Diz osteoartritinde artroskopik tedavi

(1)

Diz osteoartritinde artroskopik tedavi

Ender UGUTMEN (*), Korhan ÖZKAN (*), Melih GÜVEN (*), Abdullah EREN (**)

SB Göztepe E¤itim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i Uz. Dr.*; fief Yard›mc›s›**

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Ortopedi

Osteoartrit, özellikle yük tafl›yan eklemlerde progresif olarak ortaya ç›kan k›k›rdak y›k›m›, osteofit oluflumu ve subkondral skleroz ile karakterize inflamatuvar olmayan, kronik dejeneratif bir hastal›kt›r. Eklem a¤r›s›, eklem hareketlerinde k›s›tlanma ve sonuç olarak fonksi- yon kayb›na yol açan bu hastal›k dolay›s›yla her y›l çok say›da hasta doktora baflvurur. Osteoartritin en s›k gö- rüldü¤ü eklem diz eklemidir. Diz eklemi dejeneratif osteoartritinde hastalar›n bir ço¤u hasta e¤itimi, zay›fla- ma, fizik tedavi ve egzersiz, yard›mc› aletler, farmako- lojik tedaviler (topikal, sistemik, intraartiküler) gibi konservatif yöntemlerle tedavi edilmesine karfl›n, bir k›sm› düzeltici osteotomi veya artroplastiye gereksinim gösterirler. Yafllar›, semptomlar›n a¤›rl›¤› veya tedavi-

den beklentileri yüzünden bir k›s›m› majör aç›k diz cer- rahisi için uygun adaylar de¤ildirler. Osteoartritli dizlerde çeflitli nedenlerle radikal cerrahi yöntemlerin uygulanmas› endikasyonu konulmam›fl veya konservatif yön- temlerle yan›t al›namayan olgularda daha az invaziv olmas› bak›m›ndan artroskopik lavaj ve debridman iyi bir tedavi yöntemi olarak önerilmektedir. Ayr›ca, ileri yafl grubunda radikal cerrahi ifllemleri geciktirmek ve hastalara belirli bir süre de olsa rahat bir yaflam sa¤lamak amac›yla debridman ve lavaj uygulanmaktad›r ⁽¹⁾. MATERYAL ve METOD

Çal›flmaya, SB Göztepe E¤itim Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤inde Nisan 2001/Nisan 2006 tarihleri ara- ÖZET

Osteoartritli dizlerde çeflitli nedenlerle radikal cerrahi yön- temlerin uygulanmas›, endikasyonu konulmam›fl veya konservatif yöntemlerle yan›t al›namayan olgularda daha az invaziv olmas› bak›m›ndan artroskopik lavaj ve debridman iyi bir tedavi yöntemi olarak önerilmektedir. Çal›flmada SB Göztepe E¤itim Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤inde Ni- san 2001/Nisan 2006 tarihleri aras›nda diz ekleminde dejeneratif osteoartrit nedeniyle artroskopik tedavi uygulanan 130 olgunun diz eklemi de¤erlendirmeye al›nd›. 115’i kad›n, 15’i erkek olan olgular›n yafl ortalamas› 50,42 (SD 5,24) ve ortalama takip süresi 36.1 (26-48) ayd›r. Hastalar›n ameliyat ön- cesi ve erken postop (3. hafta) memnuniyet, Womac ve VAS kriterleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda ameliyat sonras› memnuniyet skalas› 1.28, Womac 36.16 ve VAS 3.26 ile çok iyi düzeyde tespit edildi. Olgular Patel ve Aichroth de¤erlendirme kriterine göre de¤erlendirildi¤inde postoperatif 3. ayda % 82.8 çok iyi ve iyi, 11,6. ayda % 75.6 çok iyi ve iyi olmas›na ra¤men ortalama 36.1 ayl›k takipte bu oran› % 62.3’e düfltü. Diz dejeneratif osteoartritinde artroskopik tedaviyi takiben al›nan so- nuçlar zamanla bozulacakt›r. Ancak, semptomlar›n seviyesinde bir azalma oluflturmas› ve majör aç›k diz cerrahisinin geciktirilmesi s›ras›nda hasta aç›s›ndan çok önemli bir dönem kazan›lacakt›r. Komplikasyon oran› düflük, rehabilitasyon sü- resi k›sa ve tekrarlanabilir bir tedavi yöntemidir.

