Neonatal Sepsis

(1)

Yenidoğan Sepsisi

11

Özet

Sepsis yenidoüan bebeklerde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Klasik olarak bulgularÕn ortaya çÕkÕù zamanÕna göre yenidoüan döneminde görülen sepsis, erken baùlangÕçlÕ sepsis ve geç baùlangÕçlÕ sepsis olarak ikiye ayrÕlÕr. Erken sepsis için baùlÕca risk faktörleri prematürelik, düùük doüum aüÕrlÕüÕ, erken membran rüptürü, korioamnionit ve doüum kanalÕnÕn B grubu streptokoklar ile kolonizasyonudur. Geç sepsiste maternal obstetrik komplikasyonlar nadirdir ve sepsis için esas risk faktörleri bebekleri yaùatmak için hastanede yapÕlan iùlemlerdir. Bu makalede yenidoüan sepsisinin klasifikasyonu, patogenezi, etiyolojisi, epi- demiyolojisi, klinik bulgularÕ ve tanÕ ve tedavisindeki güncel bilgiler gözden geçirilmiùtir.

(Ço cuk En f Der g 2009; 3: 174-81)

Anahtar Sözcükler: Yenidoüan, sepsis, tanÕ, tedavi

Abstract

Sepsis is a significant cause of mortality and morbidity in newborn infants. Depending on the timing of symptoms and signs, sepsis during the neonatal period classically is divided into early-onset sepsis and late-onset sepsis.

Primary risk factors for early-onset sepsis are prematurity, low birth weight, prolonged rupture of membranes, chorioamnionitis, and maternal colonization with group B streptococcus. In late-onset sepsis, maternal obstetric complications are rare and the main risk factors for sepsis are the procedures carried out in hospital to keep the infant alive. This article reviews the classification, pathogenesis, etiology, epidemiology, clinical findings of neonatal sepsis and current knowledge regarding the diagnosis and treatment of neonatal sepsis.

(J Pediatr Inf 2009; 3: 174-81)

Key Words: Newborn, sepsis, diagnosis, treatment

Geliù Tarihi: 13.05.2009 Kabul Tarihi: 23.06.2009

DûP NOT: Bu çalÕùma sadece bir sayÕ yayÕnlanÕp yayÕndan kaldÕrÕlan, artÕk yayÕn hayatÕnda bulunmayan ve indekslenmemiù olan bir lokal dergide yayÕnlanmÕùtÕr.

YazÕùma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Ünitesi, Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, Hacettepe 06100 Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 305 11 66 E-posta:

[email protected]

Neonatal Sepsis

Ali Bülent Cengiz

Hacettepe Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Ünitesi, Ankara, Türkiye

Yenidoüan sepsisi, yaùamÕn ilk ayÕnda sistemik enfeksiyon bulgularÕnÕn olduüu ve kandan bir patojenin izole edildiüi bir klinik sendromdur (1-3). Klinik bulgular ve semptomlar ile sepsisten ùüphelenilen yenidoüanlarÕn çoüunun kan kültürlerinde patojenlerin izole edilememesi nedeniyle yenidoüan sepsisi için ayrÕca klinik ve laboratuvara dayalÕ tanÕmlar da önerilmiùtir (1-5).

Yenidoüan sepsisi klasik olarak bulgularÕn ortaya çÕkÕù zamanÕna göre erken baùlangÕçlÕ sepsis (erken sepsis) ve geç baùlangÕçlÕ sepsis (geç sepsis) olarak ikiye ayrÕlÕr (1,2,6,7). Erken sepsis semptom ve bulgularÕ doüumdan hemen sonra veya ilk günlerde görülür. Genel olarak yaùamÕn 7. gününden önce veya ilk haftasÕ için- de ortaya çÕkan sepsis “erken sepsis” olarak adlandÕrÕlÕr (1,3,5,7,8). ûlk 3, 4 veya en fazla 5 gün

içinde geliùen sepsisi “erken sepsis” olarak kabul eden kaynaklar da vardÕr (2,4-6,9-12).

YaùamÕn ilk 3 günü içinde geliùen sepsis için

“çok erken baùlangÕçlÕ sepsis” (çok erken sepsis) tanÕmÕ da kullanÕlmaktadÕr (8). Geç sepsis yaùamÕn 7-30. günlerinde veya ilk haftasÕndan sonra (yaùamÕn 8-30.günlerinde) ortaya çÕkan sepsistir (1,3,5,7,8). Çok geç baùlangÕçlÕ sepsis (çok geç sepsis) ise 30. günden taburculuüa kadar geçen sürede geliùen sepsisi ifade eder (1,7).

Patogenez

Erken yenidoüan sepsisine neden olan patojenler genellikle doüum kanalÕndan kazanÕlÕr (1,2,6,7). Patojenin doüum kanalÕndan kazanÕl- masÕ çoüunlukla doüum sÕrasÕnda bazen de

(2)

doüumdan önce serviks, vajen veya rektumda bulunan mikroorganizmalarÕn asendan yolla intakt veya rüptüre olmuù membranlardan geçerek korioamnionite yol açma- sÕ ile gerçekleùir (1,2,6,7). Erken sepsis etkenleri bebeüe hematojen (transplasental) yolla da bulaùabilir (1-3,5-7,9).

Geç sepsise neden olan mikroorganizmalar ise doüum kanalÕndan veya bebek doüduktan sonra hastane orta- mÕndan, evde veya toplumda anneden veya çevredeki diüer kaynaklardan kazanÕlabilir (1-3,5-7).

Fetus gebelik süresince, annede transplasental yolla bulaùabilecek bir sistemik enfeksiyon hastalÕüÕ veya asendan yolla bulaùabilecek bir genitoüriner sistem enfeksiyonu geliùmediüi takdirde, membran rüptürü geli- ùene kadar steril bir ortamda bulunur ve yenidoüanÕn mikroorganizmalar ile karùÕlaùmasÕ genellikle membran rüptüründen sonra olur (1-3,7). Doüum kanalÕnda çok sayÕda farklÕ mikroorganizma (aerob ve anaerob bakteri, mikoplazma, klamidya, üreoplazma, maya, fungus ve virus) bulunmasÕna raümen erken yenidoüan sepsisinin ana etkeni aerob bakterilerdir (2,6,7).

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Geliùmiù ülkelerde neonatal sepsis insidansÕ 1000 canlÕ doüumda 1-10 olarak bildirilmiùtir (1,2,6,9,13).

Yenidoüan sepsisi insidansÕnÕn geliùmekte olan ülkelerde geliùmiù ülkelerinkine benzer veya daha yüksek bulundu- üu, klinik olarak tanÕ konulan yenidoüan sepsisi oranlarÕ- nÕn 1000 canlÕ doüumda 49 veya 170 kadar yüksek ola- bildiüi rapor edilmiùtir (14,15). Sepsise en çok neden olan bakterilerin görülme sÕklÕüÕ ülkeden ülkeye, coürafi bölge- den bölgeye, hastaneden hastaneye farklÕlÕk gösterebil- mekte ve zaman içinde aynÕ hastane içinde dahi deüiùe- bilmektedir (1, 2, 5-7).

