Tetkikleri Çalışanlarda Solunum Sistemi

Çalışanlarda Solunum Sistemi Tetkikleri

Dr. Adem KOYUNCU Göğüs Hastalıkları Uzmanı İş ve Meslek Hastalıkları Uzmanı

SBÜ Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Meslek Hastalıkları Kliniği

24.12.2020

Sunum Planı

• Genel Bilgiler

• İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

• Akciğer Grafisi

• İLO Sınıflamasına Göre Akciğer Grafisi Değerlendirme Prensipleri

• Solunum Fonksiyon Testi (SFT)

• İşe Giriş /Periyodik Muayenede SFT’nin değerlendirilmesi

• Pandemide SFT

Genel Bilgiler

• Solunum yolları mesleksel maruziyet ile risk altında

• Toksik ajanlar solunum yolları ve parankimi etkiliyor,

• Akut rinosinuzit, larenjit, üst solunum yolu tıkanıklığı, bronşit, bronkokntriksiyon, alveolit , akciğer ödemi

• Kronik astım ,bronşit, bronşiolit, parankimal fibrozis, plevral fibrozis ve kanser

• Tozlar, gazlar, organik maddeler

• Maruz kalma tipine,seviyesine ve süresine

Tozlar

• Toz havada asılı kalabilen her türlü madde

• Partikül,,,,madenler, taş ocakları, seramik, cam yapımı, kuvars değirmenleri

• Lif,,,,,,Asbest, erionit-zeolit, insan yapımı lifler

• >10µm burun dahil üsy

• 5-10 µm üsy ve asy

• 0,3 – 5 µm asy, parankim 1 mm = 1000 µm

Gazlar

• Gazlar suda çözünürlüklerine göre üsy, asy parankime hasarı

• Gazlar ve buharı maruziyet süresi ve yoğunluğuna bağlı olarak hasara oluşturur

• Amonyak ve kükürt dioksit suda çözünür üsy hasarı,

• Azot dioksit ve fosgen suda çözünmez asy ve parankin hasarı

Organik Tozlar

• Bitkisel ve hayvansal kökenli , küf ve mantarlar sporları

• Akciğerde depolanmaz, doğrudan fibrojenik etki de göstermez

• Alerjik mekanizma aracılığı ile solunum yollarında spazma neden olur

• Bazı organik tozlar da parenkimde hipersensitivite pnömonisine neden olur

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

• İşe giriş muayenesi

kişinin niteliklerine uygun işe yerleştirme, işte çalışması bakımından sakınca varsa bu durumun önlenmesi,

• Aralıklı kontrol muayenesi (periyodik muayene)

Risklerin kontrolü amacı ile teknik koruma uygulamalarının yapıldığı durumlarda da etkilenme olabilir

Bunun sonucunda ortaya çıkabilecek etkilenmeyi erken dönemde saptayabilmek amaçlanmaktadır

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

• Sağlık gözetimi;

• 1) Sağlık gözetimi kapsamında yapılacak işe giriş ve periyodik muayeneler ve tetkikler ile ilgili olarak çalışanları bilgilendirmek ve onların rızasını almak.

• 4) Çalışanların yapacakları işe uygun olduklarını belirten işe giriş ve periyodik sağlık muayenesi ile gerekli tetkiklerin sonuçlarını EK-2’de verilen örneğe uygun olarak düzenlemek ve işyerinde muhafaza

etmek.

İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik. (2014). T. C. Resmî Gazete, 28713, 20 Temmuz 2013

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik. (2014). T. C. Resmî Gazete, 28713, 20 Temmuz 2013

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

• İşe girişte her çalışanın PAAG olmalı

• Tozla mücadele yönetmeliği kapsamına giren asbest ve türleri, kuvars içeren tozların bulunabileceği

işyerlerinde;risk değerlendirmesi ve ölçüm sonuçları ile çalışanların sağlık durumları dikkate alınarak hangi sıklıkta standart akciğer radyografilerinin çekileceği işyeri hekimince belirlenir.

