ANAFİLAKSİ. İnt. Dr. Hande Engin Kasım 2011

ANAFİLAKSİ

İnt. Dr. Hande Engin Kasım 2011

 Ani

 Hızlı

 Sistemik

 Fatal

ANAFILAKSI ;

 Duyarlı kişilerde yabancı antijenle karşılaşma sonucunda oluşan, IgE aracılığı ile mast ve

bazofil hücrelerinden kimyasal mediyatörlerin salınımı ile gelişen ve yaşamı tehdit eden ani ve aşırı duyarlılığın neden olduğu klinik tablolara denir.

ANAFLAKTOID REAKSIYON ;

 Anaflaktoid reaksiyon klinik olarak anaflaksi ile aynı, ancak IgE aracılığının dışında mast ve

bazofil hücrelerden kimyasal mediyatörlerin

salınması sonucu gelişen klinik tablolara denir.

 Anafilaksi kelimesi, eski Yunanca’da

Ana= Uzaklaştırma, ortadan kaldırma Flaxis = Korunma

kelimelerinden meydana gelen, korunmanın kaldırılması anlamında kullanılan bir terimdir.

Fatal anafilaksi 4000 yıldan beri bilinmektedir.

Fakat fizyopatolojisi ancak geçen yüzyılda anlaşılmaya başlanmıştır.

TARİHÇE



Tarihte bilinen ilk anaflaksi vakası MÖ.2640

yılında Eski Mısır’ın efsanevi Firavunu Menes’in bir arı sokması sonucu ölmesidir.

 İlk kez, 1919 senesinde Tıp Nobel ödülünü kazanan Charles Richet tarafından ortaya konmuştur. Monaco Prensi Albert zehirli bir deniz anası tarafından sokulan Portekizli bir harp esirinin hastalığı için Fransız araştırmacı Charles Richet ve Paul Portiler’i çağırmıştır.

 Richet Paris’e dönerken bu deniz anası zehrini de beraberinde

götürmüş ve bunu köpeklere gittikçe artan miktarda vererek onları bu zehire karşı rezistans yapmayı denemiş, fakat 21 gün

sonra 2. doz zehri verdiğinde 25 dk sonra köpeğin öldüğünü görmüştü.

Tabi bu neticeyi beklemiyordu. O zaman bu olaya beklenen

Prophlaxis aksine ‘Anaphylaxis’

ismini verdi.

İNSIDANS

 Tanı konulamayan ya da rapor edilemeyen olgular nedeniyle, anafilaksinin gerçek insidansını

belirlemek zordur. Bununla birlikte; ABD’de yılda yaklaşık 500 hasta anafilaksi nedeniyle

kaybedilmektedir.

 Geniş bir popülasyonda yapılan araştırmada

anaflaksi insidansı 100.000’de 9.79 bulunmuştur.

 Fatal anafilaksinin insidansı ‘ milyonda 0.4’ olarak bildirilmiştir.

 Arı sokmasına bağlı fatal anafilaksi insidansının ise %0.8 olduğu tahmin edilmektedir.

 Anestezi sırasında anafilaksi 1/6000-1/20000

 Parenteral penisilin uygulanmasında anaflaksi 5/10.000, mortalite 2/1.000.000

 Lateks duyarlılığı sağlıkçılarda % 3-17 oranındadır.

 Acile başvurularda 1/2500-1/3000 anaflaksi

ETYOLOJI

 Anafilaksi ; antijenik uyarı sonucunda oluşan, Ig E’ nin aracılık ettiği bir reaksiyondur. Mast

hücresi ve bazofillerden salınan mediatörlerin organları etkilemesi sonucu ortaya çıkmaktadır.

Fakat aşağıda görüldüğü gibi, anafilaksi çeşitli etyolojik ajanların neden olduğu değişik

patogeneze sahip klinik bir sendromdur.

1. IG E ARACıLıĞı ILE ANAFILAKSI YAPANLAR

 Antibiyotikler ( penisilinler, sefalosporinler, tetrasiklinler, nitrofurantoin, streptomisin, vankomisin, kloramfenikol, basitrasin, neomisin, kanamisin ).

