KİME? NE ZAMAN? NASIL?

(1)

Karbonhidrat Sayımı ; KİME?

NE ZAMAN?

NASIL?

Doç Pınar Sökülmez

(2)

SUNU PLANI

 Tıbbi Beslenme Tedavisi

 Karbonhidrat Sayımının Tarihçesi

 Karbonhidrat Sayımı Nedir?

 Karbonhidrat Sayımının Basamakları

 Karbonhidrat Sayımını Avantajları ve

Dezavantajları

(3)

Amaçları

Normal büyüme ve gelişmeyi sağlamak

İdeal vücut ağırlığını oluşturmak

Akut ve kronik komplikasyonları önlemek

Diyabetlinin yaşam süresini ve kalitesini yükseltmek

TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

(4)

Optimal metabolik koşulları sağlamak

- Normal veya normale yakın kan glukoz düzeyi

- Lipit-lipoprotein profili - Kan basıncı

(5)

Bireysel ve kültürel tercihlerini ve yaşam stillerini dikkate alarak gereksinimlerini saptamak

Eksojen ve endojen insülin ile aktivite ve besin tüketimi arasındaki dengeyi sağlamak

(6)

Diyabetli Bireylerin

Beslenme Programları Yaşam Tarzları

Standart Olan İnsülin Dozuna Göre

ESKİDEN

(7)

GÜNÜMÜZDE

DCCT çalışması ile çoklu doz insülin

tedavisine başlanması

Kan glukozunun sık izlenmesi

Tip 1 DM’lu Bireyler

Aktivitelerine Besin Tüketimlerine İnsülin Dozuna Karar Vererek

(8)

IN

Tıbbi Beslenme Tedavisi

OUT

Diyet

Diyet Listeleri

(9)

Diabetes Control Complications Trial (DCCT)- (1990)

CHO sayımı bir öğün planlama yöntemi olarak kullanılmıştır.

(10)

TARİHÇE

1921 İnsülin keşfi

Avrupa ve Amerika’da diyabetli bireyler

tarafından öğün planlamada CHO sayımının kullanımı

(11)

TARİHÇE

1927 Joslin ve ark.

CHO %100

Toplam glukoz Protein %58 değerleri Yağ %10

CHO içeriklerine göre besinlerin sınıflandırılması

Diyetin toplam glukoz değeri insülin dozunu belirlemek için kullanılıyor

(12)

TARİHÇE

1950 Değişim Sistemi

“Amerikan Diyabet Diyeti”

“Diyabetik Diyet”

İlk değişim listelerinin yayınlanması 1976

1986 Değişim listelerinin tekrar gözden geçirilmesi 1995 CHO’a verilen önem arttı

(13)

Günlük alınan enerjinin belirli bir yüzdesini CHO olarak tüketmek, CHO sayımının prensibi değildir.

Kan şekeri düzeyinin kontrolü, yeterli ve dengeli bir öğün tüketimi ve planlamasını sağlayan basit bir yöntemdir.

CHO SAYIMI

(14)

CHO SAYIMI

Eğitim düzeyinin yüksek olması gerek

Öğretmesi/öğrenmesi zor değil

Ömür boyu hekim/diyetisyene bağımlılığı ortadan kaldırır.

Suçluluk duygusunu engelliyor.

Diyabet tedavisini birey kendi eline alıyor.

(15)

 Eşit miktardaki basit şekerler veya nişasta kan şekerini aynı miktarda arttırır.

 Kan şekerine etkisi olan temel besin öğesi CHO’lardır. Sindirilebilir nişasta, şekerlerin

% 90-100’ü yendikten sonra 15 dakika-2 saat içinde glukoz olarak kana geçerler.

CHO SAYIMININ TEMELİ

(16)

CHO Sayımı TUTARLILIK

Her gün, her ana ve ara öğünde tüketilen CHO miktarının benzer olması

Kan şekeri düzeyi belirli bir alıkta seyreder

İyi Diyabet Kontrolü

(17)

CHO SINIFLANDIRILMASI

Basit şeker

Kompleks CHO

Hızlı etki eden CHO Şekerler

Nişasta Posa

(18)

Şekerler

Monosakkaridler Disakkaridler Şeker alkolleri

Glukoz, galaktoz, fruktoz Sükroz, laktoz

Sorbitol, mannitol, xylitol vb Oligosakkaritler

Malto-oligosakkaritler Diğer oligosakkaritler

Maltodekstrinler

Rafinoz, staçoz, frukto oligosakkarit

Polisakkaritler Nişasta

Posa

Amiloz,amilopektin, modifiye nişasta Selüloz, hemiselüloz, pektin,

hidrokolloidler

CHO SINIFLANDIRILMASI

(19)

1. Basamak (Başlangıç Düzeyi)

2. Basamak (Orta Düzey) 3. Basamak (İleri Düzey)

CHO SAYIMI

(20)

CHO SAYMA BECERİSİNİ KAZANDIRMA DÜZEYİ

BAŞLANGIÇ DÜZEYİ

(21)

CHO SAYIMI HERKES İÇİN DOĞRU OLMAYABİLİR?