Anahtar kelimeler:Diz osteoartriti, artroskopik lavaj, artroskopik debridman

SUMMARY

Arthroscopic treatment at knee osteoarthritis Arthroscopic debridment was suggested as a useful and less invasive treatment alternative for patients with osteoarthritis not responding to conservative treatment or patients not ne- cessiating radical surgical procedures. In our study, 130 patients who had undergone arthroscopic debridment for their degenerative osteoarthritis of knee between april 2001 and april 2006 in Göztepe education and training hospital second ort- hopaedics clinic were evaluated. 115 patients were female and mean age was 50.42 (SD 5.24). The mean followup time was 36.1 (26-48). When preoperative and postoperative (third week) satisfaction , Womac and VAS criterias were compared;

the results were well with postoperative satisfaction scale was 1.28, Womac 36.16 and VAS 3.26. When cases were evaluated according to Patel and Aichroth criterias % 82.8 of patients were well at postoperative third months, % 75.6 of patients were well at postoperative 11.6 month but patients with satisfaction fell to % 62.5 at postoperative 36.1 month. The results of the arthroscopic debridment of knees with osteoarthritis will eventually detoriate with time. But it will gain time to patients with less symptoms until major surgical process. It is a less invasive, repeatable procedure with a short rehabilitation program.

Key words:Knee osteoarthritis, arthsocopic lavage, arthsocopic debridment

Göztepe T›p Dergisi 22(4):121-123, 2007 ISSN 1300-526X

121

(2)

s›nda diz ekleminde dejeneratif osteoartrit nedeniyle artroskopik tedavi uygulanan 130 olgunun diz eklemi de¤erlendirmeye al›nd›. 115’i kad›n, 15’i erkek olan olgular›n yafl ortalamas›

50,42 (SD 5,24) idi. Ortalama takip süresi 36.1 (26-48) ayd›r.

Operasyondan önce radyolojik de¤erlendirme Ahlback radyolojik de¤erlendirme sistemine göre yap›ld› ⁽¹⁾. Buna göre normal, evre I, II, III olan olgular çal›flmaya al›nd›. Ahlbac tip IV olgular, eklem instabilitesi olan ve 15 dereceden fazla aç›sal deformitesi olan olgulara bu ifllem uygulanmad›. Hastalar›n tümünde (% 100) klinik olarak ve çekilmifl olan MR görüntü- leme ile dejeneratif diz lezyonlar› ortaya kondu. Hastalar›n hepsine ameliyat öncesi ve sonras› memnuniyet durumlar›, görsel analog skala (VAS) ve WOMAC anketi uyguland›.

Operasyonlar genel veya spinal anestezi alt›nda pnömatik tur- nike kontrolünde yap›ld›. Standart portallerle ekleme girilerek yap›lan artroskopik giriflimlerde tespit edilen k›k›rdak de¤iflik- likleri Quterbridge kriterlerine göre de¤erlendirildi ⁽²⁾. Olgu- larda stabil olmayan dejeneratif menisküs y›rt›klar› çevrede stabil bir menisküs k›sm› kalacak flekilde eksize edildi. Sub- kondral dokuya kadar ilerileyen dejenaratif artiküler yüzeyler- deki stabil olmayan k›k›rdak parçalar› debride edildi. Tek kompartmanda subkondral dokuya ulaflan parsiyel kondral lezyonlarda mikrok›r›k yöntemiyle subkondral perforasyonlar uyguland›. Eklem Ringer Laktat solusyonu ile y›kanarak ifllem sonland›r›ld›. Hastalar›n tümüne ameliyat sonras› düzenli buz tatbiki, diyet program› ve diz çevresi kas güçlendirme egzer- sizleri verildi. Hastalar ameliyat sonras› tolere edebildikleri düzeyde yük vererek koltuk de¤ne¤i ile mobilize edildi. Mik- rok›r›k yap›lan olgular ise tedavi yap›lan taraf üzerine 4-6 hafta süreyle a¤›rl›k verilmeden yürütüldüler. Hastalar›n hepsine tüm çal›flma süresince analjezik olarak parasetamol 500 mg tablet verildi. Herhangi baflka bir ilaç kullan›m›na izin veril- medi.

