Nefroloji
Nefroloji ve ve Ü Ü roloji roloji Kons Kons ü ü ltasyonlar ltasyonlar ı ı
Başkent Üniversitesi Tıp
Fakültesi
z Hemodiyaliz hastaları ve infeksiyon Uz.Dr.Hale Turan
z SAPD hastaları ve infeksiyon
Yrd.Doç.Dr.Funda Ergin
z KBY hastalarda tüberküloz
Doç.Dr.Şule Akçay
z Üroloji konsültasyonlarına yaklaşım
Uz.Dr. Özlem Kurt Azap
HEMOD
HEMOD İ İ YAL YAL İ İ Z Z
HASTALARINDA SORUN HASTALARINDA SORUN
OLAN BAKTER
OLAN BAKTER İ İ YEL YEL İ İ NFEKS NFEKS İ İ YONLAR YONLAR
Uzm.Dr.Hale TURAN
z
Aralık-2003/Türkiye
– Kronik Böbrek Yetmezlikli hasta:30562
– Düzenli hemodiyalize giren hasta :26707
¾
Hemodiyaliz hastalarında ;
¾Üremi ile ilişkili lenfosit ve granülosit
fonksiyonlarında bir çok bozukluk vardır.
¾İnfeksiyon en sık ölüm nedenlerinden birisidir.
¾300/1000 hasta günü infeksiyon ilişkilidir.
¾ Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda konak defansındaki değişikliklerle beraber;
9 DM,
9 Kollajen doku hastalıkları,
9 İmmunsupresif tedavi
9 Diyaliz,
9 Transplantasyon,
9 Kan transfüzyonları
infeksiyonlara artmış duyarlılığı beraberinde getirir.
S S ı ı k kons k kons ü ü ltasyon istenen ltasyon istenen infeksiyonlar
infeksiyonlar
z
Vasküler Girişim Yolu İnfeksiyonları
z
Vasküler Stent İnfeksiyonları
z
Endokardit
HEMOD
HEMOD İ İ YAL YAL İ İ Z Z HASTALARINDA HASTALARINDA
VASK VASK Ü Ü LER G LER G İ İ R R İŞİ İŞİ M YOLU M YOLU
İ İ NFEKS NFEKS İ İ YONLARI YONLARI
¾ Bakteriyemi
¾ hemodiyaliz hastaları arasında %75 ölüm sebebidir.
¾ %11-18 gibi değişen oranlarda vasküler giriş infeksiyonlarından kaynaklandığı bildirilmiştir.
¾ En yüksek bakteriyemi riski geçici
hemodiyaliz kateterleri ile ilişkilidir.
(1000 kateter gününde 1.6-8.6)
¾ Kalıcı SVK, PTFE’li sentetik greftler ve AV fistül azalan sıklıkla bakteremiye neden
olur.
¾ Hemodiyaliz hastalarında vasküler giriş yolu infeksiyonları için risk faktörleri;
1. İnternal juguler kateter
2. Geçici vasküler kateter
3. Diabetes mellitus
4. Düşük serum albumini
5. Nasal, deri ve kateter çıkış yerinin S.aureus ile kolonize olması
6. Diyalizerin tekrar kullanımı
Patogenez Patogenez
¾ İnfeksiyon endojen ya da ekzojen kaynaklı olabilir
¾ Endojen;
¾ Hastanın kendi cilt florasından kaynaklanan stafilokokal infeksiyonları ve/veya hastada nasal S.aureus kolonizasyonu risk faktörüdür.
¾ Stafilokok taşıyıcılığı olan diyaliz hastalarında diğer populasyona göre infeksiyon riski 2-10 kat artmıştır.
Patogenez Patogenez
¾ Ekzojen
¾Sağlık personelinin elleri,
¾Kontamine aletler
¾Cansız yüzeylerdir.
¾ Patojenler genel olarak ya kateter dış yüzeyinden ya da lümen kontaminasyonu sonucu kateter ağzından girerler.
Patogenez Patogenez
¾ Bakteri aderansı, konak savunması ve kateterin yapısı önemli rol oynar.
¾ Fibrinojen, fibronektin, kollajen ve laminin gibi konak proteinleri kateter takıldıktan sonra ‘biyofilm’ tabakası oluştururlar
¾ Stafilokoklar mukopolisakkarid yapısında bir madde ‘slime’ üretirler.
