YEN‹DO⁄AN SEPS‹S‹ VE BEBEK ÖLÜMLER‹ * Solmaz ÇELEB‹, Mustafa HACIMUSTAFAO⁄LU

ÖZET

Sepsis yenido¤an bebeklerde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Yenido¤an sepsisi erken bafllang›çl›, geç bafl- lang›çl› ve çok geç bafllang›çl› sepsis olarak üçe ayr›lmaktad›r. Erken sepsis için bafll›ca risk faktörleri prematürite, düflük do-

¤um a¤›rl›¤›, erken membran rüptürü, korioamnionit ve annenin do¤um kanal›n›n B grubu streptokoklar ile kolonizasyonu- dur. Geç bafllang›çl› ve çok geç bafllang›çl› sepsis s›kl›kla hastane kaynakl›d›r. Optimal tan› ve tedavi stratejilerini tan›mla- mak zordur, çünkü yenido¤an sepsisinin semptomlar› ve bulgular› özgün de¤ildir. Bebek ölümlerinin yaklafl›k üçte ikisi ya- flam›n ilk bir ay›nda görülmektedir. Bu ölümlerin % 50-75’ine infeksiyon ve prematürite komplikasyonlar›n›n neden oldu¤u tahmin edilmektedir. Bu makalede, yenido¤an sepsisinin klinik bulgular›, tan›s›, tedavisi ve bebek ölümleri gözden geçirilmifl- tir.

Anahtar sözcükler: infeksiyon, mortalite, sepsis, yenido¤an SUMMARY

Neonatal Sepsis and Infant Mortality

Sepsis is a significant cause of morbidity and mortality in the newborn infants. Neonatal sepsis divided into three ca- tegories, namely early-onset sepsis, late-onset sepsis and very late-onset sepsis. Primary risk factors for early-onset sepsis inc- lude prematurity, low birth weight, prolonged rupture of membranes, chorioamnionitis, and maternal colonization with group B Streptococcus. Late-onset sepsis and very late-onset sepsis are frequently nosocomial. Optimal diagnosis and treat- ment strategies are difficult to define, because the signs and symptoms of neonatal sepsis are nonspecific. Appoximately two- thirds of global infant mortality occur in the first month of life. Infections and complications of prematurity cause an estima- ted 50-75 % of these death. In this article, the diagnosis, treatment and clinical findings of neonatal sepsis, and infant mor- tality are reviewed.

Keywords: infection, mortality, newborn, sepsis Sepsis y›llar boyunca tedavi aç›s›ndan cid- di problemler oluflturan ve yüksek mortaliteye neden olan bir sorundur. Mortalite oran›

1960’larda % 100 iken, günümüzde erken tan›

ve tedavi ile mortalite oran› azalm›flt›r. Ancak sepsis, halen çocuklarda ölüm nedenleri aras›n- da ilk on neden içindedir⁽¹⁷⁾. Dünyada bebek ölümlerinin yaklafl›k 2/3’ü, 5 yafl›ndan küçük çocuk ölümlerinin 1/3’ü yaflam›n ilk bir ay›nda görülmektedir^(7,27). Bu ölümlerin % 50-75’inin

infeksiyonlara ve prematürite komplikasyonla- r›na ba¤l› geliflti¤i bildirilmektedir^(7,27). Bebek ölümlerinin s›kl›k s›ras›na göre nedenleri, kon- jenital malformasyon, ani bebek ölüm sendro- mu, yenido¤an›n solunum s›k›nt›s› sendromu, bakteriyel sepsis, yenido¤an›n hemorajik hasta- l›¤› ve kalp hastal›¤› olarak bildirilmektedir⁽¹⁴⁾. Dünya genelinde y›lda yaklafl›k 4 milyon yeni- do¤an›n öldü¤ü ve bu ölümlerin 1.5-2 milyonu- nun infeksiyon nedeniyle oldu¤u bildirilmekte-

YEN‹DO⁄AN SEPS‹S‹ VE BEBEK ÖLÜMLER‹ *

Solmaz ÇELEB‹, Mustafa HACIMUSTAFAO⁄LU

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›

Bilim Dal›, BURSA

Yaz›flma adresi: Solmaz Çelebi. Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, BURSA

Tel.:(0224) 442 81 43 e-posta: [email protected]

Al›nd›¤› tarih: 14.05.2007; revizyon kabulü: 15.05.2007

*22.ANKEM Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi’nde Kahvalt›l› ‹nteraktif Oturum 2 sunumu (29 Nisan-03 May›s 2007, Antalya)

dir⁽¹⁹⁾. Sepsise ba¤l› ölümlerde yafl, infeksiyon etkeni, infeksiyonun kazan›ld›¤› yer ve altta ya- tan primer hastal›k önemlidir.

Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine gö- re, bebek ölüm h›z› 1998’de 77/1000, 2006’da 36/1000 olarak bildirilmektedir. Bursa ilinde 2006 y›l›nda bebek ölüm h›z›; erken neonatal dönemde 3.6/1000, geç neonatal dönemde 1.27/1000 olarak bildirilmektedir. Bir yafl›ndan küçük çocuklarda ölüm h›z› 7.4/1000 olarak be- lirtilmektedir.

Yenido¤an sepsisi, hayat›n ilk ay›nda kan kültürü pozitifli¤i ile saptanan sistemik infeksi- yon bulgular›n›n oldu¤u klinik sendrom olarak tan›mlan›r^(5,9,22). Ancak yenido¤an sepsislerin- de patojenin her zaman kan kültürü ile saptan- mas› ve sepsisin kültürle kan›tlanmas› olanak- s›zd›r^(5,9,22). Yenido¤an sepsisinin ana etkeni bakterilerdir. Yenido¤anda ilk kolonizasyon ge- nellikle membran rüptüründen sonra geliflir⁽⁵⁾.

‹nfeksiyonlar perinatal dönemde s›kl›kla do-

¤um eylemi s›ras›nda annenin rektovajinal flo- ras› ile temas ve nadiren maternal bakteriyemi s›ras›nda bakterilerin transplasental geçifli (ör- ne¤in Listeria) ile kazan›r(5,10,22,24). Erken mem- bran rüptüründe (EMR) vajinadaki bakteriler fetal membranlarda, umblikal kord ve plasenta-

da inflamasyona neden olabilir⁽⁵⁾. Yenido¤an sepsis insidans› 1000 canl› do¤umda 1-10 ara- s›nda de¤iflir⁽²⁴⁾. Mortalite oran› erken sepsis için % 10-20, geç sepsis için % 5-10 olarak bildi- rilmektedir⁽⁹⁾. Yenido¤an sepsisi do¤um sonra- s› bafllang›ç yafl›na göre erken (ilk 6 gün), geç (7 gün-1 ay) ve çok geç (1. aydan sonra) bafllang›ç- l› neonatal sepsis olmak üzere üçe ayr›l›r. Tablo 1’de neonatal sepsisin özellikleri verilmifltir⁽²⁾. Yenido¤an sepsisi için risk faktörleri

Erken sepsiste maternal faktörler risk oluflturmakta iken, geç sepsisli bebeklerde has- tanede yap›lan ifllemler sepsis için risk olufltu- rur^(9,22). Erken yenido¤an sepsisi için bafll›ca risk faktörleri prematürite, düflük do¤um a¤›rl›-

¤›, Apgar skorunun <6 olmas›, EMR, annede ko- rioamnionit, idrar yolu infeksiyonu, vajinal ya da servikal infeksiyon, septisemi veya odaks›z atefl yüksekli¤i ve B grubu streptokok (GBS) ko- lonizasyonu olmas›d›r^(9,22). Gebelik haftas› 37 haftan›n alt›nda olan bebeklerde erken sepsis riski term bebeklere göre 10-15 kat fazlad›r⁽⁹⁾. Bu, k›smen transplasental olarak anneden bebe-

¤e geçen IgG yap›s›ndaki antikorlar›n azl›¤› ve bebe¤in immatur immun sistemi ile iliflkili- dir^(9,22).

Tablo 1: Yenido¤an sepsisinin özellikleri⁽²⁾. Bafllang›ç zaman›

Prenatal

Erken sepsis

Geç sepsis

Çok geç sepsis

‹nfeksiyonun bafllang›ç yafl›

Do¤umdan önce

< 7 gün

7-30 gün

>30 gün

Geçifl

Transplasental asendan Annenin genital bölgesinden

Hastane kaynakl›

Hastane kaynakl›

Risk faktörleri

Annede infeksiyon EMR

EMRPrematürite

Septik/travmatik do¤um Fetal anoksi

Erkek cinsiyet Annede infeksiyon Kateter

Entübasyon Ventilasyon Cerrahi

Kolonize el temas›

Kontamine malzeme Kateter

‹leri prematürite BPDK›sa barsak sendromu Konjenital anomali Antibiyotik al›m›

Etken patojenler

CMV, sifiliz, toksoplazmoz, HIV

E.coli, GBS, K.pneumoniae, L.monocytogenes,

Enterococcus spp., Di¤er enterik Gram negatif bakteriler

Erken sepsis etkenleri, S.aureus, KNS, P.aeruginosa, Candida spp.

