SUMMARY
Bleeding from a Giant Duodenal Diverticulum Acute gastrointestineal bleeding is an emergency case. With the advance of endoscopic technique, the necessity for surgi- cal intervention of upper gastrointestineal bleeding has been reduced to 6 % to 10 %. However, gastrointestineal bleeding remains a common cause of morbidity and mortality. Duo- denal diverticula is thought to be uncommon and few cases of bleeding from a duodenal diverticulum have been reported.
Most were diagnosed and managed by angiography or sur- gery. In this study, we present a case with bleeding from a giant duodenal diverticulum, diagnosed by enteroclisis and successfully treated with surgery.
Key words: GI bleeding, duodenal diverticulum, enteroclizis Anahtar kelimeler:G‹ kanama, duodenal divertikül, entero- klizis
OLGU
65 yafl›nda bayan hasta, aral›kl› hematemez flikayetiyle hasta- nemiz acil poliklini¤ine baflvurdu. Hayat›n›n belli dönemle- rinde hematemez oldu¤unu, fakat melenaya hiç rastlamad›¤›n›
belirten hastaya son iki y›lda üç kez yap›lan üst gastrointesti- nal sistem endoskopisinde belli bir patolojiye rastlanmam›flt›.
Bir kaç kez tüberküloz ön tan›s›yla balgamda aside dirençli bakteri aranm›fl, fakat müsbet bir bulguya rastlanmam›fl. Has- tan›n hikayesinde kronik analjezik ilaç kullan›m› d›fl›nda belir- gin bir özellik saptanmad›.
Acil poliklini¤inde yap›lan fizik muayenede aksiller vücut ate- fli 37°C, nab›z 86/dk, dakika solunum say›s› 20 ve TA 120/80 idi. Yap›lan tam kan say›m›nda Hb 11.3 g, Hct 33.8, BK 10.000, KK 3.87, MCV 87.2, MCH 29.3, MCHC 33.5 ve Plt 529.000 olarak sap- tand›. Bat›n muayenesinde ele gelen kitle, hassasiyet, defans ve rebound yoktu. Digital rektal muayenede patolojik bulguya rastlanmad›. Yap›lan bat›n US, bilgisayarl› tomografi, kolo- noskopi ve üst G‹S endoskopisinde patolojiye rastlanmayan hastaya mide-duodenum pasaj grafisi planland›. Yap›lan pasaj grafisi sonucunda duedonumda kontrast madde birikimi nede- niyle ileri tetkik önerilmesi üzerine enteroklizis ile patolojinin ayd›nlat›lmas›na karar verildi.
Hastaya yap›lan enterokliziste; duedonal ansdan ayr› olarak, 7 cm çap›nda tübüler, lobüle konturlu pofl görüldü ve mütakiben yap›lan baryumlu çift kontrastl› tetkikte duodenum 3. k›tadan menfleini alan, genifl boyunlu, yaklafl›k 7-8 cm çap›nda dev di- vertiküler oluflum saptand› (Resim 1).
Dev Duodenal Divertikül Kanamas›
Salih TOSUN (*), Alp ÖZÇEL‹K (**), Ak›n KOCAOLUK (**), Memduh SOLAK (**), Hakan BAYSAL (*), Canan ERENGÜL (***)
Göztepe SSK E¤itim Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i*; 2. Genel Cerrahi Klini¤i**; Klinik fiefi***
OLGU SUNUMU Cerrahi
Resim 1. Lezyonun radyolojik görünümü.
Resim 2. Duodenal divertikülün intraoperatif görüntüsü.
Göztepe T›p Dergisi 17: 61-62, 2002
61
ISSN 1300-526XHasta elektif flartlarda operasyona al›nd›. Operasyonda duedo- num 3. k›ta arka yüzdeki divertikül bulunup rezeke edildi (Resim 2). Hasta postoperatif 7. günde sa¤l›k ile taburcu edil- di. 8 ayl›k kontrollerinde bir flikayete rastlanmayan hasta halen takip alt›ndad›r.
