SUMMARY
Leptospira-Salmonella: Double sepsis
Severe, life threatening conditions, septicemias, have a morta- lity rate of about 20-50 %, and their rate of incidence is incre- asing. While single-agent septicemias are encountered frequ- ently, double-agent septicemias have been diagnosed rarely and sometimes responsible agents can not be found easily.In our case, we isolated salmonella and leptospira species at the same time from a patient presenting us with hepatosplenome- galy, fever, renal and hepatic dysfunction. While enterally-ac- quired salmonellas show a broad spectrum of manifestations from local infections to septicemias, leptospiras, acquired by liquids and foods not undergoing to proper sanitization met- hods, manifest as a condition resembling a wide-spread vas- culitis. For all septicemia cases, if “the golden hours” is not wasted and proper management is done timely, mortality rate will decrease significantly.
Key words:Sepsis, salmonellaea, leptospiraea
Anahtar kelimeler:Sepsis, salmonella, leptospira türleri
Dayan›ks›z mikroorganizmalar olan leptospiralar daha çok yiyecek ve içeceklerle bulafl›r (1). A¤›r infeksiyon flekilleri, sar›l›k ve renal fonksiyon bozukluklar› ile sey- redip Weil sendromu olarak an›l›rlar (2). Hastal›¤›n semptomlar›n›n ço¤undan, meydana getirdi¤i vaskülit sorumludur. Leptospirozisin kesin tan›s› mikroorganiz- man›n üretilmesi ve aglütinasyon testi (MAT) ile konur.
Salmonellalar insan ve s›cak kanl›larda s›k infeksiyon yapan mikroorganizmalard›r. Tüm dünyada yayg›n ola- rak karfl›m›za ç›kan bu hastal›k gurubuna y›lda ortalama 16 milyon yeni olgu eklenmektedir (11). Birçok alt grup bakteriyi içeren salmonellalar›n, insanda en s›k infeksi- yon oluflturan serotipi Salmonella typhi’dir. ‹nfeksiyon ajan› oral al›nd›ktan sonra ba¤›rsak epitel hücresi içeri- sine girip ço¤alarak duktus torasikus yoluyla kan dolafl›- m›na geçer. S›kl›kla septisemi yapan tipleri ise S pa- ratyphi C, S subgruplar›d›r (3). Hastal›¤›n tan›s›nda bak-
terinin gaita, kan veya lokal yerleflim yerlerinden üretil- mesi esas kriter olmakla birlikte, Widal testi de önemli- dir. Ancak, karaci¤er hastal›¤› ile birlikte oldu¤unda Wi- dal testi sonuçlar› geçersiz duruma gelir (5).
Salmonellalar lokalize infeksiyondan septisemiye kadar genifl bir yelpazede infeksiyon gelifltirirlerken, leptospi- ralar daha çok yayg›n vaskülit benzeri tablo oluflturur- lar. Bu yaz›da sözü edilecek olan olguda oldu¤u gibi, iki ajan›n birlikte gelifltirdikleri septisemi durumlar› ise na- dir olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Hekimleri ve hastalar›
zor duruma düflüren septisemilerde “alt›n saatler” iyi de¤erlendirilmeli ve prognozu belirleyecek davran›fllar bu saatler içerisinde hastalara sunulmal›d›r (4). Septise- milerde geliflen “sitokin f›rt›nas›” engellenemezse mor- talite yüksek olacakt›r (6).
OLGU
48 yafl›nda bayan hasta. Kar›n ve bel a¤r›s›, yüksek atefl, ka- r›nda flifllik yak›nmalar› ile Sivas’tan sevk edilmifl olan hasta klinik takibe al›nd›. Özgeçmiflinde oral antidiyabetik ajan ile tam regülasyon göstermeyen tip II diyabeti ve hipertansiyonu mevcut.
