Göz Kapağı Hastalıkları. Doç. Dr. Serpil Yazgan Göz Hastalıkları Uzmanı, FEBO

Göz Kapağı Hastalıkları

Doç. Dr. Serpil Yazgan

Göz Hastalıkları Uzmanı, FEBO

ANATOMİ

Göz kapaklarını oluştururan temel yapılar:

• Cilt ve cilt altı bağ dokusu

• Orbikularis Okuli kası

• Orbital septum

• Alt ve üst kapak retraktörleri

• Tars

• Konjonktiva

Göz kapağı gri çizgi ile posteriyor lamella (konjonktiva, tars ve meibomian glandları ve orifisleri, üst-alt kapak retraktörleri

tarafından oluşturulur) ve anteriyor lamella (kirpikler, cilt-ciltaltı

bağ dokusu ve orbiküler kas tarafından oluşturulur) olarak ikiye

ayrılır.

Ön lamel

• Göz kapağı cildi vücuttaki en ince cilttir ve hemen altında bulunan orbikularis oküli kası ile birlikte ön lamellayı oluşturur. Cilt altı

dokusu yağ doku içermez.

• VII. Kranial sinir (fasiyal sinir) tarafından innerve edilen

orbikülaris oküli kası; pretarsal, preseptal ve orbital olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır.

• Orbital septum; süperior ve inferior orbita kenarı

periostundan başlayan ince fibröz tabakadır.

Arka lamel

• Arka lamella ise; tars, kapak retraktörleri ve konjonktivadan oluşmaktadır.

• Tars; yoğun fibröz sert bağ

dokusundan oluşmaktadır. Medial- lateral kantal tendonlarla birlikte kapağın iskeletini oluşturmakta ve stabilitesini sağlamaktadır.

• Tars, üst kapakta 10 mm, alt kapakta ise 4 mm yüksekliğinde olup,

gözyaşının lipit tabakasını salgılayan meibomian bezlerini ihtiva

etmektedir.

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-

and-dentistry/orbital-septum https://www.ophthalmologyreview.org/bcsc-fundamentals/eyelid-anatomy

FİZYOLOJİ

• Göz kapakları,

-Gözyaşı film tabakasının lipit, musin ve bazal aköz

bileşenlerinin salgılanmasından, -dakikada 20-30 defa düzenli

olarak açma-kapama hareketiyle gözyaşının konjonktiva ve kornea üzerinde dağılmasından

-gözyaşının lakrimal sisteme drenajından

-ve göz küresinin korunmasından sorumlu olan yapılardır.

http://www.hylocomod.com/kuru_goz_sendromu.php http://www.jcam.com.tr/files/JCAM-4559.pdf

Üst göz kapağı retraktörleri (gözün açıklığını sağlayan kaslar)

Birisi çizgili kas olan ve okülomotor sinir tarafından innnerve edilen levatör

palpebra superioris (LPS) diğeri ise düz kas yapısında ve nükleusu servikal

sempatik ganglionda olan ve sempatik innervasyonu olan Müller kasıdır

(süperiyor tarsal kas).

Levator kası, sfenoidin küçük kanadından orijin alıp, uzun bir

aponevroz ile tars ve üst kapak cildinde sonlanarak üst göz kapağı kıvrımını oluşturur.

Müller kası ise LPS’in hemen posteriorundan başlar ve tarsın superiorunda sonlanır.

***Üst kapak LPS tarafından

kaldırılmakta iken kapağın yüksekliği Müller kası tarafından ayarlanmaktadır.

https://tr.pinterest.com/pin/485403666064454686/

https://pocketdentistry.com/41-upper-and-lower-lid-blepharoplasty-and-tear-trough-implants-2/

• Konjonktiva;

bölgesinde kendi üzerinde katlanıp göz küresini limbusa kadar sarar, nonkeratinize çok katlı yassı epitelden oluşur. Musin salgılayan goblet hücrelerinden ve bazal aköz salgılayan yardımcı gözyaşı bezlerini de ihtava etmektedir.

• Üst ve alt göz kapak kenarlarında 2-3 sıra halinde 7-9 mm uzunluğunda kirpikler bulunmaktadır.

1. Limbus

2. Bulber konjonktiva 3. Alt forniks

4. Tarsal Konjonktiva 5. Punktum

6. Marginal konjonktiva

http://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2005/11/conjunctiva-answers.html

Göz kapağı vasküler sistemi

Göz kapağının arteriyel beslenmesi hem eksternal karotis arter hem de internal karotis arterin dallarından sağlanmaktadır (anastomoz mevcut, perioküler kozmetik girişimlerde dikkatli olunmalı)

Venöz dolaşımı ise internal ve eksternal juguler venlere

ve kavernöz sinüse drene olan yüzeyel ve derin ağlarla sağlanmaktadır

(göz çevresi enfeksiyonları kavernöz sinüse taşınabilir***)

GÖZ KAPAĞININ GELİŞİMSEL ANOMALİLERİ

• Mikroblefaron: Kapağın vertikal kısalığıdır.

