T.C.
ERZİNCAN BİNALİ YILDIRIM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÜROLOJİ KLİNİĞİ
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ VE FLEKSİBLE ÜRETERORENOSKOPİ YAPILAN HASTALARDA SERUM KİM-1 VE MİOX DÜZEYLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
DR. ABDULSEMET ALTUN TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
DOÇ. DR. ALİSEYDİ BOZKURT
ERZİNCAN/2020
T.C.
ERZİNCAN BİNALİ YILDIRIM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÜROLOJİ KLİNİĞİ
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ VE FLEKSİBLE ÜRETERORENOSKOPİ YAPILAN HASTALARDA SERUM KİM-1 VE MİOX DÜZEYLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
DR. ABDULSEMET ALTUN TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
DOÇ. DR. ALİSEYDİ BOZKURT
ERZİNCAN/2020
i İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ……….. iii
KISALTMALAR………...…….iv
TABLO LİSTESİ………...….…v
ŞEKİL LİSTESİ………..………...vi
ÖZET………..…….…...vii
SUMMARY………...…….ix
GİRİŞ………...1
GENEL BİLGİLER………. 2
2.1.BÖBREK ANATOMİSİ……….2
2.1.1 Böbreğin Komşulukları………4
2.1.2 Böbreğin Vasküler Anatomisi………..6
2.1.3 Böbreğin Toplayıcı Sistem Anatomisi………....10
2.2 ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI……….…. 13
2.2.1 Epidemiyoloji……….….13
2.2.2 Taş oluşum mekanizmaları………..14
2.2.3 Taş Oluşum Teorileri………...14
2.2.3.1 Süpersaturasyon – Kristalizasyon Teorisi………...…...15
2.2.3.2 İnhibitör Eksikliği Teorisi………....16
2.2.3.3 Matriks Nükleasyon Teorisi………..…...16
2.2.3.4 Epitaksi Teorisi……….…....17
2.2.3.5 Kombine Teori………..17
ii
2.2.4 Yapısına Göre Üriner Taşlar………..18
2.3 BÖBREK TAŞLARINDA SEMPTOMLAR……….….. 19
2.3.1 Ağrı……….…………....19
2.3.2 Hematüri……….…………....20
2.3.3 Enfeksiyon……….…………...20
2.3.4 Ateş………..……...20
2.3.5 Bulantı Kusma………..………..21
2.4 BÖBREK TAŞLARINDA TANI………..…....21
2.5 BÖBREK TAŞLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ………... 23
2.5.1 Konservatif Takip……… ..…23
2.5.2 Çözündürücü Ajanlar……….……...23
2.5.3 Vücut dışı şok dalgalarıyla taş kırma (ESWL)……….………..……24
2.5.4. Cerrahi Tedavi………..……...25
2.5.4.1 Açık cerrahi yöntemleri………..……….…25
2.5.4.2 Perkütan Nefrolitotomi………..……….….26
2.5.4.2.1 Hasta hazırlığı………..……….27
2.5.4.2.2 PNL Operasyonu Tekniği………..…27
2.5.4.2.3 Perkütan nefrolitotomide çoklu giriş………...29
2.5.4.2.4 Perkütan olarak taşların çıkartılması……….……….29
2.5.4.2.5 Perkütan nefrolitotomide taş kırma………30
2.5.4.2.6 Perkütan nefrolitotomi sonrası nefrostomi yerleştirme.………...30
2.5.4.2.7 Perkütan nefrolitotomi sonrası böbrek fonksiyonu……….……....31
2.5.4.2.8 Komplikasyonlar……….……....31
iii
2.5.4.2.9 Özel Hasta Gruplarında PNL……….33
2.5.4.2.9.1 Enfeksiyon Taşları İçin PNL………...33
2.5.4.2.9.2 At Nalı Böbrek İçin PNL……….…34
2.5.4.2.9.3 Obez Hastalarda PNL………..34
2.5.4.3 Retrograd İntra Renal Cerrahi (RIRC) ………..……....34
2.5.4.3.1 RIRC Endikasyonları ……….…35
2.5.4.3.2. RIRC Uygulama Tekniği ………..…35
2.5.4.3.3. Ekipmanlar ………36
2.5.4.3.3.1. Fleksibl Üreterorenoskop ………..…36
2.5.4.3.3.2. Holmiyum Laser………..………..….36
2.5.4.3.3.3. Üreteral Giriş Kılıfları ……….………..37
2.5.4.3.3.4. Taş Ekstraksiyon Aletleri ……….……….37
2.5.4.3.3.5. Double j stent………..…………...37
2.5.4.3.4.Komplikasyonlar………..……….…..37
2.6 Böbrek Hasar Molekülü-1 (KIM-1)………..……….…..38
2.7 Miyo-İnositol Oksijenaz (MIOX)……….………...38
GEREÇ VE YÖNTEM ………39
BULGULAR ………...……….…43
TARTIŞMA ………47
SONUÇ ………....52
KAYNAKÇA……….52
iv TEŞEKKÜRLER
Tıpta uzmanlık eğitimim ve tez hazırlanma sürecinde bilgi ve deneyimlerinden yaralandığım tez hocam Doç. Dr. Aliseydi Bozkurt’a, tez yazım aşamasında ve istatiksel verilerin hazırlanmasında desteği olan ve eğitimime büyük katkılar sunan abim Dr. Öğr. Üyesi Abdullah Erdoğan’a,
Tıpta uzmanlık eğitimim sürecinde gerek teorik gerekse pratik deneyimlerinden faydalandığım hocalarım Doç. Dr. Erkan Hirik, Dr. Öğr. Üyesi Ercüment Keskin’e, Uzmanlık eğitimim sürecimin bir döneminde beraber çalışma şansı bulduğum hocalarım Prof. Dr. Barış Nuhoğlu ve Prof. Dr. Murat Çakan’a,
Uzmanlık eğitim sürecindeki yol arkadaşım olan Dr. Abdullah Turan’a
Çalışma hayatım boyunca desteklerini ve güzel dostluklarını esirgemeyen Üroloji kliniği hemşireleri ve yardımcı sağlık personeline,
Eğitim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyip yanımda olan ve bugünlere varmamı sağlayan annem babam ve abim başta olmak üzere ailemin tüm fertlerine, Hayatıma girdiği günden beri sevgisi ve desteği ile hayatımı güzelleştirip bana güç veren, her anımda yanımda olup varlığına şükrettiğim eşim Bahar Altun’a, Varlıklarıyla bana yaşama sevinci veren ve yaşamın her anını güzelleştiren çocuklarım Şerzan Eren Altun ve Arin Deva Altun’ a sonsuz teşekkülerimi borç bilirim.
v KISALTMALAR BT; Bilgisayarlı Tomografi
DJS; Double j stent
DÜSG; Direk üriner sistem grafisi
ESWL; Vücut dışı şok dalgalarıyla taş kırma FP; Formation product
GFR; Glomerüler Filtrasyon Hızı IVP; İntravenöz pyelografi KBH; Kronik böbrek hastalığı KIM-1; Kidney injury molecule-1 m- PNL; Mikro Perkütan nefrolitotomi MIOX; Miyo-inositol oksijenaz MRÜ; Manyetik Rezonans Ürografi NaHCO3; Sodyum bikarbonat
NGAL; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NSAI; Non-steroid anti-inflamatuar
PNL; Perkütan nefrolitotomi RGP; Retrograd Pyelogram
RIRC; Retrograde intrarenal cerrahi SP; Solubility product
VKI; Vena Kava Inferior
vi
TABLO LİSTESİ
Tablo 1………..18
Tablo 2………..19
Tablo 3………..30
Tablo 4………..33
Tablo 5………..44
Tablo 6………..45
Tablo 7………..47
ŞEKİL VE GRAFİK LİSTESİ Şekil 1………..3
Şekil 2………..4
Şekil 3………..5
Şekil 4………..7
Şekil 5………..7
Şekil 6………..8
Şekil 7………..9
Şekil 8………..10
Şekil 9………..11
Şekil 10………....12
Şekil 11………12
Şekil 12………12
vii ÖZET
Amaç: Böbrek taşlarının tedavisinde perkütan nefrolitotomi ve fleksible URS sık uygulanan operasyonn yöntemleridir. Taş boyutu, taşın lokalizasyonu taş sayısı cerrahi tekniğin başarı oranlarını etkilemektedir. Bundan kaynaklı cerrahi seçim sırasına bu faktörler göz önüne alınmakla beraber seçilen cerrahi yöntemin böbrek üzerindeki olası etkileride cerrahi prosedürü belirlemede önemli bir faktördür. Biz bu çalışmada perkütan nefrolitotomi ve RIRC uyguladığımız hastalarda akut böbrek hasarını göstermek ve bunları karşılaştırmak amacıyla ameliyattan 1 saat önce ve post op 4.
saatlerde birer adet sarı kapaklı biyokimya tüpüne kan alınıp analizlerini planladık.
Akut böbrek hasarını göstermek için KIM-1 ve MIOX molekülleri kullanıldı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Kasım 2018 ile Şubat 2020 tarihleri arasında Üroloji Kliniğine başvuran, böbrek taşı nedeniyle perkütan nefrolitotomi ve RIRC yapılan 20 ile 75 yaş arası 80 hasta dahil edildi. Prospektif olarak yürütülen bu çalışmada hastaların demografik özellikleri, taş boyutu, operasyon süreleri, preop ve postop hgb, biyokimya değerleri kaydedildi. Hastalardan operasyon öncesi, operasyon sonrası 4.
saatte alınan 5’er cc kan numuneleri santfirüj edilerek -80°C’de muhafaza edildi ve Biyokimya bölümünde KIM-1, MİOX ölçümü yapıldı.