Mikrobiyoloji Mikrobiyoloji
¾ En sık izole edilen bakteriler;
¾ S.aureus ve S.epidermidis (%60)
¾ Bir çalışmada vasküler ilişkili bakteremide %91 oranında S.aureus etken olarak rapor edilmiştir.
¾ P.aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Enterobacter spp. ve Klebsiella pneumoniae
¾ Mix infeksiyonlar, funguslar
Manian FA Am J Med Sci 2003;325:243-50
Klinik Klinik
Tüm vasküler giriş yolu infeksiyonlarında;
¾ Ateş
¾ Diğer sistemik bulgu ve belirtiler görülebilir.
¾ Sıklıkla infeksiyonun eksternal belirtileri yoktur.
¾ Daha az oranda seröz, kanlı ya da pirulan eksuda ile birlikte hassasiyet, eritem, fluktuans gibi lokalize semptomlar
¾ Geçici kateterli hastalarda en sık izole vasküler giriş infeksiyonu görülür.
Klinik
Klinik - - 2 2
z
Diabetik, immunkompromize ve yaşlı hastalarda infeksiyon;
¾Düşük ateş,
¾Letarji,
¾Konfüzyon,
¾Hipotansiyon,
¾Hipotermi,
¾Hipoglisemi, hiperglisemi ile belirti verebilir.
Klinik
Klinik - - 3 3
¾
AV fistül infeksiyonları;
Enflamasyonun kardinal bulguları dışında etkilenen kolda unilateral
splinter hemoraji, Janeway lezyonları ve akciğerde septik venöz
embolizasyonla kendini gösterebilir.
Tan Tan ı ı
¾
Kan kültür pozitifliği
¾
Greft infeksiyonu tanısında
¾CT ya da MR ile anormal perigreft sıvı koleksiyonunun gösterilmesi
¾Sintigrafide Lökosit işaretli indium-111 kullanımı yaygın olmamasına rağmen;
tanıda yardımcıdır.
Tedavi Tedavi
¾
İrdelenmesi gereken durumlar;
¾Antibiyotik seçimi ve tedavi süresi
¾Vasküler kateterin çıkarılma gerekliliği veya infekte fistül veya greftin
eksizyonunun değerlendirilmesi
¾Özellikle S.aureus varlığında endokardit, osteomyelit gibi metastatik
komplikasyonların tespit edilmesi
Tedavi
Tedavi - - 2 2
¾ Ampirik antibiyotik tedavisine infeksiyon ya da bakteremiden şüphelenildiğinde hemen
başlanmalıdır.
¾ S.aureus ve S.epidermidis’in en sık patojen olması sebebiyle kültür antibiyogram sonuçlanana kadar vankomisin tedavisi başlanmalıdır.
¾ Aerob Gr(-) basillere karşı etkili antimikrobiyal ajanlar (gentamisin, antipsödomonal penisilinler, seftazidim ve florokinolonlar) tedaviye eklenebilir.
Manian FA Am J Med Sci 2003;325:243-50
Tedavi
Tedavi - - 3 3
Bir görüş;
¾ Sistemik semptomun olmadığı ya da kan kültür pozitifliği olmayan durumlarda
eritem, eksudasyonun olduğu kateter çıkış yeri infeksiyonları kateter çıkarılmadan topikal antibiyotiklerle tedavi edilebilir.
National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 1997;30:137-240
Kateteri çıkarın 3 hafta spesifik antibiyotik tedavisi
Kateter ilişkili bakteriyemi düşündüren klinik bulgu
Kan kültürü alınır Ampirik antibiotik başlanır
Hemen
Katetere devam ihtiyacı
Hayır Evet
Klinik semptomların şekli (Kültürler pozitif)
Hafif
Antibiyotik tedavisinin 24- 48 saatinden sonra kateteri
değiştir Şiddetli
Kateteri çıkar, ateş
düştükten sonra yenisini tak 3 hafta spesifik antibiyotik
Hafif
Antibiyotiklerin 24-48 saatinden sonra kateteri
değiştir
Enfekte çıkış bölgesi
Normal çıkış bölgesi
Enfekte tünel
Kateteri gayd ile değiştir 3 hafta spesifik antibiyotik
tedavisi
Kateterin yerini değiştir 3 hafta spesifik antibiyotik
tedavisi
Curr Opin Nephrol Hypertens 2002, 11:593-6
Tedavi
Tedavi - - 4 4
Kateter çıkarma endikasyonları 1. Tünel enfeksiyonu
2. 72 saat uygun antibiyotik
tedavisine rağmen düşmeyen ateş 3. Sepsis bulguları
4. Eşlik eden endokardit
5. Rekürren septik pulmoner emboli
Antibiyotik kilitleme (LOCK) Antibiyotik kilitleme (LOCK)
tedavisi tedavisi
¾ Bu teknikte antibiyotik, heparin ya da izotonik sıvı ile kateter lümenine
doldurulur.