 Yabancı protein içerenler ( heterolog serumlar, ACTH,

insülin, paratiroid hormon, asparaginaz, böcek sokması, karınca venomları ).

 Terapötik ajanlar ( allerjen ekstreleri, kas gevşeticiler, etilen dioksit, tiopental, aşılar ).

 Besinler ( süt, yumurta, deniz ürünleri, baklagiller, fındık, ceviz, turunçgiller, muz, ayçiçeği, çikolata, mısır, pancar, metabisülfitler ).

2. İMMÜNKOMPLEKS VEYA KOMPLEMAN ARACıLıĞıYLA OLANLAR :

 Tam kan

 Kriyopresipitat

 İmmünglobulinler

 Plazma

3. DIREKT HISTAMIN SALıNıMıNA YOL AÇANLAR :

 Opiatlar

 Kürar, d-tubokürarin

 Radyokontrast madde

 Dextran, Mannitol

 Pentamidin

 Polimiksin B

 Fluorescein

4. MEKANIZMASı TAM AÇıKLANAMAYANLAR:

 Egzersiz

 Asetil salisilik asit

 Benzoat

 Tartrazin

PATOGENEZ

 Mast hücreleri degranüle olduğu zaman ortaya çıkan mediyatörler, semptomların ortaya

çıkmasından sorumludur. Bu mediatörlerin bir çoğu belirgin lokal etkilere sahip olmakla

birlikte histamin dışında pek azı aktif olarak dolaşıma girerler. Bu nedenle semptomların çoğu, mast hücresindeki birçok mediyatörün

lokal etkileriyle histaminin dolaşımdaki etkisine bağlıdır.

 Anafilakside ortaya çıkan değişiklikler, temel

olarak, histamin, prostaglandinler, lökotrienler ve PAF’e bağlıdır.

 Histamin bazofillerin ve mast hücrelerinin major sekretuar ürünü olup venüler ve arteriyel

vazodilatasyona neden olur. Vasküler

permeabiliteyi arttırır. Belli bir kan düzeyinin üstünde diastolik basıncı azaltır.

 PGD2 mast hücrelerinde sentezlendiği halde

bazofillerde yapılamaz. Periferal vazodilatasyona neden olur.

 Anafilaktik reaksiyondan sorumlu LTC4 ve LTD4 hem mast hücrelerinde hem de bazofillerde üretilir. Şiddetli vazokonstriksiyon yapar. Koroner damarlarda da

vazospazma yol açar. Bronkokonstriksiyona ve akciğer kompliansında azalmaya neden olur. Venüler dilatasyon ve damar geçirgenliğinde artışa neden olur.

 PAF, tıpkı PGD2 gibi mast hücrelerinde sentezlenir ancak bazofillerde sentezlenemez. Venüler dilatasyon yapma yeteneği ve damar geçirgenliğini artırmada histaminden daha güçlüdür. Ayrıca eozinofiller için güçlü kemotaktik bir faktördür ve kronik bir allerjik reaksiyonda eozinofilin çoğundan sorumludur.

 Bradikinin anafilaksi semptomlarına katkıda bulunur.

Kallikreinler olarak bilinen enzimler tarafından kininojenin parçalanması sonucu oluşur. Kininler

vazodilatasyona, hipotansiyona neden olur ve koroner damarları daraltır. Gerek mast hücreleri, gerekse

bazofiller kallikrein benzeri enzimler içerirler ve kinin

oluşumunda rol alırlar. Plazma kinini Hageman faktörün aktivasyonuna neden olur.

 Anafilaksi, FV, FVII ve fibrinojenin azalması,

komplemanın aktivasyonu ve HMWK azalması sonucu ortaya çıkan akut intravasküler koagülasyonla birliktedir.

Parsiyel tromboplastin zamanının uzaması gibi pıhtılaşma defektleri sıklıkla görülür.

PATOGENEZ

Anaflaksi

IgE bağımlı IgE bağımsız

(anaflaktoid reaksiyon)

Duyarlanma Komplaman Direkt Mast Araşidonik asit

IgE yapımı aktivasyonu hücresinden meta. bozukluğu Yeniden karş (anafilatoksinler) mediatör salınımı Aspirin

İlaçlar ilaçlar NSAİ ilaçlar Besinler Mannitol Boya ve Venom Dekstran katkı mad.

