ErdY" TIP Dergisl 11:161,1989
Fertil Erkeklerde Stetoskobu, Testis incelenmesi
Varikoselin Doppler Ultrasonik Hacmi ve Skrotal ls1 Ol~i.imleri il~
Ibrahim GOLMEZx, Mustafa KARACAGIL xx, Atlla TATLI$EN1, Ahmet TUGANALpXXX
Ozet: Fertil oldugu bilinen 50 erkek vaka Doppler Ultrasonik Stetoskobu (DUS), testis hacmi ve skrotal1s1 oi~Omleri
ile varikosel mevcudiyeti yonOnden ara§llnldl. Sol tarafta klinik varikosel tespit edilen 5 vakanm hepsinde sol testis hacimleri, kar§l testislere gore kO~Ok bulundu. DUS ile vakalann % 78'inde subklinik varikoselte§his edildi. Klinik ve subklinik varikoselli vakalar varikoselsiz vakalarla kar§lla§tmldlgmda, skrotal 1s1lar yonOnden anlamh bir ili§ki saptanamadL Subklinik varikoselin erkek fertilitesine etkisinin §Opheli oldugu sonucuna vanldL
Anahtar Kellmeler: Fertlllte, subkllnlk varikosel
The Investigation of Varicocele By The Doppler Ultrasonic Stethoscope, Testicular Volume and Scrotal Temperature EstimationS In Fenlle Men
Summary: Fifty men with proven fertility were examined for the presence of varicocele by the Doppler Ultrasonic Stethoscope (DUS), testicular volume and scrotal temperature. In five cases varicocele was clinically detected on the left side and in all of them the left testicular volumes were found to be decreased in comparison with the right testicle. A subclinical varicocele was detected by the DUS in 78 % of the cases. A prominent relation could not be detected between the scrotal temperatures of the cases with clinical or subclinical varicoceles and cases without varicoceles. In conclusion, the detrimental effects of subclinical varicocele on the fertility status are found to be
<JJeStionable.
Key words: Fertility, subclinical varicocele
Varikosel pampiniform plexus venlerinin anormal dilatasyonu olup, % 90 oranmda sol tarafta gorOIOr (12). insidans1 infertil populasyonda % 19-41, genet erl<ek populasyonda ise % 8-23 arasmdad1r (6,10). Klinik olarak varikosel tespit edilemeyenlerde, valsalva manevras1 yaptmlarak DUS ile spermatik korda venoz refiOnOn tespit edilmesi subklinik varikosel olarak degerlendirilmi§tir (3,6). Varikosel ile 1s1 artl§l arasmdaki ili§ki a91k bir §ekilde gosterilmemekle beraber, erkek infertilitesinde varikoselin testikOier 1s1 artl§mda lokal bir faktor oldugu hakkmdaki §Opnenin arlt1g1 belirtilmektedir (8).
Bu yah§mada varikoselin tertii erl<eklerde DUS, testis hacmi ve skrotal1s1 yenOnden incelenmesi ama<;tanm1~t1r.
x Erciyes Oniversitesi T1p FakD/tesi Oroloji Anabilim Dafl Yard1mc1 Do~nti xx Erciyes Oniversitesi T1p FakD/tesi Oroloji Anabilim Dall ProfesorD xxx Erciyes Oniversitesi T1p FakD/tesi Oroloji Anabilim Dafl Ara~t1rma Gorevlisi
Erciyes T1p Dergisi/1111989
161
Varikoselin Doppler Ultrasonik Stetoskobu, Testis Hacmi ve Skrota/ls1 0/r;iim/eri ile lncelenmesi: GOLMEZ. Ibrahim ve ark.
Materyal ve Metod
Erciyes Oniversitesi T1p FakOitesi Oroloji Anabilim Dali Poliklinigi'ne ~e~iHi nedenlerle ba~vuran ve 3 ya~mdan ku~Ok en az bir ~ocugu olan, ard1~1k 50 tertii erkek 9ali~ma kapsamma alind1. Ayakta duru~ pozisyonunda valsalva manevras1 da yapttnlarak klinik varikosel yonOnden muayene ediien vakalar, yine ayn1 pozisyonda DUS (Sonicaid Ltd. , Bognor Regis, England) ile incelendi. Bunun i~in pampiniform plexus bolgesinde spermatik kord Ozerine DUS'un kalem probu jel ile
yerle~tirildi. Spermatik kordun tespitinde testikuler arter aktmmm DUS'da i~itilmesi esas alind1. Daha sonra vakalara valsalva manevras1 yaplinlarak, skrotuma venoz kan geri aktmmtn neden oldugu uzam1~ O!Urumun duyulmas1 ve ekranda tipik dalga ~eklinin gorulmesi (Resim 1 ,2) varikosel tamsmda pozitif test olarak kabul edildi. Klinik varikosel tespit edilmeyip, Doppler testi pozitif olanlar subklinik varikosel olarak degerlendirildi.