Başlangıç Düzeyi CHO Sayımı;

 Tip 1 diyabetliler

 Yeni tanı konmuş veya diyabetli olma süresi uzun olan tip 2 diyabetliler

 Ek oral antidiyabetik ajan (OAD) kullansın veya kullanmasın, sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite ile kan şekerini kontrol altına alan tip 2 diyabetliler

(22)

 Tek tip insülin alan, insülin ve OAD kombinasyonu alan tip 2 diyabetliler

 Yoğun insülin tedavisi alan veya insülin pompası kullanan tip 1 ve tip 2 diyabetliler

 Gestasyonel diyabetliler

(23)

 Temel CHO sayımında başarıya ulaşmak için;

7 ADIM

(24)

1.ADIM: BESİN TÜKETİM KAYDI

Beslenme günlüğü oluşturmak

Hafta sonları dahil olmak üzere 1 haftalık, günler belirtilmeli

Yemek zamanı

Ana ve ara öğünlerde tüketilen besinler

Ana ve ara öğünlerde tüketilen besinlerin miktarları (tartı, ölçü kapları, su bardağı, çeşitli boy kaşıklar, kepçe ....)

Her besinin içerdiği CHO gramı

Ana ve ara öğünlerde tüketilen toplam CHO gramı

(25)

Hangi besinler karbonhidrat içerir ?

 Tam tahıl taneleri, un ve undan yapılan besinler

 Ekmek, makarna, yufka, bazlama, erişte, pirinç

 Kurubaklagiller

 Meyveler, sebzeler

 Nişastalı sebzeler (patates, bezelye)

 Süt ve ürünleri (peynir dışındaki)

 Bira, şarap ve likör

 Tatlı ve şekerlemeler

 Bazı içecekler (kola, sade gazoz, meyve suyu)

 Fruktoz, sukroz, maltoz gibi şekerler

 Şeker alkolleri

2.ADIM: CHO İÇEREN BESİNLERİN

BULUNMASI ve İŞARETLENMESİ

(26)

CHO Gram Sayımı Yöntemi

Her öğündeki CHO gram olarak hesaplanır.

• Matematiksel hata daha fazla

• Zor

• Kesin sonuç verir

3.ADIM: TÜKETİLEN CHO MİKTARINI

HESAPLAMAK

(27)

CHO Değişimi Sayma Yöntemi

1 CHO değişimi 15 g CHO içermektedir.

• Daha az matematiksel hata

• Basit

• Kesin sonuç vermez (bazı bireylerde)

(28)

 1.5 süt değişimi (300 ml) (15 g CHO)

 1 meyve değişimi (12 g CHO)

 1 ekmek (nişasta) değişimi (15 g CHO)

  1 kurubaklagil değişimi (15 g CHO)

 2.5 - 3 sebze değişimi (15 g CHO)

 1.5 yemek kaşığı bal/reçel (15 g CHO)

 4 et değişimi (14 g CHO)

CHO DEĞİŞİMİ (15 g CHO içeren besinler)

(29)

Ana ve ara öğünlerde tüketilecek CHO miktarı için bireysel hedef oluşturmak

Her ana ve ara öğünde tüketilen karbonhidrat miktarı uyumlu, tutarlı olmalıdır.

Bireylerin her ana ve ara öğündeki CHO miktarlarını bilmeleri günlük toplam CHO miktarını bilmelerinden daha önemlidir.

4.ADIM: YAPILANLARIN

DEĞERLENDİRİLMESİ

(30)

Bireyin bireysel veri tabanını oluşturması

Besin etiketlerindeki total CHO miktarı

Menü planlama kitapları

Besin bileşimleri kitapları / listeleri

Bilgisayar programları

Web sitelerindeki besin veri tabanları

www.nal.usda.gov www.calorieking.com www.nutritiondata.com

Restorant menüleri için web siteleri (www.mcdonalds.com, www.pizzahut.com vb.)

5.ADIM: TÜKETTİĞİNİZ BESİNLERİN

CHO SAYIMI İLE YAKIN OLUN

(31)

Öğünlerde tüketilen toplam CHO miktarının belirlenmesi

Besinden Öğüne

Beslenme alışkanlıkları

Tüketilen besinin ne olduğu ? (X) Tüketilen besinin miktarı ?

Öğünlerdeki besinlerin kombinasyonu ?

(32)

6.ADIM: NE KADAR CHO TÜKETMELİSİNİZ?

 Yaş

 Cinsiyet

 Vücut Ağırlığı / Boy

 Aktivite düzeyi (ne zaman? – ne kadar?)

 Mevcut beslenme alışkanlıkları ve günlük yaşamı, kültürel alışkanlıklara

 Kullanılan ilaç/insülin türüne ve bunların etki saatlerine (maksimum etki)

 Kolesterol, TG, Mikroalbüminüri ve HbA1c değerlerine

 Diğer eşlik eden hastalıklara

 Ağırlık kaybı hedeflerine göre değişir

(33)

Ağırlık kaybetmek isteyen kadın 1200-1400 Kalori

Yaşlı ve küçük beden kadın 1400-1600 Kalori

Kadın (orta-geniş beden), yaşlı erkek, kilo kaybetmek

isteyen erkek (küçük-orta beden)

1600 – 1900 Kalori

Çocuk, adölesan kız, aktif büyük beden kadın, erkek (küçük-

orta beden) 1900-2300 Kalori

Adölesan erkek, aktif erkek (orta-geniş

beden) 2300-2800 Kalori CHO (%) %40-45 %45-50 %40-45 %45-50 %40-45 %45-50 %40-45 %45-50 %40-45 %45-50

CHO (g) 130 160 150 180 180 210 215 260 260 300

CHO pors/gün

(15 g CHO)

8 10 9 11 11 13 13 16 16 19

Günlük Porsiyon;

Nişastalı sebzeler

4 5 5 6 6 8 8 10 10 12

Meyveler 2 3 2 3 3 3 3 4 4 5

Süt 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Nişastalı olmayan sebzeler

3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

Etler 170 g 142 g 198 g 170 g 226 g 198 g 255 g 226 g 280 g 255 g

Yağ (%) %35-40 %30-35 %35-40 %30-35 %34-40 %30-35 %35-40 %30-35 %35-40 %30-35 Et/Yağ (g)

Toplam=

etler+yağl ar

50 45 65 55 75 60 90 75 110 90

Yağ pors.