• Ablefaron: Kapağın tam

oluşmamasıdır. Göz küresinin oluşmaması veya mikroftalmi ile birlikte olabilir.

• Kriptoftalmus: palpebral fissura yoktur, göz kapağı adneksiyal komponentler oluşmamıştır, sıklıkla göz küresi rudimenterdir veya veya küçüktür, cerrahi başarı çok düşüktür.

https://www.healthinfi.com/wp-content/uploads/2018/01/a15-638x447.jpg

https://elementsofmorphology.nih.gov/index.cgi?tid=339585ad3ac88686

https://www.slideshare.net/SarmilaAcharya/anatomy-of-eyelids-its-clinical-correlations

Ablefaron

Bilateral Kriptoftalmus

GÖZ KAPAĞININ GELİŞİMSEL ANOMALİLERİ

Göz kapağı Kolobomu: Optik çanağın kapanma defektidir. En sık olarak üst göz kapağının iç ve orta 1/3 birleşme yerinde oluşan, çoğu zaman tek taraflıdır.

Ankiloblefaron: Göz kapaklarının konjenital olarak birbirine yapışık olması, genellikle ince fibrotik bir band bulunur ve eksizyon

yeterlidir.

https://medicine-for-you.com/ankyloblepharon.htm/

https://app.figure1.com/rd/images/59df14d86523961e0bc27d59

Epikantal katlantılar:

Çoğu zaman bilateral olarak görülen alt ve üst kapaklar arasında gözün iç açısını örten yarımay şeklindeki deri kıvrımıdır.

Doğu asya ırkında doğal olarak

görülebildiği gibi Down sendromunun bir parçası olarak da görülebilirler.

Yenidoğanların % 30’unda altıncı aya kadar epikantal kıvrımlar vardır, yalancı ezotropya görünümüne sebep olabilir ve çoğu dört yaşından önce kaybolur.

https://en.wikipedia.org/wiki/Epicanthic_fold

http://meganmennes.blogspot.com/p/down-syndrome.html

GÖZ KAPAĞININ GELİŞİMSEL ANOMALİLERİ

Blefarofimozis Sendromu

‘’ Blefarofimozis (kapak açıklığının horizontal yönde anormal darlığı) + epikantus inversus + telekantus + pitozis’’ tetradı ile

tanımlanmıştır.

Yüksek penetrasyon gösteren otozomal dominant kalıtılan bir hastalıktır.

• Levator fonksiyonları zayıftır.

Hastaların yaklaşık yarısında ambliyopi görülür.

• Blefarofimozis sendromunun tedavisinde öncelikle epikantus inversus ve telekantus

düzeltilmeli (Z plasti), ardından pitozis için frontal askılama cerrahisi planlanmalıdır.

https://www.slideshare.net/sendoganulusal/orbita-10

Epiblefaron

• Alt göz kapağı pretarsal

orbiküler kas ve derisi alt göz kapağı kenarının üzerine katlanır ve kirpikleri dikey konuma

getirir.

• Kirpikler sadece aşağı bakışta kornea ile temas eder.

• 2 yaşına kadar genellikle spontan düzelir (yüz gelişimi süreci)

• Düzelmeyen olgularda fazla cilt ve kas dokusu eksize edilir.

KİRPİK HASTALIKLARI

• Trikiyazis: Kirpiklerin içeri doğru dönmesi sonucunda korneaya kronik temas, epitel defektine sebep olur. İdiopatik, kronik blefarit, trahom, travma, oküler skatrisyel pemfigoid, herpes zoster oftalmikus gibi nedenlerle oluşur.

• Distikiyazis: Meibomian orifislerine uyan hizada ilave olarak ikinci kirpik sırası gelişir ve korneaya temas eder.

• Tedavilerinde: epilasyon, kriyoterapi ve laser ablasyondan faydalanılabilir.

• Madarozis: Lokal veya yaygın olarak kirpik dökülmesi. Blerfaritler, tümör, yanık, radyoterapi gibi lokal sebeplerle oluşabilceği gibi SLE, sfiliz, lepra..

• Poliozis: Kaş ve kirpiklerin

beyazlaşmasıdır. Sempatik oftalmi, Vogt-KayanagiHarada sendromu ve Waardenburg sendromu..

Distikiyazis

https://emedicine.medscape.com/article/

1212908-overview

Trikiyazis

https://www.aao.org/eye- health/diseases/what-is-trichiasis

Madarozis

http://eyerounds.org/atlas/pages/madar osis-milphosis-loss-of-eyelashes- rosacea.html

Poliozis

https://www.pinterest.com.au/pin/137078 382385760069/

• KİRPİK ENFEKSİYONLARI

• Blefarit:

• Kapak serbest kenarı enflamasyonu ile karakterize, yanma, batma, kaşıntı, yabancı cisim hissi, kırmızı göz, hafif fotofobi ve kirpik diplerinde kepeklenme gibi şikayetlere sebep olur.

