İst Tıp Fak. Mecmuası 67:4, 2004
V A K A TAKDİMİE V D E HAZIRLANMIŞ KONSERVE B E Z E L Y E YENİLMESİ SONUCU, TİP A NÖROTOKSİNİNE BAĞLI GELİŞEN BİR
BOTULİSM VAKASI
Engin TÜRKMEN, Gönenç K O C A B A Y , Özlem S O Y L U K , Sezai V A T A N S E V E R , Kerim GÜLER, Vakur A K K A Y A , Murat DİLMENER*
ÖZET
Botulism, Ciosüridium botulinum basilinin nörotoksinlerine bağlı gelişen, paralizilerle karak- terize hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Hastalık üç şekilde oluşabilir: Önceden hazırlanmış tok
sini içeren besinin yenilmesi sonucu gelişen Besin kaynaklı botulism; toksin üreten C. BotuH
num mikroorganizmalarının yara yüzeyini kontamine etmesi sonucu gelişen Yara botulismi ve bebeklerin gastıointestinal traktusunda toksin üreten suşlarm bulunması ile Infant botulismi gelişebilir. Bu yazıda evde hazırlanmış konserve bezelyenin yenilmesi sonucu gelişen bir be
sin kaynaklı botulism vakası sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Besin kaynaklı botulism, (Nörotoksin A)
S U M M A R Y
A case of botulism due to type A neurotoxin as a result of consuming canned peas at home.
Botulism is a life-threatening paralytic illness produced by neurotoxins elaborated by Clostri- dium botulinum. The disease occurs under three forms: Botulism foodpoisoning results from eating food that contains preformed toxin; Wound botulism occurs when toxin is produced by C. Botulinum organisms contaminating traumatic wounds; İnfant botulism, is due to toxin production by C. Botulinum within the gastrointestinal tract of infants. We presented here a botulism food poisoning due to eating canned bean which was prepared at home.
Key words: Botulism food poisoning, (Neurotoxin A)
GİRİŞ
Botulism, Clostridium botulinum basilinin nöro toksinleri ile gelişen, ağır nöroparalitik bir hastalıktır Ülkemizde nadiren görül
mektedir. İlk vaka 1925 yılında Ankara'da bildirilmiştir Hastalığın değişik şekilleri vardır ve en sık görülen infant botulismidir.
İkinci sıklıkta görülen besin kaynaklı botu
lism; özellikle uygun olmayan şartlarda ha
zırlanmış ev yapımı konservelerden veya es
kimiş konserve kutularının Clostridium bo
tulinum mikroorgan izm al arıyla kontaminas- yonu sonucu ortaya çıkan toksinlerden kay
naklanır. Bu tip botulismde daha önce bakte
riler tarafından üretilmiş olan toksinin alın
ması söz konusudur <3>. Paralizi, ilk önce kraniyal sinirleri, sonra da iskelet kaslarını
etkiler. Tedavisiz kalan olgularda, solunum kaslarının flask paralizisine bağlı solunum yetersizliği sonucu ölüm görülebilir. Besin kaynaklı botulismden şüphelenildiğinde, he
kimin yenen besinleri ve bunların evde ha
zırlanış şekilleri hakkinda mutlaka ayrıntılı bilgi almalı ve yoğun bakım desteği ile bera
ber toksin tespit edilinceye kadar polivalan antitoksin serum ile tedaviye hemen başlan
malıdır.
VAKA TAKDİMİ
44 yaşındaki anne ve 10 yaşındaki erkek ço
cuğu, evde hazırlanmış konserve bezelye ye
dikten bir gün sonra, bulantı, kusma, karın ağrısı, güçsüzlük şikayetleri ile acil dahiliye
Mecmuaya geldiği tarih: 28.12.2003
236 * İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıktan Anabilim Dalı, Çapa, İstanbul
Türkmen E . , Kocabay G., Soyluk Ö., Vatansever S., Güler K . , Akkaya V., Dilmener M.