(herbiri 5 g yağ)

7 6 9 7 10 8 13 10 16 13

(34)

Kayıt formu oluşturmak

 Ana ve ara öğünlerin zamanı

 Diyabet tedavisinin şekli ve dozu

 CHO gramlarını ve seçimlerini içeren tüketilen besinlerin listesi

 Fiziksel aktivite türünüzü ve miktarınızı belirten başka bir sütun

 Duygusal ve stres durumunuz

 Kan şekeri düzeyinizin beklenenden farklı olmasının nedeninin ne olduğu

7.ADIM: KAN ŞEKERİ KAYITLARINIZ İLE

BESİN TÜKETİMİNİZİ KARŞILAŞTIRIN

(35)

Zaman/

öğün

Diyabet Tedavisi Besin CHO

(gram)

Türü Miktarı Türü Miktarı

6:45 Humolog 8 Ü Süt 1 kupa 12

7:00/Kahvaltı Peynir 1 kibrit kutusu -

Uno çok tahıllı ekmek 2 ince dilim 24

Reçel 1 tatlı kaşığı 10

Muz 1 orta boy 20

TOPLAM 66

12:30/Öğle Humolog 7 Ü Whopper Sandwich 1 Adet 53

Patates Kızartması (küçük) 1 Adet 29

TOPLAM 82

5:00/Ara Humolog 2 Ü Elma 1 büyük Boy 30

7:15/Akşam Humolog 9 Ü Kısır 7 – 8 yemek kaşığı 45.8

Zeytinyağlı yaprak sarma İşaret parmağı

büyüklüğünde 4 adet

30

Ispanaklı börek 1 Adet (150 g) 55

Kakaolu Kek 1 ince dilim (50 g) 30

TOPLAM 160.8

10:30/yatma zamanı

Glargine 22 Ü

Gün ile ilgili notlar: 1.Akşam yemeğinden sonra yürüyüşe gittim

2.Son zamanlarda çoğu kez yatmadan önce kan şekerim düşüyor.

(36)

KAN ŞEKERİ SONUÇLARI

AÇLIK Kahvaltı Öncesi/

Zaman

Kahvaltı Sonrası/

Zaman

Öğle Öncesi/

Zaman

Öğle Sonrası/

Zaman

Akşam Öncesi/

Zaman

Akşam Sonrası/

Zaman

Yatmadan Önce/

Zaman

Diğer/

Zaman 92 /

6:30

210 / 8:45

89 / 12:30

154 / 14:00

126 / 7:00

205 / 9:00

23:00

Kontrol KŞ=65

(37)

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

Hedeflenen kan glukoz düzeyi karşılandı mı?

Birey öğün planlama

yönteminde başarılı mı? Değişiklik yok

Olası nedenleri değerlendir

CHO alımı tutarsız Olası nedenleri değerlendir

Birey besin seçimlerinde daha rahat olmak istiyor Öğün planlama yöntemini uygulamıyor/anlamıyor

CHO sayımının içeriği ile tanıştırma

Birey CHO sayımı öğrenmedeki ilgisini belirtir.

Temel becerilerini anlatır, örnekler, besinlerin tartımı ve ölçümü

Birey uygun referansları ve besin etiketlerini kullanarak CHO gram/seçimlerini, porsiyonlarını tahmin etme

yeteneğini gösterir

CHO için hedef aralığını yerleştirmek

Birey isterse 2.Düzeye geçebilir Temel becerilerle çalışmaya

devam etme

Birey becerisini gösteremez

Alternatif öğün planlama yöntemini seçer

EVET EVET

HAYIR

EVET

1 BASAMAK CHO SAYIMI KARAR VERME SÜRECİ

(38)

1. Basamak (Başlangıç Düzeyi) 2. Basamak (Orta Düzey)

3. Basamak (İleri Düzey)

CHO SAYIMI

(39)

BİR ÖNCEKİ BASAMAĞIN ANLAŞILMASI DÜZEYİ

ORTA DÜZEY

(40)

 Besinlerin porsiyon ölçüsü ve ağırlığı ile ilgili pratik uygulama

 Diyabetli bireyin CHO tüketiminde yaptığı arttırma ve azaltmaya bağlı olarak insülin doz ayarlaması yapması ile ilişkili basit bilgiler

 Yağ, protein, posa, sukroz ve alkolün rolü

 Hipoglisemi/ağırlık artışı ile ilgili bilgi

 Besin etiket bilgisinin kullanılması ve kullanma yönündeki becerinin geliştirilmesi

(41)

Orta Düzey CHO Sayımı Kimler İçin Uygundur?