• Meiobomus bezlerinin etikilenmesi sonucu gözyaşı film tabakasının stabilitesi etkilenir.

• Blefaritler, oluşum zamanına göre akut ve kronik oluşum yerine göre ise anterior ve posterior olarak sınıflandırılır

• Tedavi; kapak hijyeninin sağlanması ve topikal antibiyotik.

• Çok ciddi olgularda oral tetrasiklin veya oral doksisiklin gibi preparatlardan da

faydalanılabilir.

• Pitriyazis palpebrarum:

Kirpiklerin pitriyazis palpebrarum ile

enfestasyonudur. Kirpiklerde oluşan bitler kirpik diplerine çok fazla sayıda larva bırakırlar.

• Kapak kenarında şiddetli enflamasyon ve kaşıntıya sebep olur. Tedavisinde forceps yardımıyla bitlerin uzaklaştırlması ile yapılır.

PİTOZİS

• Üst göz kapağının düşüklüğüne pitozis denir. Normalde üst göz kapağı kenarı limbus düzeyinde veya limbusu 1-2 mm kadar örtecek

seviyededir.

Etiyolojik sınıflandırma;

1) Nörojenik: III. Sinir paralizisi, III. Sinir yanlış yönlenmesi, Horner sendromu, Marcus-Gunn çene göz açılma sendromu

2) Myojenik: Myastenia gravis, Myotonik distrofi, Oküler myopati (Kronik ilerleyici dış oftalmopleji; Okülofaringeal müsküler distrofi), Basit konjenital pitozis

3) Aponörotik: İnvolüsyonel, Postoperatif

4) Mekanik: Dermatoşalazis, Tümörler, Ödem, Anterior orbital lezyonlar, Skar dokusu

https://www.eagleeyecentre.com.sg/service/droopy-lids-ptosis/

• Pupillanın örtülme düzeyine (Marginal reflex distance) göre veya levator kas

fonksiyonuna göre hafif-orta ve ağır pitozis olarak

sınıflandırılır.

• Pitozis düzeyine göre levator kası, müller kası cerrahisi veya frontal askılama tekniği tercihi edilir.

Ptozisin Derecelendirilmesi

https://www.researchgate.net/publication/45092667_Evaluation_and_

Management_of_Unilateral_Ptosis_and_Avoiding_Contralateral_Ptosis/f igures?lo=1

https://www.slideshare.net/docterrajesh/ptosis-27746984

http://www.kjophthal.com/article.asp?issn=0976-

6677;year=2019;volume=31;issue=1;spage=11;epage=16;aulast=Pauly

Levator cerrahisi

Resimler Op. Dr. Serpil Yazgan’ın ameliyat arşivinden alınmıştır

Psödoptozis: Levator fonksiyonunun normal olmasına rağmen

mikroftalmi, enoftalmi, protez göz, fitizis bulbi, kontralateral kapak retraksiyonu, ipsilateral hipotropya, dermatoşalazis, kaş pitozisi gibi

sebeplerle göz kapaklarının yeteri kadar destek bulamaması sonucu pitotik gözükmesidir.

Üçüncü Sinir Paralizisi: Hipertansiyon, diyabet başta olmak üzere anevrizma, travma, tümör, multipl skleroz, karotiko-kavernöz fistül, ensefalit, sifiliz, botulizm gibi sebeplerle üçüncü kranial sinirin beyin

sapındaki nükleer kompleksinden levator kasına kadar olan kısmı arasında iletime engel herhangi bir durum sonucunda oluşur.

Üçüncü Sinirin Yanlış Yönlenmesi: Aberran rejenerasyon sendromları olarak da bilinen üçüncü sinirin yanlış yönlenmesi konjenital olabileceği gibi sonradan üçüncü sinir felcini de takiben ortaya çıkan çeşitli göz

hareketlerine eşlik eden kapak hareketleriyle görülen pitozistir.

Tedavisinde levator rezeksiyonu veya frontal askı cerrahisi yapılabilir.

Horner sendromu: Okulosempatik Parezi

Myozis, pitozis, fasiyal anhidrozis ve geç dönemde enoftalmus ile

karakterize oküler sempatik sinir sistemi hasarı sonucu (servikal

sempatik ganglion hasarı gibi) oluşan bir sendromdur.

Konjenital veya edinsel olabilir (Pancoast tm, karotid

endarterektomi, travma vb)

Üst kapakta yaklaşık 2mm üst kapak pitozuna ve aynı zamanda alt kapak pitozu (müller kasının alt kapaktaki karşılığı olan kas da çalışamaz) olur.

