Mobil Telefonlar›n ‹mplante Edilebilen Kardiyoverter- Defibrilatör Fonksiyonlar› Üzerinde Olumsuz Etkileri Olabilir mi?

Mobil Telefonlar›n ‹mplante Edilebilen

Kardiyoverter-Defibrilatör Fonksiyonlar› Üzerinde Olumsuz Etkileri

Olabilir mi?

Amaç: Bu çal›flman›n amac› dünyada kullan›m› h›zla artan mobil telefonlar›n ‹mplante Edilebilen Kardiyo-verter-Defibrilatör (ICD) fonksiyonlar› üzerinde olumsuz etkilerinin olup olmad›¤›n› araflt›rmakt›r.

Yöntem: De¤iflik merkezlerde koroner arter hastal›¤›na ba¤l› ventriküler taflikardi ve/veya fibrilasyon gelifl-mesi nedeniyle tansvenöz ICD tak›lan 9 hasta (2 kad›n, 7 erkek, yafl ortalamas› 65.5±6) üzerinde çal›fl›ld›. Test, hastalarda önce ICD’nin bazal flartlar›nda yap›ld›. Daha sonra kendi ritminde çal›flan 7 ICD hastas›n-da, ICD VVI modunda ve h›z› hastan›n spontan h›z›n›n 10 vuru/dakika üzerine programlanarak yap›ld›. Pek-toral kas yerleflimli ICD cebine göre simetrik olarak yerlefltirilen iki farkl› mobil telefon ile 50 cm, 30 cm, 20 cm, 10 cm ve mobil telefon antenleri ICD cebi ile temas ettirilerek, mobil telefonlar›n aç›lma, standby, çal-d›rma, konuflulma ve telefonlar›n kapat›lmas› aflamas›nda test yap›ld›. Test s›ras›nda ICD etkilenmesinin var-l›¤› aç›s›ndan bazal flartlarda uygunsuz antitaflikardik flok, ICD’nin pacemaker fonksiyonunda inhibisyon, ventriküler asenkron moda (VOO) dönme, iki boflluklu pacemaker fonksiyonu olan ICD’de ventriküler te-tiklenme geliflip geliflmedi¤ine bak›ld›. Oluflabilecek de¤ifliklikler intrakardiyak ve yüzey EKG’den izlendi. Bulgular: Çal›flma sonunda ICD’nin bazal durumunda ve pacemaker fonksiyonlar›nda herhangi bir de¤ifl-me saptanmad›; hastalarda herhangi bir semptom geliflde¤ifl-medi.

Sonuç: Mobil telefon kullan›m›n›n çal›flmam›zda kulland›¤›m›z ICD fonksiyonlar› üzerinde olumsuz etkileri-nin olmad›¤›na karar verildi. (Ana Kar Der, 2002;2:45-48)

Anahtar kelimeler: Mobil telefon, implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatör, elektromanyetik etkilenme. Dr. ‹zzet Tando¤an*, Dr.Mehmet ‹leri, Dr.Ertan Yetkin*, Dr.Ahmet Temizhan

Dr.Dursun Aras, Dr. Alpay T. Sezgin*, Dr. Funda B›y›ko¤lu, Dr. Ali fiaflmaz

‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Malatya *Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i,Ankara

Girifl

Günümüzde kullan›m› h›zla artan mobil telefonlar taraf›ndan oluflturulan elektromanyetik alan›n medikal cihazlar üzerinde olumsuz etkilerinin olabilece¤i bilin-mektedir ve bu konu bu gün bir halk sa¤l›¤› problemi olarak kabul edilmektedir (1,2). Bu problemlerden biri de mobil telefonlar›n implante edilebilen kardiyover-ter-defibrilatörler (ICD) üzerinde olumsuz etkilerinin olup olmad›¤›d›r.