 Sadece tıbbi beslenme tedavisi alan

 OAD ve/veya insülin tedavisi alan

 Kan şekeri kontrolü motivasyonuna sahip

 İleri düzeyde bilgi almaya istekli diyabetliler

(42)

Besinlerin porsiyon ölçüsü ve ağırlığı ile ilgili pratik uygulama

Yiyecek modelleri

Besinlerin kuru ve pişmiş ağırlıkları

Besin etiket bilgilerinden

Ekmek/pilav/makarna vb. besinlerin tüketilen miktarı üzerinden

Mutfak araçları (yemek kaşığı, servis kaşığı, kepçe, su bardağı....)

Avuç içi, iki parmak büyüklüğünde, yumurta büyüklüğünde vb...

Mutfak tartısı kullanımı. Diyabetli bireyde göz ayarı oluşumunda önemli.

(43)

(44)

(45)

(46)

Besinlerin Çiğ ve Pişmiş Miktarları İçin Porsiyon Ölçüleri

Besin Adı

Porsiyon Ölçüsü

Çiğ Pişmiş

Pirinç 3 silme YK 1/3 SB

Spagetti ¼ SB ½ SB

Şehriye 1/3 SB ½ SB

Kuru fasulye ¼ SB ½ SB

Mercimek 3 silme YK ½ SB

Et 120 g 90 g

Kemikli et 150 g 90 g

(47)

(48)

(49)

İki parmak büyüklüğü= 1 kibrit kutusu = 30 g Avuç içi büyüklüğü = 30 – 60 g

Avuç dolusu = 30 – 60 g El ayası büyüklüğü = 90 g Yumruk büyüklüğü = 240 g

(50)

(51)

(52)

CHO tüketimindeki artma/azalmaya bağlı insülin doz ayarlamasıyla ilgili basit bilgiler

1 U insülin 10-15 g CHO eşdeğer

1 U insülin kan şekerini 20-50 mg/dl azaltır.

(53)

Protein, yağ, posa, sukroz, alkolün rolü

Protein

 Diyet proteininin %50-60’ı glukoza dönüşür. 3-4 saat sonra dolaşıma girer.

 Tip 2 Diyabetli bireylerde; protein bir miktar insülin salınımını stimüle eder.

İnsülin 

Kan glukozu 

(54)

Protein

 Tip 1 Diyabetli bireylerde proteinlerin kan glukoz düzeyi üzerine etkisi çok azdır.

 Fazla miktarlarda protein tüketimi kan glukoz düzeyini artıracağı için insülin ve OAD dozunda ayarlama yapılmalıdır.

 CHO sayımına rağmen kan şekeri kontrolünü sağlanamıyorsa, proteinin kan şekeri üzerine etkileri de değerlendirilmelidir.

 Önerilen miktarlara dikkat edilmeli ve porsiyonlar küçük olmalıdır.

(55)

Yağ

Yüksek yağ tüketimi, öğündeki CHO’ların emilimini yavaşlatacağından, kan glukozunda saatler sonra (5-6 saat) yükselme gözlenebilir.

(56)

Öğündeki yüksek yağ ve/veya protein içeriği mide boşalmasını geciktirdiği için,

CHO’lara göre postprandial kan glukoz yükselmesini yavaşlatır.

Postprandiyal kan glukoz ölçümü 3-4 saat sonra yapılmalıdır

(57)

OLGU

 Tip 1 Diyabetli, erkek

 Günde dört kez insülin tedavisi alıyor.

 Yemeklerden önce hızlı etkili lispro, gece glarjin

 Öğününde protein ve yağ içeriği zengin besinler tüketmiş.

 Yemekten 2 saat sonra kan şekeri beklediği kadar yüksek çıkmamıştır (155 mg/dL).

(58)

Diyabet Tedavisi

Besin CHO

Sayımı (seçim/g)

Kan Glukoz Sonuçları

Öğün Zamanı

Tür Miktar Tür Miktar ^Akşam

yemeği öncesi (19:00)

2 Saat (21:00)

3 Saat (22:00)

Gece (23:00)

19:00 Humolog 6 Ü Biftek 225 g ^- 107 155 261 143

Krema 2 yemek kaşığı

-

Patates 170 g ^{2 / 30 g} Mayonez 1 yemek

kaşığı

-

Tereyağ 3 çay kaşığı

-

Ekmek 3 ince dilim

3 / 45 g

Pat.Mısır ½ su bardağı

0.5 / 7.5 g

Meyveli yaş pasta

½ dilim ^{2 / 30 g}

TOPLAM 7.5 / 112.5 g

(59)

ÖNERİ

Hızlı etkili insülini öğünün ortasında veya sonunda yapar ise, kan glukoz düzeyi daha iyi kontrol edilecektir.

(60)

Posa

5 g. fazla posa içeren besin veya öğün tüketimi var ise, toplam CHO miktarından posa miktarı çıkartılmalıdır.