Genellikle unilateral olarak izlenir.

Konjenital olgularda hetrokromi ve aynı tarafta kıvırcık saç gözlenebilir.

There is both upper eyelid ptosis (green arrow) and lower eyelid ptosis (red arrow). The right pupil is smaller than the left pupil (miosis), as a result of loss of the sympathetic tone to the right pupil.

https://www.ophthalmologyreview.org/bcsc-fundamentals/eyelid-anatomy

https://step1.medbullets.com/neurology/113037/horner-syndrome

• Pitozise çene hareketleriyle birlikte göz kapaklarında açılma ve retraksiyon eşlik eder, V. Sinirin mandibular dalının levator kasını aberran innerve etmesi sonucu oluşur.

• Pitotik kapak ipsilateral pterigoid kasın uyarılması ile retrakte olur.

• Konjenital ptozis olgularının %5’inde ve çoğunlukla tek taraflı olarak görülebilir. Tedavisinde levator rezeksiyonu veya frontal askı cerrahisi yapılabilir.

• Marcus-Gunn Çene Göz Açılma Sendromu

https://www.djo.org.in/articles/27/3/managing-marcus-gunn-ptosis-our- approach.html

Basit Konjenital Pitozis:

• Levator kasının gelişimsel yetmezliği

sonucu %69’unda tek taraflı olarak oluşur.

• Üst kapak çizgisi izlenmez.

• Hastaların pitotik kapakları aşağı bakışta daha yukarıda kalır (lid-lag)

• Çift taraflı vakalarda çenenin

kompasatuvar elevasyonu sonucu anormal baş pozisyonu gelişir.

• Hastaların %20’sinde deprivasyon

ambliyopisi mevcuttur. Kırma kusurları ve hipotropya (süperior rektusdaki zayıflığa bağlı) eşlik edebilir.

• Pupil kapanmamışsa (ambliyopi riski yoksa) kapak ameliyatı okul çağına kadar ertelenebilir. Hastaların büyük bir bölümü levator rezeksiyonundan fayda görürler.

https://www.slideserve.com/betty_james/no-slide-title-1271231- powerpoint-ppt-presentation

https://emedicine.medscape.com/article/1212815-overview

Blefarospazm

• Kontrol edilemeyen ve

tekrarlayan, göz ve çevresindeki orbikülar kasın bilateral istemsiz kontraksiyonu ile oluşan bir

tablodur.

• Uykuda kaybolur. Hastanın göz kapaklarını açamamasına kadar şiddetli seyredebilir.

• Çok büyük bir kısmının etyolojisi belirsizdir.

• Tedavide göz kapağı ve perioküler bölgeye

intramusküler Botulinum toksin enjeksiyonu uygulanır.

EKTROPİYON

• Göz kapak kenarının dışa dönmesi durumudur.

• Genellikle alt kapakta ve epifora ile birlikte görülür.

• Etyoloji;

-İnvolüsyonel (ileri yaşla ilişkili) -Paralitik (fasiyal sinir

paralizisi)

-Skatrisyel (trahom, pemfigus) -Mekanik (tümör, skatris)

-Konjenital

-Alerjik (aşırı göz kaşıma ile kapak gevşekliği gelişmesi)

ENTROPİYON

• Göz kapak kenarının içe dönmesi

durumudur.

• Kirpiklerin kornea ve konjonktiva iritasyonu yapması sonucu

epifora, konjonktivit ve keratit gelişebilir.

• Etyoloji;

-İnvolüsyonel (ileri yaşla ilişkili)

-Skatrisyel (trahom) -Konjenital

-Spastik

KAPAK ENFEKSİYONLARI

• Hordeolum (Arpacık) : Kirpik follikülleri, zeiss bezi, moll bezlerinden birinin pürülan enfeksiyonu olduğunda arpacık olarak tanımlanır. Sıklıkla etken stafilokoklardır. Tedavide sıcak pansuman, antibiyotikli pomadlar

uygulanabilmektedir. Genellikle Ağrılıdır.

• Şalazyon; Meibomian bezinin kistik, kronik granülamatöz enflamasyonudur. Ayırıcı tanıda sebase bez karsinomlarına dikkat etmek gerekir. Akut dönemde tedavide topikal antibiotikler ve sıcak pansuman faydalı olabilir ancak kronik dönemde cerrahi eksizyon önerilmelidir.

İntralezyoner steroid enjeksiyonu da bir diğer seçenektir.

• Preseptal Selülit: Orbital septumunun önündeki

enfeksiyonudur. Göz kapağında eritem , ödem, ısı artışı ile karakterizedir. Orbital selülitden farklı olarak göz

hareketlerinde kısıtlılık ve hareketle ağrı yoktur.Proptozis izlenmez. En sık etkenleri; Staf Aureus, Streptokoklar ve H.