Erken neonatal sepsise en sÕk neden olan patojenler grup B streptokok (GBS) ve Escherichia coli (E. coli)’dir (1,2,5,6,9,11). Bu bakteriler genellikle annenin vajinal ve/

veya rektal florasÕndan kazanÕlÕr. Grup A, C ve G strepto- koklar, Streptococcus viridans (S. viridans), enterokoklar, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae), Listeria monocytogenes (L.

monocytogenes) daha az görülen etkenlerdir (1,5,9).

Staphylococcus aureus (S. aureus), klebsiella ve entero- bakter türleri, koagülaz negatif stafilokoklar erken sepsisin nadir etkenleri arasÕnda bulunurlar (6,9).

Erken yenidoüan sepsisi için tanÕmlanmÕù risk faktörle- ri mevcuttur ve erken sepsisli bebekler genellikle bir veya daha fazla risk faktörüne sahiptir (1,5,6,9). Yenidoüan bebekte bu risk faktörlerinin birden fazla olmasÕ sepsis olasÕlÕüÕnÕ daha da artÕrÕr (1,6,9). Erken sepsis riskini artÕ- ran baùlÕca faktörler prematürelik, düùük doüum aüÕrlÕüÕ (doüum aüÕrlÕüÕnÕn 2500 gramÕn altÕnda olmasÕ) veya çok düùük doüum aüÕrlÕüÕ (doüum aüÕrlÕüÕnÕn 1500 gramÕn altÕnda olmasÕ), erken membran rüptürü (EMR), korioam-

nionit ve doüum kanalÕnÕn GBS’ler ile kolonizasyonudur (1,2,5-7,9,11). Prematüre bebek hem annesinden transplasental yolla immünglobülin G tipi antikorlarÕ yeterince kazanamamÕùtÕr hem de bebeüin immün sistemi immatür- dür. Korioamnionit aynÕ zamanda preterm eylemin ve EMR’nin önemli nedenlerinden biridir (1,2,6). Diüer risk faktörleri üriner enfeksiyon, bakteriyel vajinit, ikiz gebelik, doüum sÕrasÕnda fazla sayÕda vajinal muayene yapÕlmasÕ, uzun süreli internal fetal monitorizasyon, erkek cinsiyeti, Apgar skorunun düùük olmasÕ ve resüsitasyondur (1,2,5,6,9). Geliùmekte olan ülkelerde prematürelik, düùük doüum aüÕrlÕüÕ gibi faktörlere ek olarak baùlÕca sosyoeko- nomik koùullarÕn olumsuzluüu ve saülÕk hizmetlerinin yetersizliüi nedeniyle gebe kadÕnlarÕn doüum öncesi izlemlerinin az veya hiç olmamasÕ, evde yapÕlan doüumla- rÕn fazla olmasÕ ve bunlarÕn saülÕk personeli tarafÕndan yaptÕrÕlmamasÕ, doüumun ve göbek bakÕmÕnÕn hijyenik olmamasÕ, anne ve bebekte enfeksiyon için risk oluùturan durumlarÕn önlenememesi veya geç tanÕnmasÕ gibi faktör- ler de yenidoüan sepsisi oranlarÕnÕn oldukça yüksek olma- sÕna katkÕda bulunmaktadÕr (14,15). Geliùmekte olan ülke- lerde erken sepsiste (yaùamÕn ilk haftasÕnda geliùen sepsiste) en fazla izole edilen patojenin klebsiella türleri oldu- üu, bunu S. aureus ve E. coli’nin izlediüi, GBS’lerin oranÕ- nÕn daha düùük bulunduüu, erken sepsiste Gram negatif bakterilerin Gram pozitif bakterilere oranÕnÕn 2: 1 bulun- duüu bildirilmiùtir (8). AynÕ çalÕùmada çok erken sepsis (yaùamÕn ilk 3 gününde ortaya çÕkan sepsis) tanÕsÕ almÕù yenidoüan bebekler ayrÕca incelendiüinde yine en sÕk saptanan organizmanÕn klebsiella türleri olduüu, bunu S.

aureus, GBS ve E. coli’nin takip ettiüi ve çok erken sep- siste Gram negatif bakterilerin Gram pozitif bakterilere oranÕnÕn 1.4: 1 bulunduüu belirtilmiùtir (8). Geliùmekte olan ülkelerde erken sepsis etkeni olarak Gram negatif bakterilerin ön planda olmasÕ bunlarÕn büyük kÕsmÕnÕn doüum sÕrasÕnda annenin vajinal florasÕndan kazanÕlma- sÕndan çok doüumda ve doüum sonrasÕnda hijyenik olmayan uygulamalar nedeniyle çevreden (hastane veya toplumdan) kazanÕlmÕù olabileceüini düùündürmektedir (8). GBS’lerin erken sepsis etkeni olarak görülme sÕklÕkla- rÕnÕn ülkeler arasÕnda farklÕlÕk göstermesinde gebe kadÕn- larÕn vajinal kolonizasyon oranlarÕnÕn veya antikor düzey- lerinin farklÕ olmasÕnÕn, kültür farklÕlÕklarÕnÕn ve suùlarÕn virulansÕnÕn etkili olduüu düùünülmektedir (8). Amerika Birleùik Devletleri’nde gebe kadÕnlarÕn %15-40’Õnda vajinal, rektal veya rektovajinal GBS kolonizasyonu olduüu bildirilmiùtir (2,6). Ülkemizde ise gebelerde GBS kolonizasyon oranlarÕ %2-7 bulunmuù olup (16-19), geliùmiù ülkelerde bildirilenlerin aksine ülkemizde erken sepsiste en sÕk görülen patojenler (klebsiella türleri ve Staphylococcus epidermidis [S. epidermidis] arasÕnda GBS bulunmamaktadÕr (20). Geliùmiù ülkelerde vajinal ve rektal kültürlerinde GBS kolonizasyonu saptanan gebe

(3)

kadÕnlara intrapartum antibiyotik (penisilin veya ampisilin) profilaksisi uygulanmasÕnÕn GBS’ler ile geliùen erken sepsis riskini dramatik olarak azalttÕüÕ saptanmÕùtÕr (1,5,6,9).

ûntrapartum profilaksinin geç baùlangÕçlÕ GBS hastalÕüÕnÕ önleyici etkisi yoktur (2,9).

Geç sepsiste sÕklÕkla gebelikle ilgili risk veya kompli- kasyon yoktur, bebeklerin çoüu matürdür (1,2,7). Geç yenidoüan sepsisi riskini artÕran ana faktörler bebekleri yaùatmak için hastanede uygulanan sÕk kan alÕnmasÕ, endotrakeal entübasyon-mekanik ventilasyon uygulama- larÕ, santral veya periferik vasküler kateter kullanÕmÕ, transkütanöz oksijenasyon izlemi, beslenme sondasÕ takÕlmasÕ ve uzun süreli parenteral beslenme gibi invazif iùlemlerdir (1,2,10,13,21). Ek olarak antibiyotiklerin sÕk kullanÕlmasÕ dirençli mikroorganizmalar ile enfeksiyon ve sepsis riskini artÕrÕr (1,10,13,21). Bu nedenle özellikle hastanede tedavi ve takip edilen çok düùük doüum aüÕrlÕklÕ ve düùük doüum aüÕrlÕklÕ prematüre bebeklerde geç sepsis olasÕlÕüÕ da fazladÕr (7,21,22). Koagülaz negatif stafilo- koklar geç sepsisin en sÕk görülen etkenidir (1,10). S.

aureus ve enterokoklar geç sepsisin baùlÕca etkenlerin- dendir (1,2,6). Klebsiella, pseudomonas ve enterobakter türleri gibi Gram negatif bakteriler, GBS’ler, L. monocyto- genes, kandida ve aspergillus geç sepsise neden olabilir (1,2,6). Ülkemizde de geç sepsiste en sÕk izole edilen patojen koagülaz negatif stafilokoklardÕr (20, 23). Geç sepsisin azaltÕlmasÕnÕn baùlÕca yolu nozokomiyal enfeksi- yonlarÕn kontrolü ve önlenmesidir (21).

