ÖZET
Amaç: Künt dalak yaralanmas›nda dijital substraksi-yon anjiyografi tan› ve tedavide önemli rol oynar. Kar-bondioksit düflük maliyetli, allerji riski ve bilinen toksi-sitesi olmayan alternatif bir intravasküler kontrast maddedir. Bu çal›flmada künt dalak travmas› olan ol-gularda karbondioksit anjiyografisinin etkinli¤inin de-¤erlendirilmesi amaçland›.
Gereç ve Yöntem: Künt dalak travmas› bulgular› sap-tanarak embolizasyon öncesinde iyotlu kontrast mad-de ve karbondioksit kullan›larak anjiyografisi yap›lm›fl olan 7 olgunun bulgular› retrospektif olarak de¤erlen-dirildi.
Bulgular: Yedi olgunun tümünde anjiyografide lase-rasyon ile uyumlu splenik avasküler alanlar izlendi. ‹ki olguda aktif ekstravazasyon, 3 olguda y›ld›zl› gökyüzü manzaras›, 2 olguda arteriyovenöz flant mevcuttu. Befl olguda kontrast madde ekstravazasyonu saptanmad›. Karbondioksit kullan›larak yap›lan anjiyografide bunla-ra ek olabunla-rak 2 olguda daha aktif ekstbunla-ravazasyon görül-dü. Tüm olgularda splenik arter veya dallar›na yönelik embolizasyon gerçeklefltirildi. Giriflim sonras›nda ol-gular›n tümünde hemodinamik stabilizasyon sa¤land›. Sonuç:Künt dalak travmas› olan olgularda anjiyografi-de iyotlu kontrast madanjiyografi-deye ek olarak karbondioksitin anjiyografi-de kullan›m› ile aktif ekstravazasyonun saptanabilirli¤i arta-bilir. Ayr›ca ekstravazasyon daha santral enjeksiyonlar-da enjeksiyonlar-daha erken aflamaenjeksiyonlar-da lokalize edilerek travma olgula-r›nda uygulanacak giriflimin h›zlanmas› sa¤lanabilir.
Anahtar Kelimeler: Künt dalak travmas›, karbondiok-sit anjiyografisi, dijital substraksiyon anjiyografi, em-bolizasyon.
THE ROLE OF CARBONDIOXIDE
ANGIOGRAPHY IN BLUNT SPLENIC TRAUMA ABSTRACT
Purpose: Digital subtraction angiography plays an im-portant role in blunt splenic trauma. Carbondioxide is an alternative intravascular contrast medium with a low cost and no risk of allergy or known toxicity. The purpose of this study is to evaluate the efficacy of car-bondioxide angiography in patients with blunt splenic trauma.
Materials and methods: The angiography findings of seven patients with blunt splenic trauma who under-went angiography using iodinated contrast medium and carbondioxide before embolization were retros-pectively evaluated.
Results: In all of the seven patients splenic avascular areas consistent with laceration were present. Two patients showed active extravasation of contrast me-dium, while 3 had ‘’starry sky’’ finding and 2 had arte-riovenous shunt. Five patients showed no extravasati-on of cextravasati-ontrast medium. At carbextravasati-ondioxide angiography additional two patients were found to have extravasa-tion. All patients underwent embolization of splenic ar-tery or its branches. All patients were hemodynami-cally stabilized after the interventions.
Künt Dalak Travmalar›nda
Karbondioksit Anjiyografisinin Yeri
Asl›han Semiz Oysu
1, Kyung J. Cho
2Conclusion: In patients with blunt splenic trauma, use of carbondioxide in addition to iodinated contrast medium at angiography may increase the detection of active extravasation. In addition, extravasation may be localized at more central injections which may quicken the intervention in trauma patients. Keywords:Blunt splenic trauma, carbondioxide angi-ography, digital subtraction angiangi-ography, embolization. G‹R‹fi
Dalak, künt bat›n travmalar›nda en s›k yaralanan intra-abdominal organd›r. Künt dalak yaralanmas›n›n de-¤erlendirilmesinde bilgisayarl› tomografi (BT) tercih edilen tan›sal modalitedir ve tedavi edici bir giriflime gereksinimin belirlenmesinde yard›mc› olur (1,2). Diji-tal substraksiyon anjiyografi (DSA) aktif kanaman›n gösterilmesinde ve embolizasyona yol göstererek te-davide rol oynar (4,6). DSA’da aktif ekstravazasyonu olan olgularda splenik arter embolizasyonu tercih edi-len bir tedavi yöntemidir (3-5).