Hastan›n ilk klinik muayenesinde dil kuru ve hiperemik, belir- gin ikteri var, ön koltukalt› çizgisinde yaklafl›k 25 cm kadar dala¤› ve midklavikuler hatta 16 cm hafif sert k›vamda kara- ci¤eri vard›. Atefli 38.8°C saptanan hastan›n kar›nda fliflkinlik ve pretibial ödemi, dinlemekle mitral odakta 3/6 fliddetinde holosistolik suflu mevcuttu. Hastan›n geliflindeki laboratuvar bulgular› Tablo 2’de sunulmufltur. Tüm bat›n ultrasonografi- sinde karaci¤er antero-posterior çap› 180 mm, kranio-kaudal çap 207 mm olup parankim ekojenitesi derece 1-2 olarak ra- por edildi. Safra kesesi lümeni ekojen sludge ile dolu, splenik ven 13 mm olup normalden genifl ve dalak uzun aks› 237 mm olarak bildirildi. Tüm bat›n BT, karaci¤erin antero-posterior çap›n›n 210 mm ve kot-alt›n› 7 cm geçti¤ini bildiriyordu. Da- lak uzun aks› 260 cm ve retro-krural alanda 2.5x1.5x2 cm no- duler oluflumlar (LAP) saptand›.
Hastan›n yat›fl›n›n ilk haftas› sonlar›na do¤ru konfüzyon, aji- tasyon, özellikle akflamlar› yükselen 38-39.6°C ateflleri olma-
Leptospira-Salmonella: Birlikte sepsis
Durmufl fiENDA⁄ (*), Betül EK‹Z (**), Recep DEM‹RC‹ (***), P›nar ATSÜRER (**), Mehmet D‹KEÇ (**)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i, Klinik fiefi*; Asist. Dr.**; Uz. Dr.***
OLGU SUNUMU ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 19: 178-179, 2004
178
ISSN 1300-526X
ya bafllad›. Hemogram›nda pansitopeni
belirginleflen hastada karaci¤er ve böbrek fonksiyonlar›ndaki bozukluk daha belirginleflti. Hepatit belirteçleri negatif, VDRL ve TPHA negatif ve kal›n damla yaymalarda plazmod- yum tespit edilemedi. Monotest, EBV VCA IgM, ANA, AS- MA, LKM-1 ve Brucella aglütinasyon testleri negatifti. Ateflli anda al›nan kan kültüründe S paratyphi A üredi ve ampirik olarak bafllan›lan meropeneme duyarl›yd›. Hastan›n genel du- rumundaki ve laboratuvar testlerindeki bozukluklar salmonel- loz ile aç›klanamad›. Daha ileri taramalar yap›lan hastada kan örne¤inden ayr›ca leptospira üretildi, anaerop ortamda da lep- tospira üretilirken ayn› zamanda leptospira aglütinasyon testi de + olarak tespit edildi.
Meropenem tedavisi sürerken hasta düzeldi, kan tablosu nor- male yaklaflt› ve 1 ay sonra kontrole gelmek üzere taburculu¤u planland›. Bir ay sonunda kontrole gelen hastada kan paramet- releri normal, karaci¤er enzimleri düzelmiflti ve ancak 4 cm kadar karaci¤er palpasyonu bulunmaktayd›.
TARTIfiMA
Salmonella türü bakteri grubu çok genifl say›da mikro- organizmay› içerir ve çok s›k infeksiyon olufltururlar.
Türkiye’de 114 salmonella serotipi oldu¤u bildirilmek- tedir (7). Gastrointestinal sistemden al›nan bakteriler epitelden geçerek payer plaklar› ve makrofajlar içerisin- de ço¤alarak duktus torasikus yoluyla sistemik dolafl›ma kar›fl›rlar. Genel infeksiyon veya sepsis diyece¤imiz bu durum daha çok typhi, paratyphi A,B,C ile oluflmakta- d›r. Bu tür bakteriyemi durumlar›nda kan kültürlerinde bakterinin izolasyonu % 80-90 kadar yüksektir. Olgu- muzda dev bir karaci¤er tutulumu, afl›r› bozulmufl kara- ci¤er fonksiyon testleri ve uzam›fl protrombin zaman›
salmonella sepsisi ile uyumlu de¤ildi. Bu nedenle de
hastada leptospira da düflünülerek tarama geniflletildi.
‹nsanlarda hastal›k yapan leptospira türü Leptospira in- terrogans‘d›r (7). Karaci¤erde hepatosellüler dejeneras- yon ve renal tubüler hasar meydana getirerek tehlikeli klinik tablolara sebep olabilir.