Posa kaynaklarını FDA;

Bir porsiyonda 5 g posa “Mükemmel”

Bir porsiyonda 2.5-4.9 g posa “İyi”

Bir porsiyonda en az 2.5 g posa “Zenginleştirilmiş veya eklenmiş”

(61)

Yüksek posa içeren kahvaltı örneği;

Besin Posa (g) CHO (g)

- 1 kupa kepekli tahıl gevreği 6 32 - 1 ince dilim tam tahıllı ekmek 3 12

- 1 su bardağı süt - 12

- 1 ¼ su bardağı çilek 2 15

TOPLAM 11 71

71 – 11 = 60 g CHO

(62)

Glisemik İndeks (GI)

 Karbonhidrat içeren besinin kan şekerini yükseltme hızı

Test edilen besin (50 g)

GI = X 100

Referans besin (50 g) (glukoz veya ekmek)

(63)

GLİSEMİK İNDEKS

YÜKSEK  70

ORTA 56-69

DÜŞÜK  55

(64)

Düşük Glisemik İndeks Piramidi

(65)

Glisemik Yük (GL)

 Karbonhidrat içeren bir besinin yenilen miktarının kan şekeri düzeylerine etkisi

Besinin GI X 1 pors. CHO miktarı (g) GL =

100

(66)

GLİSEMİK YÜK

YÜKSEK  20

ORTA 11-19

DÜŞÜK  10

(67)

Alkol

Alkolün metabolizması için insüline gerek yoktur.

Alkol tüketimi ile insülin dozunda değişiklik yapılması önerilmez.

Alkol kan glukoz düzeyinin düşmesine neden olur.

Karbonhidrat içeren alkollü içeceklerin (bira, vermut, meyve suyu ilave edilmiş kokteyller vb.) alınması kan glukoz düzeyini artırabilir.

Alkol alımı ile gereksinimden fazla CHO içeren besin tüketiliyorsa insülin doz ayarlaması yapılmalı

(68)

Güvenli Alkol Tüketimi Nasıl Olmalıdır?

Kan glukoz düzeyi ölçülmeli. Kan glukoz değeri düşük ise alkol kullanılmamalı.

Düşük kan glukoz düzeyini önlemek için; alkol tüketmeden önce, sırasında ve/veya sonrasında kan CHO içeren besinlerin tüketimi tercih edilmeli.

Akşam alkol tüketildiyse yatmadan önce mutlaka kan glukoz düzeyi kontrol edilmeli, düşüyor gibiyse CHO içeren besin tüketilmeli.

(69)

Karbonhidrat içeren alkollü içecekler tüketiliyorsa, içerdiği CHO miktarı CHO sayımına ilave edilmelidir

Vücudun verdiği cevabı öğrenebilmek için, alkolün cinsine ve miktarına göre elde edilen kan glukoz düzeyleri kayıt edilmelidir.

ÖLÇÜLÜ ve GÜVENLİ ALKOL TÜKETİMİ

(70)

İçki Adı Miktar Enerji CHO Değişim

(ml) (kkal) (g) Karşılığı Kırmızı şarap 100 85 1.0 2 yağ

Beyaz şarap 100 80 0.4 2 yağ Alkolsüz bira 330 100 10 2 yağ

Bira (Tekel) 330 139 14 1 EYG + 1.5 yağ Cin, votka, viski 45 105 eser 2.5 yağ

Şampanya 100 98 3.6 2 yağ

Vermut 85 141 13.9 1 ekmek + 2 yağ Rakı 50 175 - 4 yağ

(71)

Sukroz

Tüketilen şekerli besinler ve tatlılar için ADA’nın önerisi:

1. Öğün planınızda diğer CHO’lar yerine şekerli besinleri ve tatlıları tercih edebilirsiniz.

2. Tatlı yemeyi tercih ediyorsanız, öğününüzde yer alan diğer CHO’ları hafifletebilirsiniz (ekmek, meyve, patates… pors. ve miktarını küçültmek)

3. Daha fazla egzersiz yaparak tatlılardan gelen ekstra enerjiyi harcayabilirsiniz.

(72)

BİREY SUKROZDAN ALDIĞI KARBONHİDRATA EŞDEĞER KARBONHİDRATI ÖĞÜNÜNDEN

ÇIKARTMALIDIR.

(73)

Bireyin yemek yeme düzeninde esnek olması

Gereksinimden fazla öğünlerde alınan protein ve yağ miktarının ↑

Enerji Alımı ↑

İstenmeyen ağırlık kazanımı

Ağırlık artışı ile ilgili bilgi

(74)

Sık Hipoglisemi

Gereğinden fazla CHO tüketimi

Hiperglisemi İstenmeyen ağırlık artışı

(75)

Diyabetli bireye;

 Hipogliseminin nedenleri

 Hipogliseminin belirtileri

 Uygun hipoglisemi tedavisi (15/15 kuralı)

 Bireyin yanında taşıyabileceği hızlı ve hazır tüketebileceği karbonhidrat kaynağı olan besinler

 Düzenli olarak kan glukoz düzeyinin takip edilmesi

Hipoglisemi ile ilgili bilgi

(76)

Besin etiket bilgisindeki CHO miktarı, besinin içerdiği posa, şeker ve şeker alkolleri gibi toplam CHO miktarını verir.

Şeker yerine kullanılan şeker alkolleri (sorbitol, laktitol, maltitol, ksilitol, mannitol…) şekerin yarısı kadar enerji içerirler.

Besin etiket bilgisinin kullanılması

(77)

 Besinin içindeki tüm CHO’lar şeker alkolleriden oluşmuş toplam CHO miktarı;

1. 10 g’dan az ise, “serbest besin”

2. 10 g’dan fazla ise, şeker alkolleri miktarının (g) yarısı toplam CHO miktarından çıkarılır.