Çal›flmada verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatis- tiksel metotlar (ortalama, standart sapma) tedavi öncesi tedavi sonras› karfl›laflt›rmas›nda efllendirilmifl t testi kullan›ld›. So- nuçlar, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.

BULGULAR

Çal›flmada bulunan 130 hastan›n yafl ortalamas› 50,42 (SD 5,24) idi. Hastalar›n 85’i (% 65.38) sa¤, 45’i (%

34.61) sol dizinden ameliyat edildi. Radyolojik de¤er- lendirmede 20 olgu (% 15.38) normal, 67 olgu (%

51.53) Ahlback tip I, 24 olgu (% 18.46) tip II ve 19 olgu (% 14.61) tip III olarak de¤erlendirildi. Artroskopik operasyon s›ras›nda 108 hastada (% 83.07) medial me- nisküste dejeneratif kompleks y›rt›k, 7 hastada (% 5.38) lateral menisküste dejeneratif y›rt›k, 15 hastada (%

11.53) da hem medial hem lateral menisküste y›rt›k tespit edildi.

Hastalar›n ameliyat öncesi ve erken postop (3. hafta) memnuniyet, Womac ve VAS kriterleri karfl›laflt›r›ld›-

¤›nda ameliyat sonras› memnuniyet skalas› 1.28, Womac 36.16 ve VAS 3.26 ile çok iyi düzeyde idi (Tablo 1).

Olgular Patel ve Aichroth de¤erlendirme kriterine göre de¤erlendirildi¤inde postoperatif 3. ayda % 82.8 çok iyi ve iyi, 11,6. ayda % 75.6 çok iyi ve iyi olmas›na ra¤- men ortalama 36.1 ayl›k takipte bu oran› % 62.3’e düfltü

(2).

TARTIfiMA

Diz ekleminin dejeneratif osteoartritinde birçok tedavi yöntemi kullan›lmaktad›r. Konservatif yöntemlerden yarar görmemifl ve çeflitli nedenlerle radikal cerrahi ifl- lemlerin önerilmedi¤i olgularda bir süre daha rahat bir eklem fonksiyonu sa¤lanmas› amac›yla daha az invaziv ve komplikasyon oran› çok düflük olan artroskopik debridman gündeme gelmifltir ⁽³⁾. Artroskopik lavaj›n, deb- risin mekanik olarak eklemden uzaklaflt›r›lmas›, eklem içersindeki y›k›c› özellikteki enzimlerin temizlenmesine yol açarak rahats›zl›¤› önemli ölçüde azaltt›¤› birçok ya- zar taraf›ndan kabul edilmektedir ⁽²⁾.

Son zamanlara kadar orta derecede diz dejeneratif osteoartriti için aç›k debridman veya temizlik ifllemi, tek mümkün cerrahi ifllemdi. ‹lk olarak 1940’larda genifl eklem aç›l›m›, fibrile k›k›rda¤›n t›rafllanmas›, y›rt›k me- nisküsün ve serbest cisimlerin ç›kar›lmas›, osteofitlerin t›rafllanmas›, nadiren sinovektomi fleklinde yap›lan aç›k debridman yöntemi kullan›lmaya bafllanm›flt›r ⁽²⁾. Timoney, artroskopik debridman ile erken dönemde % 70, 50 ay sonra % 50 iyi sonuç bulmufl; menisektomi yap›l›p yap›lmamas› ile sonuçlar aras› fark olmad›¤›n›

belirtmifltir ⁽⁴⁾. Ancak, Matsusue, Mc Bride ve Wouters yay›nlad›klar› çal›flmalarda, k›k›rdak hasar› minimal olan hastalarda menisektominin çok iyi sonuç verdi¤ini belirtmifllerdir ^(5,6). Dearborn ve ark. ise, özelikle aks bozuklu¤u olmayan hastalarda menisektominin çok ya- rarl› oldu¤unu belirtmifltir ⁽⁷⁾. Barrett ve ark., 1998 y›- l›nda yay›nlad›¤› çal›flmada, yafll› hastalarda menisektominin % 86 iyi sonuç verdi¤ini belirtmifltir. Bizim seri- mizde benzer olarak dejeneratif menisküs y›rt›klar› olan hastalarda artroskopik menisektomi ile baflar›l› sonuç

Tablo 1. Hastalar›n artroskopi ve sonras› memnuniyet düzeyleri, VAS skorlar› ve WOMAC anket sonuçlar›.