İnfluenza dır. Tedavisinde oral antibiotikler kullanılmaktadır.

• Herpes zoster oftalmikus:

• Su çiçeği enfeksiyonun takiben latent olarak bulunan varisella zoster virüsünün reaktive olması ile gelişir.

• Genellikle ileri yaş (>60) olgularda, tek taraflı olarak ortaya çıkar,

• Trigeminal sinir trazesi boyunca oluşan sırasıyla makülopapüler rash, vezikül, püstül ve en son üzeri kabuklu lezyonlarla seyreder. Etkilenen dermatomda ağrı genellikle şiddetlidir. Topikal ve sistemik olarak asiklovir veya gansiklovir verilir.

• Herpes simpleks:

• Çocukluk çağında tek taraflı birbirine yakın veziküler lezyonlarla seyreden

HSV’ye bağlı olarak oluşan enfeksiyondur.

Direkt inokülasyon veya trigeminal ganglionda latent kalan virüsün

reaktivasyonu sonucu gelişmektedir.

Oküler tutulum varsa tedavisinde topikal ve sistemik olarak asiklovir veya

gansiklovir gibi antivirallerden faydalanılabilir.

https://eyemakeart.wordpress.com/tag/sick-eyelid/

• İmpetigo: Grup A beta-hemolitik streptokoklar veya Staphylococcus aureus sebep olduğu nadir görülen yüzeyel bir cilt enfeksiyonudur.

Karakteristik bal rengi bir krut oluşturan küçük vezikül veya püstüller şeklinde görülür.

Tedavisinde topikal antibiyotikler (ab) çoğu zaman yeterlidir.

• Erizipel: S. Pyogenes’in yüzeyel lenf damarlarını enfekte etmesi sonucu görülen selülit tablosudur. Etkenin girdiği yerde eritemli ağrılı plak oluşur.

• Sistemik bulgular eşlik eder (ateş, halsizlik, başağrısı)

• Tedavide topikal ab tedavinin

yanısıra oral sistemik ab (penisilin veya amoksisilin+klavulonik asit grubu) en az 10 gün verilmelidir.

Analjezik ve antipiretik de eklenmelidir.

• Sistemik tablo daha çabuk, cilt bulguları daha geç düzelir.

• Kontak Dermatit: Alerjiye eğilimli olan hastalarda kozmetikler, özellikle içinde koruyucu katkı maddesi içeren göz

damla ve pomadları kullanmış olanlarda allerjik reaksiyon sonucunda oluşur.

Başlangıçta göz kapağında kızarıklık ve şişme oluşan hastalarda geç dönemde göz kapağında kabuklanma ve şiddetli kaşıntı olur. Sebep olan ajanla temas kesilmelidir, steroid pomadlar tedavide etkilidir.

• Ödem: Üst göz kapak derisi subkutan dokunun ince yapısı nedeniyle kolay sıvı birikir. Hordeolum, erizipel, paranazal sinüs enfeksiyonları, orbital sellülit gibi enfeksiyöz sebepler nedeniyle göz

kapaklarında ödem görülebileceği gibi kalp ve böbrek yetmezliğine bağlı ödem görülebilir. Akut alerjik ödem ise

genellikle böcek sokmaları ve ürtiker gibi sebeplerle oluşabilir.

• Tedavi nedene yöneliktir.

GÖZ KAPAĞI TÜMÖRLERİ 1. Benign Tümörler

• Benign kapak tümörleri tüm kapak tümörlerinin yaklaşık %73-86 ini oluşturmaktadır.

• Çoğu lezyon yavaş büyüdüğü için hastaların çoğu hekime

başvurmamakta ve tanı konulan olgularda ise çoğu zaman cerrahi yapılmamaktadır. Bu nedenle histopatolojik inceleme coğu olguda yapılmamaktadır.

• Göz kapagının benign lezyonları arasında en sık; melanositik nevüs, seboreik keratoz, aktinik keratoz, skuamöz papillom, epidermoid kist, çocukluk çağında ise kapiller hemanjiom görülmektedir.

Küçük pigmente melanositik nevüs Nonpigmente-melanositik nevüs

a.Konjenital kissing melanositik nevüs

b.Konjenital yaygın melanositik nevüs Squamöz papillom

https://entokey.com/eyelid-melanocytic-tumors/

a. b

http://www.ijo.in/article.asp?issn=0301-

4738;year=2016;volume=64;issue=3;spage=177;epage=190;aulast=Pe%92er

• Pyojenik granülom; tümör değildir, aşırı yara iyileşme cevabıdır. Kolayca kanar,

• Basit eksizyon ve düzgün yara iyileşme koşullarının

oluşturulması tedavi için yeterlidir.

