Tepecik Eğit Hast Derg 20·10; 20 (1): 4'1-45 41
OLGUSUNUMU
SAÇLI I-!ÜCRELİ LÖSEMİLİ HASTALARIMIZIN GERiYE DÖNlJK
DEGERLENllİR.İLMESİ
RETROSPECTIVE EV ALUATION OF OUR PATIENTS WITH HAIRY CELL LEUKEMIA
ÖZET
Emel GÖNÜLLÜ Ö;t:gür MEHT AP Mehmet TUNCAY Hakan KESKİ Ayla DİŞÇİ ERDOGAN Abdullah HACIHANEFİOGl,U
AMAÇ: Saçlı Hücre li Lösemi ye yaklaşımı ve bu hastatarla ilgili deneyimimiz! geriye dönük de,ğerlendirmek.
GEREÇ VE YÖNTEM: Son 9 yıl içinde Erişkin Hematoloji Polikliniğinde izlenen hastaların dosyaları taranarak Saçlı Hücreli Lösemi tanısı konan 6 olgunun verileri değerlendirmeye alındı.
BULGULAR: Hastalarm yaşı 52 ile 83 arasmda değişmekteydi ve yaş ortalamaları 66,8 idi. Tüm hastalara tedavi başlandı.
Beş hastada ilk tedavi olarak interferon-a seçildi. lnterferon-a başlanan olgulardan 3'ü iziemi bıraktı. Diğer 2 hastanın
birinde hiç yanıt alınamazken, diğer hastada kısmi yanıt alındı. Bu hastalara ikinci basamak tedavisi olarak 2- klorodeoksiadenozin tedavisi başlandı. Bu tedavi altmda interferonla yanıt alınamayan hastada kısmi; kısmi yanıt alınan
hastada ise tam yanıt elde edildi. ilk basamak tedavide 2-klorodeoksiadenozin başlanan 1 olguda tam yanıt alındı. Hiçbir hastaya splenektomi veya 2 '-deoksikotormisin uygulanmadı.
SONUÇ: Saçlı hücreli löseminin gidişi özellikle yaşlı toplumda daha kötüdür ve pürin benzeşikleriyle tedaviye iyi yanıt
vermektedir.
Anahtıır Sii:ı:ciikler: interferon-o:, Saçlı hücre !i lösemi, 2-klorodeoksiadenozin
Erişkin Hematoloji Bölümii
(Uz. Dr. E. Göııülü, Uz. Dr. Ö. Mehtap, Uz. Dr. M. Tuncay, Uz. Dr. H Keski, Uz. Dr. A Hacıhanefıoğlu
iç fl!astahklım AD (Dr. AD. Erdoğan)
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, KOCAELi
Yıızışmıı: Dr. E. Gönüllü
42
SUMMARY
AIM: To evaluate the management of patients.
Tepecik Eğit Has\ Derg 201 O; 20 (1)
our experience with cell leukemia
MATERIAL AND METHOD: The files of the which were followed up in our adult Hematology center were searched during the last 9 years and the data of6 patients with cellleukemia were evaluated retrospectively.
FINDINGS: The ran ge of the age of the patients was 52-83 years and the m ean age was 66,8. Treatment was started to all patients. lnterpheron-alpha was chosen as fırst line treatment for 5 Three of these patients left the elinical management. One of the other two patients had no response and the other one had a response. 2- Chlorodeoxyadenosine therapy were started to these as second line The who had no response with interpheron-a had response; and the other patient who had response with had
complete response to The case who had
achieved a had splenectomy or
CONCLUSION:
good.
cell leukemia seems especially in the older and to the purine nucleoside analogs
Key Word§: cell leukemia,
Saçlı hücre!i lösemi (SHL) 1950'lerin sonunda tamm- lanan kronik lenfoproliferatif, olgun B hücreli bir neoplazmdır. Kronik seyir gösteren ··~~c~
..