Tüm Grup Memnuniyet Womac VAS

Ameliyat Öncesi 4.27±0.76 74.76±16.99

8.36±1.16

Ameliyat Sonras›

1.28±0.73 36.16±9.21

3.26±0.99 t 21.46 20.30 29.85

p

<0.0001

<0.0001 Göztepe T›p Dergisi 22(4):121-123, 2007

122

(3)

elde ettik.

Clarke ve ark., 2003 y›l›nda artroskopik debridman ile tüm ileri dönem gonartrozlu hastalar›n % 66’s›n›n orta dönemde fayda görece¤ini savunmufltur ⁽⁸⁾. Krystallis ise, 2004 y›l›nda 197 hastan›n 32 ayl›k takibinde % 85 baflar›l› sonuç bildirmifltir ⁽⁹⁾. Fond ve ark., uygun hastalara artroskopik debridman ile 2 y›lda % 90, 5 y›lda % 70 baflar›l› sonuç bildirmifltir ⁽¹⁰⁾. Genel olarak kabul edilmifl olan artroskopi sonras› kötü sonuç beklenen ve bu tedaviye uygun olmayan hastalar›n ortak özellikleri:

Uzun süreli kronik yak›nma, daha önceden cerrahi giri- flim geçirme, istirahat a¤r›s›, iki veya üç kompartmanda dejeneratif de¤ifliklikler, obezite, belirgin aks bozuklu-

¤u, ba¤ dengesizli¤i, eklemde düzelmeyen k›s›tl›l›k ve ileri evre k›k›rdak hasar› olmas›d›r.

Diz ekleminde dejeneratif osteoartrit nedeniyle artroskopik lavaj, debridman ve abrazyon yap›lan serilerde sonuçlar takip süreleriyle de¤iflmektedir. Baumgaertner ortalama 15.4 ayda % 52 oran›ndaki çok iyi ve iyi so- nuçlar›n 33 ay sonunda % 40’a düfltü¤ünü bildirmifltir

(3). Hubbard ve Samaras 1991’de artroskopik lavaj ile debridman› karfl›laflt›rd›klar› serilerde, baflar› oran›n›n operasyon sonras› 3. ayda lavaj grubunda % 88, debridman grubunda % 80 oldu¤unu, bunun birinci y›lda lavaj grubunda % 41, debridman grubunda % 63’e düfltü¤ünü ve ikinci y›lda bu oranlar›n de¤iflmedi¤ini göstermifller- dir ⁽¹¹⁾.

Ülkemizde yap›lan çal›flmalardan, Afl›k ve ark.’n›n 1995⁽¹²⁾, Akman ve ark.’n›n 2001 ⁽¹³⁾ve Elmal› ve ark.’n›n 2002⁽¹⁴⁾y›llar›nda yapm›fl olduklar› çal›flmalar de¤erlendirildi¤inde, Afl›k ve ark.’lar›n›n 38.7 ayl›k ta- kiplerinde artroskopik debridman grubunda % 68, abrazyon grubunda % 51 çok iyi ve iyi sonuç bildirilmifl- tir. Bulut ve ark. ise artroskopik lavaj ve debridman yapt›klar› olgularda 3. ayda % 78.8 oran›ndaki çok iyi ve iyi sonuçlar›n ortalama 20.6 ay sonunda % 61.5’e düfltü¤ünü bildirmifllerdir ⁽¹⁵⁾. Bizim çal›flma gurubu- muzda uygulanan tedavi yöntemleri aras›nda bir karfl›- laflt›rma yapmadan patolojiye göre yap›lan tedavi sonra- s› postoperatif % 82.8 olan çok iyi ve iyi oran›, ortalama 11.6 ayl›k takipte % 75.6’ya düflmüfl, ortalama 36.1 ay- l›k takipte bu oran % 62.3 olarak bulunmufltur.