Bulgular: Gruplar arasında demografik verileri açısından fark gözlenmemiştir. PNL grubunda ameliyat süresi ve hastanede kalış süresi anlamlı derecede uzun bulunmuştur. PNL ve RIRC grubunda ortalama MIOX artışı sırasıyla 10,583±9,73 ng/ml ve 7,501±16,46 ng/ml olup her iki gruptada istatiksel anlamlı artış olmakla birlikte bu artış PNL grubunda daha fazladır. Plazma KIM-1 RIRC grubunda istatiksel açıdan anlamlı bir artış yokken PNL grubunda postop dönemde anlamlı artış gözlemiştir (p=0,003).
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda RIRC grubunda KIM-1 artşı olmazken PNL grubunda anlamlı artış izlenmiştir. MIOX artışı hem RIRC grubunda hemde PNL grubunda izlenmiştir ancak bu artış PNL grubunda daha fazladır. Bu bulgular PNL işleminin böbrekler üzerinden RIRC dan daha fazla hasar oluşturduğunu düşündürtmektedir.
viii
Anahtar Kelimeler: Perkütan nefrolitotomi; Böbrek hasar molekülü-1(kim-1);
Böbrek taşı; Retrograde intrarenal cerrahi, Miyo-inositol oksijenaz (miox)
ABSTRACT
Aim: Percutaneous nephrolithotomy and flexble URS are widely used techniques in kidney stone operations. The sizes and the quantitiy of the Stones, as well as their location in the kidneys affect the success the rate of the technique utilized in any given operation. Alongside the mentioned factors, the possible post-operational effects of these techniques also play a critical role in choosing the optimal operational procedure.
The aim of this research is to demonsrate and compare the acute kidney injuries that are observed in the patients that undergo PNL and RIRC operations. To this end, we took two blood samples from each of the said patients: the first one was taken an hour before the operation while the latter was taken four hours after it. After that, the blood samples which were stored in yellow-capped biochemistry tubes were sent to analysis, in which KIM-1 and MIOX molecules were utilized to demonstrate the acute kidney injuries.
Materials and Methods.: This prospective research is based on the analysis of the blood samples taken from eighty patients that consulted the urology clinic between november 2018 and february 2020, all of which underwent a PNL or RIRC operation in the end. The demographics of the patient group, the size of the kidney Stones, the relevant operational times as well as the pre-operational and post-operational hgb values of the patients in question were recorded in the process. The 5cc blood samples, of which the first was taken an hour before the operation and the latter four hours after it, were centrifuged and stored in -80 °C before being sent to biochemistry lab for KIM- 1 and MIOX analysis.
ix
Results: No difference was observed between the groups in terms of demographic data. Time of surgery and length of hospital stay were significantly long in PNL group.
In PNL and RIRC groups, average increase of MIOX 10,583±9,73 ng/ml ve 7,501±16,46 ng/ml in order. Although there was statistically significant increase in both group, this increase is more in PNL group. While there was no statictically significant increase Plazma KIM-1 in RIRC group, significiant increase was observed in postop period in PNL group.
Conclusion: In our study, while there was no increase of KIM-1 in RIRC group, it was observed significiant increase in PNL group. In both RIRC and PNL groups, there was MIOX increase. But this increase is more in PNL group. These findings make us think that PNL process create more damage than RIRC in kidneys.
Keywords: Percutaneous nephrolithotomy; Kidney injury molecule-1 (kim-1);
Kidney stone; Retrograde intrarenal surgery, Myo-inositol oxygenase (miox)
1 1.GİRİŞ
Üriner sistem taş hastalığı en sık görülen üriner sistem hastalıklarından biridir.
Erkeklerde kadınlara oranla yaklaşık 3 kat daha sık görülmekle birlikte en sık 30-60 yaş aralığında görülür. 5 yıl içinde %50’lere varan oranlarda rekürrens etmektedir [1].
Taş hastalarında taşın boyutuna ve yerine göre farklı tedavi yöntemleri mevcuttur.
Böbrek taşlarında Vücut dışı şok dalgalarıyla taş kırma (ESWL), Perkütan nefrolitotomi (PNL), retrograde intrarenal cerrahi (RIRC) gibi tedavi alternatifleri mevcuttur. PNL, böbreğe perkütan giriş yapılması sonrası taşların litotriptörler ile kırılarak dışarı alınması yöntemidir. Böbreğe perkütan giriş ilk olarak 1955’ te Goodwin ve ark. tarafından; ilk PNL işlemi ise 1976’ da Fernström tarafından böbrek taşlarında tedavi seçeneği olarak geliştirildi [2, 3]. Bununla beraber, 1980’lerin başında ESWL’nin kullanımı ile PNL kullanımı azalmıştır. PNL özellikle büyük veya çoklu böbrek taşlarını, alt kaliksteki taşları tedavi etmek için iyi bir tedavi yöntemi olabilir [4]. Avrupa Üroloji Derneği (European Association of Urology; EAU) kılavuzu tarafından 2 cm’ den büyük böbrek taşlarının tedavisinde PNL ilk seçenek olarak önerilmektedir [5]. PNL tüm üroloji kliniklerince yüksek başarı oranları ile uygulanabilmekle birlikte hemen her böbrek taşına uygulanabilen bu teknik ile hayatı tehtid edecek boyutta kanamalara sebep olabilmektedir [6] . Gelişen tıbbi teknoloji ile birlikte 270 derecelik hareket kabiliyeti olan fleksible üreterorenoskoplar, fiber optik ışık ve holmiyum lazer teknolojisinin kullanılması böbrek taşlarının tedavisinde RIRC gibi yöntemlerin gelişmesini sağlamıştır. RIRC fleksible üreterorenoskop ile üreter aracılığıyla böbreğe ulaşıp lazer eşliğinde taşın kırılması işlemine verilen addır. Doğal yolların kullanılması ve postop daha kısa hastanede kalış süresi gibi avantajları olan bir tekniktir. RIRC’nin başarısı, taş boyutu, taşın sertliği, yerleşim yeri ile ilişkilidir [7].
Böbrek aktif olarak vücut sıvı hacminin dengesinin ve hücre dışı sıvı içeriğinin ayarlanmasında görev alır. Glomerüler filtrasyon, tübüler sekresyon ve tübüler absorbsiyon gibi fonksiyonları vardır. Kan üre ve kreatinin düzeyleri böbreğin işlevleri bozulduğunda serum düzeyleri artar ancak bu yükselme saatler sonra hatta günler sonra ortaya çıkabilir. Böbrek işlev bozukluğunun daha erken tesbiti için idrar ve
2
kanda birtakım belirteçler kullanılmaktadır. Glutatiyon S-transferaz, glutamil transferaz, N-asetil -D-glukozaminidaz (NAG), fruktoz-1,6-bifosfataz gibi idrar enzimleri [8], sistatin C gibi idrar düşük molekül ağırlıklı proteinleri, neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), idrar sitokinleri: interlökin 18 (İL-18),İL1, İL6, İL8 ve böbrek hasarı molekülü (Kidney injury molecule-1 -KIM-1) gibi proteinleri böbrek hasarının belirlenmesinde etkinliği gösterilmiş olan belirteçlerdir [9, 10].
Böbreğin proksimal tübül hasarını %100 spesifik olarak gösteren bir kan belirteci bulunmamakla beraber Böbrek hasarı molekülü-1 (KIM-1) böbrek hasarı sonrası proksimal tübüler hücrelerde yüksek oranda salınmaktadır. KIM-1 böbrek hasarı idrar belirteci olarak kullanılmakla beraber, böbrek hasarını saptamak için KİM- 1’in kanda da saptanabileceği ortaya konulmuştur [11, 12].
İlk olarak Gaut ve ark. Western blot tekniği kullanarak MIOX'un proksimal renal tübüllere özgüllüğü gösterilmiştir. Miyo-inositol oksijenaz (MIOX) yükselme serum kreatinin düzeyindeki yükselmeden yaklaşık 2 gün önce meydana gelmektedir ve bu nedenle AKI için potansiyel bir erken tanı işareti olarak kullanılabileceği gösterilmiştir [13].
Biz bu çalışmamızda PNL ve RIRC uygulanan hastalardan preoperatif ve postoperatif 4. saatte kan KIM-1 ve miox düzeylerini ölçerek bu ameliyat tekniklerinin sebep oldukları olası akut böbrek hasarılarını ortaya koymak ve bu açıdan teknikleri karşılaştırmayı amaçladık.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.BÖBREK ANATOMİSİ
Böbrekler karın arka duvarında retroperitoneal bölgede yer alıan korunaklı organlardır. Böbrekler gevşek bağ dokusu ve yağ dokusuyla sarılı ön yüzü peritoneum ile örtülü olan bir çift organdır. Böbrekler T12-L3 vertebralar arasında, posterior
3
abdominal duvarda psoas major kası üzerinde uzunlamasına paralel, oblik olarak yer alır. Uzun eksenleri aşağı dışa doğru yatay eksenleri yana arkaya doğrudur (Şekil 1) [14].