TARTIfiMA
Duodenal divertiküller asemptomatik seyrederler ve genellikle rutin radyografik veya endoskopik inceleme- ler esnas›nda fark edilirler. % 70’e yak›n› duodenum 2.
k›tan›n medialinde ve papillan›n 2.5 cm yak›n›nda bu- lunur. Geri kalan % 20’si 3. k›tada ve % 10’u ise 4. k›- tada görülür
(1,2). Duodenal divertiküllerin görülme s›k- l›¤›, tan› yöntemlerinin baflar›s›na göre % 1 ile % 20 aras›nda de¤iflmektedir
(3). Otopsilerde % 22 oran›nda, kontrast radyografilerde % 5 oran›nda görülmektedir
(4). Duodenal divertiküller obstrüksiyon, kanama, perfo- rasyon, ülser, kolanjit veya kolelitiasis gibi komplikas- yonlara yol açmad›kça semptom vermezler. En s›k gö- rülen komplikasyon, divertikül boynunda meydana ge- len obstrüksiyon ve buna ba¤l› divertiküler pofltaki dis- tansiyondur. Bu inflamasyona ba¤l› ortaya ç›kan semp- tomlar kolesistit, pankreatit gibi üst abdominal bölge hastal›klar›yla kar›flabilir. Ayn› zamanda, divertikülün safra yollar›na ve pankreatik kanala bas›s›yla pank-re- atit ve sar›l›k da görülebilir.
Duodenal divertiküle ba¤l› kanama oldukça nadir görü- lür ve literatürde birkaç olguyla s›n›rl›d›r
(3,5). E¤er duo- denum 2. k›tada görülebilecek genifllikte bir hematom mevcutsa duodenal ülser, hemobilian›n yan›nda diverti- kül kanamas› da akla gelmelidir. Lezyonun tan›s›ndaki güçlük nedeniyle, duodenal divertikül kanamas› genel- likle angiografiyle tan›nmakta ve tedavisi cerrahi olarak yap›lmaktad›r
(6,7).
Duodenal divertiküller, genellikle radyografik çal›flma- larda veya laparotomi esnas›nda raslant›sal olarak sap- tan›r. Cerrahi tedavisi, pankreas ve safra yollar›yla ya- k›n anatomik planda olmas› nedeniyle zor olabilir.
Semptomatik divertiküllerin tedavisinde bir çok operatif prosedür uygulanabilir. Rezeksiyon, pankreatikobiliyer komplikasyonlar nedeniyle yüksek morbidite ve morta- liteye yol açabilir. Bu yüzden, komplikasyonsuz bir du- odenal divertikül b›rak›labilir veya ampuller diseksiyon- dan kaç›nmak amac›yla by-pass prosedürleri uygula- nabilir
(8).
Sonuçta, üst gastrointestinal hemoraji anamnezi olan hastalarda ince barsak patolojileri de akla gelmeli ve buna yönelik tetkikler de yap›lmal›d›r. Nadir olarak gö- rülse de, duodenal divertiküller atlanmamal› ve sempto- matik divertiküllerde cerrahi tedavi ön plana al›nma- l›d›r.
KAYNAKLAR
1. Lotveit T, Osnes M: Duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol 19:579-84, 1988.
2. Dempsey TD, Ritchie PW Jr: Anatomy and physiology of the duodenum. Shackelford’s Surgery of the alimentary tract, 4th ed., Vol II, Ch2, pg 19, Philadelphia 1996.
3. Khandeleal M, Akerman PA, Jones WF, Haber GB: Endoscopic therapy of a bleeding duodenal diverticulum. Am J Gastroenterol 90:1328-9, 1995.
4. Sim EKW, Goh PMY, Issac JR, et al: Endoskopic management of a bleeding duodenal diverticulum. Gastrointest Endosc 37:634, 1991.
5. Mosimann F, Bronnimann B: The duodenal diverticulum; an exceptional site of massive bleeding. Hepatogastroenterology 45:603- 5, 1998.
6. Nunnell ER, Preston WJ: Complication of small bowel diverticu- la. Arch Surg 92:152-6, 1966.
7. Donald JW: Major complication of small bowel diverticula. Ann Surg 190:183-8, 1979.
8. Chassin JL: Operative strategy in general surgery. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 571-5, 1994.
Göztepe T›p Dergisi 17: 61-62, 2002