S.aureus, KNS, P.aeruginosa, Candida spp., Dirençli Gram negatif bakteri

EMR (membran rüptürünün do¤umdan en az 18 saat önce olmas›) asendan infeksiyonla- ra zemin haz›rlayarak sepsis riskini yaklafl›k 10 kat art›r›r⁽⁹⁾. EMR’li anne bebeklerinde kültürle kan›tlanm›fl sepsis oran› fullterm bebekte % 1, prematüre bebekte risk % 4-6, EMR ile birlikte beflinci dakika Apgar skoru 6’dan az olmas› du- rumunda kan›tlanm›fl sepsis riski % 3-4 olarak bildirilmektedir⁽¹⁰⁾. Korioamnionit varl›¤›nda sepsis insidans› % 3-8, beraberinde GBS koloni- zasyonu varsa sepsis riski % 20’ye yükselmekte- dir⁽¹⁰⁾. GBS ile maternal kolonizasyonda, komp- likasyon yoksa ve antibiyotik verilmedi¤inde sepsis riski % 1’dir, ancak EMR, annede atefl ve prematüre do¤um varl›¤›nda sepsis riski % 4- 7’ye yükselir⁽¹⁰⁾. GBS ile kolonize annelere do-

¤umdan 4 saat önce intrapartum antibiyotik profilaksisi (penisilin veya ampisilin) sepsis ris- kini anlaml› oranda azalt›r^(9,10). Term erkek be- beklerde yenido¤an sepsis insidans› k›z bebek- lerin 2 kat›d›r^(10,22).

Geç yenido¤an sepsis etkeni, do¤umdan sonra anneden, hastane ortam›ndan veya top- lumdan kazan›l›r^(9,22,24). Uzun süre hastanede yatan bebeklerde, s›k kan al›nmas›, entübasyon, ventilasyon, kateter kullan›m›, kortikosteroid kullan›m›, hemflire/hasta oran›n›n düflük olma- s›, yetersiz ve uygunsuz infeksiyon kontrol ön- lemleri, hasta say›s›n›n fazlal›¤› ve total paren- teral beslenme risk faktörleridir. Ayr›ca genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› dirençli mik- roorganizmalar ile infeksiyon ve sepsis riskini art›r›r(3,9,11,26).

Erken bafllang›çl› sepsis

Erken bafllang›çl› sepsisin bafll›ca nedenle- ri GBS, Gram negatif enterik bakteriler ve Liste- ria monocytogenes’dir^(9,10,22). Etkenler sa¤l›k ku- rulufluna ve zamana göre de¤ifliklik gösterir.

ABD’de yap›lan çal›flmada erken neonatal sep- sisten % 41 GBS, % 17 Escherichia coli, % 16 Strep- tococcus viridans, % 4 Enterococcus spp., % 4 Staphylococcus aureus, % 3 D grubu streptokok- lar, % 2 Pseudomonas spp., % 4 di¤er Gram nega- tif enterik çomaklar sorumlu tutulmufltur⁽¹⁵⁾. Erken bafllang›çl› sepsisin klinik bulgu ve semp- tomlar› genellikle yaflam›n ilk 48 saati içinde gö- rülür^(9,10). Erken sepsis skoru tablo 2’de veril- mifltir⁽¹⁰⁾.

Geç bafllang›çl› sepsis

Mikroorganizma do¤um kanal›ndan, has- taneden ya da toplumdan kazan›labilir^(9,22,24). Yenido¤anlarda nozokomiyal infeksiyonlar›n görülme s›kl›¤› oldukça genifl bir aral›kta (% 6.3-

% 50.7) bildirilmektedir^(22,24). Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) son 20 y›ld›r geç neonatal sepsisin en s›k görülen etkeni olarak bildiril- mektedir^(9,26). Düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekle- rin yaflat›lmas› için uygulanan invazif giriflimler sepsis riskini art›r›r(3,9,11,26). S.aureus ve Entero- coccus spp. geç sepsise neden olan etkenler- dir^(9,22). Gram negatif bakteriler; Enterobacter, Klebsiella, Pseudomas ve Serratia türleri s›kl›kla hastanede kazan›l›r ve çoklu antibiyotik direnci gösterebilirler⁽⁹⁾. Fungal infeksiyonlara ve özel- likle Candida spp.’e ba¤l› geç sepsis s›kl›¤›nda art›fl bildirilmektedir⁽⁹⁾. Nozokomiyal infeksi- yonlar›n önlenmesinde el y›kama, invazif giri- flimlerin ve ventilasyon sürelerinin mümkün ol- du¤u kadar azalt›lmas› gerekir⁽¹¹⁾. Yap›lan bir çal›flmada yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde saptanan sepsis etkenleri ve infeksiyon bölgele- ri tablo 3 ve 4’de verilmifltir⁽¹²⁾.