Şekil 1: Böbrek yerleşimi (20)
Böbrekler vertikal olarak 10-12 cm, transvers olarak 5-7 cm ve anteroposterior uzunluğu 3 cm uzunluğundadır. Üst uçları 12. torakal vertebra, alt uçları 3. lomber vertebra alt ucuna kadar uzanmaktadır. Böbrek üst pollerinin 12. kosta ile komşulukları açık cerrahi ve perkütan girişimlerde plevra yaralanması riski nedeniyle çok önemlidir. Genellikle sağ böbrek karaciğerden dolayı sola göre 1-2 cm daha aşağı yerleşimlidir. Sağ böbrek L1 ve L3 vertebralar arasında iken sol böbrek T12 ve L2 vertebralar arasındadır. Karaciğer baskısı nedeniyle sağ böbrek biraz daha kısa ve geniş olabilmektedir. Çocuklarda böbrekler rölatif olarak büyük ve daha belirgin fetal lobulasyona sahiptirler. Bu lobulasyonlar doğumda var olmakla birlikte yaşamın birinci yılında kaybolur. Nadiren ilerleyen yaşlarda devam eder [15, 16].
4
Böbrek parankimi korteks ve medulla olarak ikiye ayrılır. Medulla 8-18 adet piramidden oluşmaktadır. Piramidlerin tabanı kortekse bakar, tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine ‘Bertini kanalları’ adı verilen 7 adet kolektör kanal açılır. Papillalar ise tek veya birden fazla olarak kalikslere açılır.
(Şekil 2) [17].
Şekil 2: Böbrek Anatomisi.
2.1.1 Böbreğin Komşulukları
Sağ böbrek üstte sürrenal, önde karaciğer ve hilus yakınlarında duodenum, altta kolonun hepatik fleksurası ile komşudur. Sol böbrek üstte sürrenal, üst dışta dalak, hilus dolayında pankreas kuyruğu, ön üstte mide, altta jejunum ve kolonla komşudur.
Her iki böbrek arka bölümde diyafram, kuadratum lumborum ve psoas kaslarıı ile komşudur. Böbrekler longutudinal aksta öne doğru 30° açı yapmaktadır. Bu açılanmadan kaynaklı damarlar ve pelvis göreceli olarak anterior konumda bulunurlar (Şekil 3) [15, 17].
5
Şekil 3: Her iki böbreğin ön yüzü ile komşu dokular.
İnterkostal girişimlerde 11-12. kotlar arasından yapılan girişimlerde genelde komplikasyon görülmezken, 10 veya daha üst interkostal aralıklardan perkütan girişimlerde daha sık komplikasyon görülmektedir. Bu girişler, interkostal damarları yaralamamak için, interkostal aralığın alt yarısından yapılmalıdır [18]. Karaciğer ve dalak ile yakın komşuluklarından dolayı hepatomegali veya splenomegalisi olan hastalarda, derin inspiriumla birlikte yapılacak üst seviye girişimlerde karaciğer ve dalak yaralanma riski artar. Hastaların ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilmeleri, bu komplikasyonları azaltmaktadır [18, 19].
Kolonun böbrekler ile yakın komşuluğundan kaynaklı perkütan girişim esnasında önem arz etmektedir. Sağ hepatik fleksura sağ böbreğin inferior kısmının anteriorunda, sol kolik fleksura ise sol böbreğin anteriomedialinde yer alır. Böbrek postero inferiorunda ve retrorenal kolon varken yapılan perkütan girişimlerde bağırsak yaralanma riski çok fazla artmaktadır. Retrorenal kolon varlığında kolon böbrek alt polü ile komşuluk gösterir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile supin pozisyonda %1,9
6
olguda retrorenal kolon tespit edilirken, olguların PNL’ de uygulanan prone pozisyonuna alındığında oranın %10’ a çıktığı gözlenmiştir [20].
2.1.2 Böbreğin Vasküler Anatomisi
Böbrek arter ve veni böbrek pedikülünü oluşturur. Renal arter ve ven sırasıyla superior mesenterik arterin hemen aşağısında, 2. lomber vertebra seviyesinde aort ve vena kava inferiordan dallanırlar. Ven, arterin önünde seyreder. Renal pelvis ve üreter bu vasküler yapıların daha arkasında yer almaktadır [15].
Sağ renal arter aorttan ayrılır ve VKİ'un altında kaudal bir eğimle sağ böbreğe doğru ilerler. Sol renal arter neredeyse doğrudan sol böbreğe lateral seyreder. Böbreğin rotasyon ekseni dikkate alındığında tüm renal arteriyeller böbreğe girdikleri gibi posteriora ilerlerler. Ayrıca, tüm arteriyoller sırayla adrenal bez, renal pelvis ve üretere dallar verirler [15].
Renal arter genellikle böbrekte, dört veya beş dala ayrılır. Bunlar renal segmental arterlerdir (Şekil 4). Her bir segmental arterler, kendi aralarında kollateral dolaşım olmaksızın, böbreğin farklı bölümünü beslerler. Bu nedenle segmental dalların oklüzyonu veya yaralanması segmental renal infartüse neden olacaktır.
Genellikle, posterior segmental arter renal hiluma girmeden önce ayrılır ve yukarıdan aşağıya, apikal, üst, orta ve alt olmak üzere dört anterior dal vardır. Bu segmental arterlerin ilişkileri önemlidir çünkü posterior segmental dallar, renal pelvise posteriordan geçerlerken diğerleri renal pelvise anteriordan girerler. Posterior segmental dal üreterin önünden geçerken üretere bası yaparak Üreteropelvik bileşke tıkanıklığına sebep olabilir. Posterior ve anterior segmental arterlerin ayrılması, bu sirkülâsyonlar arasında ‘’Brödel Hattı’’ denen avaskuler bir plan oluşturur. Bu longitudinal plan böbreğin lateral yüzünden, posterioruna doğru uzanır. Bu planın insizyonu, bu plan dışı insizyonlara kıyasla önemli derecede daha az kan kaybına yol açar. (Şekil 5) [15].
7 Şekil 4: Renal arter ve segmental dalları.
Segmental arterler, renal sinüsten sonra lobar arterleri oluştururlar. Bunlar bölünerek renal parankime girdikten sonra interlober arterleri oluştururlar (Şekil 6).
Renal piramidin tabanında interlobar arterler, arkuat arterler olarak devam ederler ve kortikomedullar bileşke boyunca böbrek konturuna paralel seyrederler. Arkuat arterler, dönerek multipl radyal arteryel dallar, interlobular arterleri oluştururlar. Bu multipl yan dallar glomerulün afferent arteriollerini yaparlar [15].
Şekil 5 : Segmental dolaşımın tipik görünümü.
8 Şekil 6: İntrarenal arter anatomisi.
Renal venöz drenaj, arteryel dallanma ile yakından ilişkilidir. Postglomeruler kapillerler, interlobular venlere drene olurlar. İnterlobular venlerden sonra, venöz drenaj arkuat, interlobar, lobar ve segmental dallar ile ilerler ve her bir dalın seyri arterine paralel seyreder. Segmental dallardan sonra, venöz drenaj sonunda renal veni oluşturmak üzere üç ya da beş venöz trunkus bir araya gelirler. Birbiriyle ilişkisi olmayan renal arterlerden farklı olarak venler, renal parankimde, özellikle arkuat damarlar düzeyinde serbestçe anastomoz yaparlar ve kalikslerin infundibulum çevresinde böbrek venöz drenajı için kapsamlı kollateral dolaşım sağlayan, geniş venöz ağ şeklini alırlar. (Şekil 7) [15].
Renal ven, renal arterin hemen önünde yerleşmiştir. Sağ renal ven genelde 2-4 cm uzunluğunda ve VKİ’un posterolateral kenarına sağ yandan girer. Sol renal ven 6- 10 cm uzunluğunda ve superior mesenterik arterin arkasından ve aortun önünden geçip VKl’a sol yan taraftan girer. Sol renal ven, sol adrenal veni superiordan, lomber ven posteriordan ve sol gonadal veni inferiordan alır. Sağ renal ven herhangi bir dal almaz [15].
9
Şekil 7: Sol böbreğin venöz drenajı ve yaygın venöz kollateral dolaşımı (23).
Böbreğe yapılan perkütan girişimler ele alındığında vasküler anatomik yapı ve böbreğin anatomisi klinik açıdan kritik önem içermektedir. Üst pol infundibulumundan yapılan giriş damar yaralanması riski açısından en çok riske sahip bölgedir (Şekil 8). Olguların %57’sinde posterior segmental arter üst pol infundibulumunu posteriordan çaprazlamaktadır. %50 parankim beslenmesini üstlenen bu arter yaralanmasında, ciddi hemoraji ve böbrekte fonksiyon kaybı görülebilir. Yapılmış olan bir çalışmada üst pol infundibulum girişinde %67 oranında damar yaralanması olabileceği bildirmiştir. Orta pol infundibular girişlerin %23’ünde damar yaralanması meydana gelir ve posterior segmental arterin orta dalı diğer arterlerden daha fazla yaralanır. Klinisyenlerin güvenli kabul edebilecekleri alt pol infundibulum girişinde bile %13 oranında damar yaralanması riski bulunmaktadır.
Direkt pelvis üzerine giriş retropelvik damarsal yapıların yaralanması olasılığı nedeniyle yapılmamalıdır. Kaliksiyel forniks girişleri ise güvenli bulunmuştur. Venöz yaralanma oranı % 8’in altındadır [21, 22].
10 Şekil 8: 1-İnfundibulum girişi, 2-Kaliks girişi.