¾ Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda kateter takılması için sınırlı bölge imkanı olan hastalarda kateterleri kurtarma
amacıyla önerilmektedir
.
Antibiyotik kilitleme tedavisi Antibiyotik kilitleme tedavisi
¾ Tünel infeksiyonunda,
¾ Metastatik infeksiyonda,
¾ Endokarditte,
¾ Agresif mikroorganizmalar (fungus) etken olduğunda,
¾ Kateterin uzun dönem çıkarılması planlanmayan hastalarda bu tedavi önerilmemektedir.
Carratalia J. Clin Microbiol Infect 2002;8:282-9
Antibiyotik kilitleme tedavisi Antibiyotik kilitleme tedavisi
¾ HD kateter ilişkili bakteremili hastalarda sistemik antibiyotik tedavisi ile beraber antibiyotik kilitleme tedavisinin %50
oranında başarılı olabildiği gösterilmiştir.
Krishnasami Z et al. Kidney Int 2002;61:1136-42
¾ Kontrollü randomize çalışmaların az olması nedeniyle antibiyotik kilitleme tedavisinin rolü açık değildir.
Tedavi
Tedavi - - 5 5
¾
İnfekte AV greftler genellikle cerrahi eksizyon ve debridman gerektirir.
¾
İnfekte AV fistülde uzun dönem
antimikrobiyal tedaviye cevapsızlık
eksizyon için endikasyondur.
Tedavi s
Tedavi s ü ü resi resi - - 1 1
¾
Hemodiyaliz hastalarında ;
¾7-14 günlük kısa dönem parenteral tedavi önerilmemektedir.
¾Kateter ilişkili bakteremi için genel olarak 3 haftalık sistemik antibiyotik tedavisi yeterlidir.
Tedavi s
Tedavi s ü ü resi resi - - 2 2
4-6 hafta parenteral tedavi önerilen durumlar
1. İnfekte kateter, greft ya da şantın
çıkarılması ya da eksizyonuna rağmen 72 saatten fazla devam eden kalıcı bakteremi olması
2. Endokardit bulguları
3. Metastatik infeksiyonlar
Komplikasyonlar Komplikasyonlar
¾
Metastatik komplikasyonlar %23 oranında , S.aureus için %41
oranındadır.
¾
Oranların yüksekliği nedeniyle septik
artrit, osteomyelit, endokardit gibi
metastatik odakları araştırılmalıdır.
Metastatik infeksiyon Metastatik infeksiyon
¾ Kateter çıkarılması ile beraber;
¾ Uygun tedavinin 72. saatinden sonra ateşin devam etmesi
¾ Aynı mikroorganizmanın kan kültürlerinde izole edilmesi
¾ Yeni başlayan komplike infeksiyon
belirtileri ortaya çıktığında (sırt ağrısı, eklem şişliği) metastatik infeksiyon
araştırılmalıdır.
Korunma Korunma
¾ El yıkama
¾ Kateter açılırken ve diyaliz sonlandırılırken diyaliz personelinin ve hastanın maske takması
¾ Greft ya da fistülün povidon iodin ya da %70 alkol gibi uygun antiseptik preparatlar ile rutin bakımı
Manian FA Am J Med Sci 2003;325:243-50
Korunma
Korunma - - 2 2
¾
HD kateterleri sadece diyaliz için kullanılmalıdır.
¾
Geçici HD kateterleri 1 aydan fazla
kullanılmamalıdır.
Korunma
Korunma - - 3 3
¾ S.aureus kolonizasyonu tedavisi ile infeksiyon riski azaltılabilir.
¾ Nasal mupirosin uygulanması ile S.aureus infeksiyon riskinin azaldığı rapor edilmiştir.
¾ Kateter yerleştirildikten sonra ve her diyaliz programından sonra kateter çıkış yerine
mupirosin uygulanmasının, S.aureus bakteremisi ve infeksiyon riskini anlamlı derece azalttığı
bildirilmiştir.