Tablo 2: Erken bafllang›çl› sepsis taramas›⁽⁷⁾*.

Test

Absolü nötrofil say›s› <1750/mm³ Total beyaz küre say›s› < 7500/mm³ veya > 40,000/mm³

‹mmatür/total nötrofil oran› >0.2

‹mmatür/total nötrofil oran› >0.4 CRP (> 1 mg/dl)

CRP (> 5 mg/dl)

Puan 1 1

1 2 1 2

* ≥2 puan taraman›n pozitif oldu¤unu gösterir.

Tablo 3: Yenido¤anda kan ak›m› infeksiyonunda patojenlerin da-

¤›l›m›⁽¹⁵⁾. Patojen (%) Gram-pozitif bakteri

KNSEnterococcus spp.

GBSS.aureus

Gram-negatif bakteri Enterobacteriaceae H.influenzae Non-fermentatif GNB Fungus

Candida spp.

< 24 saat

<5

<5 10-60

<5

10-50 5-15<5

0

1-7 gün 33<5

<5 10-20

30-50

<5

<5

<5

>7 gün 50-60

<5

<5 15-20

10-15

<5 5-10 5-10

Çok geç bafllang›çl› sepsis

Do¤umdan sonra haftalarca hastanede iz- lenen prematüre ve çok düflük do¤um a¤›rl›kl›

bebeklerde görülür. Multisistemik veya fokal tutulum görülebilir^(9,24). Mortalite h›z› % 5’in al- t›ndad›r⁽⁹⁾.

Klinik bulgular

Yenido¤an sepsisinde klinik bulgu ve semptomlar s›kl›kla özgün de¤ildir(9,10,22,24). Vücut ›s› de¤iflikli¤i, emmede azalma, huzur- suzluk, takipne, inleme, apne, siyanoz, sar›l›k, kar›nda distansiyon, kusma, konvulziyon, dola- fl›m bozuklu¤u, petefli ve purpura görülebi- lir(9,10,22,24). Menenjitli bebeklerin % 40’›nda konvulziyon, % 30’unda fontanel bombeli¤i saptan›r⁽²²⁾. Sepsisli yenido¤an bebeklerde sel- lülit, impedigo, fronkuloz, papüler lezyonlar, vasküler lezyonlar ve eksfolyatif dermatit (faj grup II stafilokoksik hastal›k) gibi deri bulgula- r› görülmektedir⁽²²⁾.

Ay›r›c› tan›

Yenido¤an sepsisinin birçok hastal›k ile ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas› gerekir. Konjenital kalp hastal›¤›, persistan pulmoner hipertansi- yon, metabolik hastal›klar, gastrointestinal sis- tem anomalileri, intrakranial kanama, hipoksik iskemik ensefalopati, respiratuar distress sen- dromu, aspirasyon pnömonisi, akci¤er hipopla- zisi, trakeoösefagial fistül, yenido¤an›n geçici takipnesi ay›r›c› tan›da düflünülmelidir^(2,22,24). Tan›

Kan kültürü: Yenido¤an sepsisi tan›s›nda alt›n standart kan kültüründe patojenin izole edilmesidir⁽⁹⁾. Yenido¤an bebeklerde kültür için en az 0.5-1 ml kan al›nmal›d›r. Kan periferik ven ya da umblikal arterden al›nabilir. Annenin do-

¤umdan önce antibiyotik almas› üremeyi etki- ler. Sepsisli bebeklerde kan kültürlerinde üre- melerin % 90’dan fazlas› 48 saat sonunda sapta- n›r^(9,10,22). Kültür besiyerlerinde üreme olup ol- mad›¤› bir hafta takip edilmedir. Kan kültürü- nün sepsis tan›s›nda duyarl›l›¤› en iyi koflullar- da % 50-80 olarak bildirilmektedir⁽¹⁰⁾. Sepsisli bebeklerin % 10-15’inde etken üretilemez⁽⁹⁾. Sepsisle uyumlu klinik bulgular› olan bebeklere kan kültüründe üreme olmasa bile sepsis kabul edilerek tedavi verilmelidir.