e.~nan olgularda, splenomegali, derecelerde pan- sitopeni, kemik iliğinde saçlı hüc- relerin
SHL tüm lösemi olgularının %2-3'ünü
tadır ( l ). organ tutulumlarının da
bu hastalıkta, tümörü ve pansitopeniyi azaltmak ve uzun gerileme süreleri elde edebilmek için tedavide
interferon-alfa ve tedavi seçenekleri önerilmektedir
Genelde erkeklerde ve 52 yaş civarında
bildirilmekle beraber yaş ortalamasının daha genç ve
daha yaşlı da vardır (1
hücreler olgunlaşmanın geç safhasında
klonal B hücrelerinden oluşmaktadır
hücrelerinin karakteristik mikrofılamentöz uzantıları vardır (Şekil 1 ), Bu hücreler CD 103
durak- Bu B
(saçlı)
of differentiation=(farklılaşma CD25, CD22, CD 1 güçlü biçimde tanımlarlar
kadarıyla hastalığın etyolojisinde sigara, kahve
kullanımı ya da karşılaşma gibi durumlar rol almamaktadır ama akrabalar arasında saçlı hücreli lösemi bildirilmiştir Klonal
anormallikler sık olmasına
bir anamali yoktur (7).
SHL'Ii hastaların kliniği daha kemik iliği, kara- lösemik tutulumuna
olarak halsizlik, anemi,
nnrrrırıPırıı ve splenomegali saptanır ( 1 ). Bu hastalarda kemik iliği değerlendirilmesiyle tanı
Kemik iliği genelde edilemez ve kuru denilen durum olur, Klasik olarak tartarat asit
fosfataz SHL'den kuşkulaml
l) (ı).
olmaktadır
Şekil 1. Tipik saçsı uzantıları olan B lenfasit (8).
Ta!ı!o i. SHL'de ayıncı tamda düşünülmesi gereken hastalıklar ( 1 ).
Apiastik anemi
Miyelodisplastik sendrom Miydofitizis
Splenik marginal zon lenfoma Kronik leııtositik lösemi Hipersplenizm
Büyük granülasit hücreli lösemi B prolenfositik lösemi
Tepecik Eğit Has! Derg 201 O; 20 (i) 43
Tııl:ılo 2. SHL'nin ayıncı tanısındaki hastalıklarm özellikleri ( 4)
H asıalık imünfenotipleıne Diğer özellikler
Saçlı Hücre Lösemisi CD! le, CD25, CD103 CD123, Anııeksin
A 1 +, CD20 parlak Moııositopeni, sıklıkla lökopeni
Saçlı Hücre Türleri CD i le, CD103, CD25 Monositopeni yok, lösenıik hücre yükü
negatif Splenik sınır lenfoına/villöz lenfositli
splenik lenfoma CDI le, CD25 CD24, CD79b
Kronik Leııfositik Lösemi CD5, CD19, CD23
Prolenfositik Lösemi CD19, FMC7, CD79b, CD20 ve CD22
parlak Yüksek lökosit sayısı
SHL yavaş seyirlidir. Genel olarak tedavi uygun
koşullar varsa (Tablo 3) başlanması önerilmektedir.
Tedavide geleneksel olarak 1980'lere kadar splenek~
tomi ve interferon kullanılmasına rağmen şu anda ilk basamak tedavide pürin benzeşikleri olan klörode- oksiadenozin ve deoksikoformisin kullanılmaktadır
( 1 ,8). Klorodeoksiadenozinin tek kullanımından soma
yanıt oranının %75 ila %100 oranmda olduğu bildiril-
miştir (8).
Tablo 3, SLH' de tedaviye başlama endikasyon lan ( 1 ).