polikliniğimize getirildi. Hastanın anamne- zinde ağız ve boğazda kuruma, konuşma güçlüğü, yutma güçlüğü, ve çift görmesi vardı. Annedeki semptomlar daha belirgin idi. Fizik muayenede dilde kuruluk, pupilla- larda midriazis, göz kapağında ptozis, ses kı
sıklığı (disfoni), kas gücünde azalma, tonus kaybı ve annede glob vesicale vardı. (Resim 1). Evde uygun olmayan şartlarda hazırlan
mış konserve yenilmesinden bir gün sonra ortaya çıkan ve kas güçsüzlüğü ile beraber anükolinerjik semptomların bulunması da göz önüne alınarak, hastalarda besin kaynak
lı bir botulism olabileceği düşünüldü. İdrar yapamama, göz bebeklerinde büyüme ve so
lunum yüzeyselleşmesi üzerine, her iki hasta da yoğun bakım ünitesine alınarak, solunum desteği verildi. Anne ve çocuğun her ikisinin de şuuru açıktı ve ateş yoktu.
Annenin laboratuvar incelemelerinde; sedi- mentasyon: 20 mm/saat, çevre kanında; he
moglobin: 11.9 g/dL, hematokrit: %36.2,
Resim 1. Her ıkı gözde piozıs ve ışık refleksine cevap
sız midrıyatık pupıllalar
MCV: 85 fi, lökosit: 4 600/mm3 (nötrofil:
2100/mm3, lenfosit: 1800 /mm3), trombosit:
240 000/mm3 bulundu. Kanın biyokimyasal incelemesinde; glukoz: 98 mg/dL, BUN: 25 mg/dL, kreatinin: 0.6 mg/dL, sodyum: 134 mmol/L, potasyum: 4.5 mmol/L, klor: 98 mmol/L, A L T : 25 U/L, AST: 22 U/L, ALP:
225 U/L, GGT: 23 U/L, LDH: 482 U/L, CK:
25 U/l, total bilirubin: 0.98 mg/dl, indirekt bilirubin: 0.23 mg/dl, bulundu. Çocuğun pe- riferik kan ve biyoşimik incelemelerinde;
sedimentasyon: 18 mm/saat, hemoglobin:
14.9 g/dL, hematokrit: %46.2, MCV: 85 f l , lökosit: 8 600/mm3 (nötrofil: 5200/mm3, len
fosit: 3100 /mm3), trombosit: 340 000/mm3, glukoz: 94 mg/dL, BUN: 15 mg/dL, kreati
nin: 0.7 mg/dL, sodyum: 138 mmol/L, po
tasyum: 4.2 mmol/L, klor: 102 mmol/L, ALT: 15 U/L, AST: 24 U/L, ALP: 425 U/L, GGT: 23 U/L, LDH: 495 U/L, CK: 12 U/l, total bilirubin: 0.78 mg/dl, indirekt bilirubin:
0.28 mg/dl, bulundu. Tam idrar tahlilleri ve akciğer grafilerinde ise bir Özellik yoktu. Se
rum, İdrar, gaita ve besin maddesinden ör
nekler alındıktan sonra, toksin tipi tayini ge
linceye kadar trivalan antitoksik serum (tip A, B ve E) tedavisine başlandı. Beraberinde toksin üretmeye devam eden basillere karşı Penisilin G tedavisi de uygulandı. Anne me
kanik ventilasyon, antitoksin ve penisilin te
davilerine rağmen ilerleyici flask paralizi ile giderek kötüleşti ve solunum yetersizliği tablosu ile kaybedildi. Ancak çocuk sekelsiz iyileşti.
TARTIŞMA
Botulism, gram pozitif, anaerobik, hareketli ve ısıya dayanıklı sporlar üretebilen Clostri
dium botulinum (Resim 2) tarafından salgı
lanan nörötoksin ile oluşan ve tedavi edilme
diği taktirde fatal sonuçlanabilen bir klinik tablodur.