Mobil telefonlar de¤iflik frekansta radyo dalgalar› kullanarak ses mesajlar›n› ileten cihazlar olup

telefo-nun aç›lma, standby, çald›rma, konuflma ve kapat›lma aflamas›nda elektromanyetik özellikte sinyaller gönde-rirler (3). Ventrikül aritmilerine karfl› kullan›lan ve mor-talite-morbidite oranlar›n› belirgin olarak azaltt›¤› bili-nen ICD’ler ise oldukça karmafl›k cihazlar olup alg›la-ma devreleri pacealg›la-makerler ile büyük ölçüde benzerlik-ler gösterir. Mobil telefonlar taraf›ndan sal›nan sinyal-lerin pacemaker alg›lama devresi taraf›ndan alg›lan-mas› afl›r› yada az alg›lama ile sonuçlanabilir (4). Yap›-lan çal›flmalarda mobil telefonlar taraf›ndan oluflturu-lan elektromanyetik aoluflturu-lan›n pacemaker fonksiyonlar›n-da geçici inhibisyon, ventriküler asenkron mofonksiyonlar›n-da dönüfl ve iki boflluklu pacemakerlerde ventriküler tetiklenme-ye neden olabilece¤i, ICD’lerde ayr›ca yalanc› ventrikü-ler fibrilasyon ve ventriküventrikü-ler taflikardi alg›lanmas›na neden olabilece¤i raporlanm›flt›r (5-7). Bu gün ICD’li

Yaz›flma Adresi: Yrd.Doc.Dr. ‹zzet Tando¤an

Yeflilvadi Sokak, Dikmen Vadisi Konut Kuleleri A Blok 37/17 Dikmen/ANKARA, E mail: i.tandogan@ttnet.net.tr

hastalar›n mobil telefon kullanmas›n›n güvenli olup ol-mad›¤› sorusu halen net olarak yan›tlanamam›flt›r.

Bu çal›flman›n amac› dijital teknolojiyle çal›flan Glo-bal System for Mobile Communication (GSM) 900 MHz mobil telefonlar›n ICD fonksiyonlar› üzerindeki et-kilerini araflt›rmak ve muhtemel etkileflimin hangi flart-lar alt›nda meydana geldi¤ini ortaya koymakt›r.

Yöntemler

Hastalar ve implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörler: koroner arter hastal›¤›na ba¤l› olarak

ventriküler taflikardi ve/veya ventriküler fibrilasyon ne-deniyle 1998-2000 tarihleri aras›nda pektoral, transve-nöz ICD tak›lan ve ICD kontrolüne gelen 9 hasta (2 ka-d›n, 7 erkek, yafl ortalamas› 65.5±6) üzerinde çal›fl›ld›. Tüm hastalarda ICD sol pektoral kas alt›na tak›lm›flt›. Hastalarda kullan›lan ICD’ler Guidant/CPI (St. Paul. MN, U.S.A.) ve Medtronic (Medtronic Inc., Mineapo-lis, MN, U.S.A.) olmak üzere iki farkl› firmaya aitti. Gu-idant modeller Ventak VR (2), Ventak AV II DR (1), Ventak Mini IV (1), Ventak Prizm 2 VR (1) idi. Medtro-nic modeller ise 4 adet Mikro Jewell II 7223 Cx. mode-linden olufluyordu. ‹ki ICD hastas›nda intrensek kalp h›-z› yeterli olmad›¤› için ICD ayn› zamanda pacemaker olarak fonksiyon görüyordu (Ventak Mini IV ve Ventak AV II DR ).

Mobil telefonlar: Çal›flmada iki adet mobil telefon

kullan›ld› (Nokia 6150 power output 2 W, Nokia 6110 power output 2 W); GSM 900 MHz dijital sistem ile ça-l›fl›yorlard›.