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

• Tozlu ortamlarda çalışanların;

o İşçi Sağlığı İş Güvenliği Tüzüğü’de 6 ayda bir, o Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliğinde yılda 1, o Maden ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel

Yapımında Tozla Mücadeleyle İlgili Yönetmeliğinde 2 yılda bir PA akciğer grafisinin çekilmesi gerektiği

yazmaktadır.

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Akciğer Grafisinin Yeri

• Asbestle çalışanlarda İşyeri hekimi, risk değerlendirmesi ve ölçüm sonuçlarını dikkate alarak çalışanların sağlık durumlarını değerlendirir ve değerlendirme sonucuna göre akciğer radyografilerini uygun sürelerle tekrarlar, bu süre 2 yılı aşamaz.

Asbestle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik. (2013). T. C. Resmî Gazete, 28529, 25 Ocak 2013.

İşe giriş/periyodik muayene için yapılacak tetkiklerinin ödemesini kim yapacak?

• Çalışan kendi cebinden ödeyecek???

• Sosyal Güvenlik Kurumu ödeyecek???

• İşveren ödeyecek???

6331 İSG kanunu

Sağlık gözetimi

MADDE 15 – (1) İşveren;

a) Çalışanların işyerinde maruz kalacakları sağlık ve güvenlik risklerini dikkate alarak sağlık gözetimine tabi tutulmalarını sağlar.

b) Aşağıdaki hallerde çalışanların sağlık muayenelerinin yapılmasını sağlamak zorundadır:

1) İşe girişlerinde.

2) İş değişikliğinde.

3) İş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalarından sonra işe dönüşlerinde talep etmeleri hâlinde.

4) İşin devamı süresince, çalışanın ve işin niteliği ile işyerinin tehlike sınıfına göre Bakanlıkça belirlenen düzenli aralıklarla.

6331 İSG kanunu

(2) Tehlikeli ve çok tehlikeli sınıfta yer alan işlerde çalışacaklar,

yapacakları işe uygun olduklarını belirten sağlık raporu olmadan işe başlatılamaz. ⁽¹⁾

(3) (Değişik birinci cümle: 10/9/2014-6552/17 md.) Bu Kanun kapsamında alınması gereken sağlık raporları işyeri hekiminden alınır. 50’den az

çalışanı bulunan ve az tehlikeli işyerleri için ise kamu hizmet sunucuları veya aile hekimlerinden de alınabilir. Raporlara itirazlar Sağlık

Bakanlığı tarafından belirlenen hakem hastanelere yapılır, verilen kararlar kesindir. ⁽²⁾

(4) Sağlık gözetiminden doğan maliyet ve bu gözetimden kaynaklı her türlü ek maliyet işverence karşılanır, çalışana yansıtılamaz.

(5) Sağlık muayenesi yaptırılan çalışanın özel hayatı ve itibarının korunması açısından sağlık bilgileri gizli tutulur.

İyi Klinik Uygulama Örnekleri

• İşyerinin Özel hastane- OSGB anlaşması

• İşyerinin devlet kurumları ( Hastane, İSGÜM)

• Tetkiklerin iş yerinde yapılması

İyi Klinik Uygulama Örnekleri

İşe giriş Muayenesinde Tespit edilen Bulgu

İletişim

İşe Giriş /Periyodik Muayenede Tanı Süreci

• Anamnez

• Tam fizik muayene

• Görüntüleme yöntemleri

• Solunum fonksiyon testleri

J,Ladou.,R,Harrison.,(2014) Current Occupational and Environmental Medicine (5th ed.), Lange

Akciğer Grafisi

• Akciğer hastalığı şüphesi olduğunda istenecek ilk tetkiklerden birisi PAAG,

• PAAG normal olması hastalığı dışlamaz (toksik inhalasyon hasarı)

• Grafideki hasarın şiddeti pulmoner yetmezlik şiddeti ile orantlı değil(siderozis)