DSA’da genellikle noniyonik iyotlu kontrast madde kullan›m› esast›r. Ancak daha önce iyotlu kontrast maddeye karfl› ciddi allerjik reaksiyon gelifltirmifl olgu-larda, böbrek hastalar›nda ve k›sa zamanda çok vo-lüm kayb› olan renal yetmezlik riskindeki travma olgu-lar›nda iyotlu kontrast madde kullan›m›n›n riskleri iyi bilinmektedir (7). Karbondioksit (CO2) infradiafragma-tik arteriyografi ve tüm venografilerde etkin olarak kul-lan›labilen düflük maliyetli, allerji riski ve bilinen toksi-sitesi olmayan bir intravasküler kontrast maddedir (8-10). Düflük viskozitesi nedeniyle aktif kanaman›n gös-terilmesinde etkin olabilir. Bu çal›flman›n amac› künt dalak travmas› olan olgularda CO2 anjiyografisinin et-kinli¤inin araflt›r›lmas›d›r.
MATERYAL VE METOD
Künt abdominal travma nedeniyle acil servise baflvu-ran ve BT incelemesinde a¤›r dalak travmas› bulgula-r› saptanarak dalak embolizasyonu için radyoloji klini-¤ine gönderilen ve anjiyografilerinde iyotlu kontrast madde ve CO2 kullan›lm›fl olan 7 olgunun DSA bulgu-lar› retrospektif olarak de¤erlendirildi. Splenik arter embolizasyonu öncesinde tüm olgular›n çölyak ve splenik anjiyogramlar› yap›ld›. Olgular›n tümünde DSA incelemesinde noniyonik iyotlu kontrast madde ve/veya karbondioksit kullan›larak AP aortogram, se-lektif çölyak trunkus anjiyografisi ve splenik anjiyog-ramlar elde edildi.
Karbondioksit enjeksiyonu el ile iki adet tek yönlü valf
içeren steril infüzyon torbas› (Angiodynamics, Que-ensbury, NY, ABD) ile gerçeklefltirildi. Tüp içerisinde bulunan medikal dereceli CO2 bir mikrofiltreden geçi-rilerek steril ba¤lant› kablosu arac›l›¤›yla infüzyon tor-bas›na al›nd› ve 50 cc’lik steril enjektörle torbadan çe-kilerek her bir anjiyogram için yaklafl›k 20 cc katetere enjekte edildi. CO2 anjiyografileri 5 French uç delikli bir kateter kullan›larak gerçeklefltirildi.
BULGULAR
Olgular›n 4’ü kad›n 3’ü erkek olup, yafllar› 15 ile 44 aras›nda de¤ifliyordu. Olgular›n 5’inde dalak yaralan-mas›n›n nedeni motorlu trafik kazas›, 1’inde bisiklet kazas› ve 1’inde darp idi. Tüm olgularda BT’de perisp-lenik hematom, hemoperitonyum ve genifl laserasyon-lar mevcuttu. Olgulaserasyon-lar›n dördünde BT ile ekstravaskü-ler aktif kontrast madde akümülasyonu (‘’blush’’) sap-tand›. ‹yotlu kontrast madde kullan›larak yap›lan DSA incelemesinde olgular›n tümünde laserasyon ile uyum-lu splenik avasküler alanlar izlendi. 2 olguda aktif eks-travazasyon, 3 olguda y›ld›zl› gökyüzü manzaras›, 2 ol-guda arteriyovenöz flant izlenirken, 5 olol-guda aktif he-moraji düflündürecek kontrast madde ekstravazasyo-nu saptanmad›. Karbondioksit kullan›larak yap›lan DSA incelemesinde ek olarak 2 olguda daha aktif eks-travazasyon görüldü. Bu iki olguda karbondioksit en-jeksiyonu çölyak trunkustan yap›lm›fl olup, olgular›n birinde tek, di¤erinde ise iki ayr› noktada ekstravazas-yon mevcuttu (Resim 1 ve 2). Söz konusu iki olgunun iyotlu kontrast madde ile gerçeklefltirilen çölyak trun-kus ve selektif splenik arter enjeksiyonlar›nda kontrast madde ekstravazasyonu görülmedi.