• Kütanöz Horn; Keratinin

birikmesiyle boynuzumsu bir görünümü olan cillten çıkıntılı lezyon,

• yaşlılarda daha sıktır. %8-10 oranında tabanında SCC mevcuttur. Bu nedenle tek tedavi seçeneği

• total cerrahi eksizyondur, tabanınında çıkarılıp

incelenmesi gerekir.

• Seboreik keratoz; ileri yaş

olgularda, yüzeyi yağlı, kırılgan- verrüköz ve kahverengidir.

Premalign özellikte değildir.

Küretaj veya cerrahi eksizyonla tedavi edilebilir.

• Aktinik (solar) keratoz; ileri yaş açık ten renkli kişilerde ortaya çıkar, premalign lezyondur, squamöz hücreli kansere (SCC) dönüşme riski %15’tir. Üzeri krutlu, hiperkeratotik, hafif renk değişikliği olan bir yama gibi gözükür.

• Basit cerrahi eksizyon veya topikal %0.5 flourourasil krem 2x1, 2-3hafta veya %5

imiquimod krem 1 ay uygulanabilir, kriyoterapi

uygulanan olgularda 3 yıl içinde

%11 nüks riski vardır.

https://www.aao.org/image/seborrheic-keratosis-6

https://www.centrallakesclinic.biz/eyelid-diseases/actinic-keratosis.html

2. Göz kapağının malign tümörleri:

A. Bazal Hücreli Karsinom (BCC) (%90):

• Ens sık alt kapakta görülür. İkinci sıklıkta medial kantusta görülür.

• Çok yavaş büyür ve nadiren metastaz yapar.

• Predispozan nedenler; beyaz ırk, ultraviyole ışınlar, yanık, travma ve radyasyon tedavisidir.

• Nodüler, nodüloülseratif ve

sklerozan olmak üzere üç ayrı klinik tabloda ortaya çıkabilir.

• Tedavisinde; cerrahi tedavi (tümör sınırlarının histolojik kontrolü ile birlikte), radyoterapi, kriyoterapi, fotodinamik tedavi,topikal

kemoterapi kullanılabilmektedir.

Göz kapağında düzensizlik ve kalınlaşma, lezyon yerinde kirpik dökülmesi ve

intralezyoner kılcal damarların varlığı BCC’yi düşündürmelidir.

Göz kapağının malign tümörleri:

B. Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC)

• İkinci en sık kapak tümörüdür (%1-%5), en sık alt kapakta ikinci sırada medial kantusta görülür.

• Predispozan nedenler BCC ile aynıdır.

• Hematojen, lenfojen, perinöral ve direkt yayılım yolu ile

metastaz yapabilme özelliğine sahiptir.

• Tedavisinde; total cerrahi eksizyon ve radyoterapi uygulanır.

Göz kapağının malign tümörleri:

C. Sebase Bez Karsinomu (SGC): (%0.5-%1)

• Diğer göz kapağı tümörlerine göre üst kapakta daha sık görülür.

• Prognozu en kötü malign göz kapağı tümörüdür. Lenfatik, hematojen ve lokal yayılım gösterebilir.

• Özellikle ileri yaşlarda tekrarlayan şalazyon ve blefarit ile

karşılaşıldığında ayırıcı tanıda akılda bulundurulmalıdır.

• Tedavisinde; cerrahi tedavi, radyoterapi kullanılabilmektedir.

• Bunların dışında malign melanom, merkel hücreli karsinom, kaposi sarkomu, lenfoma gibi tümörlerde nadir de olsa görülebilmektedir.

• Bayanlarda meme kanseri, erkeklerde akciğer kanserinin göz kapağına metastazı da bildirilmiştir.

• Göz Kapağı Tümörlerinde Tedavi: Biyopsi teşhis ve tedavinin ilk basamağıdır. Kapak malign tümörlerinin primer tedavisi cerrahidir.

Cerrahi uygulanamayan hastalarda; radyoterapi, kemoterapi, kriyoterapi, immunoterapi gibi başlıca diğer tedavi yöntemleri kullanılmaktadır.

2. Lakrimal Sistem

Hastalıkları

Anatomi

https://clinicalgate.com/eyelid-anatomy-and-function/

Fizyoloji

Gözyaşı sistemi iki ana kısımdan oluşur;

1. Sekretuvar sistem

A) Ana gözyaşı bezi (glandula lakrimalis), refleks gözyaşı aköz komponentin salgısından sorumludur.

Orbitanın lateral üst köşesinde yerleşir.

B) Yardımcı gözyaşı bezleri (Krause, Wolfring bezleri), bazal aköz göz yaşı salgısından

sorumludurlar. Konjonktivanın forniks bölgesinde

yerleşirler.