2.1.3 Böbreğin Toplayıcı Sistem Anatomisi
Böbreklerin pelvikalisiyel sistemi incelendiğinde, kaliksiyel yapıların çok çeşitli morfolojik varyasyonlarının olduğu gözlemlenmektedir. 1996’da Sanpaio, 140 kadavranın incelendiği bir çalışma ile kaliksiyel sistemleri iki ana grup halinde sınıflandırdı [23].
Grup A: Pelvikalisiyel sistem iki ana kaliks grubundan oluşur (Superior-İnferior).
Orta zonun kalisiyel drenajı ana kaliksler ile sağlanır (%62,2). Grup A’da iki değişik tip pelvikalisiyel varyasyon vardır (Şekil 9).
Tip A1: Orta zon, superior veya inferior kalisiyel gruplara bağlı minor kaliksler tarafından drene edilir. Bu tip pelvikalisiyel sistemde orta zon, superior veya inferior kaliksiyel grup tarafından ya da simultane olarak her iki grup tarafından drene edilir (%45).
11
Tip A2: Orta zon simultane olarak çaprazlaşan kaliksler tarafından (Biri superiora drene olurken, diğeri inferiora drene olur) drene edilir. Çaprazlayan kaliksler incelendiğinde, bu kalikslerin pelvis ile birlikte interpelvikalisiyel boşluk adı verilen bir bölge oluşturduğu gözlemlenir (%17,2).
Şekil 9: Pelvikaliksiyel sistemin varyasyonları – A grubu. Soldaki resimde A1 tipi, sağdaki resimde A2 tipi pelvikaliksiyel sistem gösterilmiştir (S: superior; I: inferior;
IPC: inferoposterior kaliksiyel boşluk) [24].
Grup B: Bu grup pelvikalisiyel sistemde, superior ve inferior kalisiyel gruplardan bağımsız olarak, orta zon bir kalisiyel gruba drene olur (%37,8). Grup B’de de iki değişik tip pelvikalisiyel varyasyon vardır (Şekil 10).
Tip B1: Orta zon superior ve inferior kalisiyel gruptan bağımsız olarak major bir kaliks grubuna drene olur. (%21,4)
Tip B2: Orta zon direkt olarak renal pelvise açılan minör kalikslere drene olur. (%16,4)
12
Şekil 10: Pelvikaliksiyel sistemin varyasyonları – B grubu. (M: orta kaliks grubu).
Bu çalışma ile ayrıca, bir bireyin pelvikalisiyel sisteminde, morfolojik olarak bilateral simetri olma olasılığının %37,1 olduğu gösterilmektedir. Perkütan böbrek cerrahisi uygulanacak vakalarda pelvikalisiyel yapıların kısa ve geniş olması, sisteme giriş ve nefroskopun manuplasyonu açısından avantaj olarak kabul edilmektedir (Şekil 11-12).
Şekil 11: Zor giriş Şekil 12: Kolay giriş
13
Sanpaio, çalışmasında 140 kadavranın 3 boyutlu pelvikalisiyel sistemlerini ve pyelogramlarını karşılaştırarak analiz etmiştir. Pelvikalisiyel sistemlerin %11,4’ünde, direkt pelvise veya major bir kalisiyel gruba drene olan perpendiküler minör kaliks saptandı. Perpendiküler minör kaliksler pyelogramlarda diğer yapılara superpoze olduğundan, bunların radyolojik olarak farkedilmesi zordur. Perpendiküler kalikslerin infindubulumları dar olduğundan, bu lokalizasyondaki taşlar için ESWL uygun bir seçenek olarak görülmemektedir. Perpendiküler kalikslere yerleşimli taşlara perkütan olarak kolayca giriş yapılabilir fakat kaliksin arterial ve venöz yapılarla ilişkisi bilinmediğinden bu tür vakalara PNL operasyonu uygulamak, damarsal yapıları yaralama açısından büyük risk taşır [25, 26].
2.2 ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI
Üriner sistem taş hastalığı, günümüzde en sık görülen üriner sistem patolojilerinden birisidir [27]. Üriner sistem taş hastalığı çok eski zamanalardan beri bilinen ve genel üroloji pratiğinde oldukça geniş yere sahiptir. Taş hastalığı multipl, kompleks ve birbiri ile ilişkili birçok faktörün beraberce meydana getirdiği olaylar zinciridir [28].
2.2.1 Epidemiyoloji
Türkiye’de çok merkezli yapılan bir çalışmada taş hastalığı prevelansı %14,8 olarak bulunmuştur. Türkiye genelinde en sık 30-40 yaş aralığında ve erkeklerde 1,5 kat daha sık görülür. Güneydoğu Anadolu Bölgesi en yüksek prevelansa sahip bölgemizdir [29].
Üriner sistem taş hastalığının epidemiyolojik risk faktörleri genetik, yaş ve cinsiyet gibi iç faktörler; coğrafya, iklim ve mevsimsel etkenler, sıvı alımı, diet, meslek ve stres gibi dış faktörler olarak sıralanabilir [30]. Çalışmalar, aile öyksü olanlarda taş hastalığı gelişme riskinin daha fazla olduğu bildirilmektedir [31]. Yerli Amerikalılar, yerli İsrailliler ve zencilerde taş hastalığına nadir rastlanılması, genetik faktörlerin önemini gösteren bir başka bulgudur. Üriner sistem taş hastalığı erkeklerde 1.5-3 kat daha fazla görülmektedir [32]. Erkekler daha sık görülmesi Androjenlerin karaciğerde oksalat üretimindeki artışı ve idrardaki oksalat miktarını yüksekliğine bağlı olduğu
14
düşünülmekte [33]. Ayrıca hastalık en sık 20-40’ lı yaşlarda görülür [34]. İngiliz adaları, İskandinav ülkeleri, Akdeniz ülkeleri, Kuzey Hindistan, Pakistan, Arap ülkeleri, Orta Avrupa ve Çin en sık görülen coğrafik bölgelerken, taş hastalığının nadir olduğu bölgeler ise Orta ve Güney Amerika ve Afrika olarak sayılabilir [35]. Beslenme alışkanlıkları oldukça etkili faktörlerdendir. Özellikle sıvı alımının taş oluşumu ve tedavisinde yeri pek çok çalışmada kanıtlanmaktadır. Alınan sıvı miktarının yanı sıra, suyun içerdiği mineral ve elementler taş oluşumunu önlemede inhibitör rol almaktadır [35, 36]. Buna karşılık, ‘sert su’ olarak da tarif edilen, NaHCO3 içeriği fazla sular litojenik etki yapabilirken, magnezyum ve sitrat içeriği fazla sular taş oluşumunu önleyici etkiye sahip olabilmektedir [36, 35]. Beslenme tarzıyla da ilgili olarak kısaca, purin, oksalat, fosfat ve sodyumdan zengin besinlerin, ihtiyaç fazlası aşırı kalsiyum alımının taş oluşum riskini arttırabildiği bilinmektedir [37, 38].
2.2.2. Taş oluşum mekanizmaları
Üriner sistem taşlarıın oluşumu için idrarda kristal olması gerekmektedir.
Kristalleri oluşturan kimyasalların idrarda artışıyla, kristalizasyon riski artar. Taş oluşum ve gelişimi için idrarın kristaller tarafından devamlı süpersatüre olmasına gerek yoktur, intermittan süpersatürasyon yeterlidir [30]. Taş oluşumu için ilk aşama böbrekte kristal agregasyonunun oluşmasıdır [30].
Medüller sünger böbrek, üreteropelvik bileşke tıkanıklıkları ya da tübüler epitelyumun yapışkanlığının arttığı durumlarda kristal birikim riski artar. Bakteriyel enfeksiyonlar, idrar matriksini artırarak kalsiyum okzalat taşı oluşma riskini arttırdığı düşünülmektedir, bu da kristalin yapışmasını hızlandırır. Böylece böbrek epitelyum hücrelerinden, kalsiyum ve okzalat transportunu etkileyerek, interstisyel ve intrasellüler kristalizasyonla sonuçlanır. Bu kristaller böbrekte kalarak taşın çekirdeğini oluşturur [30].
2.2.3 Taş Oluşum Teorileri
Taş oluşumunda başlıca teoriler:
1. Süpersaturasyon – kristalizasyon teorisi
15 2. İdrar inhibitörlerinin yokluğu teorisi 3. Matriks – nükleasyon teorisi
4. Epitaksi teorisi 5. Kombine teoriler
2.2.3.1 Süpersaturasyon – Kristalizasyon Teorisi
Taş oluşumunda esas olay süpersaturasyondur. Belirli bir pH ve sıcaklıktaki suya kristalize olabilen bir element konulduğunda solüsyon halinde kalır. Ancak bu element miktarı artırılınca belirli seviyeden sonra artık eriyik halde kalamaz ve doymuş haldeki madde kristalize olmaya başlar. pH ve sıcaklık elementin solüsyonda erime ve kristalizasyonunda çok önemlidir. Vücut sıcaklığı değişmemesine karşın idrar pH değişiklikleri sık görülür. Kristalizasyonunun başlaması için gerekli doygunluk seviyesine solubility product (SP) denir. Bir elementin sudaki saturasyon ve SP’sini tespit etmek kolaydır fakat idrar kompleks bir solusyon olduğundan elementin sudaki miktarı ile idrar sature hale gelmez [39].