Beyin-omurilik s›v›s› (BOS) kültürü ve BOS incelemesi: Erken bafllang›çl› sepsisli be- beklerin % 20’den az›nda menenjit geliflti¤i bil- dirilmektedir^(9,10,24). Erken sepsis ve menenjitli bebeklerin yaklafl›k 1/3’ünde kan kültürü nega- tiftir. Geç bafllang›çl› sepsisli bebeklerde menen- jit riski daha fazlad›r. Bu nedenle sepsisli yeni- do¤an bebeklere lomber ponksiyon yap›lmal›- d›r. Etken patojen BOS kültüründe izole edilebi- lece¤i gibi, BOS Gram boyama incelemesi tan›- da yard›mc› olur.

‹drar kültürü: Erken sepsisin rutin tan›s›n- da önerilmez. Ancak geç sepsisli bebeklerde suprapubik aspirasyon ya da kateter ile idrar kültürü al›nmas› önerilir^(9,10).

Trakeal aspirasyon kültürleri: Do¤um- dan sonraki ilk 12 saat içinde al›nan trakeal as- pirat kültürlerinin tan›da yararl› oldu¤u göste- rilmifltir⁽¹⁰⁾. Pnömoni ve sepsis nedeniyle venti- lasyona ba¤lanan bebeklerde trakeal aspirat Gram boyama incelemesi ve kültürü tan›da önemlidir⁽¹⁰⁾.

Yard›mc› tan› ve tarama testleri: Yenido-

¤an sepsisinde akut faz reaktanlar› ve sitokinle- rin saptanmas› tan›da yararl›d›r^(10,13). Tan›da tam kan say›m›, beyaz küre (BK) göstergeleri, C- reaktif protein (CRP), interlökin-6 (IL-6), IL-8, tümör nekrozis faktör-a (TNF-a) ve prokalsito- nin gibi inflamasyon belirteçlerinin kullan›lma- s› önerilmektedir(5,10,13,22). Total BK göstergele- ri [total BK say›s›, periferik yayma incelemesin- de absolü nötrofil say›s› (ANC), immatür/total nötrofil oran› (I/T) ve immatür lökosit say›s›]

s›kl›kla kullan›lan testlerdir^(9,10). Yap›lan bir ça- l›flmada neonatal sepsiste IL-6 ve CRP kombi- nasyonu duyarl›l›¤› % 96, özgüllü¤ü % 74 ola- rak bulunmufltur⁽⁸⁾. Erken neonatal sepsiste

Tablo 4: Geç bafllang›çl› sistemik infeksiyon bölgeleri⁽¹⁵⁾.

‹nfeksiyon tipi

Primer kan ak›m› infeksiyonu Pnömoni

Kateter infeksiyonu

Deri ve yumuflak doku infeksiyonu Menenjit

Üriner infeksiyon

Kemik ve eklem infeksiyonu

% 25-60 10-25 10-20 5-103-8

<5

<5

PCT duyarl›l›¤› % 92.6, özgüllü¤ü % 97.5, geç neonatal sepsiste PCT duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü

% 100 olarak bildirilmektedir⁽⁶⁾. Sepsisin erken aflamas›nda yap›lan tek bir ölçümde yüksek bu- lunmayabilir, ancak seri ölçümlerde yükselme tespit edilebilir. TNF- a 1 saatte, IL-6 3 saatte pik yapmakta ve TNF-a 3 saatte, IL-6 6 saatte se- rumdan kaybolmaktad›r. Yap›lan bir çal›flmada yenido¤an sepsis tan›s›nda TNF-a ve IL-6 dü- zeylerinin beraber saptanmas› durumunda du- yarl›l›¤›n % 98.5, pozitif prediktif de¤erin % 60 oldu¤u bulunmufltur⁽²³⁾.

CRP: ‹nflamasyon bafllamas›ndan 4-6 saat sonra sal›n›r, 24-48. saatlerde en yüksek düzeye ulafl›r, inflamasyon geriledikçe serum düzeyi azal›r⁽¹⁰⁾. Yenido¤an bebeklerde 12-24 saat ara ile CRP ölçümü infeksiyon tan›s›nda yararl›- d›r⁽¹⁰⁾.

Prokalsitonin: ‹nfeksiyonun bafllang›c›n- dan 2-3 saat içinde serumda artmaya bafllar, 6- 12 saatte pik yapar, 2 gün içinde normal de¤ere ulafl›r. Yenido¤an sepsisli bebeklerde prokalsi- tonin (2.3 ng/ml) ve CRP’nin (30 mg/l) tan›da yüksek duyarl›l›k ve pozitif prediktif de¤ere sa- hip oldu¤u (% 97, % 91 ve % 96, % 87, s›ras›yla) bildirilmektedir⁽²⁵⁾.