2. Drenaj sistemi

Alt ve üst kapak medialinde punktumlar ile

başlar, kanaliküler sistemle devam eder,

lakrimal kese ve sistemin en son parçası

duktus nazolakrimalis ile

burunun alt meatusuna

açılarak sonlanır

Drenajın sağlanması

1. Salgılanan gözyaşı göz kırpma hareketleri sırasında perioküler kasın kontraksiyonu ile oluşan pompa fonksiyonu çok önemlidir (fasiyal paralizide göz yaşarması) 2. Yer çekiminin katkısı vardır

3. Solunumla alınan havanın burun içinde yaptığı basınç değişiklikleri 4. Drenaj sistemindeki valvlerin tek taraflı çalışma sistemi (Kanalikül seviyesinde Rozenmüller valvi, duktus bitiminde distalde Hasner valvi)

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı

Semptomlar; Epifora ve lakrimal kese bölgesinde şişkinlik

• Normal şartlar altında salınan gözyaşı sıvısı elimine edilen sıvı miktarına eşittir.

• Böylece ne kuru göz ne göz yaşarması oluşmaz.

• Göz sulanması (epifora), fazla gözyaşı salınımına (oküler yüzey iritasyonu nedeniyle, ağlama vb) ya da lakrimal drenaj

sisteminden azalmış eliminasyon sunucu gelişir.

http://www.kaangunduz.com.tr/goz-sulanmasi

https://areaoftalmologica.com/en/Oculoplasty/dacryocystitis/

Klinik Değerlendirme

• Haricen değerlendirme (epifora ve kese lojunda şişkinlik bulgusu)

• Kese bölgesine bası ile (akut dakriyosistit döneminde kontraendike)

• Boya kaybolma testi

• Nazolakrimal kanal Lavajı (klinik pratitkte en sık başvurulan test)

• Radyolojik olarak;

• Dakriyosistografi; Kesenin dolum defekti (tümör) ve taş varlığı anlaşılabilir.

• Dakriyosintigrafi ancak klinik pozitif ancak lavaj açık olfuğunda

‘Fonksiyonel epifora’ varlığını araştırmada yararlıdır.

• BT ve MRI; yine birincisi taş, ikincisi kese tm şüphesinde yararlıdır.

https://tao-tac.tr.gg/LAKR&%23304%3BMAL-S&%23304%3BSTEM.htm

Lakrimal sistem hastalıkları

• Kuru göz

• Dakriosistit (Akut, Kronik)

• Konjenital/Edinsel nazolakrimal kanal obstrüksiyonu

• Dakriyosistosel

• Kanalikülit ve Dakrolityazis

• Lakrimal Sistem (Kese, lakrimal bez) Tümörleri

Dakriyosistit

• Lakrimal sistemin en sık rastlanılan hastalığı

• Lakrimal drenaj sistemdeki tıkanıklıktan kaynaklanır

• Tıkanıklık sonucu enfeksiyon gelişir (akut-Kronik)

• Semptom ve bulgular:

Akut olarak gelişirse, tipik

inflamasyon bulguları ve epifora (ağrı-kızarıklık-şişlik)

Akut dönemde lavaj kontraendikedir**

Kronik olarak gelişirse, sulanma ve çapaklanma ve bazen cilde fistül şeklinde kendin gösterir

https://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/eyelid- and-lacrimal-disorders/dacryocystitis

http://dacryocystitis.blogspot.com/2011/03/chronic-dacryocystitis.html

Dakriyosistit

• Etkenler: Pnömokoklar, Stafilokok ve streptekoklar, H.İnfluenza en sık izole edilen mo.

• Tedavi:

Akut dakriyosistit tablosunda oral sistemik ab verilir

(amoksisilin+klavulonik asit)

Akut tablo düzelince nazolakrimal kanal değerlendirilir. Tıkanıklık varsa elektif koşullarda

dakriyosistorinostomi (DSR) cerrahisi uygulanır.

Konjenital nazolakrimal kanal (NLK) tıkanıklığı

• Etiyoloji: İmperfore Hasner valvi en sık sebeptir.

• Semptom: Doğumdan 2-3 hafta sonra başlayan epifora

• Bulgular: Epifora ve çapaklanma (pürülan sekresyon) vardır, çocuk gözünü rahatça açar, blefarospazm yoktur. Tekrarlayan konjonktivite neden olur.

• Tedavi:

1 yaş altı olgularda etkili bir

hidrostatik masaj ile olguların %80’i spontan düzelir.