Sesso R et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1085-92 Boyce JM. J Hosp Infect 2001;48:9-14
Korunma
Korunma - - 4 4
Kateterler;
¾ Heparin+sefazolin, vankomisin, seftazidim, gentamisin tek ya da kombine olarak
antibiyotik kilitleme yönteminde denenmiştir.
¾ Kateterlerin gümüş, klorhekzidin, gümüş sülfadiyazin, rifampin, minosiklin ile
kaplanması gündemdedir.
Korunma
Korunma - - 5 5
¾
HD hastaları arasında konjuge S.aureus
aşısı ümit vericidir.
¾
Uygulamadan 3-40 hafta boyunca etkinliği
%57 (%10-81) olarak bildirilmiştir.
Hemodiyaliz hastalar
Hemodiyaliz hastalar ı ı nda nda vask vask ü ü ler stent infeksiyonlar ler stent infeksiyonlar ı ı
¾ HD hastalarında vasküler stenoz en sık komplikasyondur.
¾ Kan damarlarının stenotik segmentlerine anjiyoplasti ile endovasküler stent
yerleştirilmektedir.
¾ Enfeksiyon oranı sık değildir
¾Bildirilen 2 vaka 6-9 hafta parenteral antibiyotikle tedavi edilmiştir.
¾ Stabil olmayan, bakteremisi ve persistan ateşi olan hastalarda stentler
çıkarılmalıdır.
¾ Profilaktik antibiyotik uygulaması infeksiyon riskini azaltmak için önerilmektedir.
¾ Stent yerleştirildikten sonra ilk 3 ay boyunca dental girişim gibi invaziv
prosedürler öncesi profilaktik antibiyotik tedavisi verilmelidir.
HD Hastalar
HD Hastalar ı ı nda nda Endokardit
Endokardit
¾ S.aureus bakteremisi olan HD hastalarında endokardit oranı %14 olarak rapor
edilmiştir.
¾ Bu hastalarda mortalite oranı 30 günde
%71, bir yılda %35 olarak bildirilmiştir.
¾ AV fistülün infektif endokardit için bir risk faktörü olabileceği belirtilmektedir.
Endokardit Endokardit
z
Mortaliteyi etkileyen faktörler
1.
2 ≥ kapak tutulumu
2.
Enterokokların sebep olduğu infeksiyon
3.
Steroid tedavisi
4.
> 46 yaş
5.
TEE ile 2 cm’den büyük vejetasyon
Endokardit Endokardit
¾
En sık etkenler S.aureus , Enterococcus
spp., viridans streptokoklardır.
¾
S.epidermidis , Grup G beta-hemolitik streptokoklar, Streptococcus bovis ve
Aspergillus türleri daha az sıklıkla
rapor edilmiştir.
Endokardit
Endokardit klinik ve tan klinik ve tan ı ı
¾ Ateş %80-85 oranında
¾ Üremi, KKY, antibiyotik kullanımı, yaşlı
hastalarda, steroid, analjezik, antipiretik kullanımı nedeniyle ateş baskılanabilir.
¾ Kabulde üfürüm %75
¾ Yeni üfürüm %40
¾ Lökositoz
¾ Septik emboli %50
Endokardit
Endokardit klinik ve tan klinik ve tan ı ı - - 2 2
¾
Yeni üfürüm, KKY bulguları, periferal emboli (konjunktival ve splinter
hemoraji) gibi spesifik bulgular araştırılmalıdır.
¾
Kan kültüründe S.aureus ,
Enterococcus spp., viridans
streptokokların üremesi endokardit
şüphesini arttırmalıdır.
Endokardit
Endokardit tedavi tedavi
¾ Tedavi süresi 4-6 haftadır.
¾ Prostetik kapaklarda süre 6-8 hafta olmalıdır.
¾ Doğal kapak metisilin duyarlı stafilokok
endokarditinde IV nafsilin veya sefazolin ± gentamisin (3-5 gün) başlanmalıdır.
¾ Vankomisin β-laktam alerjisi olan hastalarda rezerv olarak kalmalıdır.
Endokardit
Endokardit tedavi tedavi - - 2 2
¾
Doğal kapak MRSA endokarditi olan hastalarda vankomisin seçilecek
ajandır.
¾
Prostetik kapak endokarditinde
nafsilin, sefazolin, ya da vankomisine ek olarak gentamisin ve rifampin
tedavisi ilk 2 hafta verilmelidir.