Radyoopaklar

MAST HÜCRE AKTİVASYONU

Mediatör salınımı (histamin, triptaz, kimaz, lökotrien, PAF)

Klinik anaflaksi

RISK FAKTÖRLERI

 Yaş : Bazı ajanlara bağlı anafilaksi

(radyokontrast madde, anestetikler) adultlarda çocuklara göre daha fazladır. Bu muhtemelen daha fazla maruziyete bağlıdır.

 Cinsiyet: Lateks, aspirin ve kas gevşeticilerle anafilaksi kadınlarda, hymenoptera anafilaksisi erkeklerde daha sık olarak bildirilmektedir.

Muhtemelen maruziyetin türü ve sıklığına bağlı olarak cinsler arasındaki fark oluşmaktadır.

 Atopi : Atopiklerde anaflaksi görülme sıklığı normal popülasyonla aynı. Ancak Besinlere, radyokontrast

maddelere, venom, lateks, egsersize bağlı ve idiyopatik anaflaksi atopiklerde daha sık.

 Antijenle karşılaşma yolu : Parenteral antijen alımında reaksiyon daha şiddetlidir.

 Önceki maruziyet öyküsü : Anafilaksi gelişme riski, spesifik antijenle karşılaşma sıklığı ve süresi ile orantılı olarak

artmaktadır. Tekrarlayan tedavi kürlerinin riski artırdığı kabul edilmektedir.

 Meslek : Sağlık personelinde lateks, açık havada çalışanlarda venom allerjisi sıktır.

 Mevsim: Yaz aylarında venom allerjisi sıktır.

KLINIK BULGULAR

 Anafilakside deri, GIS, üst ve alt solunum sistemi ve kardiovasküler sistem tek ya da kombine olarak olaya iştirak edebilir.

 Anafilaktik reaksiyondan ölümlerin %70’inin solunum sistemi komplikasyonundan, %24’ünün kardiovasküler sistemin disfonksiyonundan kaynaklandığı belirtilmiştir.

 Semptomlar antijenin alımından sonra değişik sürelerde, değişik kombinasyonlarda, değişik şiddette başlayabilir.

 Genel olarak semptomlar ne kadar erken başlarsa atak o kadar şiddetli olur.

 Olay genellikle saniyeler ve dakikalar içinde gelişebilir.

Bazen 1 saate kadar uzayabilir.

 Sistemik anafilaktik reaksiyonları klinik belirtilerin

şiddetine göre hafif, orta ve ağır reaksiyonlar olarak 3’e ayırabiliriz.

A) HAFIF ANAFILAKTIK REAKSIYONLAR :

 Başlangıç belirtileri vücutta karıncalanma,

sıcaklık basma ile birlikte boğazda dolgunluk hissidir. Nazal konjesyon, periorbital ödem, gözlerde sulanma, deride eritem ve kaşıntı ilk belirtilere eşlik edebilir. Belirtiler antijenle

karşılaşmayı takiben ilk 2 saat içinde meydana gelebilir. Devam süresi tedaviye bağlı olarak

değişir. Bazen 1-2 gün sürebilir.

B) ORTA ŞIDDETLE ANAFILAKTIK REAKSIYONLAR :

 Hafif şiddetteki belirtilere ilave olarak

bronkospazm ve üst solunum yolu ödemine bağlı belirtiler ortaya çıkar. Larinks ödemi nedeniyle ses kısıklığı, disfoni ve boğazda tıkanma hissi gelişir. Bronkospazma bağlı

olarak öksürük, dispne, wheezing ve göğüste sıkışma hissi meydana gelir. Yaygın flushing ile birlikte generalize ürtiker ve anjioödem çok

sıktır. Hastalar çoğunlukla anksiyete halindedir.

C) AĞıR ANAFILAKTIK REAKSIYONLAR :

 Genellikle ani olarak başlar. Hafif ve orta

şiddetteki belirtiler dakikalar içerisinde hızla ilerleyerek şiddetli bronkospazm, laringeal ödem, siyanoz ve nadiren de respiratuar arrest gelişebilir. Kardiovasküler kollapsa

bağlı hipotansiyon ve şok oluşabilir. Kardiyak aritmiler sıklıkla görülür.