‹yotlu kontrast madde ile görülen arteriyovenöz flant-lar›n tümü karbondioksit ile de saptan›rken, y›ld›zl› gökyüzü manzaras› karbondioksit anjiyografilerinin hiçbirinde görülmedi (Resim 3). Karbondioksit anji-yografisinde dalak parankiminin kontrastlanmas› tam olarak elde edilemedi¤inden avasküler alanlar de¤er-lendirilememekteydi. Bir olguda karbondioksit ile ya-p›lan trunkus çölyakus ve selektif splenik arter enjek-siyonlar›nda dalak vizüalize edilemedi. Bu olgunun iyotlu kontrast madde enjeksiyonunda dalakta avas-küler alanlar izlenmekteydi.
BT ile ‘’blush’’ görülmüfl olan dört olgunun ikisinde hem iyotlu kontrast madde, hem de karbondioksit an-jiyografilerinde aktif ekstravazasyon do¤rulan›rken, iki tanesinde ekstravazasyon sadece karbondioksit anji-yografisinde görülebildi.
em-Resim 2: Selektif çölyak trunkus anjiyografisinde
kar-bondioksit enjeksiyonu (A) ile iki noktada ekstravazas-yon (ok) izlenirken iyotlu kontrast madde enjeksiekstravazas-yonu (B) ile ekstravazasyon saptanmam›flt›r. Splenik arter dallar›n›n embolizasyonu sonras› kontrol anjiyogram (C).
Resim 1: A: Çölyak trunkus anjiyografisinde
karbondi-oksit enjeksiyonunu takiben dalakta ekstravazasyon (ok). ‹yotlu kontrast madde enjeksiyonu ile çölyak trun-kus (B) ve splenik arterden (C) yap›lan anjiyogramlarda ekstravazasyon izlenmedi.
bolizasyon Gelfoam (Upjohn, Kalamazoo, MI, ABD) ve/veya koil kullan›larak gerçeklefltirildi. Giriflim son-ras›nda olgular›n tümünde hemodinamik stabilizasyon sa¤land›. Olgular›n hiçbirinde kanama nedeniyle tek-rar anjiyografik ya da cerrahi giriflim gereksinimi olma-d›. Tip I diyabet öyküsü olan bir olguda embolizasyon-dan bir ay sonra drenaj gerektiren abse oluflumu mey-dana geldi. Bir olgu dört gün sonra bilinmeyen bir ne-denle hayat›n› kaybetti.
TARTIfiMA
Künt dalak travmas›nda nonoperatif tedavi hemodina-mik olarak stabil olan olgularda giderek tercih edilen tedavi yöntemi olmaktad›r (3-5). ‹ntravenöz kontrast madde kullan›larak yap›lan BT incelemesi, splenik pa-rankimal yaralanman›n gösterilmesinde güvenilir bir yöntemdir ancak kontrast madde ekstravazasyonunun ve di¤er intrasplenik travmatik vasküler anormalliklerin gösterilmesinde ve yaralanman›n a¤›rl›k derecesinin belirlenmesinde yeterli olmayabilir (4-6). Söz konusu olgularda tan›sal anjiyografi ve embolizasyon gereksi-nimine hemodinamik bulgular ve BT bulgular›na göre karar verilir (3,4). Künt dalak travmas›n›n BT bulgular› aras›nda laserasyon, hematom, intraparankimal ya da ekstraparankimal ekstravasküler kontrast madde akü-mülasyonu (‘’blush’’) ve hemoperitonyum say›labilir (2). Bunlardan ‘’blush’’ en s›kl›kla aktif kanama ve giri-flim gereksinimi ile iliflkili bulunan bulgudur (6,11). DSA, dalak yaralanmas›nda tan›da ve tedavide önemli rol oynamaktad›r (4,6). Dalak yaralanmalar›n›n tedavi-sinde anjiyografik giriflim ilk olarak Sclafani ve ark. (13) taraf›ndan 1981’de bildirilmifltir. Seçilmifl olgularda splenik arter embolizasyonu dalak travmas›n›n nono-peratif tedavisine katk› sa¤lamaktad›r (3,4,14,15). Sple-nik rüptürde DSA bulgular› aras›nda