Manian FA Am J Med Sci 2003;325:243-50
Hemodiyaliz hastalar
Hemodiyaliz hastalar ı ı nda nda diren
diren ç ç li mikroorganizmalar li mikroorganizmalar
¾
S.aureus ve Koagülaz negatif stafilokoklar
¾
S.aureus mortalite oranı daha yüksektir (%8-25).
¾
MRSA infeksiyonları daha mortaldir.
¾
Birden fazla MRSA infeksiyonu tespit edilen diyaliz ünite oranı 1995’de %40 iken 2000 yılında bu sayı %71’e
ulaşmıştır.
MRSA i
MRSA i ç ç in risk fakt in risk fakt ö ö rleri rleri
¾
Önceden hospitalizasyon
¾
Antimikrobiyal tedavi,
¾
YBÜ’de kalma,
¾
MRSA kolonize hasta ile temas
¾
Cerrahi yara veya dekübit ülser varlığı,
¾
Debil hasta
Hemodiyaliz hastalar
Hemodiyaliz hastalar ı ı nda nda MRSA MRSA
¾ Nasal, deri ve kateter çıkış bölgesinde MRSA kolonizasyonu rezervuardır.
¾ Topikal mupirosinle nasal taşıyıcılık eliminasyonu
(3x1, 5-10 gün aylık nasal swab kültürleri pozitifse) önerilmektedir.
¾ Eliminasyon oranı %87
¾ Tedavi sonrası relaps sıktır (%20-77).
¾ HD kateter çıkış yerine mupirosin uygulanması S.aureus bakteremi riskini azaltır.
Boyce JM. J Hosp Infect Dis 2001;48:9-14
VISA VISA
¾
Önceden vankomisin maruziyeti
¾
8 hastada tanımlanmış, 5’i HD/PD hastası
¾
Vankomisin monoterapisine dirençli
¾
Kloramfenikol, TMP-SMZ, linezolid, quinupristin-dalfopristine duyarlı
Tenover FC et al. Emerg Infect Dis 2001;7:327-32
Vankomisin
Vankomisin İ İ ntermediate ntermediate
Koag Koag ü ü laz laz Negatif Negatif stafilokoklar stafilokoklar
¾
Diyaliz hastalarında izole edilmiş.
¾
Biyofilm tabakası rol oynuyor.
¾
İn vitro duyarlı görülmesine rağmen, biyofilm nedeniyle dirençli olabilir.
¾
Bu etki biyofilm içindeki yetersiz
antibiyotik konsantrasyonları ile
ilgilidir.
VRSA VRSA
¾
Amerikada 2 hastada izole edilmiş
¾
Vankomisinle tedavi edilen MRSA bakteremisi olan HD hastası
¾
HD kateteri
¾
Mec A ve Van A geni tespit edilmiş.
VRE VRE
¾
İlk raporlardan biri renal yetmezlikli hastalarda
¾Uzun süren ya da sık hospitalizasyon,
¾YBÜ’de kalma,
¾Vankomisin, 3. Kuşak sefalosporin,
antianaerob antibiyotik kullanımı risk faktörüdür.
Diyaliz hastalar
Diyaliz hastalar ı ı nda VRE nda VRE
¾
Ayaktan diyaliz yapılan hastalarda VRE prevalansı %0-12
¾
Hospitalize hastalarda %28
¾
Son 90 gün içinde vankomisin kullanımı
VRE riskini 5-6 kat arttırır.
Vankomisine
Vankomisine alternatif alternatif
¾
Linezolid : E.faecalis , E.faecium
¾
Quinupristin-dalfopristin: E.faecium’ a in vitro etkili, E.faecalis’ e etkili
değildir.
Ayaktan HD yap
Ayaktan HD yap ı ı lan hastalarda lan hastalarda antibiyotik diren
antibiyotik diren ç ç li li mikroorganizma korunma
mikroorganizma korunma ö ö nerileri nerileri
¾ Hastayla temasta eldiven giyme
¾ El yıkama
¾ Tek kullanımlık malzemenin tekrar kullanılmasından kaçınma
¾ Akılcı antibiyotik kullanımı
¾ VRE prevalansı yüksek olan kurumlardan yakın zamanda taburcu olmuş hastalarda VRE taraması
D’Agata MC. Clin Infect Dis 2002;35:1212-8