Serum amiloid A: Yenido¤an sepsisinde, CRP’den daha erken yükselmekte ve normal de¤ere h›zla dönmektedir⁽¹⁾.

Tedavi

Sepsis düflünülen bebeklere kültürler al›n- d›ktan sonra hemen tedaviye bafllanmal›- d›r^(9,10,22). Tedavi bebe¤in yafl›na, infeksiyon bulgular›n›n bafllad›¤› ortama (toplum ya da do¤umhane), annede infeksiyon varl›¤› ve be- bekteki infeksiyon oda¤›na göre belirlenir.

Erken sepsis tedavisinde ampirik olarak ampisilin ve gentamisin bafllan›r(9,10,22,24). Am- pisilin GBS, Listeria, Proteus, enterokoklar›n ço-

¤una ve E.coli sufllar›n›n yar›s›na etkilidir⁽²²⁾. Stafilokoklar, anaerob bakteriler, nozokomiyal Gram negatif bakteriler ve funguslar erken sep- sisin nadir etkenleri olduklar›ndan ampirik an- tibiyotiklerin genellikle bunlara karfl› etkili ol- mas› gerekmez^(10,22). Erken sepsis tedavisinde rutin olarak üçüncü kuflak sefalosporinler h›zla direnç gelifltirmesi nedeniyle önerilmez^(9,24).

Tedavi süresi 7-10 gündür, klinik cevap al›nd›k- tan sonra en az 5-7 gün olmal›d›r^(9,22,24). Tedavi- ye yan›t esas olarak klinik bulgular ile takip edi- lir, septik bebeklerin ço¤unda 24-48 saat içinde düzelme görülür. Beyaz küre ve I/T nötrofil oran› 72. saate kadar normalleflmeye bafllamal›- d›r. CRP düzeyleri tedavinin 48-72. saatinden sonra tedrici olarak azalmal›d›r⁽¹⁰⁾. Kan ak›m›

infeksiyonlar›nda tedaviye baflland›ktan 24-48 saat sonra al›nan kan kültürlerinin negatiflefl- mesi beklenir⁽²⁴⁾. Tedavi kültür sonuçlar›na gö- re de¤ifltirilebilir. Yenido¤an sepsisinde öneri- len tedavi ve dozlar› tablo 5’de verilmifltir⁽¹⁰⁾. Antibiyotik tedavisi bafllanan bebekte sepsis için risk faktörü yok ve kültürler negatif ve sep- sis skoru < 2 ise ve semptomlar ve bulgular 24 saatte azal›r, bu bulgular infeksiyon d›fl› du- rumla uyumlu bulunursa 48 saat sonunda anti- biyotik kesilerek taburcu edilebilir⁽¹⁰⁾.

Geç bafllang›çl› toplum kaynakl› sepsisli yenido¤an bebeklere ampisilin ve aminogliko- zid (genellikle gentamisin) kombine tedavisi önerilir. Tedavi süresi erken sepsiste oldu¤u gi- bi 7-10 gündür^(9,22).

Hastanede yatan bebeklerde geliflen nozo- komiyal infeksiyonlar›n etkenleri genellikle sta- filokoklar, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp., kandida ve enterokoklard›r^(22,24). Bu ne- denle hastanede yatan bebeklerde geliflen geç sepsiste vankomisin ile aminoglikozid veya vankomisinle beraber seftazidim tedavisi bafl-

Tablo 5: Yaflam›n ilk haftas›nda yenido¤an sepsisinde önerilen tedavi⁽⁷⁾.

‹laç

Ampisilin Penisilin G Gentamisin

Sefotaksim Vankomisin

Gestasyon yafl› (hafta)

Tüm Tüm

<29 30-33 34-37

>38 Tüm

<29 30-36

>37

(mg/kg/doz)Doz

100 100,000 ü/kg/doz

4.55 44

50 10-15 10-15 10-15

Aral›k (saat)

12 12 4848 3624

12 1812 12

lanmal›d›r^(9,22). Tedavi süresi 10-14 gün olarak önerilir⁽⁹⁾. Kandida sepsisi düflünüldü¤ünde flukonazol ya da amfoterisin B tedavisi verilme- lidir^(9,22,24). Menenjitli bebeklerde tedavi süresi 14-21 gündür(4,9,22,24). Tedavi süresi kan›tlan- m›fl Gram pozitif bakteriyel menenjitte en az 14 gün, Gram negatif bakteriyel menenjitte en az 21 gün olmal›d›r^(4,22,24). Herpes ensefalitinde asiklovir tedavisi verilmelidir⁽²⁴⁾.