3. Şeker alkolü içeren besinin içerisinde başka CHO kaynakları var ise, şeker alkolleri miktarının (g) yarısı toplam CHO miktarından çıkarılır

(78)

Besin Etiket Bilgisi

ŞEKERSİZ ŞEKERLEME

(maltitol ve sorbitol ile tatlandırılmış)

Porsiyon Büyüklüğü 10 Adet Enerji 80

Toplam Karbonhidrat 36 g Şeker Alkolleri 31 g

31 g şeker alkolü ÷ 2 = 16 g 36 g toplam CHO – 16 = 20 g

20 g CHO olarak sayılabilir veya 1 CHO seçimi

(79)

Şekersiz Besinlerde Uygunluk

Tükettiğiniz besin aşağıdaki CHO miktarı kadar

içeriyorsa: Şu şekilde sayınız:

0 – 5 g Serbest bir besin

6 – 10 g ½ CHO porsiyonu; ½ nişasta, meyve veya süt; veya CHO gram sayımı

11 – 20 g 1 CHO porsiyonu; 1 nişasta, meyve veya süt; veya CHO gram sayımı

21 – 25 g 1 ½ CHO porsiyonu; 1½ nişasta, meyve veya süt; veya CHO gram sayımı

26 – 35 g 2 CHO porsiyonu; 2 nişasta, meyve veya süt; veya CHO gram sayımı

(80)

Hedef CHO aralığının belirlenmesi

Birey besin tüketimlerini,

kan glukoz düzeylerini ve fiziksel aktivite kayıtlarını tutar

Birey CHO seçimlerini ve

gramlarını kayıt edebilir, değerlendirebilir

Bireyin hedeflerini temel alan başka bir öğün planlama

yaklaşımı seçilir

2 BASAMAK CHO SAYIMI KARAR VERME SÜRECİ

Birey matematiksel becerilerini gösterir (ekleme, çıkarma, çarpa, bölme gerekirse hesap makinası kullanır

Birey çeşitli kaynakları kullanma yeteneğini gösterir Besin etiketleri, referans kaynaklar, karışık besinler

(protein, yağ, posa, restoran menüleri vb.)

Birey kan şekeri/besin/aktivite modellerini öğrenme yeteneği gösterir

Birey kan şekeri modellerini tanımlar, yorumlar ve uygun hareketi seçer

Birey 2. düzey becerisini kazandı

Birey yoğun insülin tedavisi almıyorsa, CHO sayımının sonu

Birey yoğun insülin tedavisi alıyorsa, uygunsa 3.düzeye geçebilir

Diyabet eğitmeni ile programlı olarak görüşme

1.Düzeye döner ve CHO tutarlılığına odaklanılır Birey besin porsiyonlarını ölçmeye, tartmaya hazırdır

HAYIR

HAYIR EVET

EVET

(81)

1. Basamak (Başlangıç Düzeyi) 2. Basamak (Orta Düzey)

3. Basamak (İleri Düzey)

CHO SAYIMI

(82)

İLERİ DÜZEY

ÖĞÜN ÖNCESİ KAN ŞEKERİ DÜZEYİNE VEYA ÖĞÜNDE

TÜKETECEĞİ CHO

MİKTARINA GÖRE İNSÜLİN DOZUNDA UYGUN

AYARLAMA YAPABİLME BECERİSİNİ KAZANDIRIR

(83)

DİYABETLİ BİREYİN

GLİSEMİK KONTROLÜNÜN SAĞLANMIŞ VE

BAZAL İNSÜLİN DOZUNUN

İYİ AYARLANMIŞ OLMASI GEREKİR.

(84)

İleri Düzey CHO Sayımı Kimler İçin Uygundur?

 Çoklu insülin tedavisi alan

 İnsülin pompası kullanan

 İnsülin dozları ile hedeflenen kan şekeri düzeyleri sağlanmış diyabetliler

(85)

İNSÜLİNLERİN ETKİLERİ

İnsülin Başlangıç Pik Etki Süresi

Hızlı Etkili

lispro ^(Humolog) < 15 dakika 0.5-1.5 saat 2-4 saat aspart (Novorapid) < 15 dakika 0.5-1.0 saat 1-3 saat Kısa Etkili

regüler 0.5-1.0 saat 2-3 saat 3-6 saat Orta Etkili

NPH 2-4 saat 4-10 saat 10-16 saat lente 3-4 saat 4-12 saat 12-18 saat Uzun Etkili

ultralente 6-10 saat 10-16 saat 18-20 saat glargine ^(Lantus) 2-4 saat Pik yok 24 saat

(86)

(87)

İNSÜLİN POMPASI ENDİKASYONLARI

 Glisemik kontrol sağlanmayan diyabetlilerde

 Çoklu enjeksiyon tedavisi uygulanan diyabetlilerde iyi glisemik kontrolün sağlanamaması

Hipoglisemi Ağırlık artışı

Dawn (şafak) fenomeni

(88)

 Esnek yaşam biçimi olan veya gastroparazi gibi glukoz absorbsiyonu değişken olan diyabetlilerde

 Glisemik kontrolü iyi veya kötü olan diyabetlilerde yaşam kalitesinin artırılması

 Diğer; Tip 2 diyabetliler, gebelik

(89)

İNSÜLİN POMPASININ UYGULANMASINDA GÜNLÜK İNSÜLİN DOZLARININ AYARLANMASI

GÜNLÜK İNSÜLİN DOZU

(Çoklu tedavi dozu %20 – 50 azaltılır)

% 50 BAZAL % 50 PREPRANDİAL

Kahvaltı Öğle Akşam

Pre-postprandial kan glukozu ve gece saat 03’de ölçülen kan glukozuna

göre bazal hız ayarlanır.