Düzelmeyen olgularda 1-3 yaş, probing (sondalama), 3-6 yaş arası;

probing+ kanaliküler entubasyon, 6 yaş >; DSR cerrahisi

https://tr.zdravinfo.org/massage-with-dacryocystitis-newborns-is-necessary-and- effective-procedure-for-treatment-of-3321

http://eknygos.lsmuni.lt/springer /531/53-59.pdf

https://i.ytimg.com/vi/YWXD1PM7I6U/hqdefault.jpg

Çocukluk çağında epifora ayırıcı tanısı ***

• Konjenital NLK tıkanıklığı (epifora, çapaklanma)

• Yenidoğan Konjonktiviti

• Konjenital Glokom***

(Buftalmus, megalokornea, ışığa bakamama, epifora)

• Korneal iritasyon (yabancı cisim, konjonktivit vs); epifora,

blefarospazm (gözünü rahat açamama, kapatma isteği)

https://www.aao.org/image/congenital-glaucoma-buphcorn-edema-2

https://www.healio.com/ophthalmology/glaucoma/news/print/ocular-surgery- news/%7B2bbd3b82-8c98-45c9-a8b4-3131f33ca57a%7D/high-rate-of-primary- congenital-glaucoma-found-in-slovakian-roma-population

Konjenital Dakriyosistosel

• Kese lojunda mavimtırak şişkinlik olur.

Lezyon medial kantus hizasında veya altında bulunur. Hasner valvi tıkanıklığı nedeniyle amniotik sıvı ve mukus birikimi olur.

• Enfekte olup dakriyosistit ve

preseptal/orbital sellülite neden olması nedeniyle önemlidir ve tedavi edilmelidir..

• Ayırıcı tanıda***; ensefalosel,

memingosel ve ensefalomeningosel yer alır ve şüphe varsa mutlaka ekarte

edilmelidir (MRI ile)

• Tedavi: Erken dönemde masaj, yanıt alınamazsa probing (sondalama) ile kür elde edilir ve komplikasyonlar önlenmiş olur.

http://eyerounds.org/cases/166-dacryocystocele.htm

http://www.amsjournal.com/article.asp?issn=2231-

0746;year=2018;volume=8;issue=1;spage=56;epage=60;aulast=Jeyaraj

Kanalikülit

• Punktum ve devamının enfeksiyonudur.

• Lakrimal sistem hastalıkları arasında nadir görülür (%2-4)

• İdiyopatik

• Etken genellikle, Actinomiçes

Israeli’dir (diğer etkenler, Eikenella, Lactococcus, Nocardia, facultative anaerobic gram-positive Bacillus)

• Tedavi; punktuma insizyon yapılır, kanalikül drene edilir ve topikal antibiyotik tedavisi verilir

Nüksetmeye ve kronikleşmeye meyillidir.

https://www.statpearls.com/kb/viewarticle/18791

Dakriyolitiyazis

• Etiyoloji; İdiyopatiktir ancak

nazolakrimal pasajda tıkanıklığın tetiklediği musin yapısında

değişim, epitel metaplazisi gibi durumlar suçlanmaktadır.

• Semptomlar; Dakriyosistit ve lakrimal stenozdaki gibidir (epifora, çapaklanma)

• Tanı ancak DSR cerrahisi

esnasında konur, ancak önceden dakriyosistografi yapılırsa tanı konulabilir.

• Tedavi; DSR cerrahisi ile birlikte konkresyonların çıkarılması

https://link.springer.com/chapter/10.1007/978 -981-10-5616-1_40

Lakrimal Bez tümörleri

a.Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. b. A CT scan demonstrated a 15 x 12 mm tumor (asterisk) in the upper lateral part of the right orbit.

Pleomorphic adenoma of the lacrimal gland. A, A 57-year-old woman presented with a painless swelling (arrow) of the left upper eyelid developing over 2 years causing the left eye to be displaced downwards and medially. B, An MRI scan demonstrated a 23 x 22 mm, well-defined tumor (asterisk) in the u​p​per eyelid.

Semptom: Kitle etkisi ile lateral üst göz kapağında şişlik ve globda aşağı yer değiştirme.

*Primer tümörler: Pleomorfik adenom ve adenoid kistik

karsinom

Histopatolojik olarak tanı konur.

***Adenom saptansa dahi bezin total çıkarıldığından emin

olunmalıdır. Rezidü dokudan

adenoid kistik karsinom gelişebilir ve daha agresif seyreder.

*Sekonder tümörler: Lenfoma, sistemik metastaz (nadir)

https://www.researchgate.net/publication/314144941_An_Update_on_Tumors_of_the_Lacri mal_Gland/figures?lo=1

Lakrimal Pasaj Tümörleri

• Lakrimal kese ve kanalın tümörleri nadirdir.

• Olguların ¾’ü epitelyal orjinlidir.

• Lakrimal kese lojunda kitle ve

kronik dakriyosistit şeklinde bulgu verir.

• Olguların çoğu ileri yaş erişkin hastalardır.

• Çoğu olguya DSR cerrahisi

esnasında alınan biyopsi ile tanı konur.

• Tedavi: Total cerrahi eksizyon ve uzanıma göre radtoterapi ve

kemoterapi ile kombine edilmelidir.

https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-13558-4_14

Teşekkür Ederim…