Çal›flma protokolü: Çal›flma acil servis flartlar›

al-t›nda, hastalar yatar durumda iken, devaml› elektro-kardiyografi monitorizasyonu ile yap›ld›. Test, önce ICD hastalar›n›n o anki bazal flartlar›nda yap›ld›. Daha sonra kendi ritminde çal›flan 7 ICD hastas›nda da, ICD VVI modunda ve h›z› hastan›n spontan h›z›n›n 10 vu-ru/dakika üzerine programlanarak yap›ld›. Test s›ras›n-da ICD sensitivite parametrelerinde herhangi bir de¤i-fliklik yap›lmad›, nominal sensitivite de¤erlerinde test yap›ld›.

Pektoral kas yerleflimli ICD cebine göre karfl›l›kl› ola-rak simetrik pozisyonda konumland›r›lan iki mobil tele-fon, ilk olarak ICD cebinden 50 cm uzakta iken aç›ld›, mobil telefonlar›n birinden di¤eri çald›r›ld›, konufluldu ve mobil telefonlar kapat›ld›. Çald›rma ve konuflma pe-riyotlar›n›n her biri 20 saniye sürdürüldü. Daha sonra s›rayla 30 cm, 20 cm, 10 cm lik mesafede ve son ola-rak iki mobil telefon anteni ICD cebi ile temas ettirile-rek ayn› ifllemler tekrarland›.

Test s›ras›nda ICD etkilenmesinin varl›¤› aç›s›ndan flu de¤iflikliklerin geliflip geliflmedi¤ine bak›ld›: 1- Bazal flartlarda uygunsuz antitaflikardik flok. 2- Pacemaker fonksiyonlar›nda inhibisyon. 3- Ventriküler asenkron moda (VOO) dönme. 4- ‹ki boflluklu pacemaker fonk-siyonu olan Ventak AV II DR model ICD’de ventriküler tetiklenme. Oluflabilecek de¤ifliklikler intrakardiyak elektrokardiyografi (ICD programlay›c›s›n›n monitorun-dan izlendi) ve yüzey elektrokardiyografisinden izlendi.

Her bir hastada ortalama test süresi 20 dakika idi. Çal›flma esnas›nda hasta taraf›ndan oluflturulan miyo-potansiyellerin ICD taraf›ndan alg›lanmas›n› engelle-mek için hastalar›n yatar pozisyonda ve mümkün mer-tebe hareketsiz kalmalar›na azami önem gösterildi. Çal›flma bitiminde tüm hastalarda ICD parametreleri, programlay›c› ile bafllang›ç flekline döndürüldü.

Bulgular

Hastalara ait özellikler tablo-1’de özetlenmifltir. Has-talar›n tamam› önemli koroner arter hastal›¤› ve buna ba¤l› ventriküler taflikardi ve/veya ventriküler fibrilasyon olan hastalard›.

Hastalarda ICD’nin bazal durumunda ICD-mobil te-lefon mesafesi 50, 30, 20, 10 cm oldu¤unda ve mobil telefon anteni ICD cebi ile temas ettirildi¤inde, mobil te-lefon kullan›m›n›n tüm aflamalar›nda test yap›l›rken hiç-bir ICD program›nda de¤ifliklik, bozulma izlenmedi. Has-talarda herhangi bir semptom gözlenmedi. Bazal flart-larda VVI olarak fonksiyon gören ICD’de (Ventak Mini IV) ve DDD olarak fonksiyon gören ICD’de (Ventak AV II DR ) herhangi bir fonksiyon de¤iflimi saptanmad›.

Yafl Cins Klinik tan› ICD endikasyonu

1- 71 E ‹skemik KMP Sustained VT 2- 59 E ‹skemik KMP VF 3- 66 K MI Sonras› Sustained VT 4- 61 E MI Sonras› Sustained VT 5- 63 K MI Sonras› Sustained VT 6- 70 E ‹skemik KMP VT/VF 7- 74 K ‹skemik KMP VT/VF 8- 57 E MI Sonras› Sustained VT 9- 69 E ‹skemik KMP Sustained VT

ICD: ‹mplante edilebilen kardiyoverter-defibrilatör, MI: Miyokard infarktüsü,

KMP: Kardiyomiyopati, VT: Ventriküler taflikardi, VF: Ventriküler fibrilasyon

Tablo-1: Hastalara ait özellikler.