SkrotaltSI olc;Omunde 32-40 °C arasmda olc;Om yapabtlen digitaltermometre (Pfizer)'den yararlantldt. Hastalar oda tstsmda testisleri dt~anda StrtOstO yatar pozisyonda 10 dakika bekletildi. Once koltuk altmdan vOcut ISllan oi90idO, sonra testis uzun ekseninde, skrotum on yOz derisi iki parmakla ~ukurla~tmlip arasma termometrenin haznesi
yerle~tirilerek skrotaiiSIIar olc;OidO.
Testis boyutlanmn olc;umOnde kompastan yararlantldl. Hasta ayakta iken kompas sag el ile tutularak, testis sol el i~ret
ve .ba~ p~umaklan arastnda alintp, kompasm iki ucunun skrotum derisi uzerinde testisin iki ucuna dokundugu noktalar
saptanarak, all ve Ost poller arasmdan testisin boyu ve ekvatorda transvers geni~ligi olc;OidO. Testis hacmi (rrxD2/4) x L x K formulune gore hesabedildi (8) (D: Transvers geni~lik, L: Boy, K: 0.9; ovoid ~ekiller ic;in deneysel olarak
bulunmu~ duzeltme sabiti).
Bulgular
Vakalann ya~. c;ocuk say dan ve sen c;ocuklanmn ya~ ortalamalan stras1 ile 31 ( 19-45), 2.98 ( 1-8) ve 1.41 (2 ay- 3 ytl) idi.
Vakalann % 78'inde (% 60'1 bilateral) subklinik varikosel tespit edildi. Soltarafta klinik varikosel saptanan 5 vakanm 4'unoe kar~1 tarafta subklinik varikosel vard1. Sag ve sol tarafta tespit edilen subklinik varikoseller arasmdaki saytsal lark anlamh idi (p<0.05) (Tablo 1,11). Vakalann% 12'sinde (6 vaka) klinik veya subklinik varikosel saptanamad1.
Tablo I.
Sag
Tarat l9in Klinik ve Doppler Sonu~lannm Kar~tla~ttnlmastDoppler' de Klinik Varikosel
Varikosel Pozitif Negatif Toplam
Po ziti! 0 40 40
Negatif 0 10 10
Toplam 0 50 50
P<0.05
Erciyes T1p Oergisi/1111 989
162
. n...nn'er U/trasonik Stetoskobu, Testis Hacmi ve SkrotallsiO/~Omleri i/e incelenmesi: GOLMEZ. Ibrahim ve ark.
v.f<068/In ~··
TabiO II.Sol Tarat l~in Klinik ve Doppler Sonu~lann1n
Ka~ila§tmlmasl
iippler'de Klinik Varikosel
varikosel Pozitif Negatif Toplam
Pozitif 5 33 38
Negatif 0 12 12
Toplam 5 45 50
P<0.05
SkrotaiiSIIar ortalamas1 33.39 °C (32.1-35-1) olup, koltuk alt1 1s1lan ortalamasmdan 2.96 °C dO~Ok bulundu. Sag ve sol skrotal1s1larla Doppler sonu~lanmn kar~1la~t1nlmas1 Tablo lll'de verilmi~tir. Varikoseltespit edilmeyen vakalar klinik
ve
subklinik varikosel tespit edilenlerle kar~11a~!lnld1gmda, skrotal 1s1lar arasmda anlamll bir lark tespit edilemedi (P>0.05).Table Ill. Skrotallsllar1a Doppler Sonu~lanmn Kar~1la~t1nlmas1
SaO
Skrotal 1s1 (0C) Sol Skrotal1s1 (0C)Doppler(+)
x±sx
33.37
±
0.604 33.42±
0.566i:
Ortalama, Sx: Standart hataDoppler(-)
x±sx
33.33
±
0.913 33.41 ± 1.0150.013 0.033
p
> 0.05
> 0.05
Testis hacimleri ile Doppler sonu~lanrun kar~11a~tlrllmas1 Tablo IV'de gorOimektedir. Klinik varikosel tespit edilen taraftaki testis hacimleri kar§l testislerle kar~11a§!lnld1gmda hepsinde belirgin azalma gorOidO (P<0.05).