İdrar suya oranla daha fazla maddeyi solüsyon halinde tutabilme özelliğine sahiptir. İdrarda elektrik yüklü iyonların varlığı bu maddelerin erimesini artırır. Ayrıca idrar içerisindeki sitrat gibi maddeler kalsiyum ile birleşerek erimesi kolay kalsiyum sitrat oluşumuna neden olur [39]. İdrardaki elektrik yüklü iyonlar da bu maddelerin erime noktasını değiştirir. İdrarda bu maddeler çok fazla artarsa artık eriyik halde kalamaz ve kendiliğinden kristal nüveleri oluşmaya başlar. Bu noktaya formation product (FP) adı verilir. Bir maddenin SP’si ile FP’si arasındaki alana metastable bölge adı verilir. SP’nin altındaki bölgeye stabl bölge adı verilir. Stable bölgede kristal nüvesi oluşmaz, varsa dahi gelişmez hatta bunlar tekrar eriyebilir fakat agregasyon oluşabilir. Metastabl bölgede önceden kristal nüvesi varsa bunun üzerinde taş oluşabilir. Taşın erimesi nadirdir. Spontan kristal çekirdekleri meydana gelebilir.
Bunlar hızla büyür ve agregasyon oluşur. İdrardaki sitrat eksikliğinin kalsiyum oksalat taş oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. İdrar miktarı azaldığında kalsiyum, oksalat, fosfat veya ürat atılımının oranının artması kalsiyum oksalat
16
süpersaturasyonunu arttırır [39]. Epitel hücreleri yaralanması kristal oluşumu için gerekli konsantrasyonu düşürür.
2.2.3.2 İnhibitör Eksikliği Teorisi
Bu teoriye göre kalsiyum fosfat ve kalsiyum oksalat taşları açısından idrarda bazı inhibitör maddelerin eksikliğinden oluşmaktadır. Birçok insanda süpersaturasyon mevcut olup, kristal oluşabilir. Ancak bu kristaller büyüyemez ve küçük kalarak idrarla atılır. Kristallerin oluşmasını önleyen veya büyüme ve agregasyonunu önleyen bazı inhibitör maddeler vardır. Taş oluşumuna yatkın kişilerde süpersaturasyon- kristalizasyonla idrardaki inhibitör maddelerin eksikliği birarada görülmektedir [28].
Taş oluşumunda başlıca organik inhibitörler Nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini, Üropontin, Müsin, Glikozaminoglikan iken inorganik inhibitörler sistin, magnezyum ve pirifosfattır.
2.2.3.3 Matriks Nükleasyon Teorisi
Matriks, idrardaki proteinlerin bir ürünüdür. Genellikle kalsiyum içeren taşların %3’ünü, ürik asit taşlarının %2’sini ve matriks taşlarının %65’ini meydana getirir. Böbrekten salgılanan siadilase (N-Acetyl Muramidase) enzimi ile üromukoidlerdeki siyalik asidin çıkarılması sonucu proksimal tubul hücrelerinde oluşur. Matriks kristal büyüme ve agregasyonunu önleyerek inhibitör etki yaparken;
taşların %2-10 unu da oluşturmaktadır. Kimi zaman enfekte ve zayıf fonksiyon yapan böbreklerde tamamen matriksten ibaret olan matriks taşları oluşur ancak bu çok ender bir durumdur. Matriks taşları genellikle nonopaktır [28].
Ürik asit, strüvit ve sistin taşlarında olmamakla beraber idiyopatik kalsiyum taşı hastalığında tüp lümenleri içerisinde matriks ve kristal tabakalardan ibaret, normal taş yapısına benzeyen mikrotaşlar (mikrolit) tespit edilmektedir ve bunlar kalsiyum içeren taşların ilk belirtileridir. Taşlarda matriks dağılımı taşın üzerinde biriken kristallerin cinsine göre değişmektedir. İdrarda bulunan yabancı cisimler, epitel döküntüleri, eritrosit, lökosit gibi hücreler, albümin, α-1 globulin, α-2 globulin matriks rolü oynayıp üzerinde kolayca kristalizasyon ve agregasyon oluşturarak taş oluşumuna yol açarlar. İdrarda mevcut albümin, alfa-1 ve alfa-2 globulinler, nadiren gama
17
globulinler de matrix görevi yapabilir ve kristal birikimi için bir çatı görevi görebilir [28].
2.2.3.4 Epitaksi Teorisi
İdrarda çok fazla kristal oluşursa idrarın kalan kısmında kristal yapan maddenin saturasyonu azalır. Artık kristalin büyümesine imkân kalmaz. Ancak bir başka element fazla ise bu defa ilk kristalin yüzeyine bunlar yapışarak (epitaksi) dış tabakası başka cins olan taş oluşur. Ürik asit kristalleri üzerine kalsiyum oksalat kolaylıkla epitaksi ile tutunabilir. Sistin başka bir nükleusun üzerine tutunamaz. İdrarın böbrekten mesaneye geçişi ortalama 5-10 dakika içinde olmaktadır ve kristal, böbrek tüplerini tıkayacak kadar büyümeden kaliksler yoluyla üretere geçer. Kristallerin atılmaması için ya çok aşırı süpersaturasyonla hızlı büyümesi ya da üriner sistemde staza neden olan bir patolojinin bulunması gerekir [28].
2.2.3.5 Kombine Teori
Tüm teori mekanizmalarını birleştiren ve böbreğin kristalize olacak maddeyi atması ve pH değerlerine etki yapması gerektiğini ileri süren teoridir.
Bazı olgularda yukarıda anlatılan mekanizmaların hiçbiri belirlenemez.
Bunlara idiyopatik taş hastalığı adı verilir. Bu grupta en çok kalsiyum içeren taşlar bulunur. Kalsiyum içeren taşların %30-40’ı idiyopatik gruptadır [28].
Taş oluşumunda predispozan faktörler [28].
1.İdrar pH’sındaki değişiklikler
2.Fokal ve yaygın üriner enfeksiyonlar 3.Konjenital
4.Ürostaz
5.Böbrekteki kalsifikasyonlar
6.Üriner sistemdeki yabancı cisimler 7.Üriner sistemle ilişkili olan fistüller
8.Üriner sistem tümörleri – nekrotik doku parçaları
18 2.2.4 Yapısına Göre Üriner Taşlar
Bugün dünyada en çok görülen taş, kalsiyum okzalat ve kalsiyum okzalat – kalsiyum fosfat karışımı olan mikst taşlardır. Yetişkin taşlarının %65-70’ i pür kalsiyum okzalat olmakla beraber mikst olarak bütün taşların %80’ inde bulunur, ikinci sırayı magnezyum amonyum fosfat (strüvit ya da enfeksiyon taşları) taşları alır [40].
Taşlar etyolojisine göre enfeksiyon olan ve olmayan, genetik kökenli ve ilaç ile ilişkili olan gruplara ayrılabilirler (Tablo 1) [41].
Tablo 1: Etyolojisine göre taşlar
Taşlar, düz X-ışını görünümüne göre sınıflandırılabilir ve bu da mineral kompozisyonuna göre değişir. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi taşları tedavi kararlarını etkileyebilecek yoğunluk, iç yapı ve kompozisyona göre sınıflandırmak için kullanılabilir (Tablo 2), [42, 43].
Enfeksiyon olmayan taşlar Kalsiyum oksalat
Kalsiyum fosfat Ürik asit
Enfeksiyon taşları
Magnezyum amonyum fosfat Karbonat apatit
Amonyum ürat Genetik nedenler Sistin
Ksantin
2,8-Dihydroxyadenine İlaç taşları
19
Tablo 2: X-ışını özelliklerine göre taşlar
2.3 BÖBREK TAŞLARINDA SEMPTOMLAR
Üriner sistem taşlarından bir kısmı, spontan olarak üretere geçemeyecek büyüklükte olduğundan renal pelvis ve kalikslerde kalır. Bu taşların büyüklükleri 1 cm’den değişik büyüklüklerdeki staghorn taşlara kadar değişir. Taşlar çok sayıda ve bilateral olabilir. Böbrek taşları genellikle kısmi obstrüksiyona neden olur. Buna bağlı olarak gelişen staz, hidronefroza ve pyelonefrit, piyonefroz gibi üriner enfeksiyonlara yol açmaktadır [44].
2.3.1 Ağrı
Kaliks veya renal pelviste yerleşmiş taşlar kısmi obstrüksiyon yaparsa, böğür bölgesinde künt bir ağrıya neden olur. Eğer böbrek taşı tıkayıcı nitelikte ise kolik tarzında ağrı oluşturur. Renal kolik, üreter ve toplayıcı sistemin gerilmesi ve hiperperistaltizm nedeniyle olurken; böbrek kapsülünün gerilmesine bağlı olarak künt ve kolik tarzında olmayan ağrı oluşur. Bu semptomlar genellikle bir arada bulunur.
İnflamasyon, ödem, hiperperistaltizm ve mukozal irritasyon gibi lokal olaylar da ağrının duyulmasında etkilidir. Özellikle ödem, serbest sinir uçlarının gerilmesine bağlı olarak kolik tarzında ağrı yaratır. Kalikslerde veya kaliksiyel divertikül içerisinde tıkayıcı olmayan taşlar aralıklı obstrüksiyon yaparken ağrı da böğür veya sırtta, hafiften şiddetliye olmak üzere değişkenlik gösteren tarzdadır. Kalikslerde veya divertikül içinde enfeksiyon veya inflamasyon olması da ağrının şiddetini artırmaktadır. Renal pelvis taşlarında 1 cm’den büyük olanlar genellikle üreteropelvik bileşkede obstrüksiyon yaparak sakrospinal kasın lateralinde ve 12. kostanın hemen
20
altında, kostovertebral açıda şiddetli ağrıya neden olurlar. Bu ağrı böğüre ve aynı taraf karın üst kadrana yayılır. Sağ tarafta biliyer kolik ve kolesistit ile sol tarafta gastrit, akut pankreatit veya peptik ülser ile karışabilir. Staghorn taşlar genelde tıkayıcı değildir ve Obstrüksiyonun olmadığı hallerde hafif bir böğür ağrısı şeklinde çok az bulgu verirler [44].