 Gastrointestinal ödem ve hipermotiliteye bağlı olarak abdominal kramp ve diare meydana gelir. Respiratuar yetmezlik ve

kardiyovasküler kollapsa yol açan vakalarda klinik tablo çok hızlı gelişir. Bunlar da

respiratuar yetmezlik ve kardiovasküler kollaps anafilaksisinin ilk belirtisi olabilir.

ANAFILAKSININ KLINIK BULGULARı :

 Burun- Orofarinks

 Hapşırık

 Burun akıntısı

 Nazal konjesyon

 Metalik tat

 Üst solunum yolları

 Ses kısıklığı

 Stridor

 Boğulma hissi

 Larinks ödemi

 Alt solunum yolları

 Dispne

 Taşipne

 Wheezing

 Sekresyon artışı

 Cilt

 Pruritus (döküntüsüz)

 Flashing

 Ürtiker/Anjioödem(en sık)

 Terleme

 Gözler

 Konjonktival pruritus

 Lakrimasyon

 Periorbital ödem

 Kardiovasküler

 Taşikardi

 Aritmiler

 Hipotansiyon

 Kardiyak arrest

 Gastrointestinal

 Bulantı/ Kusma

 Abdominal kramplar

 Diare

 Nörolojik

 Baş dönmesi

 Senkop

 Ölüm hissi

 Nöbet

KLINIK BELIRTILERIN SıKLıĞı

% Ürtiker ve anjiödem...88 Dispne ve hışıltı...47 Baş ağrısı,dönmesi, hipotansiyon...33 Kızarma (flushing)...30 Üst solunum yolu ödemi...46 Rinit ...56 Substernal ağrı...16 Kaşıntı (döküntüsüz)...4.5 Konvulsion...1.5

 Bazı vakalarda iyileşmeden birkaç saat sonra (1-8 saat içinde) semptomlar tekrarlayabilir.

Buna bifazik reaksiyon denir.

 Bazı vakalarda ise klinik tablo birkaç gün sürebilir. Buna uzamış anafilaksi denir.

LABORATUVAR BULGULARı

 Akciğer grafisinde havalanma fazlalığı ve atelektaziler

 Hb ve Htc’de yükselme

 Hemostaz bozuklukları

 EKG’de ST segmentinde yükselme ve T dalgasında basıklaşma ve tersine dönme

 Transaminazlarda ve kreatin fosfokinazda yükselme

 Kan histamin, triptaz düzeyinde yükselme

AYıRıCı TANı

 Tablonun dramatik seyretmesi ve ani olarak başlaması nedeniyle sistemik anafilakside tanı genellikle kolaydır.

Ürtiker ve anjioödemin eşlik etmediği ani kollaps

durumlarında vazovagal senkop, MI, aritmiler, pulmoner emboli gibi birçok hastalık akla getirilmelidir.

 Anafilaksi ile en çok karışan tablo vazovagal senkoptur.

Vazovagal senkop genellikle enfeksiyondan sonra

meydana gelir. Hasta soluk, nabız yavaş, kan basıncı düşük veya normal olabilir. Respiratuar sistem ve deri bulguları yoktur. Hasta başı aşağı gelecek şekilde

yatırılırsa belirtiler çabucak düzelir.

 Ürtiker ve hipotansiyon bulunmadan larinks ödemi mevcudiyetinde herediter anjioödem düşünülmelidir. Ailede benzer reaksiyon

hikayesi ve C1 esteraz inhibitör eksikliği vardır.

Adrenaline cevap vermemesi ile anafilaksiden ayrılır.

 Serum hastalığı, soğuk ürtikeri ve akut astım atağı anafilaksiyi taklit edebilir.

 Sistemik mastositoz, feokromositoma, karsinoid

sendrom, hipoglisemi gibi endokrin faktörler, besin katkı maddeleri ve ilaçlara karşı idiosenkratik

reaksiyonlar anafilaksinin ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

 Sistemik mastositozda kaşıntı, taşikardi, ishal ve senkop gözlenebilir.