parankimal avas-küler alanlar, splenik arterlerden aktif kontrast madde ekstravazasyonu, psödoanevrizma, arteriyovenöz fistül ve y›ld›zl› gökyüzü manzaras› ad› verilen intraparanki-mal küçük fokal kontrast madde birikimleri say›labilir (12). Dalak yaralanmas›n›n anjiyografik bulgular›, nono-peratif tedavinin sonucunun öngörülmesinde BT bulgu-lar›na oranla daha do¤ru sonuç verir (3). Ayr›ca BT, no-noperatif tedaviye uygun olmayan aktif kanama bulgu-lar›n›n gösterilmesinde her zaman tek bafl›na yeterli ol-mayabilir (3,4). Anjiyografi ile arteriyovenöz flantlar ve y›ld›zl› gökyüzü manzaras› gibi BT’de görülemeyen in-trasplenik vasküler yaralanmalar dahi gösterilebilir (4,12). BT’de benzer flekilde görülebilen intrasplenik psödoanevrizma ve arteriyovenöz fistüller sadece
sple-Resim 3: Çölyak trunkus anjiyografisinde karbondioksit
(A) ve iyotlu kontrast madde (B) enjeksiyonlar› ile dalak-ta ekstravazasyon (ok) ve splenik vende arteriyel fazda erken dolum (okbafllar›); arteriyovenöz flant. Distal sple-nik arter embolizasyonu sonras› kontrol anjiyogram (C).
nik arteriyografi kullan›larak ay›rt edilebilir (4).
Karbondioksit, allerjik reaksiyon ya da nefrotoksisite riski olmayan, alternatif bir intravasküler kontrast mad-dedir (8-10). Maliyetinin düflük olmas› da di¤er bir avantaj›d›r. CO2, böbrek yetersizli¤i ya da ciddi kon-trast madde allerjisi öyküsü olan olgularda vasküler gi-riflimsel ifllemlerde iyotlu kontrast madde yerine kulla-n›labilir (8-10). ‹ntravasküler enjeksiyonunu takiben kan içerisinde h›zla çözünür ve tek geçiflte akci¤erler tara-f›ndan at›l›r (9). Böylece, yüksek volümlerde kullan›ld›-¤›nda bile kan gazlar›nda de¤iflikli¤e neden olmaz. CO2 intravasküler alanda kan› deplase ederek negatif kontrastlanmaya neden olur (9). E¤er kullan›lan CO2 hacmi az olursa gaz kan›n üzerinde seviyelenme gös-tererek lümenin inkomplet dolumuna neden olabilir. Buna ba¤l› olarak, yalanc› stenoz görünümü ya da de-pendan damarlarda dolum görülmemesi gibi yanl›fl ta-n›lara yol açabilir. CO2 ile yeterli vizüalizasyonun sa¤-lanamad›¤› durumlarda ek olarak iyotlu kontrast mad-de kullan›lmas› gerekebilir, ancak yine mad-de bu olgularda kullan›lan iyotlu kontrast madde miktar›n› s›n›rlayarak toksisite riskinde azalma sa¤layabilir (10).
Kerns ve ark. (9), travma ya da gastrointestinal kana-ma olgular›nda CO2’nin aktif kanakana-man›n gösterilmesi aç›s›ndan iyotlu kontrast maddeye göre daha üstün ol-du¤unu öne sürmüfllerdir. Baz› olgularda aktif kanama sadece CO2 ile gösterilmifl ve düflük viskozitesi
nede-niyle CO2 arteriyovenöz fistülleri daha iyi göstermifltir. Bizim olgular›m›z›n ikisinde iyotlu kontrast madde ile selektif splenik arter enjeksiyonunda dahi görüleme-yen toplam üç alandaki ekstravazasyon CO2 enjeksi-yonu ile daha santralden (trunkus çölyakus) yap›lan en-jeksiyonda görülmüfltür. Bunun nedeninin, CO2’nin düflük viskozitesi olabilece¤i düflünülmüfltür. BT’de aktif hemorajiyi düflündüren ’’blush’’ bulgusu ile CO2 anjiyografisinde saptanan aktif ekstravazasyon aras›n-da mükemmel bir korelasyon gözlenmifltir.