Çok geç sepsis genellikle doüumdan sonra uzun süre hastanede tedavi görmüù prematüre ve çok düùük doüum aüÕrlÕklÕ bebeklerde görülür, enfeksiyon hastaneden ve nadiren toplumdan kazanÕlÕr (1,7).

TanÕ ve tedavi yöntemlerindeki geliùmelere raümen sepsis yenidoüan bebeklerde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir (6). Geliùmiù ülkelerde erken sepsisli bebeklerin %10-20’si, geç sepsisli bebeklerin %5-10’u, çok geç sepsisli bebeklerin

%5’inden azÕ kaybedilmektedir (1). Çok düùük aüÕrlÕklÕ prematüre bebeklerde erken sepsisin mortalitesi %35, geç sepsisin mortalitesi ise %17-19’dur (11,12).

Klinik bulgular

Erken sepsiste genellikle birden fazla organ veya sis- teme ait bulgular görülürken, geç sepsis ve çok geç sepsisli bebeklerde enfeksiyon bulgularÕ multisistemik veya fokal (örneüin pnömoni, omfalit, septik artrit, oste- omiyelit) olabilir (1,2,7). Yenidoüan sepsisinde bulgu ve semptomlar genellikle nonspesifiktir (1,2,6,7,9). Ateù veya hipotermi, iyi emmeme, beslenme güçlüüü, huzur- suzluk, hipotoni, letarji, takipne, inleme, burun kanatlarÕ- nÕn solunuma katÕlmasÕ, göüüs duvarÕnda çekilmeler, siyanoz, apne, sarÕlÕk, hepatomegali, kusma, karÕnda distansiyon, ishal, konvülsiyon, taùikardi veya bradikar-

di, hipotansiyon, dolaùÕm bozukluüu, peteùi, purpura ve enfeksiyon ile iliùkili deri lezyonlarÕ görülebilir (1,2,6,7,9).

Letarji, hipotoni veya tonusta artÕù, konvülsiyon, apne, aùÕrÕ irritabilite ve fontanel bombeliüi menenjitli yenido- üan bebeklerde en sÕk görülen bulgulardÕr (6,9). Erken sepsisli bebeklerin bir kÕsmÕnda doüumdan hemen sonra, %90’Õndan fazlasÕnda yaùamÕn ilk 24 saati ve hemen hemen tamamÕnda ilk 48 saati içerisinde semptom ve bulgular görülür (1,6,9).

Yenidoüan sepsisi ayÕrÕcÕ tanÕsÕnda aralarÕnda yenido- üanÕn geçici takipnesi, mekonyum aspirasyonu da dahil olmak üzere aspirasyon pnömonisi, respiratuar distres sendromu, intrakranial kanama, hipoksik iskemik ensefa- lopati, prematürelik apnesi, konjenital kalp hastalÕklarÕ gibi durumlarÕn da yer aldÕüÕ hastalÕklar mutlaka düùünül- melidir (2,6,7,22).

Sepsis ùüphesi olan bebeüe yaklaùÕm

YenidoüanÕn sepsis açÕsÕndan araùtÕrÕlma ve tedavisine klinik bulgu ve semptomlara dayalÕ olarak karar verilir (3,6,9). Sepsisten ùüphelenilen bir bebekte enfeksiyon olasÕlÕüÕnÕ belirlemek için nonspesifik sepsis tarama testleri istenmeli, sorumlu mikroorganizmayÕ izole etmek ve sepsisi kanÕtlamak için kan kültürü ve beyin-omurilik sÕvÕ- sÕ (BOS) kültürü ve gerekli görülen diüer kültürler (örneüin abse, eklem sÕvÕsÕ kültürü) alÕnmalÕdÕr (1,2,4,6,9). Sepsis tanÕsÕnda altÕn standart bir veya daha fazla kan kültürün- de bir patojenin (bakteri veya fungus) izole edilmesidir (1,6,22). Yenidoüan bebeklerde kültür için en az 0.75-1 ml kan alÕnmalÕdÕr (1,2,6,9).

TanÕ koydurucu mikrobiyolojik tetkikler

Kan kültürü: Yenidoüan sepsisinde kan kültürünün sensitivitesi en iyi koùullarda %50-80’dir (9). Kan kültürü alÕnmadan önce bebeüe antibiyotik baùlanmÕù olmasÕ, doüumdan önce anneye antibiyotik verilmiù olmasÕ, kültür için alÕnan kan miktarÕnÕn yetersiz olmasÕ ve bakteri yoüunluüunun düùük olmasÕ gibi nedenlerle yenidoüan sepsislerinde patojen mikroorganizma kan kültürü ile saptanamayabilir (1-4,6,9,22). Yenidoüan sepsisinde pozitif kan kültürü tanÕ koydurur ancak negatif kan kültü- rü sepsisi ekarte ettirmez (1,9). Yenidoüan bebeklerden alÕnan kan kültürlerinde üremelerin %90’dan fazlasÕ 48 saat sonunda saptanÕr (1,2,6,9).

Beyin-omurilik sÕvÕsÕ (BOS) kültürü ve BOS incelemeleri: Bakteriyel sepsisli yenidoüan bebeklerin

%20-25’inde sepsise menenjit eùlik eder ancak bu vakalarÕn yaklaùÕk olarak 1/3’ünde kan kültüründe bakteri izole edilemez (1,6,9,24). Bu nedenle kan kültüründe üreme olup olmamasÕna bakÕlmaksÕzÕn erken, geç veya çok geç baùlangÕçlÕ sepsisten ùüphelenilen her yenidoüan bebeüe lomber ponksiyon (LP) yapÕlmalÕdÕr (1,9,24).

Patojen BOS kültüründe izole edilebileceüi gibi Gram

(4)

boyalÕ BOS yaymalarÕnda etkenin Gram negatif mi yoksa Gram pozitif mi olduüu saptanabilir (6). Maternal antibiyotik profilaksisi uygulandÕüÕnda veya antibiyotik almakta olan bebeklerde BOS kültürü negatif olabilir (24).

ûdrar kültürü: Erken sepsiste idrar kültüründe üreme olmasÕ gerçek üriner enfeksiyondan çok bakteriyemiyi gösterdiüinden ve pozitif idrar kültürü oranÕ düùük oldu- üundan erken sepsisin rutin araùtÕrÕlmasÕnda, özellikle yaùamÕn ilk üç gününde idrar kültürü alÕnmasÕ önerilmez (1,6,7,9). Geç sepsisli bebeklerde sepsisin primer odaüÕ üriner sistem olabileceüinden ve idrar kültürünün pozitif bulunma olasÕlÕüÕ erken sepsise göre daha fazla olduüun- dan geç sepsis açÕsÕndan araùtÕrÕlan bebeklerde üretral kateterizasyon veya suprapubik mesane aspirasyonu ile idrar kültürü alÕnmasÕ önerilir (1,6,9).