2.3.2. Hematüri
Üriner sistem taşı tanısını desteklemek için tam idrar analizi yapılarak hematüri, kristalüri ve idrar pH’sının saptanması önemlidir. Taşın pelvis veya kaliks mukozasını travmatize etmesi sonucu hematüri görülür. Hematüri, çoğunlukla mikroskobik olarak da saptanabilirken aralıklı gros şekilde de olabilir. Kolikler sırasında veya daha sonra hematüri görülebilir. Böbrek taşına bağlı hematüri ve kolik ağrı tekrarlayıcıdır. Ender olmakla birlikte (vakaların %10-15’inde) taş, tam obstrüksiyon yapmış ise hematüri görülmeyebilir [44].
2.3.3 Enfeksiyon
Magnezyum amonyum fosfat (strüvit) taşları enfeksiyon taşlarıdır ve bunlar sıklıkla Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella ve Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir. Kalsiyum fosfat taşları da üriner enfeksiyon ile birlikte görülebilir.
Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar enfeksiyona sebep olurlar. Ayrıca üropatojen bakteriler ürettikleri ekzotoksin ve endotoksinler sayesinde üreterin peristaltizmini değiştirirler.
2.3.4 Ateş
Üriner sistemdeki taş ile birlikte görülen ateş ürolojik acillerden birisidir. Ateş, taşikardi, hipotansiyon ve ciltte vazodilatasyonun görülmesi ürosepsisin klinik belirtilerinden biri olabilir. Ateşin obstrüksiyon ile birlikte görülmesi hızlı bir şekilde dekompresyonu gerektirmektedir. Bu, retrograd üreter katateri veya anterograd olarak perkütan nefrostomi tüpü konulması ile sağlanır [44].
2.3.5 Bulantı Kusma
Otonom sinir sistemine ve böbreklerle midenin çölyak gangliyon aracılığı ile olan ortak innervasyonuna bağlı olarak, renal kolik esnasında bulantı ve kusma üst üriner sistem obstrüksiyonlarında sıklıkla görülür [44].
21 2.4 BÖBREK TAŞLARINDA TANI
Bir kişinin tüm yaşamı boyunca renal kolik atağı geçirme riski %1-10 [45].
Renal kolik atağı geçirenlerin birçoğunda böbrek taşı hastalığı veya renal kolik geçirme öyküsü vardır. Ağrı tipik olarak kosto-vertebral açıda, künt, sürekli ve kıvrandırıcı bir ağrı şeklinde hissedilir ve ağrı sıklıkla kot altından göbeğe veya karın alt kadranlarına doğru yayılabilir. Ağrıya ek olarak bulantı ve kusma, psikomotor ajitasyon, kosto-vertebral açı hassasiyeti de görülebilir. Ateş genellikle enfeksiyon olmadıkça taş hastalarında izlenmez. Üreter alt uç taşlarında hastalarda pollaküri ve ani sıkışma hissi olabilir ve bu hastalarda ağrı, labialara ve skrotuma kadar yayılabilir [46].
Yan ağrısının ayırıcı tanısında böbrek ve üreter taş hastalığı ilk sırada yer alırken piyelonefrit, üreteropelvik bileşke darlığı gibi üriner sistem hastalıkları ve üretere dıştan bası yapan intestinal, jinekolojik, retroperitoneal ve vasküler patolojiler de aynı semptom ve bulguları gösterebilir. Taşa bağlı akut obstruksiyon sonucu oluşan kolik ağrı, devamlıdır, pozisyonla değişmez ve ağrı şiddeti artıp azalmaz. Bu hastalarda tablo, renal kolik kadar gürültülü değildir [46].
Tipik renal kolik ağrısı belde sebat eden ve kasığa uzanan bir ağrıdır. Üreter üst uç taşlarında ağrı aynı taraf testisine yayılabilir. Orta üreter taşlarında klinik, sağ üreter taşlarında apandisit, sol üreter taşlarında ise divetikülit ile karışabilir. Taşlar mesaneye yaklaştıkça irritatif işeme semptomları gelişir. Birçok vakada mikroskopik hematüri, bulantı ve kusma tabloya eklenir. Klinik bir skorlama sistemi, 12 saatten kısa süren abdominal ağrı, bel ağrısı veya kosto-vertebral açı hassasiyeti ve hematürinin akut renal koliğin en önemli bulguları olduğunu göstermiştir [47].
Direkt üriner sistem grafilerinin, üreter taşlarına bağlı gelişen renal koliklerin tanısında sınırlı sensitivite (%45-58) ve spesifitesi (%60-77) vardır [48]. Bu nedenle akut renal koliklerin tanısında tek başına güvenle kullanılan bir yöntem değildir.
Bilgisayarlı tomografi ile güvenirliği artırılabilir. Üreter taşlarının spontan pasajının takibi üriner sistem grafisi ile yapılabilir [48].
İnvaziv olmaması, hızlı ve kolay uygulanıp, tekrarlanabilen, taşınabilen ve nispeten ucuz bir teknik olması ve ayrıca iyonizan radyasyon ve kontrast madde uygulanmaması da gebe ve kötü böbrek fonksiyonlu hastaların görüntülenmesinde
22
kullanılmasına imkan sağlaması Ultrasonografiyi renal kolikli hastaların ilk değerlendirilmesinde ve takibinde ideal bir yöntem haline getirmektedir [45, 49].
Kontrastsız bilgisayarlı tomografi indinavir taşı hariç bütün taş tiplerinde taşı direk görüntülemesini sağladığı gibi taşa bağlı oluşan sekonder belirteçleride gösterir.
Taş etrafındaki dokuda ödem nedeniyle oluşan kenar bulgusu, distal üreter taşları ile fleobitlerin ayrımına imkân sağlar [46]. Herhangi bir hazırlık gerektirmeden yapılabilen ve kontrast madde kullanılmadığı için gerek alerjik reaksiyonlar gerekse böbrek fonksiyon bozukluğu gibi durumlarla karşılaşma olasılığı olmadan yapılan bir tetkiktir. Çok küçük ve nonopak taşları dahi saptayabilir. Böbrek taş hastalığı için en doğru ve güvenilir yöntemdir (sensitivitesi%94-100, spesifitesi %92-99) [48, 50].
Böbreğin fonksiyonel durumunu göstermediğinden obstruksiyonun derecesi tam olarak değerlendirilemez. Radyasyona maruziyet genç ve gebe hastalarda kullanımını kısıtlar.
İntravenöz piyelografiye (İVP), halen birçok üriner sistem hastalığı ve renal koliğin tanısında kullanılan bir yöntemdir. Son yıllarda diğer noninvaziv görüntüleme yöntemlerinin gelişimiyle, renal kolikli hastaların teşhisinde primer tanı yöntemi olarak tercih edilmemektedir. Perkütan, endoüreteral veya açık cerrahi işlemleri öncesi üriner sistemin ayrıntılı anatomik görüntülemesini sağlar. Ayrıca üroepitelyal tümör şüphesinde, renal kolik atağı geçiren ve taş saptanamayan diabetik hastalarda papiller nekroz şüphesinde fayda sağlar [51]. Kontrast madde alerjisi, artmış serum kreatinin düzeyleri, 70 yaş üstü, diabet, konjestif kalp yetmezliği, multipl myelom ve nefrotoksik ilaç alımı durumlarında verilen kontrast madde renal fonksiyonları bozacağı için hastalar hidrate edilmeden ve medikal tedbirler alınmadan kullanılmamalıdır [52].
Manyetik Rezonans Görüntüleme iyonizan radyasyon ve kontrast madde kullanılmadığı için gebelerde ve çocuklarda üriner sistem taş hastalığı ve obstruksiyon teşhisinde İVP ve BT’ye alternatif bir yöntemdir. T2 sekanslı görüntüler özellikle üreter taşları ve obstruksiyon tanısında kullanılır [53]. Manyetik Rezonans Ürografi (MRÜ) son yıllarda bildirilen ve pratiğe geçen, özellikle gebelerde obstrüktif üropatilerin tanısında kullanılan bir tekniktir. MRÜ, yalnızca hidronefrozu göstermeyip, İVP gibi renal fonksiyonlar hakkında da bilgi vermektedir. Bu yüzden gebelerde fizyolojik dilatasyon ile patolojik dilatasyon ayrımını yapabilmektedir [54,
23 55].
2.5 BÖBREK TAŞLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Üriner sistem taş hastalığının tedavisindeki rekürrennsin sık olması en önemli sorunlardan biridir. Üriner sistem taşları bir önlem alınmadığı takdirde on yıl içinde ortalama %50 oranında tekrarlamaktadır [56]. Böbrek taşı saptanan hastalarda tedaviyi planlarken taşın böbrekte yerleşim yerine, boyutlarına, taşın sayısına, üriner sistemin anatomisine, hastanın ek patolojisinin olup olmamasına dikkat edilmelidir [56].