Sitopeni
Semptomatik splenomegali
Ateş, gece terlemesi, yorgunluk Nötropeni ve tekrarlayan infelcsiyonlar Hemoglobinin 1 l gr/dL'den az olması
Trombositin 1 00.000/ı-ıl 'den az olması
---~
Klorodeoksiadenozin değişik şekillerde verilebilir 1. 7 gün boyunca O, 1 mg/kg/gün devamlı intravenöz
inffizyon (bu uygulama daha sık yapılmaktadır)
2. 5 gün boyunca 0,14 mg/kg/gün 2 saat infiizyon 3. Haftada bir olmak üzere topiam 5 kez 0,14 mg/kg
2 saatlik inffizyon (9).
Tam yanıtta sitopeninin düzelmesi, periferik yaymada
saçlı hücre olmaması, lenfadenomegali ve splenome- gali olmamalıdır. Kısmi yanıtta ise periferde ve kemik
iliğinde saçlı hücre sayısında %50'den fazla düşüş,
sitopenilerde, splenomegali ve lenf düğümlerinde
%50'den fazla küçülme vardır
GEREÇ VE YÖNTEM
2000 - 2009 yıllan arasında Hematoloji polildiniğinde
izlenen hastalarm dosyalan tarandı. Saçlı hücreli lö- semi tanılı olgular seçildi. Dosyadaki veriler incelene- rek bu olgulam yaklaşım ve uygulamalanmız değer
lendirildi.
BULGULAR.
izlediğimiz hastaların yaşı 52 ile 83 arasında değişmekteydi yaş ortalaması 66,8 idi. Hastaların beşi
erkek, biri kadın hastaydı. Başvuru sırasında iki hastada sol yan ağrısı ve halsizlik, üç hastada halsizlik, bir hastada kanama vardı ve bir hasta ise
yakınmasızdı. Fizik bulguda hastada splenomegali vardı. Döıi hastada pansitopeni vardı. İki hastada ise hemogram nomıaldi. Beş ha.staya tedaviye interferon- a 3mU haftada 3 kez derialtı verildi ve bu hastalarm üçü tedaviyi bıraktı. Diğer iki hastada tam yanıt alınamadığı için klorodeoksiadenozin tedavisine geçil- di. Bu hastalardan birinde tam yanıt birinde kısmi yanıt elde edildi. Bir hastaya ilk basamak tedavide klorodeoksiadenozin başlandı ve tam yanıt alındı.
Tedaviyi bırakan hastaların hepsi 70 yaş üstünde idiler. Tam yanıt alınan her iki hastamız da serideki en genç hastalardı. Bu iki hastamızda da tam yanıt
klorodeoksiadenozin tedavisiyle alındı. Interferonla tam yanıt alınan olgu yoktu. Splenektomi veya deok- sikoformisin olguda uygulanmarnıştı (Tablo
44 Tepeci~< Eğit Ha st Derg 201 O; 20 (1)
Tablo 4, Saçlı hücreli lösemiyle izlenen hastaların özellikleri
Hasta Yaş 1 Başvurudaki Başvurudaki Hastalığa bağlı
Prognoz ve son
No cinsiyet yakınmalar hemogram ve fizik komplikasyonlar Tedavi
durum bulgu, özellikleri
Sol yan ağrısı, Hemogram normal, lnterferon-a 3ın Ü haftada 3
Tedaviyi
70/erkek kot altında 2 cm yok gün başlanmış.2 hafta
halsizlik
splenomegali kullanmış. bırakmış
lnterferon-a 3mÜ (lıatlada 3 Kısmi yanıt,
Pansitopeni, kot
Anemi nedeniyle gün) (5 ay), ya yamısız. 20 ay sonra,
2 71/erkek Halsizlik altında 4 cm klorodeoksiadenozin O, 15 masifplevral
splenoınegali kan transfüzyonu
mg/kg/hafta (toplam 5 hafta) effüzyon ile tedavisiyle kısmi yanıt ölüm.