Trakeal aspirasyon kültürleri: YaùamÕn ilk 12 saati içerisinde alÕnan trakeal aspirasyon kültürlerinin yararlÕ olduüu gösterilmiùtir (9). Sepsisten ùüphelenilen, pnömo- ni veya solunum yetmezliüi nedeniyle entübasyon ve ventilasyon gereken bebeklerde trakeal aspirasyon kültürleri tanÕ koydurucu olabilir (9). Ancak mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde trakeal aspirasyon kültürlerinde üreme olduüunda kolonizasyon ve kontaminasyon olasÕ- lÕklarÕ göz önünde bulundurulmalÕdÕr (9).

Nonspesifik tanÕ ve tarama testleri

Tarama testleri (nonspesifik enflamasyon belirteçleri) ideal olarak mevcut sepsisi kaçÕrmamalÕ (yüksek sensiti- vite), sepsis olmadÕüÕnda sepsisi ekarte ettirebilmelidir (yüksek negatif prediktif doüruluk) (6,9,22). Ancak hiçbir tarama testi enfeksiyonu tanÕmlama yönünden yeterli duyarlÕlÕüa sahip deüildir (1,3, 6,9,22). Bu nedenle sonuç- ta sepsis tanÕsÕ koymak ve empirik tedavi baùlamak için klinik deüerlendirme yapÕlÕr (1,3,6,9). Bununla birlikte tarama testleri antibiyotik tedavisinin baùlanmasÕna ve kesilmesine karar vermede yardÕmcÕdÕr (6,9,22). Sepsis düùü- nülen bir yenidoüanda mutlaka tam kan sayÕmÕ yapÕlmalÕ ve bir akut faz reaktanÕ (genellikle C-reaktif protein [CRP]) düzeyi seri olarak takip edilmelidir.

Tam kan sayÕmÕ komponentleri (beyaz küre ve iliùkili göstergeler): Beyaz küre (BK) göstergeleri (total BK sayÕsÕ, periferik yayma incelemesinde absolü nötrofil sayÕsÕ [ANS], immatür/total nötrofil oranÕ (I/T) ve immatür nötrofil sayÕsÕ) en sÕk baùvurulan testlerdir (1,6,9). Özellikle total BK sayÕsÕnÕn normal deüerlerinin alt ve üst sÕnÕrlarÕ oldukça geniùtir ve BK sayÕsÕ bebeüin gebelik yaùÕ, kan örneüinin alÕnma zamanÕ ve yeri (venöz, kapiller veya arteriyel) ve enfeksiyon dÕùÕ nedenlere baülÕ olarak deüiùiklik gösterebilir (3,6,9,25). Periferik yaymada immatür nötrofillerin doüru olarak sayÕlmasÕ da deüerlendirmeyi yapan kiùinin bilgi ve tecrübesine baülÕdÕr (6,9,22,25). Doüumdan hemen sonra alÕnan kan örneklerinde tam kan sayÕmÕ komponentlerinin enfekte bebeüin belirlenmesi açÕsÕndan sensitivitesi

düùüktür (6). Bu nedenle BK ile iliùkili göstergelerin deüerlendirilmesi amacÕ ile ilk örneklerin doüumdan birkaç saat sonra alÕnmasÕ, doüumdan hemen sonra kan alÕnmÕù bebeklerde ise yaùamÕn 12-24. saatinde ikinci kez kan alÕnarak testlerin tekrarlanmasÕ önerilmektedir (6).

Akut faz reaktanlarÕ: Enfeksiyon veya doku hasarÕna karùÕ hÕzlÕ cevabÕn bir parçasÕ olarak esas olarak karaci- üerde yapÕlan endojen peptidlerdir (25). Bu proteinler hepatositlerin sitokinler tarafÕndan indüklenmesi ile üretil- diüinden serum düzeylerinin yükselmesi en az bir kaç saat almaktadÕr (6). Bebeklerde CRP, fibrinojen, serulop- lazmin, fibronektin, prealbumin, haptoglobin, serum ami- loid A (SAA), prokalsitonin (PCT), orosomukoid, lipopoli- sakkarid baülayÕcÕ protein, _1-antitripsin, laktoferrin, neopterin, inter-_ inhibitör proteinler, granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF), antitrombinin de aralarÕnda olduüu çok sayÕda akut faz reaktanÕ ile çalÕùmalar yapÕl- mÕùtÕr (1,2,6,7,9,22,25). Bir enflamatuar uyarÕdan sonra serum düzeyleri en önce (birkaç saat sonra) artan akut faz reaktanlarÕ CRP, PCT ve SSA'dÕr (6,25). Eritrosit sedimen- tasyon hÕzÕ (ESH)'ndaki artÕù, fibrinojen düzeyinin artmasÕ ile iliùkili olarak daha geç dönemde görülür ve ESH'nin sensitivitesi düùüktür (6). Coombs pozitif hemolitik ane- misi olan bebeklerde ESH'de belirgin artÕù olacaüÕ gözö- nünde bulundurulmalÕdÕr (6).

Yenidoüan sepsisinde en iyi çalÕùÕlmÕù akut faz reak- tanÕ CRP'dir (6, 25). Yenidoüanlarda serum CRP düzeyi- ni yükselten ana etken enfeksiyon olmakla birlikte maternal ateù, EMR, fetal distres, zor doüum, vakumla doüum ve perinatal asfiksi gibi bazÕ faktörler sistemik enfeksiyon olmaksÕzÕn CRP düzeyinde artÕùa neden olabilir ve bu nedenle CRP’nin erken sepsis için spesifitesi düùüktür (1,9,25). CRP enflamatuar uyarÕnÕn baùlama- sÕndan 4-6 saat sonra salÕnÕr, 24-48. saatlerde en yük- sek düzeye ulaùÕr (9). Yenidoüanda normal serum CRP düzeyinin üst sÕnÕrÕ olarak sÕklÕkla 1 mg/dl veya 5 mg/dl önerilmektedir (1, 9). Seri ölçümleri (12-24 saat arayla) yapÕldÕüÕnda artmÕù CRP yenidoüan enfeksiyonunu belir- lemede en yararlÕ yöntemdir (6,9). Seri CRP ölçümlerinin negatif prediktif doüruluüu yüksek olduüundan CRP düzeyleri antibiyotik tedavisinin kesilmesine karar veril- mesinde de yardÕmcÕdÕr (6).

Sepsiste tarama testi olarak PCT'nin ölçümünün kul- lanÕlmasÕnÕ öneren çalÕùmalar vardÕr (3,4,9,22). PCT bakteri endotoksinleri ile temastan 4 saat sonra artmaya baùlar, 6-8. saatlerde en yüksek düzeye ulaùÕr ve en az 24 saat yüksek düzeyde kalÕr (25). PCT düzeyinin 8.1 mg/dl'nin üzerinde bulunmasÕnÕn sepsis tanÕ kriteri olarak kullanÕlabileceüi belirtilmektedir (4). Serum PCT düzeyi, CRP düzeyinden daha önce artsa da PCT'nin doüum sonrasÕ fizyolojik olarak hÕzla artmasÕ erken sepsis tanÕsÕ için PCT’nin deüerini kÕsÕtlamaktadÕr (3,22,25).