Osteoartritli dizlerde çeflitli nedenlerle radikal cerrahi yöntemlerin uygulanmas› endikasyonu konulmam›fl ve-

ya konservatif yöntemlerle yan›t al›namayan olgularda daha az invaziv olmas› bak›m›ndan artroskopik lavaj ve debridman iyi bir tedavi yöntemi olarak önerilmektedir.

Diz dejeneratif osteoartritinde artroskopik tedaviyi takiben al›nan sonuçlar zamanla bozulacakt›r. Ancak, semptomlar›n seviyesinde bir azalma oluflturmas› ve majör aç›k diz cerrahisinin geciktirilmesi s›ras›nda hasta aç›s›ndan çok önemli bir dönem kazan›lacakt›r. Ayr›ca, ileri yafl grubunda radikal cerrahi ifllemleri geciktirmek ve hastalara belirli bir süre de olsa rahat bir yaflam sa¤- lamak amac›yla uygulanabilir. Komplikasyon oran› dü- flük, rehabilitasyon süresi k›sa ve tekrarlanabilir bir tedavi yöntemidir.

KAYNAKLAR

1. Ahlback S: Osteoarthritis of the knee: a radiographic investigation.

Acta Radiol (Supp) 277:7, 1968.

2. Patel DV, Aichroth PM, Moyes ST: Arthroscopic debridement for degenerative joint disease of the knee: A prospective review of 276 knees: Aichroth PM, Cannon WD, (eds). Knee Surgery Practive 1st ed. New York, Raven Press, 1992: 567.

3. Baumgaertner MR, Cannon WD, Wittory JM, Schmidt ES, Maurer RC: Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop 253:197, 1990.

4. Timoney JM, Kneisl JS, Barrack RL, Alexander AH: Arthros- copy in the osteoarthritic knee. Long-term follow-up. Orthop Rev 19(4):371-3, 376-9, 1990.

5.Matsusue Y, Thomson NL: Arthroscopic partial medial meniscec- tomy in patients over 40 years old: a 5- to 11-year follow-up study.

Arthroscopy 12(1):39-44, 1996.

6. Mc Bride AD, Devrin G, Keene G, Downing K: Arthroscopic lavage for osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 18(2):23-29, 1998.

7. Dearborn JT, Eakin CL, Skinner HB: Medial compartment art- hrosis of the knee. Am J Orthop 25(1):18-26, 1996.

8. Clarke HD, Scott WN: The role of debridement: through small portals. J Arthroplasty 18(3 Suppl 1):10-3, 2003.

9. Krystallis CT, Kirkos JM, Papavasiliou KA, Konstantinides PA, Kyrkos MJ, Kapetanos GA: Arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee under local anaesthesia. Acta Orthop Belg 70(3):260-7, 2004.

10. Fond J, Rodin D, Ahmad S, Nirschl RP: Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2- and 5-year results. Arthroscopy 18(8):829-34, 2002.

11. Bert JM, Maschka K: The arthroscopic treatment of unicompart- mental gonarthrosis: a five year follow-up study of abrasion arthrop- laty plus arthroscopic debridement and arthroscopic debridement alo- ne. Arthroscopy 5:25, 1989.

12. Afl›k M, Sözen YV, Çetinkaya SM, Atalar AC, Sa¤lam N: Art- hroscopic treatment in gonarthrosis. Acta Orthop Traumatol Turc 29(5):446-448, 1995.

13. Akman fi, fien C, Gö¤üfl A, Demirhan M, K›l›ço¤lu Ö: Gonar- trozlu olgularda artroskopik debridman ile birlikte intraartriküler sod- yum hyalüronat ugulamalar›m›z. Acta Orthop Traumatol Turc 35:107- 110, 2001.

14. Elmal› N, Inan M, Ertem K, Esenkaya I, Ayan I, Karakaplan M: Diz osteoartritinin artroskopik debridman ve intraartriküler hyalü- ronik asit ile tedavisi. Artroplasti ve artroskopik cerrahi 13(3):131-3, 2002.

15. Bulut O, Ünsald› T, Kural C, Saklavc› N: Dejeneratif osteoartritli dizlerde artroskopik lavaj ve debridman. Artroplasti Arthrosko- pik Cerrahi 7(13):15, 1996.

E. Ugutmen ve ark., Diz osteoartritinde artroskopik tedavi

123