46

Tando¤ar ve ark.

Bazal flartlarda pacemaker fonksiyonu olmayan, test amac›yla VVI modunda ve h›z› hastan›n spontan kalp h›z›ndan 10 vuru/dakika daha fazla olacak flekil-de programlanan 7 ICD hastas›nda çal›flman›n hiçbir aflamas›nda ICD fonksiyonlar›nda bozulma saptanma-d›; hastalarda herhangi bir semptom geliflmedi.

Test s›ras›nda yüzey elektrokardiyografisinde her-hangi bir de¤iflim izlenmedi. Programlay›c› ekran›ndan izlenen intrakardiyak elektrokardiyografide mobil tele-fonun çald›r›lmas› ve mobil telefonla konuflma s›ras›n-da parazitleflme oldu (Ventak AV II DR, Ventak Prizm 2 VR, Mikro Jewell II 7223 Cx.); fakat efl zamanl› izle-nen yüzey elektrokardiyografisi normaldi ve hastalarda herhangi bir semptom geliflmedi.

Tart›flma

‹mplante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörlü has-talar önemli kardiyak problemlerinin bulunmas› nede-niyle her zaman için risk alt›ndad›rlar. Tafl›d›klar› ICD nedeniyle hastalar ve aileleri do¤al olarak streslidir. fiu ana kadar ICD hastalar›n›n mobil telefon kullanmalar›-n›n sak›ncal› olup olmad›¤› konusu net olarak cevap-land›r›lamam›flt›r.

Mobil telefonlar›n ICD fonksiyonlar› üzerinde olum-suz etkilerinin olup olmad›¤› konusu ilk olarak 1991 y›-l›nda Bostrom (8) taraf›ndan 25 ICD’li hasta üzerinde araflt›r›ld› ve böyle bir etkilenmenin olmad›¤› raporland›. Chiladakis ve ark.(9) ICD’nin sensitivitesini nominal ve en düflük de¤erlerde tutarak yapt›klar› çal›flmalar›nda mobil telefondan herhangi bir etkilenme saptamad›lar. Fetter ve ark. (10,11), Occhetta ve ark.(12) de¤iflik tele-fonlar ve de¤iflik telekomünikasyon sistemleri kullana-rak yapt›klar› çal›flmalar›nda ICD fonksiyonlar›nda her-hangi bir etkilenme saptamad›lar. Çal›flmam›zda mobil telefonlar›n, kullan›mlar›n›n tüm aflamalar›nda, ICD fonksiyonlar›nda herhangi bir bozulmaya neden olmad›-¤›n› gördük. Sonuçlar›m›z literatürdeki benzer di¤er ça-l›flmalar›n sonuçlar›yla uyumludur. Literatürde mobil te-lefon kullan›m›n›n ICD fonksiyonlar›nda bozulmaya ne-den olabilece¤ine dair iki in vitro çal›flma mevcuttur. Bassen ve ark. (13) in vitro çal›flmalar›nda mobil telefon-lar›n ICD fonksiyontelefon-lar›nda önemli de¤iflikliklere neden oldu¤unu saptad›lar. Barbaro ve ark.(5) in vitro çal›flma-lar›nda 6 ICD’den 4’ünde mobil telefondan etkilenme saptad›lar; fakat onlar›n bu sonuçlar› aç›k hava koflulla-r›nda meydana geldi, tuzlu su içinde yapt›klar› test s›ra-s›nda ICD fonksiyonlar›nda herhangi bir de¤iflim sapta-mad›lar. Mobil in vitro çal›flma sonuçlar› elbette de¤erli-dir fakat bu sonuçlar in vivo sistemle tam olarak

özdefl-lefltirilemez. Özel solüsyonlar içinde yap›lan bu testlerin vücudun do¤al ortam›n› yans›tmas› beklenemez (4). Ay-r›ca insan vücudunda bulunan ve çal›flan bir kalp ile te-masta olan, devaml› olarak sense ve/veya pace eden bir ICD’nin elektromanyetik alandaki davran›fl› in vitro çal›flmalarla tam olarak de¤erlendirilemez.