AyrÕca doüum asfiksisi, intrakranial kanama ve hipokse- mide de serum PCT konsantrasyonlarÕnda artÕù olabil-

(5)

mektedir (22). PCT düzeyi erken sepsiste olduüu gibi geç sepsiste de artar (25).

SAA seviyesinde sepsisin baùlamasÕndan 8-24 saat sonra belirgin bir artÕù görülür (25). Vajinal doüumun SAA düzeyinde geçici bir artÕùa neden olmasÕ nedeniyle erken sepsis taramasÕnda elde edilen SAA deüerinin yorumlanmasÕnÕ zorlaùtÕrabileceüi ancak geç sepsis için SSA’nÕn CRP’den daha güçlü bir belirteç olabileceüi bil- dirilmiùtir (25).

Sitokinler: Enflamatuar cevabÕ regüle eden protein, glikoprotein ve lipidlerdir (6). Sepsisli bebeklerin kanÕnda interlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-6), interlökin-8 (IL-8), tümör nekrozis faktör-_ (TNF-_), solubl IL-2 reseptör, solubl intersellüler adezyon molekülü 1 (ICAM-1), solubl TNF-_ reseptör, E-selektin, IL-1 reseptör antagonisti, granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF) ve G-CSF'nin de aralarÕnda bulunduüu çok sayÕdaki sito- kinin artmÕù olduüu gösterilmiùtir (2-4,6,9,22).

BazÕ sitokinlerin yenidoüan sepsisinin araùtÕrÕlmasÕnda oldukça yararlÕ olduklarÕ saptanmÕùtÕr (2-4,9,22). Bunlar arasÕnda en ümit verici olanlardan biri IL-6'dÕr (3,6). IL-6 düzeyinin 70 pikogram/ml'nin üzerinde bulunmasÕnÕn sepsis tanÕ kriteri olarak kullanÕlabileceüi belirtilmektedir (4). Bakteri ürünlerine maruz kalÕndÕktan sonra IL-6 hÕzla artar ve CRP'den önce yükselir (22). Ancak IL-6'nÕn doüum sonrasÕ düzeylerinde fizyolojik dalgalanmalar olduüu, doüum sonrasÕ ilk 48 saat içerisindeki düzeyinin gebelik yaùÕndan etkilendiüi, doüum sonrasÕ sensitivitesinin düùük olduüu bildirilmiùtir (3). Antimikrobiyal tedavi baùlandÕktan sonra enflamatuar cevap azaldÕkça IL-6 düzeyi hÕzla (genellikle 24 saat içerisinde) normal düzey- lerine döner (6,22). Bu nedenle IL-6'nÕn sensitivitesini yükseltmek için CRP gibi ''geç'' ve daha spesifik bir belir- teç ile birlikte kullanÕlmasÕ gerektiüi düùünülmektedir (22).

DolaùÕmdaki IL-8 düzeyleri gebelik yaùÕndan ve bebeüin postnatal yaùÕndan etkilenmemektedir (22).

Hücre yüzey antijenleri: AkÕm sitometrik analiz ile hücre yüzey antijenleri belirlenebilmektedir (25). Bakteriyel enfeksiyonlar sÕrasÕnda aktive lökositlerde CD11b, CD64 ve CD69 gibi yüzey antijenlerinin ekspresyonu artar (22, 25). Nötrofillerin mikrobiyal ürünler ile temasÕnÕ izleyen birkaç dakika içerisinde ekspresyonu belirgin olarak arta- bildiüinden CD11b’nin ‘’erken’’ uyarÕ belirteci olarak kul- lanÕlabileceüi düùünülmektedir (22). Nötrofil veya monosit CD11b/CD18’inin günlük ölçümünün sepsis için klinik ùüphe uyanmadan önce vakalarÕ tanÕmlayabileceüi bildi- rilmiùtir (26). Prematüre ve matür bebeklerde bakteriyel enfeksiyona cevap olarak ekspresyonunda belirgin artÕù olan CD64’ün erken ve geç yenidoüan sepsisi tanÕsÕ için sensitivitesinin yüksek olduüu rapor edilmiùtir (22,25,27, 28). Hücre yüzey belirteçleri için alÕnan kan örnekleri laboratuvara buz içinde iletilmeli ve apoptozisi ve antijenlerin azalmasÕnÕ önlemek için derhal çalÕùÕlmalÕdÕr (22,25).

Sitokinler ve lökosit yüzey antijenlerinin ölçümü; testlerin sensitivitelerinin düùük olmasÕ, tanÕ koydurucu sÕnÕr- larÕn belirlenememiù olmasÕ, ileri teknoloji gerektirmeleri gibi nedenlerle rutin olarak önerilmemektedir (1,6,9,22).

Bakteri genomlarÕnÕn ölçümü: Son yÕllarda erken ve geç sepsis tanÕsÕ için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile bakteriyel 16S ribozomal ribonükleik asit (rRNA) gen tayininin yararlÕ olabileceüi bildirilmektedir (4,9,25). PCR’nin kan kültürüne göre avantajlarÕ hÕzlÕ (bir- kaç saat içinde) sonuç elde edilebilmesi ve 0.2-0.3 ml kadar az kan volümü ile tanÕ konulabilmesidir (25).

Tarama testlerinin birlikte kullanÕmÕ: Sepsis tara- ma testlerinden bazÕlarÕnÕn birlikte kullanÕmÕ ile sepsisi ekarte etmek için %100 negatif prediktif doüruluüa sahip tarama stratejileri geliùtirilmiùtir (6,9). Pratik uygu- lamada bebeklerde sepsis taramasÕ için BK göstergele- ri ve CRP’nin birlikte deüerlendirilmesi önerilmektedir (9). Erken baùlangÕçlÕ yenidoüan sepsisi taramasÕ için önerilen BK göstergeleri ve CRP deüerleri Tablo 1’de gösterilmiùtir.

Klinik bulgu ve semptomlarÕ ile erken yenidoüan sepsisi düùünülen bir bebekte antibiyotik tedavisine baùla- madan önce tam kan sayÕmÕ ve CRP deüerlendirilmeli, kan kültürü alÕnmalÕ, solunum sÕkÕntÕsÕ varsa akciüer grafi- si çekilmeli ve LP yapÕlmalÕdÕr. Antibiyotik alÕrken kültür pozitif (veya fokal hastalÕk bulgusu var) veya sepsis skoru

2 (Tablo 1) veya LP bulgularÕ anormal bulunursa veya semptomlar 24 saatten uzun sürer ve klinik seyir sepsis ile uyumlu ise antibiyotik tedavisi 7-10 güne (menenjitte 14-21 güne) tamamlanmalÕdÕr. Erken sepsis için antibiyotik baùlanan bir bebekte sepsis için risk faktörleri yok ve kültürler negatif ve tarama test sonuçlarÕ negatif (sepsis skoru <2) ise (Tablo 1) ve klinik olarak sepsis olasÕlÕüÕ düùük görülüyorsa (24 saate kadar semptomlar azalÕr veya semptomlar ve klinik seyir enfeksiyon dÕùÕ bir durum ile uyumlu bulunursa) 48 saat sonunda antibiyotik kesile- rek bebek taburcu edilebilir (6,9).