Tablo IV. Testis Hacimleriyle Doppler Sonuc;lannm Kar~11a~tmlmas1
Doppler(+)
x±sx
Saa
Testis Hacmi (cm3) 16.51±
6.03 Sol Testis Hacmi (cm3) 15.13 ± 7.69-
x: Ortalama, Sx: Standart hata
Erciyes Tip Dergisi/1111989
Doppler(-)
x± sx
14.12 ± 3.08 14.43
±
3.201.77 0.45
p
> 0.05
> 0.05
163
Varikoselin Doppler U/trasonik Stetoskobu, Testis Hacmi ve Skrotallst 0/r;um/eri ile lncelenmesi: GULMEZ, Ibrahim ve ark.
Tartt§ rna
Varikosel fizik muayenede skrotum iqinde karakteristik "solucan torbas1' goronomonon gorOimesi ve palpasyonla hissedilmesi ile tespit edilebilir. Supine pozisyonunda varikosel kaybolabilecegi ve genellikle palpe edilemiyecegi iqin muayene hasta ayakta iken valsalva manevras1 uygulanarak yap1lmahd1r ( 1 ). Aynca OUS, termografi, venografi ve radyoizotop anjiografiyle de tam konabilir (10). Fizik muayene ile te~his edilemeyen subklinik varikoseller DUS ile te$his edilebilir (3). Te$his, ven6z geri ak1m ic;in tipik sesin i$ililmesi ile konur. Bu s1rada bu sesle uyumtu dalga $eklinin ekranda veya kaydedicide gorulmesi le$hisi destekler. Bu teknik, teorik olarak sadece varikoselli hastalarda spermatik venden a$ag1ya reflu olmas1 esas1na dayamr (10). Hirsh ve arkada$1an (5), Doppler'deki dalga ~eklinin buyukiugu ile varikosel bOyuklugunun orant1ll oldugunu bulmu§lardlr. Ayn1 bulgu c;aii§1T1am1zda da tespit edilmi$1ir (Resim 1,2).
Resim 1: Klinik varikoselli bir vakada dalga ~klinin ekranda gorOnumu.
Erciyes Ttp Dergisi/1111989
164
~Doppler U/trasonik Stetoskobu, Test is Hacmi ve Skrotalls1 0/c;um/eri ile lncelenmesi: GOLMEZ. Ibrahim ve ark.
ReSim 2: Subklinik vankoselli bir vakada dalga ~klinin ekranda gorOnOmO
Hanley ve Harrison (4), normal skrotal 1sm1n rektal 1s1dan yakla§lk 2.5 °C daha dO§Ok oldugunu belirtmi§lerdir.
Zorgniotti ve Macleod (16) ise, varikoselli inlertil hastalarda, skrotal 1smm kontrol grubuna gore 0.6-0.8 °C yOkseldigini rapor etmi§lerdir. Oiger ara§tlriCIIar (13,15) • varikoselli hastalarla kontrol grubunun intratestikOier ISIIan arasmda lark bulamaml§lardlr. Artml§ intratestikOier 1smm spermato~enezisi degi§!irdigi ileri sOrOimO§!Or, fakat skrotal ve intratestikOier 1s1lar arasmdaki ili§ki, varikosellilerde 1s1 yOkselmesinin olup olmad1g1 ve eger varsa bu 1s1 yukselmesinin etyolojisi halen belli degildir ( 1 0) . Comhaire ve arkada§lan (2), skrotal termogralinin subklinik varikosel te§hisinde kullamlan h1zh, basi! ve atravmatik bir yontem oldugunu ileri sOrmO§Ierdir. Rodriguez Netto ve arkada§lan (11) ise, skrotal termogralinin DUS ile kar§1la§ttnld1gmda daha hassas bir te§his metodu oldugunu belirtmi§lerdir. C{ah§mam1zda ise varikosel ile skrotal1s1 aras1nda bir ili§ki tespit edilememi§tir.
Testis kitlesinin yakla§lk % 98'ini tubuluslar ve germinal elementler olu§turdugundan, testis bOyOkiOgO spermatogenezisin degerlendirilmesinde ~ok onemlidir ve germ ~Ocrelerinin say1smm azalmas1 testikOier atrofiye yol
a~ar (12). Lipshultz ve Corriere (7), varikoselli subfertil hastalann testislerinin varikoselsiz subfertil hastalardan
olduk~ kO~Ok oldugunu belirtmi§lerdir. Normal ki§ilerde iki testisin uzun eksenleri arasmda 0.5 cm'den fazla lark gorOimemelidir. Eger uyumsuz boy ve hacimler bulunursa varikosel §Ophesi artmahd1r (10). Takihara ve arkada§lan (14), testis bOyOkiOklenyle sperm say1s1, motilitesi, canhhg1 ve morfolojisi arasmda ili§ki oldugunu bulmu§lardlr. Testis hacmi 20 mL'den az ise sperm Oretimi ve niteliginde zay1flama oldugunu, 12 ml'nin altmda ise, seminifer top ve Leydig hOcre lonksiyonunun zay1llayabilecegini belirtmektedirler. C{ah§mam1zda subklinik varikoselli vakalarla varikoselsiz vakalar arasmda testis hacimleri yonOnden anlaml1 bir ili§ki saptanamad1. Halbuki klinik vankosel tespit edilen taraftaki testis hacimlen kar§l testislerle kar§1la§tmld1gmda belirgin azalma tespit edildi.