 Hipoglisemide terleme, solukluk, bilinçte bozulma, kan basıncında hafif düşme olabilir, ancak

solunum yolu obstrüksiyonu gözlenmez.

ANAFILAKSI AYıRıCı TANıSıNDA GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASı GEREKEN DURUMLAR :

1. Vazovagal senkop

2. ‘Restaurant’ sendromu

 Monosodyum glutamat

 Sülfitler

 Scromboidosis

3. Aşırı endojen histamin yapımı

 Sistemik mastositozis

 Urticaria pigmentoza

 Bazofilik lösemi

 Akut promyelositik lösemi

 Kist hidatik

4. Diğer şok formları

 Hemorajik

 Hipovolemik

 Kardiyojenik

 Düşük afterload (örn: septik 5. Akut solunum yetmezliğişok)

sendromları

 Status astmatikus

 Yabancı cisim aspirasyonu

 Pulmoner embolizm

 Epiglottitis

6. Organik olmayan hastalıklar

 Panik ataklar

 Vokal kord disfonksiyonu

 Globus historikus 7. Diğer durumlar

 Herediter anjioödem

 Serum hastalığı

 Psödoanafilaksi

 Ürtikeriyal vaskülit

 Hiperimmunglobulin E send.

 ‘Red man’ sendromu

 Aşırı doz ilaç alımı

 Nörolojik (stroke, nöbet)

TEDAVI

 Anafilaksi acil tanı ve tedavi gerektiren klinik bir tablodur. Dakikalar içinde ölümle

sonuçlanabilir. Kardiyak ve respiratuar durum ivedi olarak değerlendirilerek, derhal tedaviye ve gerekiyorsa resüsitasyona başlanır.

Anafilaksinin tedavi ilkeleri şunlardır :

I. Genel önlemler

II. Ilaç tedavisi

I. GENEL ÖNLEMLER

 Ciddi bir durum söz konusu ise ‘Temel Yaşam Desteği’ uygulaması gereksinimi dikkatle

değerlendirilir.

1- Şüpheli antijenin uygulaması durdurulur.

2- Airway

3- Breathing

4- Circulation (Hipotansiyon varsa trendelenburg pozisyonu verilir).

ILAÇ TEDAVISI

 1) Adrenalin => İLK uygulanması gereken!

DERHAL uygulanması gereken!

 Kas içi (IM)

 Erişkin : 0.3- 0.5 mg

 Çocuk : 0.01 mg/kg. (maks. 0.3 mg)

 Klinik cevap yetersiz:

 Kan basıncı ve nabız kontrolü

 10-15 dk aralıklarla 2-3 kez tekrar

 Ciddi hipotansiyon ve şok varsa

 Intravenöz

 Reaksiyonun şiddetine göre doz

 Öncelikle dilüsyon !

 0.1 mg adrenalini 10cc sf içinde sulandır

 Çok yavaş İV (5-10dk )

 İV bolus uygulama yetersizse

 İV sürekli infüzyon

 Kardiyak moniterizasyon

 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500 ml %5 dekstroz

 0.25- 2.5 ml/dk

 Enjeksiyonla alınmış antijen ise

 Absorbsiyonun yavaşlatılması

 Enjeksiyon bölgesine

 1:1000’lik adrenalinden 0.3 mg

 Çocuklarda 0.1-0.3 mg

 + TURNİKE (5-10 dk bir gevşet)

 Damar yolu açılamıyor ise

 Sublingual (SL)

 SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı

 İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne

 Endotrakeal tüp içine

 İV doz

 Yeterli uzunlukta bir kateter

 Karina bölgesinin hemen üzeri

 2) solunum güçlüğü ve siyanoz varsa oksijen (8-10 lt/dk) veriniz.

 3) antihistaminikler, İV veya İM---(İV tercih edilir)

 Klorfeniramin maleat (H1)

 Erişkin hasta : 10 mg (0.25 mg/kg)

 Çocuk hasta : 0.1 mg/kg

 (?) Ranitidin (H2) > 14 yaş

 1mg/kg, İV veya İM

 İV : 20 ml SF, en az 5 dk içinde

 4) Volüm kaybı çok önemlidir. 10 dakika içinde

intravasküler volümün %50’si kadar kayıp olabilir.