Maternal GBS kolonizasyonu, EMR, korioamnionit ve prematürelik gibi nedenlerden dolayÕ erken sepsis riski taùÕyan asemptomatik bebeklerde doüumda sepsis tara- masÕ yapÕlmasÕ yararlÕ olmadÕüÕndan, asemptomatik kalan Tab lo 1. Erken sepsis taramasÕ (2 puan taramanÕn pozitif olduüunu gösterir) (9)

Test Puan Absolü nötrofil sayÕsÕ < 1750/ml 1 Total beyaz küre sayÕsÕ < 7500/ml 1 veya >40.000/ml

ûmmatür/ total nötrofil oranÕ 0.20 1 ûmmatür/ total nötrofil oranÕ 0.40 2

CRP + (1 mg/dl) 1

CRP + (5 mg/dl) 2

(6)

bebeklerde ilk tarama (BK göstergeleri ve CRP) yaùamÕn 12-24. saatlerinde yapÕlmalÕ ve bu bebekler semptom ve bulgularÕn ortaya çÕkÕp çÕkmadÕüÕ açÕsÕndan özellikle yaùa- mÕn ilk 48 saati boyunca çok yakÕn ve dikkatle izlenmeli- dir (9). Asemptomatik kalan ve sepsis taramasÕ normal (sepsis skoru 2'den küçük) bulunan bebekler yaùamÕn 48.

saatinde taburcu edilebilir. Sepsis için risk faktörleri olan asemptomatik bebeklerde yaùamÕn 12-24. saatinde bakÕ- lan BK göstergeleri ve CRP deüerleri anormal (sepsis skoru 2 veya daha büyük) olduüunda yakÕn klinik takip gerekir. Bebek iyi görünmesine raümen ikinci sepsis tara- masÕ da pozitif bulunursa antibiyotik tedavisi baùlanmalÕ- dÕr. ûlk sepsis taramasÕ pozitif ve klinik bulgularÕ sepsisle uyumlu veya öyküsü riskli olan bir bebeüe semptomatik sepsisli yenidoüan protokolü baùlanmalÕdÕr (6,9).

Geç ve çok geç baùlangÕçlÕ sepsisler için yapÕlan tarama testlerinin sonuçlarÕ deüerlendirilirken bebeüin yaùÕ da gözönünde bulundurulmalÕdÕr.

Yenidoüan sepsisi tedavisi

Bebekteki klinik bulgu ve semptomlar ile yenidoüan sepsisinden ùüphelenildiüinde tanÕya yönelik tetkikler yapÕldÕktan ve kan kültürü ve diüer kültürler alÕndÕktan sonra hemen tedaviye baùlanmalÕdÕr (1, 2, 6, 9, 29). Erken sepsis riski çok yüksek olan asemptomatik bir bebeüin kültür sonuçlarÕ beklenir ve klinik takibi yapÕlÕrken, bebe- üe empirik antibiyotik verilmesi gerekebilir (9).

Yenidoüan sepsisi tedavisinde ilk kullanÕlacak antimikrobiyal ajanlar bebeüin semptom ve bulgularÕnÕn baùladÕ- üÕ zaman, enfeksiyon ajanÕnÕn kazanÕldÕüÕ yer-ortam (doüum kanalÕ, hastane veya toplum) ve varsa enfeksiyon odaüÕ gözönünde bulundurularak olasÕ patojenler ve onlarÕn tahmin edilen veya bilinen antibiyotik duyarlÕlÕkla- rÕna göre seçilmelidir (1, 2, 6, 9, 29). Yenidoüan sepsisi ve yenidoüanÕn bazÕ bakteriyel enfeksiyonlarÕnda önerilen empirik tedaviler Tablo 2’de gösterilmiùtir.

Erken sepsisin empirik tedavisinde olasÕ Gram pozitif ve Gram negatif patojenlere karùÕ etkili olmasÕ beklenen bir antibiyotik kombinasyonu uygulanmalÕdÕr. Erken sep- sise en sÕk neden olan patojenler GBS ve E. coli olduüun- dan; stafilokoklar, hastaneden kazanÕlmÕù çoklu ilaç direncine sahip Gram negatif bakteriler, anaerob bakteriler ve funguslar erken sepsisin nadir etkenleri olduklarÕn- dan erken sepsis için empirik tedaviye ampisilin ve bir aminoglikozit (gentamisin veya amikasin) ile baùlanmalÕdÕr (1,2,6,7,9) (Tablo 2). Ampisilin GBS’ler, L. monocytoge- nes, proteus suùlarÕna, enterokoklarÕn çoüuna ve E. coli suùlarÕnÕn yaklaùÕk olarak yarÕsÕna, aminoglikozitler ise bazÕ ‘’Enterobacteriaceae’’ türlerine (E. coli, klebsiella, enterobakter ve proteus suùlarÕnÕn çoüuna) ve Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)’ya karùÕ etkilidir (2,6). Aminoglikozitler ototoksik ve nefrotoksik ilaçlardÕr.

Yenidoüan sepsisi tedavisinde kullanÕlabilecek sefotaksim dahil üçüncü kuùak sefalosporinlerin toksik etkileri aminoglikozitlere göre daha az olmakla birlikte dirençli

bakteri suùlarÕnÕn geliùimini önlemek için sepsisinin empirik tedavisinde rutin olarak üçüncü kuùak sefalosporinlerin kullanÕlmasÕ önerilmemektedir (1,6,7). Sefotaksimin kullanÕldÕüÕ kombinasyon ile aminoglikozitlerin kullanÕldÕüÕ kombinasyonlara göre serum ve BOS’da daha yüksek bakterisidal konsantrasyonlar saülandÕüÕ için bakteriyel menenjit varlÕüÕnda ampisilin ve aminoglikozit kombinasyonu yerine ampisilin ve sefotaksim kombinasyonu tercih edilmelidir (7). Sefotaksim aminoglikozitlere dirençli Gram negatif bakteriler için de uygun bir alternatiftir.

Ancak sefalosporinlerin hiçbiri enterokoklara ve L.

monocytogenes’e karùÕ etkili deüildir ve hiçbir sefalospo- rin yenidoüan sepsisinin empirik tedavisinde kesinlikle tek baùÕna (empirik monoterapi ajanÕ olarak) kullanÕlma- malÕdÕr (2,6,7).

