21
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2003; 4(1) : 21-23 Olgu Sunumu
BESLENME TÜPÜNÜN YANLIÞ YERLEÞTÝRÝLMESÝNDE KONTROL GRAFÝSÝNÝN ÖNEMÝ (OLGU SUNUMU)*
Ýbrahim KURT , Serdar ÖZBAÞ , Hedef ÖZGÜN , Barlas ETENSEL , Ayça ORHAN , Hakan ÇEVÝKEL , Vahit YÜKSELEN , Þükrü BOYLU
1 1 1 1 1
1 1 1
ÖZET
Anahtar kelimeler:
Feeding Tube Displacement (Case report) SUMMARY
Key Words:
Beslenme sondasý takýldýktan sonra doðru yerleþtirildiðini objektif olarak göstermek gereklidir. Beslenme tüpünün yerinin onayý için çekilen kontrol grafisinin önemini vurgulamak amacýyla, iki olgumuzda karþýlaþtýðýmýz sorunlarý sunmayý amaçladýk.
Beslenme tüpü, radyografi, yerleþtirme
This paper is aimed to express the importance of control x-ray following insertion of a feeding tube, regarding two cases with tube displacement.
Feeding tube, x-ray, insertion
* 3. KEPAN Klinik Enteral Parenteral Nütrisyon Kongresi'nde poster olarak sunulmuþtur. ÝSTANBUL, 2000 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Beslenme Komitesi, AYDIN
1
Enteral beslenme amacýyla nazogastrik veya nazoduodenal yolun saðlanmasýna yönelik çeþitli yöntemler vardýr. Özel olarak üretilmiþ kýlavuz telli, uç kýsmýnda aðýrlýk bulunan beslenme sondalarý kullaným kolaylýðý açýsýndan tercih edilmektedir.
Enteral beslenmenin en çok korkulan iki komplikasyonu, tüplerin yanlýþlýkla solunum sistemine yerleþtirilmesi ve gastroözofageal reflüye sekonder olarak görülen pulmoner aspirasyondur . Bu olaylarý en aza indirmek amacýyla baþlangýçta, her aralýklý beslemeden önce ve sürekli beslemede her vardiya deðiþiminde en az bir defa olmak üzere tüpün nazoenteral yerleþimi kontrol edilmelidir.
Enteral beslemeye baþlamadan önce beslenme sondasýnýn lokalizasyonunun hava insuflasyonu, direkt grafi, floroskopi ve endoskopi gibi yöntemlerle tesbit edilmesi gereklidir . Beslenme tüpünün yerinin onayý için çekilen kontrol grafisinin önemini vurgulamak amacýyla, iki olgumuzda karþýlaþtýðýmýz sorunlarý sunmaya deðer bulduk.
Her iki olguda da beslenme sondalarý endoskopi ve fluoroskopi desteði olmaksýzýn, uygun pozisyon verildikten sonra takýlmýþtýr.
Kafa travmasý nedeniyle Yoðun Bakým Servisinde yatmakta olan 60 yaþýndaki bilinci kapalý, spontan solunumu olan erkek hastaya 10 F Flexi-flo (Abbott) marka enteral beslenme tüpü sorunsuz olarak takýlmýþ ve hava insüflasyonu ile yeri onaylanmýþtýr. Beslemeye baþlamadan önce çekilen kontrol grafisinde beslenme tüpünün midede
kývrýlarak proksimale doðru yer deðiþtirdiði görülmüþtür (Þekil 1a).
Çoklu vücut travmasý nedeniyle Yoðun Bakým Servisinde yatmakta olan 45 yaþýnda bilinci kapalý, spontan solunumu olan erkek hastaya iki kez baþarýsýz aðýrlýksýz nazogastrik sonda takma giriþimini takiben iki saat sonra aðýrlýklý 8F Flexi-flo (Abbott) marka enteral beslenme tüpü takýlmýþtýr. Beslenme solüsyonu verilmeden önce çekilen kontrol grafisinde tüpün özofagus içerisinde kývrýlarak proksimale döndüðü görülmüþtür (Þekil 1b).
Her iki olguda da hatalý yerleþim gösteren beslenme tüpü çekilerek yeniden yerleþtirilmiþ ve doðru yerleþim onaylandýktan sonra beslenme solüsyonu infüzyonuna baþlanmýþtýr.
1
2
OLGULAR
Olgu - I
Olgu II
Þekil 1a : Beslenme sondasýnýn hatalý yerleþimi okla gösterilmektedir.
Beslenme tüpünün yanlýþ yerleþtirilmesi
22
TARTIÞMA VE SONUÇ
KAYNAKLAR Nazoenteral tüpler genellikle asistan doktorlar,
hemþireler, týp öðrencileri tarafýndan görsel (endoskopik) veya radyolojik kontrol olmaksýzýn takýlmaktadýr . Endoskopik olarak ortalama % 95 oranýnda doðru yerleþim saptanýrken , körlemesine takýlan nazoenteral tüplerde baþarý oraný % 25'lere düþmektedir .
Beslenme tüpünün yerinin doðrulanmasýnda günlük uygulamada en sýk kullanýlan yöntem oskültasyon yöntemidir. Bir beslenme tüpünden hava verildiðinde epigastrium üzerinde gargara sesi duyulmasýnýn solunum yollarý yerleþimini ekarte ettiðine bazý pratisyenlerce inanýlmaktadýr. Ne var ki, bu bir çok raporda tüpün trakeobronþial aðaca veya plevra aralýðýna girdiðinde çýkardýðý sesler de “yalancý doðrulama fokurtusu” olarak adlandýrýlmýþtýr . Beslenme tüpüne verilen havanýn çýkardýðý sesler tüpün sindirim veya solunum yollarýnda olmasýna bakmaksýzýn toraksta yayýlabilir ve deneyimli klinisyenlerin bile tüpün yerleþimini belirlemesini güçleþtirebilir.