Hastalığın besin kaynaklı, infant ve yara bo
tulismi şeklinde üç şekli vardır <-8\ Hastalık 237
Evde Hazırlanmış Konserve Bezelye Yenilmesi Sonucu, Tip A Nörotoksinine Bağlı Gelişen Bir Botulism Vakası
Resim 2. Gram pozitif, anacrobik, hareketli Clostridi
um Botulinum ve ısıya dayanıklı sporları
nadir ve sporadik olarak görülmesine rağ
men, özellikle besin kaynaklı botulism, esas olarak mortalite ve morbiditeden sorumludur
i-3\ Besin kaynaklı botulismden, uygun yön
temlerle hazırlanmamış ev konserveleri so
rumludur. Ancak ticari olarak hazırlanan konservelerde hastalık kaynağı olabilir Hastalıktan sorumlu olan ekzotoksinin (Bo- tulinus toksini), sekiz tipi mevcuttur. İnsan
da hastalık oluşturan başlıca toksinler; A, B, E ve seyrek olarak F tipleridir. Tip E botu- lisminden sıklıkla balık ve kabuklu deniz ürünleri sorumludur t2). Botulinum toksini, bilinen en potent toksindir. Toksinle konta- mine olmuş besinin tadı ve görüntüsü nor
maldir. Bununla beraber çok düşük miktar
larda alınması bile öldürücü olabilir (İnsan
larda öldürücü toksin dozu İ O9 mg/kg'dır).
Toksinin aerosol olarak da etkili olabileceği bildirilmektedir O. Botulinus toksini, hızlı ve irreversibl etkiyle nöromüsküler kavşakta vesiküllerden asetilkolin salgılanmasını inhi- be eder. Böylece motor sinirden çizgili kasa olan ileti bloke olur ve kasta flask paralizi gelişir. Tensilon gibi anlikolinesteraz (koli- nerjik) ilaçlar botulinus toksininin bu etkisi
ni önleyememektedir. Mağnezyum ve Pro-
kain de nöromüsküler kavşakta benzer bir etki oluştururlar. A tipi toksinin sinir doku reseptörlerine affinitesi, E tipi toksininden daha güçlü olduğundan, A tipi toksine bağlı olan besin zehirlenmelerinde klinik tablo da
ha ağır seyreder. Bizim vakada hastalık A t i pi toksine bağlı gelişmiş olup, nöromüsküler bulgular ön planda idi. Sindirim enzimleri toksini parçalayamaz. Toksin asıl olarak mi
de ve ince barsaktan emilmesine karşın, ko
londan da yavaş bir şekilde emilebilir. Alı
nan basiller kolonda da toksin üretmeye de
vam edebilir. Bu nedenle kontamine besin
den yaklaşık üç hafta sonra bile serumda toksin tespit edilebilir (-u\ Bu nedenle Peni
silin tedavisini önerenler de vardır. Toksin kan-beyin bariyerini geçmez ve adrenerjik sinir liflerini de etkilemez <] l\ Botulismusta klinik tablo, toksin içeren besinin alımından yaklaşık 12-36 saat sonra ortaya çıkar. İnku- basyon süresi bir kaç saat ile bir hafta ara
sında değişebilir. Bizim vakada da semp
tomlar konserve bezelye yendikten 24 saat sonra bulantı, kusma ve çift görme şeklinde başlamıştı. Botulismde bulantı, kusma hafif olur ancak ishal görülmez. Nörolojik bulgu
lar ön plandadır. En sık 3, 4 ve 6. kraniyal sinirler etkilenir. 3. kranyal sinirin tutulma
sına bağlı ptosis ve diplopi, 4. kranyal siniri- rin tutulmasına bağlı içe şaşılık olur. 6. kran
yal sinir tutulumunda ise lateral rektus kasla
rının etkilenmesine bağlı dışa şaşılık olur.
Hastalarımızda da ışık refleksine cevapsız midriyazis ile diplopi vardı. Daha sonra yu
karıdan aşağıya doğru ilerleyen, bilateral ve simetrik paralizi gelişir. Solunum kaslarının tutulması ile ölüm olabilir. Bellek ve senso- riyal duygular ise sonuna kadar normaldir.
Toksinin kolinerjik otonomik sistemleri etki
lemesine bağlı, ağız kuruluğu, ileus, konsti- pasyon ve idrar retansiyonu olabilir. Hastalı
ğın ağırlığı, inkübasyon periyodu ile yakın ilişkilidir. Farklı yaş grupları arasında hasta
lığın şiddeti arasında anlamlı bir fark yoktur
(11),
Türkmen E . , Kocabay G . , Soyluk Ö., Vatansever S., Güler K . , Akkaya V., Dilmener M.