Akciğer Grafisi Çekilmesi

• Çekim ayakta, ışın tüpü arkada, kişi kasete göğüsü yaslamış, çenesini kasete dayamış, ellerini belinin üzerinde bağlamış,

• Uzaklık 180 cm,

• Derin inspiryumda

• Kaset 35*35 cm

Akciğer Grafisi Değerlendirme

• Değerlendirmeye başlamadan önce hastanın adı ve soyadı, çekim tarihi,

• Çekim sırasındaki pozisyonunu santral ve simetrik

olmalı (Klavikulanın medial uçlarının spinoz çıkıntılara eşit mesafede olması simetrik çekimi)

Akciğer Grafisi Değerlendirme

• Skapulalar akciğer parankimi dışında kalmalı

• Dozunun normali trakea sütununun arkasında ilk dört torakal intervertebral aralığın görülebilmesine, kalp arkasında kalan intervertebral aralıkların zar zor

izlenmesine imkan vermelidir,

Meslek Hastalıkları ve İş ile İlgili Hastalıklar Tanı Rehberi

ILO sınıflamasına Göre Akciğer Grafisi Değerlendirme

• Toza maruz kalan işçi + ILO pnömokonyoz sınıflaması içinde yorumlanmalı

• İLO pnomokonyoz sınıflaması 1930( Silikozis konferansı), 1950(Pnömokonyoz Radyografisi Uluslararası

Sınıflaması),,,,,,,,,,,2000,2011

• Bu sınıflamanın amacı pnk radyolojik anomaliliklerinin

 Basit,

 Tekrarlanabilir,

 Standartlaştırılmış,

 Açıklayıcı bir kodlama sistemi sağlamaktır

İLO Pnömokonyoz Sınıflaması

• Epidemiyolojik araştırmalar,

• Tozlu işlerde çalışanların taranması ve surveyansı,

• klinik amaçlarla kullanılabilmektedir

• İşçilerin filmleri standart PAAG ile karşılaştırılarak değerlendirilir.

ILO. (2011). Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (revised edition 2011). Geneva: ILO

ILO sınıflamasına Göre Akciğer Grafisi Değerlendirme

• Ülkemizde uluslararası pnömokonyoz radyografi sınıflandırılması okuyucu eğitimi İş Sağlığı ve

Güvenliği Enstitüsü Müdürlüğü (İSGÜM) tarafından düzenlenir

• Mayıs 2020 itibari ile Türkiye’de okuyucu sayısı 759

https://ailevecalisma.gov.tr/media/51590/guncel-pnomokonyoz-okuyucu-hekim- listesi-2019-08112019-d.pdf

ILO sınıflamasına Göre Akciğer Grafisi Değerlendirme

• Teknik kalite için 4 derece kullanılmaktadır 1)iyi kalitede olan

2) Kabul edilebilir grafi, pnömokonyoz için

pnömokonyoz için radyolojik sınıflamayı etkileyecek defektin olmaması

3) Kabul edilebilir, bazı teknik defektler olmasına rağmen sınıflanabilir grafi

4)Değerlendirme için kabul edilemez

Parankimal Bulgular

• Küçük opasiteler; çapı 1cm’den küçük lezyonlar

• Büyük opasiteler ; çapı 1cm’den büyük lezyonlar

• Küçük opasiteler 1. Yoğunluğuna

2. Etkilenen akciğer zonuna 3. Şekillerine

4. Boyutlarına göre değerlendirilir

Yoğunluk

• Küçük opasitelerin etkilenen akciğer zonlarındaki konsantrasyonunu gösterir

• Yoğunluk standart radyografide 4 ana kategori ve 12 alt kategori olarak sınıflandırılmıştır

kÜçük opasitelerde artan yoğunluk

Kategori 0 1 2 3

Alt kategori 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+

ILO, Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses(revised edition 2011