İntravenöz sıvılar veya kolloid replasmanı ile

hipotansiyonla mücadele edilmeli, gerektiğinde dopamin gibi bir vazopressör ajan kullanılmalıdır.

 Sistolik kan basıncı:

 Erişkin hasta : >100 mmHg

 Çocuk hasta : >50 mmHg

 Kısa sürede yüksek volümde

 Kolloid ya da kristaloid?

 Önemli olan infüzyonun uygulanma hızı !

 İV =>%0.9 NaCl veya ringer laktat : 30ml/kg/saat

 İV =>Dopamin (Gludop amp. 200 mg/10 ml) : 5-20 mcg/kg/dak.

 5) Bronkospazm varsa beta-2 agonistler

 Salbutamol nebül 2.5 mg

 Devamlı ya da 4 saatte bir

 Ayrıca bu amaçla aminofilin de kullanılabilir.

 Yükleme dozu : 5-6 mg/kg , 20 dakikada İV

 6) Kortikosteroidler : Anafilaksi tedavisinde yeri çok sonra, akut dönemde tedaviye katkısı yok!

 KS tedavisi alan hastalarda

 Geç faz reaksiyonlar

 Bifazik ya da multifazik anafilaktik ataklar

 Metilprednizolon:

 Erişkin hasta : 0.5- 1 mg/kg İV

 Çocuk hasta : 1mg/kg ‘ dır.

 Veya Hidrokortizon : 5mg/kg (ort. Doz 250 mg) İV

 Hafif olgularda oral prednizolon (20mg)

 Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar

 7) Beta blokör kullanan hastalarda

 Standart tedavi uygulamalarına direnç;

refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomların sık nüksetmesi

 Atropin :

 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg

 İM ya da SC

 (toplam doz 2mg)

 Glukagon :

 Pozitif inotropik ve kronotropik etki

 İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız

 1-5 mg İV bolus

 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre)

 Kardiyotonik etki 1-5 dk içinde, 5-15 dk’da maksimum

 8) Tüm tedavilere rağmen reaksiyon hala devam ediyorsa…

 Kardiyopulmoner resüssitasyon

 Yoğun bakım şartlarında tedavi ve takip

 9) Akut tedavi sonrasında,

 Hafif reaksiyonlarda => 2 saat gözlem

 Ağır anafilaksilerde=>

 -hospitalizasyon

 -bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar

 -en az 24 saat

 Hasta taburcu edilirken =>

 5-7 gün süreyle oral antihistaminik

 Gerekiyorsa oral kortikosteroid

ANAFILAKSI TEDAVISI ALGORITMASı

Anaflaksi kuşkusu olan hasta

Bulgular anaflaksi ile HAYIR Anafilaksi ile uyumlu değil

Klinik bulguları değerlendir HAYIR Adrenalin

Yaşamı tehdit ediyor mu ? Antihistaminik,

steroid EVET

Acilen adrenalin,

Gerekirse resüssitasyon, oksijen,

IV sıvı. Vazopresörler, inhale Tekrar adrenalin bronkodilatatörler, entübasyon antihistaminik

HAYIR Steroid İyi klinik yanıt Glukagon

EVET H2 blokör

Geç reaksiyon için hasta izlenir

KORUNMA- GENEL ÖNLEMLER

 Daha önceden bilinen duyarlılığı olan hastalar mümkün olduğu sürece

anafilaksiye yol açan ajanla temastan kaçınmalı

 Hastalar, yakınları acil tedavi hakkında

bilgilendirilmeli

 Dikkatli öykü alınmalı

 Parenteral ilaç

uygulamasından kaçınılmalı

 Çapraz reaksiyon verecek ilaçlara karşı dikkatli

olunmalı

 İlaç uygulamalarından sonra hasta bekletilmeli

 Daha önce anaflaksi gelişen hastaların

durumlarının dosyalarında belirtilmesi, tanıtım kartları veya bileziklerin takılması, hastalara adrenalin otoenjektörlerinin taşıtılması

 İlaç mutlaka uygulanacaksa desensitizasyon ve premedikasyon yapılmalıdır.