Erken bafllang›çl› pnömoni tedavisi için ampisilin ve aminoglikozid kombinasyonu uy- gundur⁽²⁴). Nozokomiyal pnömonide vankomi- sin ve üçüncü kuflak sefalosporin tedavisi verilir.

Kemik ve eklem infeksiyonu varsa 3-6 haf- ta süreyle vankomisin ve gentamisin ya da van- komisin ve sefotaksim tedavileri önerilir^(9,22).

Nekrotizan enterokolit düflünülüyorsa anaerob bakterilere etkili klindamisin, metroni- dazol veya piperasilin ampirik tedaviye eklen- melidir^(9,22,24). Tedavi süresi 10-14 gün olmal›d›r.

Nekrotik deri lezyonlar› varl›¤›nda Pseu- domonas infeksiyonu düflünülmeli, ilk tedavide piperasilin, tikarsilin, karbenisilin veya seftazi- dim ile birlikte bir aminoglikozid tedavisi veril- melidir⁽²⁴⁾.

Çoklu ilaç direnci gösteren Gram negatif bakteri infeksiyonlar›nda sefepim, meropenem veya siprofloksasin tedavileri kullan›l›r⁽²²⁾.

Yenido¤an sepsisli bebeklerde s›v› elektro- lit tedavisi çok önemlidir. Asidozun düzeltilme- si gerekir. Dokular›n oksijenazyonu sa¤lanmal›, hipoksi düzeltilmelidir; s›kl›kla ventilasyon deste¤i gerekir. fiok bulgular› geliflti¤inde inot- ropik ajanlar olarak dopamin, adrenalin uygu- lan›r. Yayg›n damar içi p›ht›laflma bozuklu¤u geliflen olgulara taze donmufl plazma, trombosit ve eritrosit süspansiyonu verilir^(9,10,24). Yenido-

¤an sepsisinde rutin intravenöz immünglobulin (IVIG) önerilmemektedir(9,18,22,26). Metaanaliz çal›flmas›nda sepsiste IVIG tedavisinin mortali- te h›z›nda azalmaya neden oldu¤u bildirilmek- tedir⁽²⁰⁾.

Korunma

Hastal›k kontrol ve önleme merkezi (CDC) 2002 y›l›nda önerilerini yenilemifl, tüm kad›nlar›n GBS varl›¤› yönünden 35-37. gebelik haftas›nda taranmas›n›, vajinal ve rektal kültür

al›nmas›n› önermifltir⁽²¹⁾. GBS pozitif kad›nlara do¤um eylemi bafllad›¤›nda veya EMR geliflti-

¤inde intrapartum antibiyotik profilaksisi veril- melidir. Kültür al›nmam›fl kad›nlarda risk fak- törleri (37. haftadan önce do¤um eyleminin bafl- lamas›, 18 saatten uzun EMR, annede atefl yük- sekli¤i olmas›) varl›¤›nda CDC intrapartum antibiyotik profilaksisini önermektedir. Ülke- mizde, 2005 y›l›nda 500 kad›n üzerinde yap›lan çal›flmada rektovajinal GBS kolonizasyonu % 8.2 olarak bulunmufltur⁽¹⁶⁾.

Nozokomiyal infeksiyonlar›n önlenmesin- de sürveyans çal›flmalar› yap›lmal›d›r. Temas yolu ile bulaflmay› önlemek amac›yla el temizli-

¤i esasd›r. Kontamine çözelti ve malzemelerin tesbiti infeksiyonun yay›l›m›n› önlemede önem- lidir. ‹zolasyon önlemleri al›nmal›d›r. El anti- sepsisi 30 sn antiseptik sabun ve su ile y›kaya- rak veya susuz alkol bazl› jel ile eller o¤uflturu- larak sa¤lanabilir. Klorheksidin hem genifl anti- bakteriyel spektrumu ve hem de cilt irritasyonu etkisinin az olmas› nedeniyle s›kl›kla kullan›lan antiseptiktir. Son zamanlarda hasta bafl›nda bu- lunan alkol bazl› susuz el jelleri etkinli¤i ve kul- lan›m kolayl›¤› nedeniyle tercih edilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Arnon S, Litmanovitz I, Regev RH, Bauer S, Sha- inkin-Kestenbaum R, Dolfin T: Serum amyloid A:

an early and accurate marker of neonatal early- onset sepsis, J Perinatol 2007;27(5):297-302.

2. Baltimore RS: Perinatal bacterial and fungal infec- tions, “Jenson HB, Baltimore RS (eds): Pediatric Infectious Diseases, 2. bask›” kitab›nda s.1119-34, WB Saunders Company, Philadelphia (2002).

3. Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG: Seventy-five years neonatal sepsis at Yale:

1928-2003, Pediatrics 2005;116(3):595-602.

4. Chavez-Bueno S, McCracken GH Jr: Bacterial me- ningitis in children, Pediatr Clin North Am 2005;52(3):795-810.

5. Chiesa C, Panero A, Osborn JF, Simonetti AF, Pa- cifico L: Diagnosis of neonatal sepsis: a clinical and laboratory challenge, Clin Chem 2004;50(2):279-87.

6. Chiesa C, Pellegrini G, Panero A et al: C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness

severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection, Clin Chem 2003;49(1):60-8.

7. Darmstadt GL, Lawn JE, Costello A: Advancing the state of the world’s newborns, Bull World Health Organ 2003;81(3):224-5.

8. Doellner H, Arntzen KJ, Haereid PE, Aag S, Aust- gulen R: Interleukin-6 concentrations in neonates evaluated for sepsis, J Pediatr 1998;132(2):295-9.

9. Edwards MS, Baker CJ: Sepsis in the newborn,

“Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds): Krug- man’s Infectious Diseases of Children, 11. bask›”

kitab›nda s.545-61, Mosby Co., St Louis (2004).

10. Gerdes JS: Diagnosis and management of bacteri- al infections in the neonate, Pediatr Clin North Am 2004;51(4):939-59.

11. Gordon A, Isaacs D: Late-onset infection and the role of antibiotic prescribing policies, Curr Opin Infect Dis 2004;17(3):231-6.

12. Gray JW: Surveillance of infection in neonatal in- tensive care units, Early Hum Dev 2007;83(3):157- 63.

13. Haque KN: Definitions of bloodstream infection in the newborn, Pediatr Crit Care Med 2005;6(3 Suppl): S45-9.

14. Heron MP, Smith BL: Deaths: leading causes for 2003, Natl Vital Stat Rep 2007;55(10):1-92.

15. Hyde TB, Hilger TM, Reingold A et al: Trends in incidence and antimicrobial resistance of early-on- set sepsis: population based surveillance in San Francisco and Atlanta, Pediatrics 2002;110(4):690-5.

16. Keven MC: Son trimester gebelerde, rektovajinal florada grup B streptokok tafl›y›c›l›¤› s›kl›¤› ve an- tibiotik duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›, Uzmanl›k Te- zi, Sa¤l›k Bakanl›¤› Bak›rköy Do¤umevi, Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastane- si, ‹stanbul (2005).

17. Lebel M, Tapiero B: Bacteremia, sepsis and septic shock, “Jenson HB, Baltimore RS (eds): Pediatric Infectious Diseases, 2.bask›’’ kitab›nda s.279-95,

WB Saunders Company, Philadelphia (2002).

18. Ohlsson A, Lacy JB: Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm and/or low- birth-weight infants, Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD000361.

19. Osrin D, Vergnano S, Costello A: Serious bacteri- al infections in newborn infants in developing countries, Curr Opin Infect Dis 2004;17(3):217-24.

20. Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA: Pediatric considerations, Crit Care Med 2004;32(11 Suppl):S591-4.

21. Platt JS, O’Brien WF: Group B Streptococcus: pre- vention of early-onset neonatal sepsis, Obstet Gynocol Surv 2003;58(3):191-6.

22. Saez-Llorens X, McCracken GH: Perinatal bacteri- al diseases, “Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ et al (eds): Text Book of Pediatric Infectious Disea- ses, 5. bask›” kitab›nda s.929-66, WB Saunders Company, Philadelphia (2004).

23. Silveira RC, Procianoy RS: Evaluation of interleu- kin-6, tumour necrosis factor-alpha and interleu- kin-1-beta for early diagnosis of neonatal sepsis, Acta Paediatr 1999;88(6):647-50.

24. Stoll BJ: Infections of the neonatal infant, “Behr- man RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds): Nelson Text Book of Pediatrics, 17. bask›” kitab›nda s.623-40, WB Saunders Company, Philadelphia (2004).

25. Turner D, Hammerman C, Rudensky B, Schlesin- ger Y, Schimmel MS: The role of procalcitonin as a predictor of nosocomial sepsis in preterm in- fants, Acta Paediatr 2006;95(12):1571-6.

26. Weisman LE: Coagulase-negative staphylococcal disease: emerging therapies for the neonatal and pediatric patient, Curr Opin Infect Dis 2004;17(3):237-41.

27. World Health Organization: Perinatal mortality: a listing of available information, Maternal Health and Safe Motherhood Programme, WHO, Geneva (1996).