Erken sepsis için baùlanan ampisilin ve aminoglikozit kombinasyonu ile tedavi süresi (kanÕtlanmÕù veya klinik sepsiste) 7-10 gün olmalÕdÕr (1,2,6,7). Klinik bulgularÕ sepsisle uyumlu olan bir bebekte, bir kan kültüründe üreme olmamasÕ durumunda bebeüin tanÕsÕnÕn sepsis olduüu kabul edilerek gerekli tedavi tamamlanmalÕdÕr (6). Tedaviye yanÕt bebeüin semptom ve bulgularÕna ek olarak labora- tuvar tetkikleri ile de takip edilmelidir. Tedaviye baùlan- dÕktan sonraki 24-48 saat içerisinde bebeüin semptom ve bulgularÕnda düzelme olmasÕ, BK sayÕsÕ, I/T nötrofil oranÕ ve CRP düzeylerinin tedavinin 48-72. saatine kadar nor- malleùmeye baùlamasÕ tedaviye uygun yanÕt alÕndÕüÕnÕ gösterir (9). Kan akÕmÕ enfeksiyonlarÕnda tedaviye baùlan- dÕktan 24-48 saat sonra alÕnan kan kültürü negatif olmalÕ- dÕr (7). Kültür sonuçlarÕna göre kullanÕlan antibiyotiklerde deüiùiklik yapÕlmasÕ gerekebilir (1, 6, 7). L. monocytogenes için tek baùÕna ampisilin ve GBS için penisilin veya ampisilin uygun ilaçlardÕr (1,2,6,7). Gram negatif enterik bakterilerle geliùen sepsiste ampisilin ile birlikte bir aminoglikozit veya üçüncü kuùak bir sefalosporin (sefotaksim veya seftazidim) kullanÕlmalÕdÕr (7).

Ampisilin ve bir aminoglikozitle tedavi ‘’dÕùarÕdan’’

yatÕrÕlan (toplum kaynaklÕ) ve belirli bir enfeksiyon odakla- rÕ olmayan geç sepsisli bebekler için de uygundur (1,2) (Tablo 2). Bu bebeklerde önerilen tedavi süresi yine 7-10 gündür (1,2).

Hastanede yatan bebeklerde geliùen nozokomiyal enfeksiyonlarÕn etkenleri genellikle stafilokoklar, bazÕ

“Enterobacteriaceae’’ türleri, pseudomonas türleri, entero- koklar ve kandida türleri özellikle de Candida albicans’tÕr (2, 7, 30). Bu nedenle hastanede yatan bebeklerde geliùen geç sepsiste vankomisin ile birlikte gentamisin (veya amikasin) veya vankomisin ile birlikte seftazidim baùlanmalÕ, tedavi süresi 10-14 gün olarak planlanmalÕdÕr (1,2) (Tablo 2).

Vankomisin metisiline dirençli olanlar da dahil koagülaz negatif stafilokoklar ve S. aureus’a ve bunun yanÕsÕra GBS’ler, enterokoklar ve S. viridans’a etkilidir (1).

Pseudomonas sepsisinde piperasilin, tikarsilin, karbenisi- lin veya seftazidimden biri bir aminoglikozit ile birlikte kul- lanÕlmalÕdÕr (6,7). Anaerob enfeksiyonlarda klindamisin,

(7)

piperasilin veya metronidazol tedavi ilaçlarÕ arasÕnda yer almalÕdÕr (1,2,7). Sistemik fungal enfeksiyonlar-sepsis için baùlÕca risk faktörleri prematürelik, çok düùük doüum aüÕrlÕüÕ, geniù spektrumlu antibiyotiklerin kullanÕlmasÕ, invazif iùlemler ve parenteral hiperalimentasyondur (1,2,7,30). Yenidoüanda sistemik fungal enfeksiyonlarÕn tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç amfoterisin B’dir (1,2,7,30). Geç sepsiste de tedaviye yanÕt klinik bulgular ve tarama testleri (BK göstergeleri ve CRP düzeyleri) ile takip edilmelidir. Antimikrobiyal tedaviye baùlandÕktan 24-48 saat sonra kan kültürü alÕnarak bakteriyeminin düzelip düzelmediüi kontrol edilmelidir (9).

Yenidoüan döneminde GBS’ler ve E. coli bakteriyel menenjitin en sÕk görülen etkenleridir. Bu iki bakteri yeni- doüan menenjitlerinin yaklaùÕk olarak %70’inin nedenidir (6). Gram negatif enterik basiller, L. monocytogenes ve enterokoklar da önemli menenjit etkenleridir. H. influen- zae, S. pneumoniae ve S. epidermidis de yenidoüanda menenjitin nedeni olabilir (6). Erken menenjitlerde ampisilin ile birlikte sefotaksim veya ampisilin ile birlikte gentamisin önerilir (1,2,9) (Tablo 2). Geç menenjitlerde de aynÕ tedavi protokolü uygulanmalÕdÕr (1) (Tablo 2). Geç menen- jitler için alternatif tedavi bir aminoglikozitin eklenmesi ile veya aminoglikozit eklenmeden, vankomisin ile birlikte sefotaksim (veya seftazidim) tedavisidir (31). Spesifik patojen saptandÕüÕnda ve antibiyotik duyarlÕlÕk sonuçlarÕ öürenildiüinde antimikrobiyal tedavi uygun ùekilde düzen- lenmelidir. GBS ve L. monocytogenes menenjitlerinde ampisilinin tek baùÕna veya gentamisin ile birlikte kullanÕl- masÕ, E. coli ve diüer “Enterobacteriaceae” türleri ile geli- ùen menenjitlerde sefotaksimin tek baùÕna veya bir ami- noglikozitle birlikte kullanÕlmasÕ önerilir (1,6,31). P. aerugi- nosa menenjiti seftazidim ve aminoglikozit ile tedavi edil- melidir (7,31). Enterokok menenjiti için ampisilin ve bir aminoglikozit, enterokok ampisiline dirençli ise vankomisin ve gentamisin kullanÕlmalÕdÕr (31). Yenidoüan menen- jitinde tedavi süresi 14-21 gündür (1,2,7,31). Tedavi süre- si kanÕtlanmÕù Gram pozitif bakteriyel menenjitlerde en az 14 gün, Gram negatif bakterilerle geliùen menenjitlerde en az 21 gün olmalÕdÕr (2,6,7,31).

YaùamÕn ilk 7-10 gününde geliùen pnömoni için ampisilin ve bir aminoglikozit kombinasyonu veya ampisilin ve sefotaksim kombinasyonu uygulanmalÕdÕr (7) (Tablo 2). Nozokomiyal pnö- monide empirik olarak vankomisin ve üçüncü kuùak bir sefalosporin (sefotaksim veya seftazidim) kullanÕlmalÕdÕr (2,7,9).

Kemik ve eklem enfeksiyonlarÕnda 3-6 hafta süreyle vankomisin ve gentamisin veya vankomisin ve sefotaksim ile kombine tedavi önerilir (1, 2).

Çoklu ilaç direncine sahip Gram negatif bakteriler ile geliùen enfeksiyonlarda meropenem, imipenem, sefepim veya siprofloksasinin kullanÕlmasÕ gerekli olabilir (2).

Sepsiste destekleyici tedavi çok önemlidir. HastanÕn beslenmesi sürdürülmeli, elektrolit ve glukoz düzeyleri normal sÕnÕrlarÕnda tutulmalÕ, asidoz ve hipovolemi önlen- meli, ùok erken tanÕmlanarak derhal tedavi edilmelidir (1,2,7). Hipoksi düzeltilmeli, gerektiüinde solunum cihazÕ kullanÕlmalÕdÕr (1,2,7,9). Konvülsiyon varsa antikonvülsif tedavi uygulanmalÕ ve konvülsiyon nedeni bulunmalÕdÕr.