Anamnez tanıda önemli bir yer tutar. Duyu bozukluğu olmadan simetrik, desendan iler
leyen flask paralizi ile ateşin eşlik etmediği hastalarda akla botulism gelmelidir. Hasta
nın kanında botulinus toksininin aranması, dışkıda veya mide içeriğinde toksin ve/veya bakterinin saptanması, şüpheli besin madde
sinde toksin ve/veya bakterinin saptanması kesin tanıyı koydurur. A tipi toksin, şüpheli besin maddesinde polimeraz zincir reaksiyo
nu (PCR) ile tespit edilebilir <6). Hastaları
mızda yenilen besin maddesi ile serum ör
neklerinin toksikoloji laboratuarına gönde
rilmesini takiben, toksin tipi saptanana kadar trivalan antitoksik serum (tip A, B ve E) te
davisine başlanmış, daha sonra yapılan ince
lemeler sonucu besin maddesi ve serumda Tip A toksinine rastlanmıştı. Elektrofizyo- lojik inceleme de tanıya yardımcı olmakta
dır. EMG'de sinir iletim hızları normal ve tekrarlayan uyarılarda motor yanıtta artış ol
ması klinik tanıyı destekler <9>. Ancak kas enzimleri ve kas biyopsisi normal bulunur.
Hastalarımızın tipik anemnez ve fizik mua
yene bulguları ve daha sonra da toksinin tes
pit edilmesiyle, kesin tanı konulduğundan EMG yaptırmaya gerek duymadık. Ayırıcı
tanıda en sık Myastenia Gravis, Guillain- Barre sendromu, antikolinerjik zehirlenme, Poliomyelit düşünülmelidir. Botulismin ayı
rıcı tanısında düşünülmesi gereken diğer hastalıklar Tablo-l'de özetlenmiştir.
Botulism vakalarının tedavisinde hastalara mekanik ventilasyonun gerekebileceği düşü
nülerek yoğun bakım ünitelerinde izlenmeli
dir <9>. Bizde hastalarımızı vakit kaybetme
den yoğun bakım ünitesinde izleme aldık.
Erken dönemde mide lavajı yapıldıktan son
ra ileus mevcut değilse, hastaya mağnezyum sülfat gibi pürgatifler de uygulanabilir.
Emilmemiş toksini vücut dışına atmak için lavman yapılabilir. Ancak besin kaynaklı botulism zehirlenmesinde en etkin tedavi yöntemi, hastalık süresine bakılmadan ve toksin tipi saptanana kadar trivalan antitok
sik serum (tip A, B ve E) verilmesidir. Anti
toksin nöral reseptörlere henüz bağlanmamiş olan toksini nötralize eder. Bu nedenle anti
toksinin erken verilmesi hastalığın süresini ve mortalitesini azaltır. Ancak müsküler pa- ralizinin yerleşmesi durumunda fazla etkili olamamaktadır. Guanidine hidroklorid gibi nöromüsküler kavşakta asetilkolin salgılan-
Tablo 1. Botulismin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken diğer hastalıklar
Bakteriel gıda zehirlenmesi Hastalık hızla gelişir, kranial tutulum yoktur.
Antikolinerjik zehirlenme
Midriyazis, vazodilatasyon, ateş, ileus, mental durum değişikliği, mukozal kuruluk.
Miyastenia Gravis Egzersizle yorgunluğun artması, Tcnsilon testinin pozitif olması.
Paralitik balık zehirlenmesi Bir saatten az enkübasyon, sensorial bulgular, parestezi.
Gulian-Barre sendromu
Üst solunum yolu infeksiyonu anemnezi, BOS'ta protein yükselmesi, EMG'de denervasyon ve sinir ileti hızında uzama.
Serebrovasküler bozukluklar Fokal bulgular ve asimetri.
Poliomyelit BOS'ta pleosİtozis ve ateş.
Karboıımonoksit zehirlenmesi Baş ağrısı, bulantı, sensorial bulgular ve taşİpne, kanda CO Hb artışı İlaçlara bağlı paralizi Aminoglikozidler ve anestezik ajanlar.
