şüphesi olan hastalarda ise torakoskopi tanı konulması- nı ve torakotomi öncesi yeterli süre antitüberkü- loz tedavi alınmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: Sta- ge-based management and outcome. J Thorac Cardi- ovasc Surg 1999; 117: 234-8.
2. Roberts J. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: Intraoperative decision making. Ann Thorac Surg 2003; 76: 225-30.
3. Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of lo- culated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1626-30.
4. Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, et al. Video-assisted tho- racoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 319-23.
5. Light RW. A new classification of parapneumonic effusi- ons and empyema. Chest 1995; 108: 299-301.
6. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Delayed referra- land gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1851-3.
7. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Nogare D. A randomized tri- al of empyema therapy. Chest 1997; 111: 1548-51.
8. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracic. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1448-50.
9. Maskell NA, Davies CW, Nunn A, et al. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection the first multicenter intrapleural sepsis trial (MIST1) group. N Engl J Med 2005; 352: 865-75.
10. Loddenkemper R, Kaiser D, Frank W. Treatment of parap- neumonic pleural effusion and empyema: Conservative view. In: Verleden GM, Raemdonc DV, Lerut T, Demedts M (eds). Surgery for non-neoplastic disorders of the chest: A clinical update. European Respiratory Monog- raph 29 2004; 9: 199-207.
11. Ris HB, Pezetta E, Krueger T, Lardinois D. Surgical treat- ment of pleural infections: The surgeon’s pointof view. In:
Verleden GM, Raemdonc DV, Lerut T, Demedts M (eds).
Surgery for non-neoplastic disorders of the chest: A clini- cal update. European Respiratory Monograph 29 2004;
9: 181-98.
12. Lardinois D, Furrer M, Mouton W, Ris HB. Aspects chirur- gicals de la tuberculose: Évolution dans les ving derniéres années. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127: 1961-8.
13. Al-Kattan KM. Management of tuberculous empyema.
Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 251-4.
14. Kearney SE, Davies WH, Davie RJO, Gleeson FV. Compu- ted tomograpy and ultrasound in parapneumonic effusi- ons and empyema. Clin Radyology 2000; 55: 542-7.
15. Celik M, Halezeroglu S, Senol C, et al. Video-assisted tho- racoscopic surgery: Experience with 341 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 113-6.
16. Mason CA, Miller BH, Krasna MJ, White C. Accuracy of ct for the detection of pleural adhesions: Correlation with video-assisted thoracoscopic surgery. Chest 1999; 114:
423-7.
17. Suzuki T, Kitami A, Suzuki S, et al. Video-assisted thora- coscopic sterilization for exacerbation of chronic empye- ma thoracic. Chest 2001; 119: 277-80.