Etkilenen akciğer zonu

Şekil/Boyut

Büyüklük Yuvarlak Düzensiz

0-1,5mm p s

1,5-3mm q t

3-10mm r u

Büyük Opasiteler

• A:Çapı 10mm toplam alanı 50 mm’ye kadar olan bir veya birden fazla opasite

• B:bunun çapını geçen ancak, sağ üst zon alanını geçmeyen bir veya birden fazla opasite

• C:sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite

ILO. (2011). Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (revised edition 2011). Geneva: ILO

• ILO Uluslararası Pnömokonyoz Değerlendirme Kategorisine uygun olarak okuyucuların nihai değerlendirme sonuçlarına ilişkin rapor sonucuna göre işveren;

• Kategori 0 olarak değerlendirilenlerin; aralıklı muayenelerle takibinin yapılmasını,

• Kategori 1 ve üzeri olarak değerlendirilenlerin; SGK tarafından yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına sevkini sağlar

ILO sınıflamasına Göre Akciğer Grafisi

Değerlendirme

• İşveren, Pnömokonyoz tanısı alan çalışanların yetkili sağlık kuruluşunun çalışanla ilgili düzenlediği raporda belirtilen çalışma koşullarını sağlamakla yükümlüdür

ILO sınıflamasına Göre Akciğer Grafisi

Değerlendirme

Solunum Fonksiyon Testi (Spirometre)

• Basit, ucuz,

• Tekrar edilebiir

• Non invaziv

• Standart

• Güvenilir

• Uyum sağlayan herkese yapılabilir

• Spirometri, azalan veya anormal akciğer

fonksiyonunun erken tespiti için iyi testtir

SFT Endikasyonları

• Teşhis

– Semptom , FM veya laboratuvar bulguları değerlendirmek

– Hastalık veya bozukluğun fizyolojik etkisini ölçmek

– Akciğer hastalığı riski olan bireyleri taramak

– Preoperatif risk değerlendirme – Prognozu değerlendirmek

• İzlem

– Tedaviye yanıt değerlendirmesi – Hastalığın ilerlemesini izleme – Hastalığın alevlenmesini

– Zararlı ajanlara maruz kalmanın olumsuz etkilerini izleme

– Pulmoner toksisitesi olan ilaçları izleme

• Engellilik değerlendirmesi

– Rehabilitasyon programı için hastaların değerlendirmesi – Sigorta ve tazminat

değerlendirmesi

– Yasal nedenlerle değerlendirme

• Diğer

– Araştırma ve klinik çalışma – Epidemiyolojik araştırma

– Referans denklemlerin çıkarılması – Risk altındaki meslekler için işe giriş

muayenesinde değerlendirme – Bazı fiziksel aktivitelerden önce

sağlık durumu tespiti amacıyla

Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official ATS and ERS Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med.

2019;200(8):e70–e88.

40

Spirometrede Normal Değerler

• Yaş

• Cinsiyet

• Boy, kilo

• Irk

Kontraendikasyonlar

o Son bir ayda enfarktüs geçirenler, o Bilinen aort anevrizması olanlar,

o Son 1 ayda göz operasyonu geçirmiş olanlara test uygulanmamalıdır.

Kısmi Kontraendikasyon

o Göğüs veya karın ağrısı,

o Ağız ve yüzde ağrılı lezyon, o Stres inkontinans,

o Demans veya konfüzyon

Test öncesi Dikkat edilecek Hususlar

• Test yapılacak kişi testten en az bir saat öncesine kadar sigara içmemiş,

• En az dört saat öncesine kadar alkol almamış,

• En az iki saat öncesine kadar aşırı yemek yememiş

• En az yarım saat önce aşırı aktivite yapmamış olmalıdır.

• Göğüs ve karın ekspansiyonunu engelleyecek derecede sıkı giyinmemelidir.

• Uygulanacak test manevrası iyi anlatılmalı,

• Her test en az üç kez yapılmalıdır.