Tedavinin amacı; ilk olarak hastanın ağrısı varsa hastanın bu ağrıdan kurtarılıp rahatlatılmasıdır, daha sonra taşın tespit edilip olabildiğince temizlenmesi ve sonraki aşamada yeni taş oluşumunun veya var olan taşın büyümesinin engellenmesidir. Bu tedavi planı üzerinde hastaya önerilecek tedavi şeklini 4 ana başlık altında toplamak mümkündür [56].
2.5.1 Konservatif Takip
Taşların boyutu ve yerine göre hasta takibi planlanabilir. Boyutları 5 mm ve altında olan taşların medikal tedaviyle %40-50 oranında kendiliğinden düşme olasılığı vardır. 10 mm ve üzerindeki taşların düşme olasılığı daha düşük olduğundan daha yakın takip edilmelidir. Taşın yeri, hastanın günlük sıvı tüketim miktarı ve aktivitesi de taşın kendiliğinden düşürülmesinde önemli faktörlerdir. Tüm bunlara rağmen taş düşürülemez ise diğer tedavi yöntemlerine geçilmelidir [57].
Hastalara takiplerinde günlük idrar çıkışının en az 2-3 lt/gün olacak şekilde sıvı alımlarını ayarlamalarına dikkat etmeleri gerektiği önerilebilir [58].
2.5.2 Çözündürücü Ajanlar
Bu tedavi taşın ve idrarın kimyasal yapısına göre değişmektedir. Ürik asit taşlarının tedavisinde hidrasyon, alkalizasyon, allopurinol ve diyet en önemli unsurlardır. Tedavinin amacı idrardaki ürik asit saturasyonunu azaltmaktır. Hasta günlük en az 1500-2000 ml idrar çıkarmalı ve idrar pH’ ı 6,7-7 seviyesine kadar alkalinize edilmelidir. İdrarı alkalileştirmek için sodyum bikarbonat veya potasyum
24
sitrat çözeltileri kullanılabilir. İdrar pH değerini >6,5 tutmak için karbonik anhidraz inhibitörü olan Asetazolamid’ de kullanılabilir. Hastanın hiperürisemisi ya da ürik asit atılımı 1200 mg/gün’ den fazla ise Allopurinol kullanılmalıdır [59].
D-penicillamine, tiopronin ve captopril sistin taşlarında tedavi amaçlı olarak kullanılır [60, 61]. Struvit taşları enfeksiyon kaynaklı taşlar olduğundan uygun antibiyotik tedavisi verilir ve taşın çözündürülmesine yönelik idrar asidifikasyonu gerektirirler [62]. Kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat taşlarında tiazid diüretikler kullanılır [63].
2.5.3. Vücut dışı şok dalgalarıyla taş kırma (ESWL)
ESWL, vücut dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının şok dalgaları haline getirilip taşa yönlendirerek taşın parçalanmasını amaçlayan tedavi şeklidir [64]. İlk olarak 1980 yılında Almanya’ da Chaussy tarafından Münich Üniversitesi Üroloji Kliniği’ nde bir hastada kullanılmış ve hastanın taşı kırılarak tedavi edilmiştir. Bundan iki yıl sonra ilk ESWL merkezi Dornier HM3 makinesi ile Münich Üniversitesi’ nde kurulmuştur [65].
ESWL böbrek ve üreter taşlarının hepsine uygulanabildiği halde gebelik ve tedavi edilemeyen koagulopati varlığında uygulanması mutlak kontrendikedir. Aktif tüberküloz, tedavi edilmemiş üriner sistem infeksiyonu ve üriner sistemde darlık olması ise ESWL’ nin rölatif kontrendikasyonunu oluşturur. Boyu 1 m’ den kısa olan çocuklarda ve çok şişman hastalarda teknik açıdan uygulanması zordur [65, 66].
ESWL ile %75 oranında taşsızlık oranı elde edilirken, ESWL sonrası %20 oranında klinik önemi olmayan rezidüel parça saptanır ve hastaların %5’ inde kalan parçalara müdahale edilmesi gerekmektedir. Pelvis lokalizasyonlu taşlarda ESWL ile en yüksek başarı oranları elde edilirken, alt kaliks yerleşimli taşlar diğer lokalizasyondakilere göre daha zor temizlenir [40].
Ürik asit taşları %85 başarı oranı ile ESWL ile en kolay kırılan taşlarken, %80 başarı oranı ile kalsiyum okzalat dihidrat ve %70 oranı ile Kalsiyum okzalat monohidrat taşları izler. Multipl taşlar, 2 cm’ den büyük taş, sistin taşı, alt kaliks yerleşimli taş, kaliksiyel divertikül taşının ESWL ile tedavi başarısı düşüktür. Atnalı
25
böbrek ve medüller sünger böbrekteki taşlar ESWL ile daha zor tedavi edilmektedir [40].
2.5.4. Cerrahi Tedavi
Açık cerrahi yöntemler, böbrek taşlarının tedavisinde giderek az oranda kullanılmalarına karşın hala etkin ve geçerli yöntemlerdir [40].
Cerrahi tedavi endikasyonları
1. Tedaviye rağmen inatçı üriner enfeksiyonlar 2. Böbrekte ilerleyici hasar oluşması
3. Üriner obstrüksiyon
4. Semptomatik taşlar (Ağrı, hematüri) 5. 15 mm’ den büyük taşlar
6. Kompleks taş yükü 7. Taş boyutunun artması 8. Ektopik böbrek
9. ESWL veya üreteroskopik girişimlerin başarılı olmadığı durumlar.
10. İntrarenal anatomik anormallikler (infundibulum darlığı, üreteropelvik darlık, kaliksiyel divertikülde lokalize olan taş)
Bu kriterlerden bir ya da birden fazlasının birlikte olması cerrahi tedavi endikasyonudur [42, 67].
Böbrek taşı cerrahisinin amaçları ise şöyle sıralanabilir:
1. Böbrekteki tüm taşların (mümkünse) çıkarılması 2. Tüm düzeltilebilir anatomik bozuklukların onarımı 3. Eşlik eden üriner enfeksiyonların eradike edilmesi 4. Çalışmakta olan böbrek dokusunun korunması 5. Yeniden taş oluşumunun engellenmesi [68].
2.5.4.1 Açık cerrahi yöntemleri
Böbrek taşı ameliyatlarında böbreğe ulaşmak için posterior lumbotomi, flank yaklaşım veya anteriordan transperitoneal yaklaşımlar kullanılmaktadır. Posterior lumbotomi böbrek pelvisi ve üst üreter taşlarında ideal bir yaklaşımdır. Hasta yüz üstü pozisyonundayken M. Sacrospinalis ile m. latissimus dorsi’ nin arasından direkt olarak böbreğe ulaşılır [69]
26
Böbrek ameliyatlarında en sık kullanılan insizyon olan flank (lumbar) insizyonunda hasta bükülebilir operasyon masasında lateral dekübit pozisyona benzer şekilde yatırılır. Böbreğin konumuna göre subkostal, interkostal insizyon ya da 11.
veya 12. kosta rezeksiyonu yapılarak yaklaşılabilir. Ekternal ve internal abdominal oblik kaslar, M. tranversus abdominis ve arkada M. latissimus dorsi kesilmektedir [69].
2.5.4.2 Perkütan Nefrolitotomi
Üriner sistem taş hastalığının tedavisinde perkütan nefrolitotomi, transüretral yollarla yapılan girişimlerden, ESWL, laparoskopik taş ameliyatlarına kadar çok değişik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Perkütan nefrolitotomi girişimleri, açık taş cerrahisine kıyasla daha kısa hastane kalış süresi, daha düşük tedavi maliyeti, daha az iş gücü kaybı gibi üstünlükleri vardır. Perkütan nefrolitotomi kendi başına kullanılabileceği gibi, ESWL ile kombine olarak kullanılabilir [70].
Aşağıdaki durumlarda PNL öncelikle tercih edilir.
1- Büyük böbrek taşlarında (>2cm)
2- Böbrekte veya toplayıcı sistemde anatomik anomali olması (Atnalı böbrek, divertikül taşı)
3- Tam taşsızlık elde etmek için 4- Sistin taşlarında
5- Vücut postürünün ESWL için uygun olmadığı hastalar 6- Diğer yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda
Kanama bozuklukları PNL için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Enfeksiyon varlığında uygulanmaması gerekir. Girişim yüzükoyun pozisyonda uygulandığından, pulmoner problemi olan hastalar, aşırı obez hastalarda uygun olmayabilir [70].
27 2.5.4.2.1 Hasta hazırlığı
Genel fizik muayene ve detaylı anamnez, sistemik bir hastalık olup olmadığı, özellikle antikoagülanlar olmak üzere ilaç kullanımı ameliyat öncesinde dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Ameliyat öncesi hazırlıkta tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, serum elektrolitleri, kanama zamanları, tam idrar tahlili ve idrar kültürü muhakkak bakılmalıdır. Aktif idrar yolu enfeksiyonu varlığında tedavi edilmeden işlem uygulanmamalıdır. Görüntüleme olarak ilk basamak yöntem DÜSG’dür. Böbrek fonksiyon bozukluğu yoksa üriner anatomiyi ortaya koymak için İVP çekilebilir. Böbrekte yer kaplayıcı kitle lezyon açısından USG yapılmalıdır.
Böbrek fonksiyon bozukluğu varsa ya da üriner anomaliden şüpheleniliyorsa BT daha uygun bir seçenektir. Tüm ameliyatlarda olması gerektiği gibi operasyon öncesinde hastanın kendisine ve yakınlarına ayrıntılı bir şekilde işlemin riskleri ve tüm komplikasyon olasılıkları anlatılmalı ve onamları alınmalıdır [71, 72].