Olgular›m›zda CO2 anjiyografisinin dezavantajlar› ara-s›nda dalak laserasyonunu gösteren parankimal avas-küler alanlar›n net vizüalize edilememesi ve yine pa-rankimal diffüz yaralanma bulgusu olan y›ld›zl› gökyü-zü manzaras›n›n saptanamamas› say›labilir. Bunun nedeninin CO2 ile parankimal kontrastlanman›n net sa¤lanamamas› oldu¤u düflünülmüfltür. Ayr›ca selek-tif splenik arter enjeksiyonunda CO2 ile bir olguda da-lak vizüalize edilememifltir.
Sonuç olarak, künt dalak travmas› olan olgularda ya-p›lan DSA incelemesinde iyotlu kontrast maddeye ek olarak CO2 kullan›m› ile aktif ekstravazasyonun sapta-nabilirli¤i artabilir. Ayr›ca ekstravazasyon daha santral enjeksiyonlarda daha erken aflamada lokalize edile-rek, gerçeklefltirilecek superselektif kontrastl› anjiyog-rafilere ve embolizasyona yol gösterilmesi ve travma olgular›nda giriflimin h›zlanmas› sa¤lanabilir.
1. Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB. Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with emphasis on active extravasation. Radiology. 1998;206:137-42. 2. Poletti PA, Wintermark M, Schnyder P, Becker CD. Traumatic injuri-es: role of imaging in the management of the polytrauma victim (con-servative expectation). Eur Radiol. 2002;12:969-78.
3. Sclafani SJ, Weisberg A, Scalea TM, Phillips TF, Duncan AO. Blunt splenic injuries: nonsurgical treatment with CT, arteriography, and transcatheter arterial embolization of the splenic artery. Radiology. 1991;181:189-96.
4. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R, Takada T, Scalea TM. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteri-a to select pcriteri-atients for splenic criteri-arteriogrcriteri-aphy criteri-and potenticriteri-al endovcriteri-ascu- endovascu-lar therapy. Radiology. 2000;217:75-82.
5. Wahl WL, Ahrns KS, Chen S, Hemmila MR, Rowe SA, Arbabi S. Blunt splenic injury: operation versus angiographic embolization. Surgery. 2004;136:891-9.
6. Omert LA, Salyer D, Dunham CM, Porter J, Silva A, Protetch J. Imp-lications of the "contrast blush" finding on computed tomographic scan of the spleen in trauma. J Trauma. 2001;51:272-7.
7. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, Small WC. Adverse reactions to intravenous iodinated contrast media: a primer for radiologists. Emerg Radiol. 2006;12:210-5.
8. Cho KJ, Cho DR. CO2 digital subtraction splenoportography with the "skinny" needle: experimental study in a swine model. Cardiovasc In-tervent Radiol. 2003;26:273-6.
9. Kerns SR, Hawkins IF Jr. Carbon dioxide digital subtraction angiog-raphy: expanding applications and technical evolution. AJR Am J Ro-entgenol. 1995;164:735-41.
10. Eschelman DJ, Sullivan KL, Bonn J, Gardiner GA Jr. Carbon dioxi-de as a contrast agent to guidioxi-de vascular interventional procedures. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1265-70.
11. Nwomeh BC, Nadler EP, Meza MP, Bron K, Gaines BA, Ford HR. Contrast extravasation predicts the need for operative intervention in children with blunt splenic trauma. J Trauma. 2004;56:537-41. 12. Scatliff JH, Fisher ON, Guilford WB, McLendon WW. The "starry night" splenic angiogram. Contrast material opacification of the malpig-hian body marginal sinus circulation in spleen trauma. Am J Roentge-nol Radium Ther Nucl Med. 1975;125:91-8.
13. Sclafani SJ. The role of angiographic hemostasis in salvage of the
injured spleen. Radiology. 1981;141:645-50.
14. Cooney R, Ku J, Cherry R, Maish GO 3rd, Carney D, Scorza LB, Smith JS. Limitations of splenic angioembolization in treating blunt splenic injury. J Trauma. 2005;59:926-32.
15. Hagiwara A, Fukushima H, Murata A, Matsuda H, Shimazaki S. Blunt splenic injury: usefulness of transcatheter arterial embolization in patients with a transient response to fluid resuscitation. Radiology. 2005;235:57-64.