(değişik saatlerde farklı bazal hız)

5 – 10 DAKİKA ÖNCE

Öğünlerdeki CHO ve postprandial kan glukozuna göre doz ayarlanır

(90)

 8 yaş altındaki tip 1 diyabetli çocuklarda

 İleri derecede görme ve işitme bozukluğu

 Son dönem böbrek yetmezliği?

 Ciddi otonom nöropati?

 Eğitim düzeyinin düşük olması

 Zeka geriliği

 Obezite?

 Komplikasyonlu tip 2 diyabetliler

 Kronik sistem hastalık?

İNSÜLİN POMPASI KULLANIMININ

UYGUN OLMADIĞI DURUMLAR

(91)

CHO/İnsülin (K/İ) Oranı

Öğüne başladıktan sonra 3-4 saat içinde kan glukoz düzeyinin yemek öncesi hedef düzeylerine getirilmesi için gerekli olan ve tüketilen CHO’a karşılık gelen kısa veya hızlı etkili bolus insülin miktarını gösterir.

Öğünde tüketilen CHO (g) veya CHO seçenek sayısı K/İ =

Kısa veya hızlı etkili insülin dozu

(92)

İnsüline duyarlı olan bireylerde; az miktarda insülin kan glukozunu çok hızlı düşürür – daha yüksek K/İ oranına ihtiyaç duyulur.

İnsüline duyarlı olmayan bireylerde; kan glukoz düzeyini düşürmek için çok fazla insülin alımı – daha düşük K/İ oranına ihtiyaç duyulur.

(93)

Diyabetli bireylerde öğüne göre değişen birden fazla K/İ oranı geçerli olabilmektedir.

1 U insülin için (yetişkin) 10-15 g CHO 1 U insülin için (çocuk) 5-30 g CHO

(94)

K/İ Oranının Hesaplanması

I. METOT :

BESİN TÜKETİM ve KAN GLUKOZ KAYITLARININ KULLANIMI

 Tüketilen CHO’ın miktarı, öğün öncesi alınan kısa veya hızlı etkili insülinin miktarı, kan glukoz sonuçları takip edilip kayıt edilmesi

Kan glukoz değerlerinin ne zaman yüksek?, ne zaman düşük? olduğunun belirlenmesi

Hem öğün öncesi hem de yemeye başladıktan 2 saat sonra kan glukoz düzeylerinin kayıt edilmesi

(95)

Bireye özgü K/İ oranının saptanmasında 2 yöntem var.

CHO gramını sayma yöntemi

CHO seçenek sayısını sayma yöntemi

(96)

II. METOT : 500 KURALI

Hızlı etkili insülin kullanan

İnsüline duyarlı olan bireyler

Örnek:

Günlük toplam insülin dozu (TİD) = 50 500 ÷ 50 = 10

K/İ = 10/1 (Ana veya ara öğünde tükettiğiniz her 10 g CHO için 1 Ü hızlı etkili insülin)

K/İ Oranının Hesaplanması

(97)

K/İ = 10/1

Kahvaltıda tüketilen CHO miktarı 60 g.

60 ÷ 10 = 6 U insülin

(Öğündeki 60 g CHO’ı karşılamak için 6 U hızlı etkili insülin alınmalıdır.)

(98)

450 KURALI

Kısa etkili insülin kullanan

İnsüline dirençli olan bireyler Örnek:

TİD = 50

450 ÷ 50 = 9

K/İ = 9/1 (Ana veya ara öğünde tükettiğiniz her 9 g CHO için 1 Ü kısa etkili insülin)

(99)

K/İ = 9/1

Kahvaltıda tüketilen CHO miktarı 72 g.

72 ÷ 9 = 8 U insülin

(Öğündeki 72 g CHO’ı karşılamak için 8 U hızlı etkili insülin alınmalıdır.)

(100)

İnsülin Duyarlılık Faktörü (IDF) Düzeltme Faktörü

• Bir ünite hızlı veya kısa etkili insülinin azalttığı kan glukoz miktarı (mg/dL) olarak tanımlanır .

• Öğün öncesi kan glukoz düzeyini hedeflenen sınırlara getirecek insülin miktarının hesaplanması temeline dayanır.

(101)

1800 KURALI

Hızlı etkili insülin kullanan

İnsüline duyarlı olan bireyler

Örnek:

TİD = 35

1800 ÷ 35 = 51.4

İDF = 51 (1 ünite hızlı etkili insülin kan glukoz değerini 51 mg/dL düşürür.)

(102)

1500 KURALI

Kısa etkili insülin kullanan

İnsüline dirençli olan bireyler

Örnek:

TİD = 30

1500 ÷ 30 = 50

İDF = 50 (1 ünite kısa etkili insülin kan glukoz değerini 50 mg/dL düşürür.)