Kilo kaybı, Pansitopeııi, kot
3 52/erkek ağızdan ve altmda 3 cm Kanama ve kilo Klorodeoksiadenozin. O, 1 Tam yanıt. 24 idrardan kan splenomegali, 2 cm kaybı mg/kg/gün ( 7 gün) aydır iyi gelmesi hepatomega li
Yakınmasız lrıterferon-a 3mÜ (haftada 3
tesadüfen gün) (6 ay) kısmi yanıt
4 55/erkek
heınogram Yok sonrası klorodeoksiadenozin 33 aydır iyi.
muayene bulgulan O, 15 mg/kg/hatta( toplam 5
bakılın ış.
hatta) Hemograın normal,
lnterferon-a 3mÜ (haftada 3 Tedaviyi
5 70/erkek kol altmda 2 cm Yok
splenomegali gün)(! ay) Bırakmış.
Pansitopeni, 4 cm Aneıni, çoğul kan
lnterferon-a 3mÜ (haftada 3 Tedaviyi 6 83/Kadın Halsizlik
splenomegali transfı.izyonu, ürik
gün) (birkaç hafta) bırakmış.
asit netropatisi
TARTIŞMA
SHL yaklaşık 50 yıl önce tanımlanmış özel bir klinik durumdur Tanının temeli bu lösemik hücrelerin kan ve kemik ili ği nde gösterilmesidir (3 ).
hastada kemik iliği aspirasyonu zor kuru denilen durum olur. SHL karakteristik olarak CD 19, CD20, CD22, CDllc, CD103 ve CD123
tanırnlar (3,4), Bizim hastalarırnızda tanı periferik kan ve kemik iliği biyopsi sonuçlanna göre
aHC>Wuc}'All ile hastalarm periferik kanında
Giernsa boyanınası ile karakteristik saçsı
olan B lenfasitler belirlenip kemik biyopsi örnek- lerinin imündokukimyasal boyaması ile tam doğrulan
mıştır. Hastaların dördünde sitopeni bulguları, ikisinde ise halsizlik, yanağrısı ve dalak ve için tedavi
SHL tedavisinde standart tedavi konusunda henüz ortak görüş Yeni tedavi şekilleri bilinmezden önce hastaların ortalama yaşarn süresi 4 ( 4 ).
Daha önce tek tedavi şekli iken 1984'ten beri interferon tedavi seçeneği olarak
tadır, beraber yaşam süresinde
gelişmeler kaydedilmiştir. Aynı yd bir benzeşiği
olan deoksikofonnisine bildirilmiştir. Bu geliş
melerden 4 yıl sonra da diğer bir benzeşiği olan klorodeoksiadenozinin kullanımı devreye ginniştir
(l Pürin beraber bu hastalık
oranda tedavi edilebilir bir lösemi türü haline
rnüş ve hastalardan nonnale yaşam beklentisi Klinik
tedavisinde en sık kullamlan ilaçlar pürin benzeşik
leridir, Bunlardan da en sık kullamlanı klorodeoksia- denazindir Bizim hasta!arımızın
gıç tedavisinde interferon kullanılmasının nedeni son k!orodeoksiadenozinin temini konusunda
bazı sıkıntılar olmasıdır. Başlangıç tedavisinde klorodeoksiadenozin
halen
bir hastada tam
durumdadır. Bir
alınmış
ve ikinci basamak tedavide klorodeoksiadenozinle tam
Tepecik Eğit Hast Derg 201 O; 20 (i) •
Üç hastaınız yanıt değerlendirilmesi yapıiaına··dan iziemi bırakmıştır. Bu hastaların başka Hematoloji.
merkezlerinde izlendiğine ilişkin bilgiye ulaşılama
mıştır. Bir hastamız tedaviye yanıt verıneyerek kaybedilmiştir. Serideki en genç iki hastamızda ise tam yanıt alınmıştır.