2.5.4.2.2 PNL Operasyonu Tekniği
PNL uygulanacak vakalarda pelvikaliksiyel yapıların dilate olması, sisteme giriş ve nefroskobun hareketleri açısından büyük bir avantaj sağlamaktadır. Böbrek anatomisinin ve damarsal yapısının iyi bilinmesi PNL esnasında girişe ve dilatasyona bağlı komplikasyonlarla daha az karşılaşmak açısından önemlidir. Böbreklerin yarısından fazlasında posterior segmental arter böbreğin posterior yüzeyinin orta ya da üst yarısında yer alır ve üst kalikse yapılan medial girişlerde bu artere zarar verilebilir.
Brödel hattı yani posterolateral transparankimal yol kullanıldığında büyük kan damarlarının yaralanmasından kaçınılmış olur. En sık posterior segmental arter yaralanması, medialden yapılan direkt posterior girişte oluşmaktadır. Bir posterior kalikse medialden değilde, dik olarak yönlendirilen iğne parankimden geçtiğinde kanama riski en aza indirilmiş olur [73].
Son zamanlarda supin pozisyonunda yapılmakta ama biz kliniğimizde pron pozisyonunu tercih etmekteyiz. PNL için genellikle pron pozisyonunda hava yolunu en iyi koruma ve kontrol olanağı sağladığı için daha çok genel anestezi tercih edilir.
Hastanın taş olan böbreğine litotomi pozisyonunda sistoskopi eşliğinde üreter kateteri takılır. Pozisyon prona çevrilip hasta steril olarak örtülür. Kaliksiyel yapıların
28
görüntülenmesi ve giriş yerinin tayini açısından üreter kateterinden verilen opak maddeyle retrograd pyelogram (RGP) çekilir. Perkütan giriş USG eşliğinde yapılabileceği gibi floroskopi eşliğinde de yapılabilir. Perkütan girişte renal pelvis etrafındaki majör vasküler yapıların yaralanma riski azaltmak için posterior kaliksiyel sistem tercih edilir. Fakat bazı taşlar ve kaliksiyel divertiküller için anterior kaliksiyel giriş gerekebilir. Ancak bu yöntem sadece posterior kalikslerden giriş mümkün değilse kullanılır. Renal arterin posterior dalına zarar verme riskinden dolayı renal pelvise doğrudan ponksiyondan kaçınılmalıdır. İnterkostal girişlerde plevral yaralanma söz konusu olabilir. Elverdiği ölçüde subkostal girişler tercih edilmelidir. Bazı durumlarda derin inspiryumda böbrek yer değiştirme metoduyla üst pol girişi subkostal şekilde yapılıp akciğer komplikasyonları azaltılabilir [74, 75].
Pelvise yerleştirilen üreter kateterinden opak madde verilerek floroskopi ile giriş yapılacak kaliksiyel sistem görüntülenir. İdeal yer 12. kostanın altından kalikse doğru en kısa trakttır. Skopinin C-kolunun 90 derecedeki görüntüsü kaliksin içine doğru girişteki medial vertikal düzlemi belirler. Skopinin C-kolu cerraha doğru yaklaşık 30 derece döndürülerek posterior kalikslerin doğrudan görüntüsü elde edilmiş olur.
Skopinin C kolu 30 derecelik pozisyonda iken floroskopi ışığı düzleminde 18G (gauge)’lık bir translumbar anjiyografi iğnesi ilerletilir. İğneyi ilerletirken yön tayininde “öküzgözü belirtisi” görülmesi önemlidir. Bu etki sadece iğne göbeği iğne gövdesiyle süperpoze olduğunda gözlenir ve iğnenin düzlemi X ışını ile aynı olduğu zaman özellikle daha belirgindir. İğnenin kaliks içine girmesi ile stile çıkartılır. İdrar gelişinin görülmesi toplayıcı sisteme girildiğinin kanıtıdır. Bir 0,035 inch rehber tel iğnenin içinden itilip mümkünse üretere geçirilir, üretere geçirilemezse pelviste kıvrılması sağlanır. İğne çıkartılıp kılavuz telin girdiği bölgede cilt ve cilt altına 1 cm’lik bir insizyon yapılır. Ardından kılavuz telin üzerinden trakt balon dilatatör ya da amplatz dilatatörler kullanılarak dilatasyon yapılır. Balon dilatasyon daha az travmatik ve daha dengeli güç dağılımı olması avantajlı tarafı iken pahalı bir yöntem olması en büyük dezavantajıdır. Amplatz dilatasyonda mekanik güç uygulanmasından kaynaklı toplayıcı sistem perforasyonu ve kanama olasılığı yüksektir. Amplatz dilatatörler tek kullanımlık olarak yapılmalarına karşın maliyet oranını düşürmek için bazı merkezlerde steril edilerek tekrar tekrar kullanmaktadır. Bazı merkezlerde metal teleskopik dilatatörler de kullanılmaktadır. Bunlar daha rijit olduklarından dilatasyon
29
esnasında kontrolsüz güç kullanımına bağlı perforasyon, kanama ve travma riski daha da fazladır [74].
Kliniğimizde pratik uygulamamızda hastalara semirijit üreteroskop (Karl Storz 9-11F, Tuttlingen, Germany) ile litotomi pozisyonunda sensör guide (PTFE-Nitinol Guidewire with Hydrophilic Tip, Boston Scientific, Marlborough, USA) eşliğinde skopi kontrolünde açık uçlu üreter katateri yerleştirildi. Prone pozisyon verildikten sonra retrograd piyelografi çekilerek uygun kalikse perkütan giriş iğnesi yerleştirildi.
Tüm hastalara guide eşliğinde 28F amplatz dilatasyon (Geotec, Ankara, Turkey) uygulandı. Nefroskop (Karl Storz 26F, Germany) kullanılarak taşlara ulaşıldı ve taşlar pnömotik (Elmed, Vibrolith Plus, Turkey) ile fragmante edildi. Taş forsepsleri ile fragmante parçalar böbrek dışına alındı. Tüm hastalara 14F ya da 16F nefrostomi takıldı. Skopi kontrolü sonrası antegrad piyelografi çekilerek işlem sonlandırıldı.
2.5.4.2.3 Perkütan nefrolitotomide çoklu giriş
PNL’de öncelik tek bir girişle hastayı güvenli bir şekilde taşsız hale getirmektir ancak az bir hasta grubunda taşların durumuna göre birden çok giriş yapmak gerekebilir.
2.5.4.2.4 Perkütan olarak taşların çıkartılması
Doğru ve uygun bir giriş başarılı bir PNL ameliyatında ilk adımıdır. Böylece hem taşa kolay ulaşım sağlanabilir hem de taşın kırılması ve çıkarılması esnasında kolay manevra yapılmasına olanak sağlar. Dilatasyon sonrası standart olarak 30F çaplı amplatz kılıf trakta yerleştirilir. Çocuk hastalarda, zayıf ve kısa boylularda daha küçük çaplı kılıflar tercih edilmektedir. Geniş çaplı kılıflar büyük taş parçalarının daha rahat çıkartılmasına ve böbrek içinde daha düşük basınçlarla çalışmayı sağlar. Büyük çaplı (24–27 F) rijit nefroskop kullanmak daha basınçlı su vererek daha net görüntü sahası elde etmeye ve geniş lümeni sayesinde taş kırma ve tutma aletlerinin kolay kullanımına olanak sağlar [74].
30 2.5.4.2.5 Perkütan nefrolitotomide taş kırma
PNL’de cerrahın tercihine ya da mevcut şartlara göre değişik cihaz veya bunların kombinasyonu kullanılarak taş kırımı sağlanmaktadır. Bunlar holmiyum lazer, pnömatik ve ultrasoniktir. Bu cihazların avantaj ve dezavantajları aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 3) [69].
Tablo 3: Endoskopik taş kırma cihazlarının karşılaştırılması Taş Kırma
Aletleri
Avantajlar Dezavantajlar Doku Güvenliği Ultrasonik Aynı zamanda
kırma ve çıkarma
Sert taşlarda etkisiz ++
Pnömotik Sert taşları bile kolayca kırabilme
Kırılan taşları aynı esnada alamama
+++
Holmium Lazer
Hangi içyapıda olursa olsun kırabilme
Buharlaştırma etkisiyle küçük taş parçaları ve taş tozları oluşturması
+
2.5.4.2.6 Perkütan nefrolitotomi sonrası nefrostomi yerleştirme
PNL ameliyatlarında çoğunlukla nefrostomi yerleştirilir ve buna tüplü PNL denilmektedir. PNL sonrası idrar drenajını sağlamak, kanama takibi yapmak, kolay iyileşmesini sağlamak ve ikinci bir nefroskopi işlemi gerektiğinde kolaylık oluşturması gibi avantajları vardır. Değişik tiplerde drenaj kateteri mevcuttur. Yapılan çalışmalarda küçük çaplı ve büyük çaplı kateterler arasında etkinlik açısından bir fark gösterilememiştir ancak operasyon sonrası küçük çaplı drenaj kateteri tercih edilebilirse erken dönemde ağrı daha az olmaktadır. Postoperatif ağrıyı azaltmak ve hastanede kalış süresini kısaltmak için nefrostomi kateteri konulmadan üreteral stent yerleştirilerek yapılan işleme tüpsüz PNL olarak tanımlanmaktadır. Bu şekilde postoperatif ağrı ve hastanede yatış süresinin azalttığı gösterilmiştir. Ancak üreteral