(103)

HİPERGLİSEMİ DURUMUNDA

Öğün öncesi kan şeker düzeyi:250mg/dL Hedeflenen kan şeker düzeyi:130mg/dL Toplam insülin dozu:50 U/gün

İDF:1500/50 = 30mg/dL

(1 U insülin ile kan şekerinde 30mg/dL )

250-130 = 120 mg/dL 120/30=4 U

İnsülin dozunda yapılacak ayarlama 4 U

(104)

Karbonhidrat/insülin oranı:15/1

Öğünde tüketilecek CHO miktarı:75 g

75/15= 5U

(öğünde tüketilecek CHO miktarı için yapılması gereken doz)

5U+4U = 9U ( İnsülin dozu arttırılır)

(öğün öncesi yapılması gereken ayarlanmış insülin dozu)

Veya karbonhidrat/insülin oranı azaltılabilir

(105)

Öğün öncesi kan şeker düzeyi:55mg/dl Hedeflenen kan şeker düzeyi:120mg/dl Toplam insülin dozu:50 U/ gün

İDF:1500/50=30 mg/dL

Karbonhidrat/insülin oranı:13/1 55-120:-65 mg/dL

13 g karbonhidrat alımı kan şekerini 30mg/dL

26 g ek karbonhidrat alımı ile kan şekeri 60mg/dL

HİPOGLİSEMİ DURUMUNDA

(106)

Yoğun insülin tedavisi alan birey Birey insülin ayarlamasını ve

suplemantasyonunu tam öğrenmiş

Birey CHO sayımının 1.ve2.

düzeylerini tam öğrenmiş

Bazal insülin ayarlanmış Diyabet

eğitimcisi ile bağlantı

kurmak

Diyetisyen ile bağlantı

kurmak

Birey 2 hafta süre ile CHO, kan şekeri, fiziksel aktivite kaydı yapmıştır Sağlık

bakım ekibi ile

iletişim

2 hafta kayıt tutmak Birey KŞ hedeflerini

belirlemiş İnsülin

ayarlamaları ile İlgili sağlık Bakım ekibi İle görüşme

Gram ve seçim metotlarını kullanarak K/İ oranını hesaplamak

Doğru oranları kullanarak birey pratik egzersizler yapar

K/İ oranı ile ilişkili genel sorular sorulur; protein, yağ, posa ve alkolün etkileri bir daha gözden geçirilir

Birey K/İ pratikleri yapar. 2 hafta süreyle kayıt tutar

Hedef KŞ düzeylerini belirleme

Birey için memnun edici ağırlık Bireylerin CHO

sayma becerileri tekrar Değerlendirilir,

oranlar tekrar hesaplanır

Porsiyon kontrolüne odaklanılır, yağ

sınırlandırılır, ağırlık yönetimi

için davranış geliştirme Bireyin K/İ oranlarını

kullanmaya devam eder HAYIR

EVET EVET

HAYIR

HAYIR EVET HAYIR

Pratik egzersizleri tekrarlayın HAYIR

EVET

EVET EVET

HAYIR HAYIR

EVET

3 BASAMAK CHO SAYIMIKARAR VERME SÜRECİ

(107)

UYGULAMALAR ÖNCE 1. BASAMAK 2.BASAMAK 3.BASAMAK

Hasta ile görüşme (sayı) 1 - 3 1 - 3 1 – 3

Görüşme aralığı (hafta) 1 - 4 1 - 2 1 – 2

Görüşmenin uzunluğu (dakika)

Beslenme/diyabet öyküsü ×

Niçin CHO sayımı ×

Nişasta ve şeker içeren besinler ×

CHO’ın etkileri ×

Protein, yağın etkileri ×

Sağlıklı beslenme × × ×

CHO seçimlerine başlangıç- tanıtım

×

Porsiyon kontrolü × × ×

Besin etiketleri × × ×

CHO ile ilgili yayınlar × ×

CHO alımı için hedef belirleme × × ×

Kan şekeri düzeyi için hedef belirleme

× × ×

(108)

UYGULAMALAR ÖNCE 1. BASAMAK 2.BASAMAK 3.BASAMAK Besin, kan şekeri, tıbbi tedavi

(insülin) kayıtları

× × ×

Kan şekeri modellerini değerlendirme ^*

× × ×

Plana uymak ^* × × ×

Restoran menüleri × ×

Kombine besinler × ×

Posa × ×

CHO seçme/gram × × ×

K/İ oranı hesaplamak ×

K/İ oranı kullanmak ×

Ara öğünler × × ×

Alkol × × ×

Ağırlık kazanımından kaçınma × × ×

* Görüşmede telefon veya fax ile iletişim/aktiviteler yapılabilir

(109)

 Öğrenmesi ve öğretilmesi kolaydır.

 Besin seçiminde çeşitlilik ve esneklik sağlar.

 Besinlerin CHO değerlerinin hesaplanması ile Öğün planlanması daha kolaydır.

 Yüksek şeker içeren besinlerin diğer CHO içeren besinler ile değiştirilmesi olanaklıdır.

 Teorik olarak daha iyi glisemik kontrol sağlanır.

CHO SAYIMININ AVANTAJLARI

(110)

CHO SAYIMININ DEZAVANTAJLARI

 Daha fazla miktarda ve sayıda öğün tüketimi

 Yüksek enerjili besinlerin sıklıkla tüketilmesi

 Yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının unutulması

 Sık kan testi

 Sürekli besin etiketi okuma, besinleri tartma

 Kayıt tutma

 Hızlı ağırlık kazanımı

 Ekstra zaman ve çaba gerektirmesi

(111)

(112)

(113)

(114)

EY MİLLETİM,

BEN, MUSTAFA KEMAL’İM...

ÇAĞIN GERİSİNDE KALDIYSA DÜŞÜNCELERİM,

HALA “EN HAKİKİ MÜRŞİT”

DEĞİLSE İLİM,

KURUSUN DAMAĞIM, DİLİM.

ÖZÜR DİLERİM...

UNUTUN TÜM DEDİKLERİMİ.

YIKIN, DİKTİĞİNİZ HEYKELLERİMİ...