Bizim vakam›zda h›zl› ilerleyen karaci¤er bozuklu¤una, üre yükselmesi ve s›v› retansiyonunun bat›nda ileri dü- zeyde asit yapacak kadar artmas›, fluurda tam bir bulan- man›n bulunmas› ve bunlar› destekleyen laboratuvar bulgular›n›n da eklenmesi hastan›n Weil Sendromu ta- n›s›n› almas›n› hakl› gösterdi. Olguda kan kültürlerinde salmonellan›n üretilmesi, kan kültüründe yine ayn› gün- lerde al›nan örneklerde leptospiran›n üretilmesi ve bu- nun aglütinasyon testi olarak da gösterilmesi, iki ajan›n birlikte oldu¤u a¤›r bir sepsisi do¤rulamaktad›r. ‹ki ayr›
ajan›n birlikte oldu¤u sepsis olgular› çok seyrektir. Bu olguda iki ajan›n ayn› anda sepsis yapabilece¤i im- münglobulin defisiti, HIV, immünsupresyon yapacak herhangi bir ilac›n al›nm›yor olmas› da ilginçtir. Hasta- n›n bu durumu, kulland›klar› suyun özelliklerine ve bu ajanlar›n patojenitelerine ba¤land›.
Sepsislerde mortalite % 20-50 aras›nda de¤iflmektedir
(8,9). Son 22 y›ll›k 10.000.000 üzerindeki sepsis olgula- r›n›n irdelendi¤i çal›flmada, sepsis s›kl›¤›n›n artt›¤›, % 20 etiyolojide Gram pozitif mikroorganizmalar›n sebep oldu¤u bildirilmektedir (8,10). Sepsis olgular›nda zama- n›nda gerekli müdahele yap›l›rsa mortalite önemli dere- cede azalacakt›r (4,9).
KAYNAKLAR
1. Mahmut B: Leptospiralar. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Günefl Kitabevi, Ankara 669-673, 1999.
2. Peter Speelman: Leptospirosis. In: Braunwald E, Hausen S. Principles of Internal Medicine, 15 th edition, McGraw-Hill Pub, Volume I, 1055-1058, 2001.
3. Erdem B: Enterobacteriaceae. Ustaçelebi fi. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji.
Günefl Kitabevi, Ankara 472-514, 1999.
4. Rivers E, Nguyen B, Haustad S, et al: Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM 345:1368-1377, 2001.
5. Tekeli E: ‹nfeksiyon Hastal›klar›. Bilimsel T›p Yay›nevi. Ankara 270-273, 2003.
6. Richard SH, Irene EK: The Pathophysiology and Treatment of Sepsis.
NEJM 348:138-150, 2003.
7. Erdem B: Salmonella Türleri. Topçu N, Söyletir G, Do¤anay M. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. Cilt 4. Nobel Matbaac›l›k, ‹stanbul 1586-1597, 2002.
8. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M: The Epidemiology of Sep- sis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 348:1546-1554, 2003.
9. Braden JM, Lee H, Dois CS, et al: An Economic Evaluation of Activated Protein C Treatment for Severe Sepsis. NEJM 347:993-1000, 2002.
10. Shaw WH, Sufferedini AF, Munford RS: Risk And Benefits of Ac- tivated Protein C Treatment for Severe Sepsis. NEJM 347:1027-1034, 2002.
11. Parry CM, H›en TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ: Typhoid fever.
Tablo 2. Hastan›n laboratuar bulgular›.
Parametreler Sedimentasyon WBCHb HtcTrombosit Glukoz Üre Kreatinin AST ALTLDH GGTAmonyak Total protein Albumin Globulin Total bilirubin Direkt bilirubin
‹ndirekt bilirubin
‹drar proteini
‹lk yat›fl 130 mm/st
8200/µl 7.4 gm/dl
22.4 % 71000/µl 202 gm/dl 203 mg/dl 1.9 mg/dl 102 U/l
73 U/l 1800 U/l
57 U/l 42 µmol/l 6.9 gm/dl 3.3 gm/dl 3.6 gm/dl 19.4 mg/dl 15.3 mg/dl 4.1 mg/dl
+
3. hafta 67 mm/st
5800/µl 8.8 gm/dl
27.4 % 230000/µl 209 gm/dl 28 mg/dl 0.6 mg/dl 130 U/l 108 U/l 741 U/l 117 U/l 9 µmol/l 8.1 gm/dl 3.9 gm/dl 4.2 gm/dl 7 mg/dl 5.1 mg/dl 1.9 mg/dl
+ D. fienda¤ ve ark., Leptospira-Salmonella: Birlikte sepsis
179
NEJM 347:1770-1782, 2002.