Dissemine intravasküler koagülasyon geliùmiùse taze donmuù plazma, trombosit veya eritrosit süspansiyonu verilmelidir (1,7,9). Adrenal yetmezlik durumunda korti- kosteroid kullanÕlmalÕdÕr (7). Prematüre ve/veya düùük doüum aüÕrlÕklÕ bebeklerde enfeksiyon veya sepsis profilaksisi için rutin intravenöz immünglobülin (ûVûG) uygula- masÕ önerilmemektedir (1,2,10,32). Yenidoüan sepsisinde ûVûG tedavisinin yararlÕ olduüu yönünde bulgular varsa da, ûVûG tedavisinin yenidoüan sepsisinde mortaliteyi azalttÕ- üÕ kanÕtlanamamÕùtÕr (6,7,9). Yenidoüan sepsisinin tedavisinde granülosit transfüzyonu veya G-CSF uygulanmasÕ- nÕn yararlÕ olduüu da gösterilememiùtir (6, 9). Halen yeni- doüan sepsisi tedavisinde antibiyotik tedavisine ek olarak oral laktoferrin kullanÕmÕnÕn yararlÕ olup olmadÕüÕnÕ ortaya koyan yeterli veri de bulunmamaktadÕr (33).

Kaynaklar

1. Edwards MS, Baker CJ. Sepsis in the newborn. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds): Krugman's Infectious Diseases of Children. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 545-61.

2. Saez-Llorens X, McCracken GH. Perinatal bacterial diseases.

In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, et al (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Vol. 1. Philadelphia:

Saunders; 2004. p. 929-66.

Tab lo 2. Neonatal sepsis ve bazÕ neonatal bakteriyel enfeksiyonlarda önerilen empirik tedaviler

Bakteriyel enfeksiyon Önerilen tedavi Alternatif tedavi

Erken sepsis Ampisilin + gentamisin Ampisilin + sefotaksim

Geç sepsis (toplumdan kazanÕlmÕù) Ampisilin + gentamisin Ampisilin + sefotaksim Hastanede yatan bebeklerde geliùen geç sepsis Vankomisin + gentamisin (veya amikasin) Vankomisin + seftazidim

Erken menenjit Ampisilin + sefotaksim Ampisilin + gentamisin

Geç menenjit Ampisilin + sefotaksim Ampisilin + gentamisin

veya

Vankomisin + sefotaksim (veya seftazidim) ± aminoglikozit

Erken pnömoni Ampisilin + gentamisin Ampisilin + sefotaksim

Nozokomiyal pnömoni Vankomisin + sefotaksim Vankomisin + seftazidim

(8)

3. Chiesa C, Panero A, Osborn JF, et al. Diagnosis of neonatal sepsis: a clinical and laboratory challenge. Clin Chem 2004; 50:

279-87.

4. Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.

Pediatr Crit Care Med 2005; 6 (3 Suppl): 45-9.

5. Schrag S, Schuchat A. Prevention of neonatal sepsis. Clin Perinatol 2005; 32: 601-15.

6. Polin RA, Parravicini E, Regan JA, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA (eds). Avery's Diseases of the Newborn. 8th ed. Philadelphia:

Elsevier Inc.; 2005. p. 551-77.

7. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds): Nelson Textbook of Pediatrics.

17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 623-40.

8. Zaidi AK, Thaver D, Ali SA, Khan TA. Pathogens associated with sepsis in newborns and young infants in developing countries.

Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (1 Suppl): 10-8.

9. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 939-59.

10. Weisman LE. Coagulase-negative staphylococcal disease:

emerging therapies for the neonatal and pediatric patient. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 237-41.

11. Stoll BJ, Hansen NI, Higgins RD, et al. Very low birth weight preterm infants with early onset neonatal sepsis: the predominance of gram-negative infections continues in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 2002-2003. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 635-9.

12. Makhoul IR, Sujov P, Smolkin T, Lusky A, Reichman B, Israel Neonatal Network. Pathogen-specific early mortality in very low birth weight infants with late-onset sepsis: a national survey.

Clin Infect Dis 2005; 40: 218-24.

13. Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG. Seventy- five years of neonatal sepsis at Yale: 1928-2003. Pediatrics 2005; 116: 595-602.

14. Osrin D, Vergnano S, Costello A. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 217-24.

15. Thaver D, Zaidi AK. Burden of neonatal infections in developing countries: a review of evidence from community-based studies.

Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (1 Suppl): 3-9.

16. BolatlÕ T, Akùit F, Kiraz N. Gebelerde son trimestrde grup B streptokok kolonizasyonu. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1989; 19: 309-14.

17. Gül HC, Dede M, AvcÕ ûY, Eyigün CP, Pasha A. Üçüncü trimestr hamilelerde vaginal grup B streptokok kolonizasyonu. Klimik Derg 2005; 18: 27-9.

18. KaraeminoüullarÕ M, Memiù S. Üçüncü trimestr gebelerde hÕzlÕ tarama testi ile grup B streptokok kolonizasyonunun saptanma- sÕ. Klimik Derg 1992; 5: 99-100.

19. Gökalp AS, BakÕcÕ MZ. Neonatal grup B streptokokal kolonizas- yonun annelerdeki ürogenital ve anorektal sistem taùÕyÕcÕlÕüÕ ile iliùkisi. Mikrobiyol Bül 1985; 19: 65-72.

20. Bulut MO, Bulut ûK, Büyükkayhan D ve ark. Neonatal sepsisli olgularÕn retrospektif olarak deüerlendirilmesi. Cumhuriyet Üniversitesi TÕp Fakültesi Dergisi 2005; 27: 63-8.

21. Gordon A, Isaacs D. Late-onset infection and the role of antibi- otic prescribing policies. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 231-6.

22. Ng PC, Lam HS. Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 125-31.

23. Yalaz M, Çetin H, Akisu M, Aydemir ú, Tunger A, Kültürsay N.

Neonatal nosocomial sepsis in a level-III NICU: evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities. Turk J Pediatr 2006; 48: 13-8.

24. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, et al. Neonatal meningitis:

what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics 2006; 117: 1094-100.

25. Arnon S, Litmanovitz I. Diagnostic tests in neonatal sepsis. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 223-7.

26. Turunen R, Andersson S, Nupponen I, et al. Increased CD11b- sensity on circulating phagocytes as an early sign of late-onset sepsis in extremely low-birth-weight infants. Pediatr Res 2005;

57: 270-5.

27. Ng PC, Li K, Wong RP, et al. Neutrophil CD64 expression: a density diagnostic marker for late-onset nosocomial infection in very low birthweight infants. Pediatr Res 2002; 51: 296-303.

28. Ng PC, Li G, Chui KM, et al. Neutrophil CD64 is a sensitive diagnostic marker for early-onset neonatal infection. Pediatr Res 2004; 56: 796-803.

29. Cengiz AB. Yenidoüan sepsisinde deüerlendirme ve yönetim.

Güncel Pediatri (3. Uludaü Pediatri KÕù Kongesi Özet KitabÕ) 2007; 5: 126-31.

30. Rao S, Ali U. Systemic fungal infections in neonates. J Postgrad Med 2005; 51: 27-9.

31. Chavez-Bueno S, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 795-810.

32. Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm and/or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD000361.

33. Mohan P, Abrams SA. Oral lactoferrin for the treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD007138.