Mobil telefonlar›n pacemaker fonksiyonlar›nda ge-çici bozulmaya neden olabilece¤i bilinmektedir (7,14,15). Taraf›m›zdan yap›lan ön çal›flmada pacema-kerlerin mobil telefonlardan etkilenme oran› %6 ola-rak bulundu (16). Pacemakerlerin alg›lama devresi ICD’ler ile büyük benzerlikler tafl›d›¤› halde ICD’lerde böyle bir etkilenmenin saptanmamas› ilginçtir. Irnich ve ark.(17) pacemakerler üzerinde yapt›klar› çal›flmala-r›nda eski model pacemakerlerin mobil telefonlardan etkilenme riskinin yeni modellere göre daha fazla oldu-¤unu raporlad›lar. Taraf›m›zdan yap›lan bir çal›flmada da bu konu üzerinde durduk ve pacemaker yafl› artt›k-ça mobil telefondan etkilenme riskinin artt›¤›n› sapta-d›k (18). Yeni jenerasyon pacemakerlerin alg›lama filt-relerinin daha da gelifltirilmesine ba¤l› olarak elektro-manyetik alana karfl› daha fazla korunmal› olduklar› ra-porland› (13,19,20). Ayn› firmaya ait yeni model pace-makerlerde özel alg›lama filtreleri, yine yeni üretilen pacemakerlerin batarya çap›n›n ufalt›lmas› elektro-manyetik alandan etkilenme riskini büyük ölçüde azalt-t›¤› düflünülmektedir (21-23). Medtronic firmas› son y›llarda üretti¤i Kappa, Sigma ve Thera modeli pace-makerlerin korunmal› oldu¤unu raporlad›. Bu noktada ICD teknolojisinin pacemaker teknolojisine göre daha yeni olmas›, bizim ve di¤er araflt›rmac›lar›n test ettikle-ri ICD’leettikle-rin yeni modeller olmas›, mobil telefonlardan etkilenme aç›s›ndan ICD’ler ve pacemakerler aras›nda-ki farkl›l›¤› aç›klayabilir.

Çal›flma limitasyonlar›: Çal›flma grubumuz 9 ICD

hastas›ndan olufluyordu ki grubumuzun bu flekliyle tüm ICD hasta popülasyonunu yans›tmas› beklene-mez. Çal›flmam›z› ICD’nin sadece nominal sensitivite de¤erlerinde yapt›k, sensitiviteyi minimum de¤ere indi-rerek test yapmad›k. Yine çal›flmam›zda sadece iki farkl› marka ICD’yi, iki farkl› mobil telefonu ve sadece GSM 900 MHz telekomünikasyon sistemini test ettik.

Sonuç

Mobil telefonlar›n (GSM 900 MHz, power output 2W) Medtronic ve Guidant marka ICD’ler üzerinde olumsuz etkileri bulunmamaktad›r. Bu konuda daha büyük hasta gruplar›yla ve di¤er ICD modellerini de kapsayan daha ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

47

Mobil Telefonlar ve ‹mplante Edilebilen Kardiyoverter-Defibrilatör Ana Kar Der

Kaynaklar

1. Anderson K, Qiu Y, Whittaker AR, Lucas M. Bre-ath sounds, asthma, and the mobile phone. Lan-cet 2001; 358: 1343-4.

2. Dodinot B, Godenir JP, Costa AB. Electronic artic-le surveillance: a possibartic-le danger for pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol 1993 ; 16 :46-53.