Solunum Fonksiyon Testi (Spirometre)

• Soluk alıp verme sırasında oluşan akım ya da volüm

değişikliklerinin zamanın türevi olarak ölçülmesi esasına dayanan fizyolojik bir test

• Akciğer volümleri statik ve dinamik volümleri olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Statik volümler ölçümünde zamana

bağımlılık yokken dinamik volümler zorlu solunum sırasında ölçülür

• İdeali hem statik hem dinamik beraber ölçülmesi ancak iş sağlığı gözetimi amaçlı tarama pratiğinde daha çok dinamik volümler ölçümü tek başına kullanılır

Statik Akciğer volümleri

Dinamik Akciğer Volümleri

• Zorlu vital kapasite(FVC): Bu manevrada kişi, total akciğer kapasitesi

düzeyine kadar maksimal inspirasyon yaptıktan sonra mümkün olduğunca hızlı ve zorlu bir ekspirasyon yaparak akciğerdeki havayı belirli zaman

aralığında rezidüel volüm seviyesine kadar çıkarmaya çalışır

• Zorlu ekspiratuvar volümün 1.saniyesi ( FEV1):Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan hava volümüdür. Sağlıklı bir birey ekspirasyonun birinci saniyesinde volümlerin %75-85 ‘ini

İşe giriş /periodik muayenede SFT’nin değerlendirilmesi

• Solunum fonksiyonunun SFT ile değerlendirilmesi işe giriş esnasında kişinin uygun işe yerleştirilmesi,

• Normal sağlıklı bir bireyde FVC,FEV1 ve FEV1/FVC değerlerinin

%80’nin altında olmaması gerekir

İşe giriş /periodik muayenede SFT’nin değerlendirilmesi

• Periyodik muayene esnasında saptanan düşüklüğün hastalığın erken tanısı açısından önemi büyüktür.

• OSHA periyodik spirometri sıklığını maruz kalınan tehlikeye göre belirlenmesini önermekte

Covid-19 & SFT

• American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) RUTİN SFT’nin ertelenmesini

önerdi (16 Mart 2020 )

• Spirometri önemli miktarda damlacık ve aerosol oluşturduğundan, test sırasında hastalara ve

personele enfeksiyon riskini en aza indirmek için adımlar atılmalıdır.

American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational Spirometry and Fit Testing in the COVID-19 Era July 2020

Covid-19 & SFT

• Teste olan ihtiyacı değerlendirin

• İşe giriş için SFT: Testi yapmak için geçerli bir neden olmalı,

• Rutin periyodik SFT testi: Toplumda COVID-19 hastalığının prevalansı çok düşük olana ve test

tesisinde kapsamlı maruz kalım kontrolü olana kadar ertelenmelidir.

• Klinik teşhis: Kontrollü bir laboratuar ortamında yapılabilir.

• OSHA testlerin ertelenebileceğini bildirdi

American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational Spirometry and Fit Testing in the COVID-19 Era July 2020

• Pandemi döneminde tüm rutin testler ertelenmelidir.

• Solunum fonksiyon testleri bazı hasta gruplarında (akciğer nakli hastaları gibi) uzun süre ertelenemez, yüksek oranda seçilmiş hasta grubunda solunum

fonksiyon testini güvenli bir şekilde gerçekleştirmek için test sırasında ilave güvenlik önlemleri alınması önerilmektedir.

TÜRK TORAKS DERNEĞİ, TANISAL VE GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER ÇALIŞMA GRUBU, COVID-19 SALGINI VE SONRASINDA SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

Covid-19 & SFT

Covid-19 & SFT

• COVID-19 ya da grip benzeri semptomları olanlar için solunum fonksiyon testleri yapılmamalıdır.

• Rutin testlerin hepsi ertelenmelidir.

• Tüm hastalar gereklilik ve önemlilik açısından gözden geçirilmelidir.

• Video ile testin yapılışı gösterilmedir

Solunum Fonksiyon Testi Laboratuvarları İşleyişi ile İlgili Olarak TÜSAD Uzman Görüşü

Teşekkkürler