Evde Hazırlanmış Konserve Bezelye Yenilmesi Sonucu, Tip A Nörotoksinine Bağlı Gelişen Bîr Botulism Vakası
masını arttıran ajanlar seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Asetilkolin etkinliğini arttır
mak için 15-40 mg dozunda, oral yolla Gua- nidin verilmesini önerenler vardır. Olumlu etkisi daha çok göz kaslarının ve az olarakta solunum, kasları üzerine olmaktadır. EMG'de tam olmamakla beraber bazı düzelmeler yaptığı bildirilmiştir. Penisilin G tedavisi, toksin üretmeye devam eden basillerin eradi- kasyonu İçin yararlı olabilir. Pridostigmin gibi antikolinesteraz ilaçların kullanılması yarar sağlamayacağı gibi, hastalığın labora- tuvar tanısında yanlışlıklara yol açabilir. Bo
tulism toksini anne sütüne geçmez ve diyaliz tedavisi ile de toksinin serumdan temizlen
mesi sağlanamaz &\
Korunmada, besinler özellikle konserveler dikkatle hazırlanmalıdır (110 dakika kayna
tılmalı veya 30 dakika, 115°Cde basınçlı kaplarda pişirilmelidir). Konserve hazırlamr- ken eklenen sülfür dioksit, doza bağımlı ola
rak üremeyi engeller (-l 3\ Aynı şekilde nitrit kullanılması da C. Botulinum basilinin ço
ğalmasını ve toksin üretmesini olumsuz etki
ler cıo).
Sonuç olarak, bulantı-kusma, disfaji, diplo
pi, dilate, ışığa cevapsız fikse halde bulunan pupillalar ve kuru ağız şikayetleri ile başvu
ran bir besin zehirlenmesinde akla mutlaka botulism gelmeli ve hızlıca yoğun bakım desteği ile beraber polivalan serum antitok
sin tedavisi uygulanmalıdır. Konserveler ha
zırlanırken hijyen kurallarına uyulmalı, uy
gun ısıda pişirilmeli ve yeterli miktarlarda antioksidan eklenmelidir.
K A Y N A K L A R
1. Bossi P, Bricaîre F: Botulism toxin, bioterrorist weapon, Presse Med. 2003; 32: 463
2. Boyer A, Girault C, Bauer F. Et al, Eur J Clin Microbiol InfectDis. 2001; 20: 192.
3. Centers for Disease Conlrol and Prevention: MMWR, 2000; 49: 778.
4. Comella C L , Tanner C M , DeFoor-HilI L , et ai: Dyspha- gia after botulinum toxin injection for spasmodic tortİ- kollis: clinical and radiologic fındings. Neuroîogy 1992;
42:1307.
5. Dilmener M, Botulismus Ed: Büyüközüirk K. İç Hasta
lıkları, İstanbul, 1992, sayfa: 985-986.
6. Fach P, Hauser D, Guillou JP, Popoff MR: J Appl Bacte- riol, 1993; 75: 234.
7. Horwitz MA, Hatheway C L , Dowell VR, Am J Clin Pat- hol. 1976; 66: 737.
8. Mandell G L , Bennett JE, Dolin R: Principfes and Practi- se of Infectious Diseases. 5th Editioıı, Church Hill L i - vingslone New York, 2001, page: 2543-8.
9. Paterson D L , King MA, Böyle RS, et al: Med J Aust.
1992;157: 269.
10. Pierson MD, Smoot L A : Nilrite, nitrİte alternalives and the control of Clostridium botulinum in cured meats. Crit RevFood Sci Nuîr. 1982; 17: 141.
f 1. Schechter R, Arnon SS: Nelson Textbook of Pcdialrics, 16lh Edition, Pftiladelphia, 2000, page: 875-8.
12. Terranova W, Bre m an JG, Locey RP, et al: Am J Epide- miol. 1978; 108: 150.
13. Tompkin K B , Christiansen L N , Shaparis AB: AntibotuIİ- nal efficacy of sulfur dioxide in meat, Appl Environ Mic
robiol. 1980; 39: 1096.