3. Hayes DL, Carrillo RG, Findlay GK, Embrey M. Sta-te of the science: Pacemaker and defibrillator in-terference from wireless comminication devices. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1419-30. 4. Altamura G, Toscano S, Gentilucci G, et al.

Influ-ence of digital and analogue cellular telephones on implanted pacemakers. Eur Heart J 1997;18: 1632-41.

5. Barbaro V, Bartolini P, Bellocci F, et al. Electromag-netic interference of digital and analog cellular te-lephones with implantable cardioverter defibrilla-tors: in vitro and in vivo studies. Pacing Clin Elect-rophysiol 1999;22:626-34

6. Moberg BL, Strandberg HG. Effects of interferen-ce on painterferen-cemakers. Eur J Cardiac Pacing Elect-rophysiol 1995; 5: 146-7.

7. Sparks PB, Mond HG, Joyner KH, Wood MP. The safety of digital mobile cellular telephones with minute ventilation rate adaptive pacemakers. Pa-cing Clin Electrophysiol 1996 ; 19: 1451-5. 8. Bostrom U. Interference from mobil telephone-a

challenge for clinical engineers! Clinical Engine-ering Update 1991; 10: 1-2.

9. Chiladakis JA, Davlouros P, Agelopoulos G, Mano-lis AS. In-vivo testing of digital cellular telephones in patients with implantable cardioverter-defibrill-tors. Eur Heart J 2001; 22: 1337-42.

10. Fetter JG, Ivans V, Benditt DG, Collins J. Digital cellular telephone interaction with implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 623-8.

11. Fetter JG, Benditt DG, Stanton MS. Electromagne-tic interference from welding and motors on imp-lantable cardioverter-defibrillators as tested in the electrically hostile work site. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 423-7.

12. OcchettaE, Plebani L,Bortnik M, Sacchetti G, Trevi G. Implantable cardioverter defibrillators and

cel-lular telephones: is there any interference? Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 981-2.

13. Bassen HI, Moore HJ, Ruggera PS. Cellular phone interference testing of implantable cardiac defib-rillators in vitro. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1709-15.

14. Naegeli B, Osswald S, Deola M, Burkart F. Inter-mittent pacemaker dysfunction caused by digital mobile telephones. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1471-7.

15. Barbaro V, Bartolini P, Donato A, et al. Do European GSM mobile cellular phones pose a potential risk to pacemaker patients? Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 1218-24.

16. Tandogan I, Yetkin E, ‹leri M, et al. Electromag-netic interference of implanted pacemakers by mobile telephones. 13th Asian Congress of Car-diology Singapore 200 (Abstract).

17. Irnich W, Batz L, Muller R, Tobisch R. Electromag-netic interference of pacemakers by mobile phones. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1431-46.

18. Tando¤an ‹, Temizhan A, Yetkin E, et al. Cep telefonlar›n›n kal›c› pacemaker fonksiyonlar› üzer-ine etkisi. MN Kardiyoloji 2001; 8: 374-6.

19. Roelke M, Bernstein AD. Cardiac pacemakers and cellular telephones. N Engl J Med 1997; 336: 1518-9.

20. Toivonen L, Valjus J, Hongisto M, Metso R. The influence of elevated 50 Hz electric and magnetic fields on implanted cardiac pacemakers: the role of the lead configuration and programming of the sensitivity. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 2114-22.

21. Nowak B, Rosocha S, Zellerhoff C, et al. Is there a risk for interaction between mobile phones and single lead VDD pacemakers? Pacing Clin Elect-rophysiol 1996; 19: 1447-50.

22. Trigano AJ, Azoulay A, Rochdi M, Campillo A. Electromagnetic interference of external pace-makers by walkie-talkies and digital cellular phones: experimental study. Pacing Clin Elect-rophysiol 1999; 22: 588-93.

23. Sager DP. Current facts on pacemaker elect-romagnetic interference and their application to clinical care. Heart Lung 1987; 16: 211-21.

48

Tando¤ar ve ark.