Saçlı hücreli löseıniye yaklaşım özetle şu şekilde olmaktadır. Periferik yayma, kemik iliği biyopsisi ve imünfenotipleme çalışmalarıyla tanı konduktan sonra sitopeni bulguları veya yakınmalarla birlikte spleno- megali varsa pürin benzeşikleriyle tedaviye başlanır.
Tam yanıt sağ!anırsa hasta izleme alınır. Sağlana-
mazsa başka bir pürin benzeşiği tek başına ya da rituksimabla birlikte kullanılması bir çalışma olarak
düşünülebilir. Ayrıca yanıt alınamayan bu hastalarda interferon tedavisi ve splenektomi de tedavi seçeneği
olarak düşünülebilir.
Bizim hastalarımızın geriye dönük değerlendirilmeleri
sonucunda yaşlı hastaların tedavinin sürdürülmesi konusunda sorun yaratabilecekleri ve tedavide pürin
benzeşiklerinin interferona kıyasla daha etkili olabi-
leceği düşüncesi oluşmuştur. Bu hastalarda başlangıç
tedavisinde benzeşiklerinin yeğlenmesi düşün
cesini desteklemektedir.
iLETiŞiM
45
KAYNAKLAR
1. Cannon T, Mobarek D, Wegge J, Tabbaı·a lA. Hairy ccll leukemia: current concepts. Cancer lnvesL 2008 Oct; 26(8):
860-5.
2. Altinbaş Iv!., Aıkış N, GüliLi İ, Sungur A, Tekuzman G: Hairy eel! Lösemi (Bir vaka ııedeniyle).T Kıin Tıp Bilinıleri 1995:
ıs: 268-7 i.
3, Goodman GR, Bethel KJ, Saven A. Hairy cell ıeukenıia: an update, Curr Opiıı Hematol. 2003 Jul; 10(4): 258-66.
4. Grevcr MR. Ho w ! treat hairy eel! leukeıııia. Blood. 201 O: ı 15 (1 ): 21-8,
5. Chatteıjee T, Panigralıi i, Mahapatra M, Pati HP, Kumar R,
Naitlıani R, Wadlıwa S, Choudhry YP, Sa:<eııa R Hairy eel!
leukeınia: cıinical, patlıologicaı and ultrastructural tlndings in Asian-lndians.Iııdian J Caneer. 2008 Apr-Jun; 45 (2): 4!-4.
6. Colovic MD, Jankovic GM, Wienıik PH Hairy ceılleukeıııia in fırst cousins and review of the literature.Eur J !-laematol. 200 I Sep; 67(3): 185-8.
7. Haglund U, Juliusson G, Stellan B, Gahrton G. Hairy cell leukenıia is eharacterized by cianal chronıosonıe abnormalities clustered to specifıc regions. Blood 1994 May ı; 83(9): 2637- 45.
8. Yu YB, Li CY, Chen CC, You JY, Chau WK, 1-lsu HC, et al.
Combined treatment with splenectomy and c!adribine in hairy eel! leukeınia in Taiwarı: a clinicopathologic study of 5 cases,.l Ch in Med Assoc. 2007 Dec; 70 ( 12): 551-5.
9. Ziıızani PL, Tani M, Marchi E, Stefoni V, Aıinari L, Musuraea G, et al. Long-term follow-up of fi·ont-line treatment of lıairy eel! leukenıia witlı 2-chlorodeoxyadenosine.l-!aenıatologica.
2004 Mar; 89(3 ): 309-13,
10. Golomb HM. Hairy eel! ıeukenıia: treatment successes in the past 25 years. Cliıı Oncol. 2008 Jun !; 26 (16): 2607-9.
Dr. Emel GÖNÜLLÜ
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Erişkin Hematoıoji Bölümü, Sopalı/KOCAELi Tel: (505) 249 33 22
Başvuru: 12.07.2010 Kabul : 12.08.2010
e-posta: enıelorge@yahoo.com