Yanlýþlýkla solunum yoluna beslenme tüpü yerleþtirilen dokuz hastayý oskültasyon yöntemi ile kontrol eden deneyimli doktor ve hemþireler sekizinin doðru yerleþimli olduðunu belirtmiþlerdir. Bu hastalardan yalnýzca birinde yanlýþ yerleþiminden þüphelenilmiþtir. Oskültasyon, mide ile solunum sistemi arasýndaki farký saptama yanýnda mide ile barsak yerleþimini ayýrt etmekte de yetersiz kalmaktadýr. Metheny ve ark. yaptýðý çalýþmalar sonucunda oskültasyon yönteminin hemþirelik iþlemlerinden çýkarýlmasýný önermektedir. Her iki olgumuzda da beslenme tüpü deneyimli uzman doktor tarafýndan takýlmýþ ve hava insüflasyonu sonrasýnda doðrulama fokurtusu alýndýktan sonra tüpler tesbit edilmiþtir. Tüm bunlara karþýn çekilen kontrol grafilerinde hatalý yerleþim saptanmýþtýr.
Beslenme tüplerinin pilordan geçirilmesindeki baþarý oranýný artýrmak için ucu aðýrlýklý tüpler kullanýma sunulmuþtur. Aðýrlýklý ucun yerçekiminin
etkisiyle yerinde kalacaðý düþüncesine karþýn yapýlan az sayýda randomize, prospektif çalýþmada piloru geçmede ve orada kalmada aðýrlýksýz tüplerin daha iyi sonuçlar verdiði gösterilmiþtir .
T ü p d o ð r u y e r l e þ t i r i l s e d e a r a l ý k l ý radyografilerle yerleri kontrol edilmelidir. Tüplerin yalnýzca üçte birinin aralýklý radyografilerle kontrol edildiði, bu nedenle tüpün yerinden kaymasýnýn gerçek sýklýðý bilinmemektedir. Aðýrlýklý tüplerin yerinden kaymasýna neden olan iki risk faktörü öksürme ve bilincin bozuk olmasý þeklinde belirlenmiþtir. Aðýrlýksýz tüplerde ise öksürme, trakeal aspirasyon, üst hava yollarýnýn entübasyonu risk faktörleridir . Bu iþlemler sonrasýnda da tüpün yeri kontrol edilmelidir. Biz kontrol grafilerini tüpün takýlmasýný takiben çektiðimiz için yerinden kayma deðil yerleþtirme hatasýndan kaynaklandýðýný düþünmekteyiz.
Sonuç olarak beslenme ekiplerinde yer alan görevlilerin tecrübesine ve kullanýlan malzemenin özelliðine bakýlmaksýzýn nazoenteral tüpler endoskopik veya floroskopik yöntemlerle takýlmalýdýr. Bu yöntemler uygulanamýyorsa tüpün doðru yerleþtirildiði mutlaka direkt grafi ile o n a y l a n d ý k t a n s o n r a e n t e r a l b e s l e n m e y e baþlanmalýdýr. Böylece aspirasyon gibi enteral beslenmenin ciddi bir komplikasyonundan korunmak mümkün olabilecektir.
3
4,5
6
1
7
8
9
1. Metheny N. Beslenme tüpünün yerleþtirilmesinin verifikasyonu. Abbott Enteral nütrisyon desteðinde güncel konular. 9-11 ekim 1995, 32-37.
2. Gutierrez ED, Balfe DM: Fluoroscopically guided nasoenteric feeding tube placement: results of a 1-year study. 1991; 178: 759-62.
3. Christen S, Hess T: [ Is a clinical positional control for nasogastric tubes good enough? A prospective study of
43 patients]. 1996; 121: 1119-
22.
4. Dranoff JA, Angood PJ, Topazian M: Transnasal endoscopy for enteral feeding tube placement in critically ill patients. 1999; 94:
2902-4.
5. Patrick PG, Marulendra S, Kirby DF, DeLegge MH:
Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients.
1997; 45: 72-6.
6. Hernandez-Socorro CR, Marin J, Ruiz-Santana S, Santana L, Manzano JL:Bedside sonographic-guided versus blind nasoenteric feeding tube placement in critically ill patients. 1996; 24: 1690-4.
7. Metheny N, Reed L, Wiersema L, McSweeney M, Wehrle MA, Clark J: Effectiveness of pH measurements in predicting feeding tube placement: an update. 1993; 42:324-31.
8. Shikora SA. Aðýrlýklý ve aðýrlýksýz beslenme tüpleri:
Motilite ajanlarýnýn rolü. Abbott Enteral nütrisyon desteðinde güncel konular.9-11 ekim 1995; 40-45.
9. Metheny NA, Spies M, Eisenberg P: Frequency of nasoenteral tube displacement and associated risk factors. 1986; 9: 241-7.
Radiology
Dtsch Med Wochenschr
Am J Gastroenterol
Gastrointest Endosc
Crit Care Med
Nurs Res
Res Nurs Health Þekil 1b: Beslenme sondasýnýn hatalý yerleþimi okla
gösterilmektedir.
Kurt ve Ark.
YAZIÞMAADRESÝ Dr. Ýbrahim KURT
Cumhuriyet Mah. Tevfik Fikret Cd. Uðrak Sk. Ecem Apt. No: 4 / 1 09100, AYDIN
Tel : 0 256 212 00 20 / 214-162 (iþ) Faks : 0 256 212 01 46
E-Posta : ibrahimkurt_2000@yahoo.com Geliþ tarihi :15.05.2002
Kabul tarihi :05.11.2002
23