Kursh (6), DUS ile tertii populasyonda subklinik varikosel insidansm1 % 44 olarak bulmu§tur. (fah§mam1zda da bu oran
Erciyes T1p Dergisi/11 11989
165
Varikoselin Doppler Ultrasonik Stetoskobu, Testis Hacmi ve Skrotal/st 0/r;Om/eri ile lncelenmesi: GOLMEZ, Ibrahim ve ark.
I olduk~a yOksek olup % 78'dir. Buna gore subklinik varikoselin, bOyOk varikosel ile ayn1 derecede fertiliteyi etkileyebilecegi dO§Oncesinin (1,11) §Ophe ile kar§1lanmas1 gerektigi kan1smday1z. Ya da DUS'unkullan1lmasmm varikoselin klinik te§hisini kuvvetlendirdigi, fakat subklinik varikosel te§hisinde halen §Opheli oldugu gl:irO§OnOn (9,10) daha dogru oldugu dO§Oncesindeyiz.
Kaynaklar
1. Bsat FA, Masabni R: Effectiveness of varicocelectomy in varicoceles diagnosed by physical examination versus Doppler studies. Fertil Stern 50: 321-323, 1988.
2. Comhaire F,Monteyne R, Kunner M: The value of scrotal thermography as compared with selective retrograde venography of the internal spermatic vein for the diagnosis of subclinical varicocele. Fertll Stern 27: 694-698, 1976.
3. Greenberg SH, Lipshultz Ll, Wein AJ: A preliminary report on ·subclinical varicocele": diagnosis by Doppler Ultrasonic Stethoscope. J Reprod Med 22:77-81, 1979.
4. Hanley HG, Harrison RG: The nature and surgical treatment of varicocele. Brit J Surg 50: 64-67, 1962.
5. Hirsh AV, Cameron KM, TylerJP, et al: The Doppler assessment of varicoceles and internal spermatic vein reftux in infertile men. Brit J Urol 52: 50-56, 1980.
6. Kursh ED: What is the incidence of varicocele in a fertile population? Fertll Steril 48:510-511, 1987.
7. Lipshultz Ll, Carriere JN Jr: Progressive testicular atrophy in the varicocele patient. J Urol117: 175-178, 1977.
8. Mieusset R,Mansat A, Bujan L, et al: Association of scrotal hyperthermia with impaired spermatogenesis in infertile men. Fertil Stern 48:1006-1011,1987.
9. Nilsson S: Varicocele. In Hargreave TB (ed): Male Infertility. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1983, pp 199-211.
10. PryorJL, Howards SS: Varicocele. Urol Clln North Am 14:499-513, 1987.
11. Rodriguez Netto NJr, Lemos GC, Edison MB: The value of thermography and of the Doppler Ultrasound in varicocele diagnosis.lnt J Fertll 29: 176-179, 1984.
12. Sherins RJ, Howards SS: Male Infertility. In Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey TA (eds):
Campbell's Urology. WB Saunders Co, Philadelphia 1986, pp 640-697.
Erciyes Ttp Dergisi/1111989
166
Doppf9f U/trasonik Stetoskobu, Testis Hacmi ve Skrotal/s1 0/~um/eri i/e incelenmesi: GOLMEZ, Ibrahim ve ark.
t3. Stephenson JD, O'Shaughnessy EJ: Hypospermia and its relationship to varicocele and intrascrotal temperature. Fertll Stern 19: 110-117, 1968.
14. Takihara H, Cosentino MJ, Sakatoku J, et al: Significance of testicular size measurement in Andrology 11.
Correlation of testicular size with testicular function. J Urol 137: 416-419, 1987.
1
5.
Tessler AN, Krahn HP:Varicocele and testicular temperature. Fertll Sterll 17: 201-203, 1966.16. zorgniotti A, Macleod J: Studies in temperature, human semen quality and varicocele. Fertil Sterll 24:
854-863, 1973.
Erciyes Tip Dergisi/11 11989 167
